Introducción
En la actualidad, la enfermedad cerebrovascular representa en España la primera causa de mortalidad en las mujeres y la segunda en los varones1. Además, es una afección con una incidencia y prevalencia elevadas2,3, y el riesgo se incrementa de forma exponencial con la edad4.
El impacto de esta enfermedad es aún mayor si tenemos en cuenta que entre un 25 y un 55 % de los supervivientes tras un ictus van a experimentar dependencia parcial o completa para las actividades de la vida diaria y una reducción del nivel de calidad de vida5.
Por otro lado, los profesionales sanitarios tienen cada vez más claro que las intervenciones sanitarias no deben valorarse teniendo en cuenta únicamente el tiempo de supervivencia, sino también la calidad de vida, el nivel de dependencia de los individuos6 y otro tipo de complicaciones, como la depresión postictus (DPI).
La DPI es el trastorno afectivo más frecuente y más infra-diagnosticado tras un ictus, con un gran impacto en la calidad de vida7, la recuperación funcional, la supervivencia8 y la función cognitiva9,10 de los supervivientes de un ictus. En la práctica diaria también se observa que muchos pacientes con un buen grado de independencia funcional presentan síntomas depresivos.
La incidencia de depresión en sujetos que han presentado un ictus oscila entre el 20 y el 63 %11-15, y es notablemente superior a la observada en otros grupos de pacientes: del 9 % en individuos sanos mayores de 60 años16 y del 10-30 % en pacientes ingresados por enfermedad orgánica17.
Varias hipótesis intentan explicar el origen de la DPI. Una de ellas la considera una reacción psicológica del paciente ante la incapacidad de enfrentarse efectivamente a su limitación funcional motora o a su discapacidad y ante el apoyo social percibido11,18. Se trataría de una teoría "dosis-efecto", según la cual cuanto mayor fuese la limitación funcional física (dosis), mayor sería la gravedad (efecto) de los síntomas depresivos18.
En cambio, la hipótesis biológica tendría una base neuroanatómica y supone que la DPI es consecuencia de un trastorno de la función neuronal, provocado por una alteración en los circuitos frontosubcorticales, ganglios basales y sistema límbico, con una hiporregulación serotoninérgica y monoaminérgica en general19.
Algunos estudios afirman que parece haber un mecanismo dinámico de la DPI: en la fase aguda del ictus, la depresión puede determinarse biológicamente por la disminución de los neurotransmisores, mientras que en la fase crónica podría ser que tuviera un carácter reactivo con influencia de factores psicosociales18.
En España escasean los estudios prospectivos que analicen, a largo plazo, la recuperación anímica y funcional en pacientes tratados y controlados en una unidad de ictus20,21.
Para detectar de modo temprano los síntomas depresivos son muy útiles las escalas estandarizadas. Se dispone de diferentes escalas para evaluar los síntomas depresivos; entre ellas, las más utilizadas son: la escala de depresión de Hamilton22, el índice de Beck y la Geriatric Depression Scale (GDS, o escala de depresión geriátrica).
Con este estudio queremos valorar de forma integral (estado funcional y anímico) al paciente que ha experimentado un ictus y observar su evolución a lo largo del tiempo. Esto nos permitirá conocer el impacto del ictus en términos de calidad de vida y dependencia en la población que ingresa en nuestra unidad. La revisión a los 3 meses también tendrá repercusión en la continuidad de cuidados, ya que se incide además en los factores de riesgo.
También podremos identificar las condiciones que pueden estar asociadas a un mayor grado de dependencia o síntomas depresivos (factores de riesgo, situación clínica, social, etc.), por lo que esperamos obtener y generar hipótesis sobre las causas que pueden influir en el estado funcional y la calidad de vida de estos pacientes.
Objetivos
Determinar la incidencia de depresión a los 3 meses del ictus en nuestra muestra, establecer el grado de dependencia funcional de nuestros pacientes en el momento del alta y a los 3 meses, y conocer qué factores clínicos y sociales pueden ser predictores de la DPI.
Material y método
Estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo. Los sujetos de estudio fueron todos los pacientes diagnosticados de ictus que ingresaron en la Unidad de Ictus de Cáceres durante la fase de inclusión (4 meses, desde diciembre de 2009 a marzo de 2010); la fase de seguimiento fue a los 3 meses del ictus.
Se excluyó a los pacientes que estaban previamente diagnosticados de depresión.
Los participantes firmaron un consentimiento informado y el Comité Ético de Investigación Clínica del hospital aprobó la realización del estudio.
La recogida de datos se hizo en el momento del ingreso y durante la hospitalización, así como a los 3 meses del ictus. El cuaderno de recogida de datos contaba con los apartados siguientes:
1. Datos sociodemográficos: sexo, edad, nivel de escolarización, situación laboral actual, vivienda, relaciones y contactos sociales, apoyo de la red social, situación económica, si cambia de domicilio después del ictus o ingresa en un centro sociosanitario.
2. Datos clínicos: presencia de factores de riesgo vascular, enfermedades cardiocerebrovasculares previas, tipo de ictus, hemisferio afectado, presencia de afasia, fibrinólisis, y días de estancia en la unidad de ictus y en el hospital.
3. En caso de fallecimiento durante el período de estudio, fecha y lugar del fallecimiento.
4. Y los datos referentes a:
a) Valoración del estado funcional mediante las escalas siguientes:
— Escala de Rankin modificada (ERm). Los grados de 0 a 2 significan vida independiente y grados mayores significan dependencia.
— Índice de Barthel (IB) para conocer la discapacidad en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD).
— Escala de Lawton y Brody (ELyB) para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).
Para conocer el impacto del ictus en el estado funcional, se obtuvieron tres medidas de cada una de las escalas anteriores: la situación previa, en el momento del alta y a los 3 meses.
b) Valoración del estado de ánimo mediante la escala de depresión de Hamilton. Esta valoración se realizó en la consulta, a los 3 meses tras el ictus.
A los cuestionarios respondió preferentemente el paciente, pero en algunos casos (paciente afásico, nivel de conciencia disminuido, etc.) la información se obtuvo del cuidador principal o familiar, y se hizo constar en la hoja de registro. Los datos se trataron de forma confidencial.
El análisis de los datos se llevó a cabo con el programa estadístico SPSS para Windows versión 13. Los resultados se expresan con un intervalo de confianza (IC) del 95 %.
Resultados
Situación inicial de la muestra
Durante el período de estudio, se incluyó a 68 pacientes, de los cuales uno no experimentó un ictus y se le excluyó del estudio, por lo que quedaron 67 pacientes. De ellos, el 61,2 % fueron varones (41 pacientes) y el 38,8 %, mujeres.
El rango de edad de los pacientes incluidos se situó entre los 32 y los 88 años, con una media ± desviación estándar (DE) de 72 ± 12,58 años. En la tabla 1 se presenta la distribución por edades.
Durante el período de estudio fallecieron un total de 6 pacientes (8,95 %), 3 de ellos (4,47 %), durante el período de hospitalización y otros 3 (4,47 %), antes de la revisión de los 3 meses.
En cuanto al tipo de ictus, nos encontramos que un 9 % fueron ictus hemorrágicos y el 91 % restante fueron isquémicos, y estos últimos se distribuyeron en los subtipos que se presentan en la figura 1, teniendo en cuenta la clasificación topográfica de los infartos cerebrales de Oxfordshire, incluidos los accidentes isquémicos transitorios (AIT).
Figura 1 Distribución por subtipo de ictus isquémico. AIT: accidente isquémico transitorio; LACI: infarto lacunar; PACI: infarto parcial de la circulación anterior; POCI: infarto de la circulación posterior; TACI: infarto total de la circulación anterior.
Según la ERm, los pacientes se distribuyeron del modo que se expone en la figura 2, y se observó que la mayoría no presentaba dependencia funcional antes del ictus (ERm < 3 en el 97 % de los pacientes).
Figura 2 Situación previa al ictus según la escala de Rankin modificada (ERm).
En el análisis de los datos sociodemográficos, encontramos que el 68,7 % vivía en pareja y que el 89,6 % estaba jubilado. Hay que destacar que el 77,6 % tenía estudios primarios, un 9 % no sabía leer ni escribir y sólo un 4,5 % de los pacientes eran universitarios.
En cuanto a la actividad física, un 74,1 % de los pacientes realizaba alguna actividad al menos tres veces por semana.
Situación de la muestra a los 3 meses
Al cabo de 3 meses, la mayoría de los pacientes (88,9 %) permanecía en su propio domicilio, y del 11,1 % que había cambiado de domicilio, el 6,3 % había ingresado en residencias sociosanitarias y el resto se había ido a vivir con familiares (en su mayoría los hijos).
El 65,1 % de los pacientes no había realizado rehabilitación, por su buen nivel funcional en el momento del alta. Hay que destacar que descendió el número de pacientes que realizaba alguna actividad física al menos tres veces a la semana (57,4 %).
A los 3 meses, el estado funcional de los pacientes era bueno (tabla 2), el 83,6 % estaba por encima de los 60 puntos (el 70,5 % más de 90 puntos) en el IB, y el 62,3 % presentaba una puntuación en la ERm igual o menor de 2, entre los supervivientes.
Análisis de las distintas variables con el estado de ánimo
El 37,7 % de los pacientes presentaban DPI a los 3 meses (recuérdese que los que tenían depresión previa estaban excluidos del estudio).
La puntuación media ± DE en la escala de Hamilton fue de 10,76 ± 6,46 puntos, y fue mayor en mujeres (11,1 ± 6,19) que en varones (10,65 ± 6,8), sin diferencias significativas (p = 0,81). La edad tampoco aparece como un factor predictivo (p = 0,064). La edad media ± DE de las personas con DPI fue de 70,70 ± 11,81 años y para los que no presentaban DPI fue de 71,29 ± 13,39 años.
Cuando el estado de ánimo se relaciona con los distintos tipos de ictus, observamos que los que más se deprimen son los TACI (infarto total de la circulación anterior, en sus siglas en inglés) (tabla 3). No se detectaron diferencias significativas cuando agrupamos todos los ictus isquémicos frente a los hemorrágicos (el 40 frente al 37,5 %; p = 0,912).
Según la localización del ictus (hemisferio derecho frente al izquierdo) observamos que no se relacionó estadísticamente con la presencia de DPI (p = 0,584).
Se pudo observar que, a los 3 meses, los pacientes con trastornos del habla y el lenguaje (disartria y afasia) en el momento del ingreso presentaban DPI, que se consideró estadísticamente significativa (p = 0,045), frente a los que no tenían estos trastornos. Sin embargo, al analizar ambos trastornos por separado no se encontró asociación estadística con la presencia de DPI (afasia, p = 0,082; disartria, p = 0,327).
Tampoco se observó ninguna influencia en la puntuación final en la escala de Hamilton en las variables siguientes: convivencia/vivir solo (p = 0,443), nivel educativo (p = 0,270), situación laboral (p = 0,391) y haber realizado rehabilitación (p = 0,166).
Al analizar los factores de riesgo cardiovascular, no encontramos ningún factor predictor de DPI (tabla 4).
Si tenemos en cuenta el estado neurológico en el momento del ingreso y el estado funcional en el momento del alta del hospital, en relación con el estado de ánimo a los 3 meses, encontramos diferencias significativas respecto al estado neurológico evaluado mediante la escala NIH (tabla 5).
A los 3 meses, los pacientes que estaban peor a nivel funcional (dependientes) presentaban DPI con más frecuencia (tabla 6), excepto en la ELyB. Se encontró que el 56,5 % de los pacientes con DPI tenía una puntuación igual o superior a 3 en la ERm (p = 0,018), y el 30,4 %, puntuaciones por debajo de 60 (dependencia moderada-grave) en el IB.
Debe destacarse que la percepción subjetiva del estado de salud está relacionada con el estado de ánimo (p = 0,053) (tabla 7) y con el IB, ya que el 89,3 % de los pacientes con una puntuación mayor a 90 entendía que su salud era buena o muy buena (p = 0,004).
Discusión
En la actualidad el ictus tiene un gran impacto socioeconómico, debido tanto a su elevada tasa de mortalidad, como al grado de dependencia que existe entre sus supervivientes. Entre las secuelas no sólo destacan las físicas, sino que también están presentes, con una elevada frecuencia, tanto las cognitivas (el ictus es la segunda causa de demencia en la actualidad), como las conductuales. En el grupo de estas últimas, la depresión tiene un significado importante, ya que es una complicación frecuente y cuando aparece aumenta el riesgo de mortalidad, y se asocia a una menor recuperación funcional entre aquellos que la presentan. Por tanto, la descripción de factores predictores o asociados a su aparición es de gran utilidad, ya que su diagnóstico temprano permitirá instaurar el tratamiento adecuado lo antes posible.
En las características basales de nuestros pacientes, observamos que la mayoría tienen una edad avanzada, como es de esperar, ya que esta enfermedad afecta con más frecuencia a edades más avanzadas de la vida; además, presentan una situación funcional previa buena. Sin embargo, esta característica está sesgada, ya que, según los criterios de ingreso en la unidad, en la mayoría de los casos los pacientes que ingresan tienen una puntuación en la ERm igual o menor de 223.
En los resultados de nuestro estudio vemos que la incidencia observada de DPI (del 37,7 % a los 3 meses) es similar a la descrita en estudios previos11-13,19. Una revisión reciente14 establece que la incidencia de la enfermedad es del 33 % en algún momento tras el ictus, pero en la mayoría de estos estudios no se incluye a los pacientes con AIT y a los casos de ictus hemorrágicos, y en el caso de los ictus isquémicos los pacientes con afasia son excluidos, por lo que posiblemente la incidencia sea aún mayor. En España, un estudio15 sitúa la incidencia de depresión mayor en el 38 % de los pacientes y en un 29 %, depresión menor al año del ictus. Un aspecto novedoso de nuestro trabajo es incluir en el análisis a los pacientes con el diagnóstico de AIT y de ictus hemorrágico, ya que nos da una medida más real de la verdadera frecuencia de la depresión en pacientes con un ictus, independientemente del subtipo.
En cuanto a los factores clínicos estudiados, hemos observado una asociación estadística entre la gravedad del ictus (medida por la escala NIH) y la aparición de DPI a los 3 meses. Este hallazgo no se ha descrito previamente en la bibliografía, y es lógico pensar que la posible relación en esta asociación es que los pacientes con un ictus más grave, por tanto con más secuelas, pueden presentar con más frecuencia un ánimo deprimido de forma reactiva a esta situación, sin que tenga que guardar una relación con la teoría biológica de la DPI. Otro factor clínico que en nuestra serie se asocia con la aparición de DPI es el trastorno del habla y del lenguaje (cuando se estudia de forma conjunta). La hipótesis que planteamos en esta relación es que los pacientes que tienen alguna alteración en la comunicación verbal pueden presentar de forma reactiva una DPI, por lo que la presencia de la DPI se debería más a la secuela clínica que a la localización del ictus (en la mayoría de los casos, izquierdo para los afásicos). Sin embargo, cuando analizamos ambas entidades de forma separada, no encontramos asociación estadística para el DPI, aunque esto puede deberse a que en ambos casos la muestra era pequeña y no se pudieron establecer conclusiones estadísticas. No podemos comparar nuestros resultados con estudios previos en este aspecto, ya que la mayoría de ellos no incluyen a los pacientes afásicos en su análisis.
Con respecto al resto de factores clínicos estudiados, no hemos encontrado ninguna relación entre la fase aguda y la aparición posterior de depresión. Como en otros estudios24, no hemos encontrado asociación entre la localización de la lesión (derecha o izquierda) y la aparición de depresión. Otro análisis, no estudiado previamente, es la asociación entre el ictus hemorrágico y la DPI. En nuestra serie no hemos observado asociación estadística, si bien la muestra es pequeña para establecer conclusiones.
En el análisis de los factores sociales y económicos estudiados al alta tras el ictus, en nuestra serie no hemos encontrado ninguna asociación con la aparición posterior de DPI.
En cuanto a la situación del paciente a los 3 meses y su relación con la aparición de DPI, hemos observado que la situación funcional y el grado de dependencia se asocian de forma significativa con la aparición de DPI, y que además estos pacientes perciben peor su estado de salud. De esta forma, los pacientes con más dependencia funcional para las actividades de la vida diaria presentan un riesgo mayor de tener DPI. Este hallazgo está en consonancia con lo anteriormente descrito; de este modo, existiría una respuesta reactiva patológica, desde un punto de vista psicológico, ante la situación funcional en los casos de mayor dependencia, en la mayor parte de los casos debido a ictus más graves (NIH al alta).
En cuanto a la situación social a los 3 meses y la presencia de DPI, no hemos encontrado relación estadística, aunque hay que destacar que en nuestra serie la mayoría de los pacientes continuaban viviendo en su domicilio, y sólo 4 de ellos vivían en una residencia sociosanitaria, por lo que es difícil establecer conclusiones en este aspecto.
Conclusión
La DPI empeora la recuperación del paciente y se asocia a una mortalidad mayor. Su diagnóstico temprano permitirá establecer tratamientos adecuados para evitar sus complicaciones. Estamos ante una entidad infravalorada en el paciente que ha experimentado un ictus, que debe ser identificada y tratada.
Actualmente se analizan si hay factores en la fase aguda que puedan predecir la aparición posterior de depresión. En nuestra serie, parece que es la gravedad del ictus (medida por escala NIH) la que se asocia con la posterior aparición de una DPI, y no encontramos otra asociación en esta fase, al igual que en otros estudios previos. A los 3 meses parece que es la situación funcional la que se relaciona directamente con la presencia de DPI.
Para conocer mejor la aparición de esta entidad, es necesario aclarar su fisiopatología y determinar en qué casos está relacionada con aspectos psicológicos reactivos y en cuáles tiene una relación orgánica/biológica; para esto son necesarios más estudios con estos objetivos.
Debemos seguir profundizando en aspectos que relacionen el estado de ánimo con la calidad de vida, y ésta con la capacidad funcional del paciente que ha tenido un ictus.
Agradecimientos
A los pacientes y familiares que han participado en el estudio.
A la Sociedad Española de Enfermería Neurológica (SEDENE), por su apoyo a la investigación.
A Irene, Jaime, Elena y Marina por el tiempo que les robamos.
Al equipo humano de la Sección de Neurología, especialmente al Dr. Casado por sus aportaciones.
*Mejor Proyecto de Investigación. XVI Reunión Anual SEDENE. Noviembre de 2009. Barcelona. *Autor para correspondencia.
Correo electrónico:fidel.lopez.es@gmail.com (F. López-Espuela).
Recibido el 14 de enero de 2011;
aceptado el 23 de marzo de 2011