Describir los cambios del estado clínico periodontal de pacientes según el consumo sistémico de estatinas por indicación del cardiólogo.
Material y métodoSe realizó un estudio descriptivo en el cual se reclutaron pacientes con periodontitis crónica derivados desde cardiología de la Clínica Dávila. Un grupo de ellos iniciaría terapia de estatinas. Se realizaron mediciones clínicas periodontales de profundidad al sondaje (PS), nivel de inserción clínico, índice de sangrado, área de superficie periodontal inflamada, e índice gingival, al inicio (antes de comenzar la terapia de estatinas) y 6 meses después. Los datos fueron analizados utilizando estadística descriptiva.
ResultadosDiez pacientes participaron del estudio, 5 con indicación de estatinas. El grupo con estatinas en comparación con el grupo sin estatinas presentó una disminución en promedio: de PS (0,4mm versus 0,13mm); porcentaje de sitios con PS≥5mm (4,16% versus 1,09%); de nivel de inserción clínico (0,5mm versus 0,2mm), índice de sangrado (27,16% versus 8,8%) y área de superficie periodontal inflamada (305,68 mm2 versus 121,35).
ConclusionesEstos resultados sugieren que pacientes con periodontitis crónica podrían obtener beneficios de la terapia sistémica con estatinas. Se requiere de estudios clínicos con asignación aleatoria y el óptimo tamaño muestral que comprueben el efecto e impacto de las estatinas sobre el estado periodontal.
To describe changes in periodontal clinical status of patients according to systemic statin use prescribed by a cardiologist.
Material and methodsA descriptive study was performed on patients with chronic periodontitis referred from the Department of Cardiovascular Diseases of Dávila Clinic. A group of them began statin therapy. Clinical measurements of periodontal probing depth (PD), clinical attachment level, bleeding index, periodontal inflamed surface area, and gingival index, were performed at baseline (before starting statin therapy) and 6 months later. Data were analyzed using descriptive statistics.
ResultsA total of 10 patients participated in the study, and five of them received statin therapy. The statin group compared to the group without statins, showed a mean decrease in: PD (0.4mm versus 0.13mm); percentage of PS sites≥5mm (4.16% versus 1.09%); clinical attachment level (0.5mm versus 0.2mm), bleeding index (27.16% versus 8.8%), and periodontal inflamed surface area (305.68 versus 121.35 mm2).
ConclusionsThese results suggest that patients with chronic periodontitis may benefit from systemic therapy with statins. Randomized clinical trials with optimal sample size are required to check the effect and impact of statins on the periodontal status.
La periodontitis crónica es una enfermedad infecciosa caracterizada por una lenta y progresiva pérdida de inserción clínica y de las estructuras de soporte de las piezas dentarias. La progresión y severidad de la periodontitis dependen del balance entre las bacterias periodontales y la respuesta inmune que establece el hospedero frente a ellas1.
En la respuesta inmune-inflamatoria periodontal participan diversas citoquinas proinflamatorias, como IL-1β, IL-6, TNF-α, prostaglandina E2, metaloproteinasas, así como otros mediadores asociados a reabsorción ósea, como el ligando de receptor activador para el factor nuclear κ B, entre otros2,3. Debido a esto surge el interés de desarrollar nuevos enfoques terapéuticos, basados no solamente en la eliminación del agente etiológico, como lo ha sido tradicionalmente, sino también dirigidos a la modulación de la respuesta del hospedero frente al estímulo bacteriano4.
Las estatinas, fármacos ampliamente utilizados para la reducción del colesterol, poseen efectos pleitrópicos adicionales como: mejora de la disfunción endotelial, disminución del estrés oxidativo e inflamación, inhibición de la respuesta trombogénica y efectos moduladores de la respuesta inmune5. Las estatinas podrían aumentar el nivel de óxido nítrico disponible (vasodilatador endógeno), disminuir los niveles circulantes de citoquinas proinflamatorias como TNF-α e IL-6 y reducir la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad clase ii, disminuyendo la respuesta de las células T, e incluso serían capaces de promover la formación de tejido óseo6,7.
Una serie de estudios clínicos en humanos han mostrado que las estatinas sistémicas, además de otorgar los beneficios a nivel cardiovascular, serían capaces de mejorar ciertos parámetros clínicos periodontales en pacientes afectados por enfermedad periodontal8-11.
El objetivo del presente estudio fue describir los cambios en el estado clínico periodontal de pacientes con o sin terapia sistémica de estatinas por indicación del cardiólogo.
Material y métodoSe realizó un estudio descriptivo en pacientes que acudieron a la unidad de diagnóstico del Centro Odontológico de Especialidades Médicas de la Universidad de los Andes, en el Hospital Parroquial de San Bernardo, Región Metropolitana, Santiago, Chile, durante el año 2012, derivados desde el Departamento de Cardiología de la Clínica Dávila. Algunos de los pacientes eventualmente comenzarían la terapia de estatinas por indicación del cardiólogo, así como también habría pacientes sin consumo de estatinas. Todos los pacientes ingresaron voluntariamente en el estudio y firmaron un consentimiento informado antes de participar. La totalidad de ellos tuvo acceso a tratamiento periodontal de acuerdo a sus necesidades, posterior a la evaluación. El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Los Andes y de la Clínica Dávila, y sigue los principios de la Declaración de Helsinki revisada (64.a Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre de 2008).
Criterios de selección: pacientes de 30 años o más que estuviesen en tratamiento en el Departamento de Cardiología de la Clínica Dávila, Región Metropolitana, Chile, durante el año 2012, con diagnóstico de periodontitis de acuerdo a la clasificación de Page y Eke12 y al menos 14 dientes naturales (excluyendo terceros molares). Fueron excluidos sujetos que padecían alguna enfermedad autoinmune, habían recibido tratamiento periodontal en los últimos 12 meses, o hubieran estado bajo terapia, en los últimos 2 meses de: antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, bloqueadores de canales de calcio, fenitoína, ciclosporina o cualquier fármaco que pudiese afectar el tejido gingival.
Evaluación del estado periodontalSe realizó un examen periodontal completo al inicio del estudio, antes de que algunos pacientes comenzaran la terapia de estatinas por indicación del cardiólogo, y después de 6 meses. Las evaluaciones fueron realizadas por un periodoncista previamente entrenado y luego de haber evaluado la reproducibilidad de sus registros, en un sillón dental del CESA, con luz artificial y utilizando un instrumental de examen básico (espejo, pinza y sonda curva), además de una sonda manual Periodontal Hu-Friedy (Carolina del Norte). Se evaluó: profundidad al sondaje (PS), nivel de inserción clínico (NIC) e índice de sangrado. Estos fueron medidos en 6 sitios por diente: mesiovestibular, mediovestibular, distovestibular, mesiopalatino, mediopalatino y distopalatino. A partir de estos valores se calculó el promedio para cada variable, además del porcentaje de sitios con PS 0-2mm, 0-4mm y ≥5mm y el porcentaje de sitios con NIC 0-2mm, 0-4mm y ≥5mm. Se determinó también el índice gingival de acuerdo a lo descrito por Löe13 y el tamaño de la herida periodontal mediante el método PISA descrito por Nesse et al., utilizando una hoja de Microsoft Office disponible de forma gratuita en la Web (www.parsprototo.info)14.
La PS se definió como la distancia desde el margen gingival a la base del saco clínico periodontal en cada sitio. El NIC se midió como la distancia entre la base del saco periodontal clínico y el límite amelocementario en cada sitio. El índice de sangrado fue determinado como el porcentaje de sitios con sangrado al sondaje.
Evaluación de la reproducibilidad intraexaminadorSe evaluó a través de un doble registro de variables clínicas periodontales (PS, NIC y recesión) en 5 pacientes (6 sitios por diente, excluyendo terceros molares), realizado con un intervalo de 24h antes de comenzar el estudio. Al realizar el cálculo del coeficiente de correlación intraclase (ICC) se observó una variación de 0,99 a 1, indicando una alta concordancia entre ambas mediciones.
Ciegos del estudioSolo el cardiólogo registró el consumo de estatina durante el desarrollo del estudio. Por lo tanto, el examinador fue ciego a la exposición.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de los datos. Las variables cuantitativas se describieron con promedios y desviaciones estándar (DE) debido a que se encontró simetría en la distribución a través de la evaluación gráfica con histogramas de frecuencias de cada variable según el grupo. Para evaluar el cambio de la condición periodontal se calcularon los deltas para cada variable (correspondientes a la diferencia entre los valores obtenidos en la medición inicial y los obtenidos luego de 6 meses). Las variables categóricas se describieron con frecuencias absolutas y porcentajes. El análisis se realizó en el software STATA SE/v12 (STATAcorp®).
ResultadosSe reclutaron 10 pacientes (5 hombres y 5 mujeres) con un promedio de edad de 56,2 años (DE: 5,5 años). Cinco pacientes estuvieron bajo terapia de estatinas, de los cuales 4 recibieron como tratamiento atorvastatina (20mg/día) y uno recibió rosuvastatina (20mg/día). Las características basales se describen en la tabla 1.
Descripción basal y luego de 6 meses según consumo de estatina
| Variables | Basal | 6 meses | ||
|---|---|---|---|---|
| Sin estatinas | Con estatinas | Sin estatinas | Con estatinas | |
| n=5 | n=5 | n=5 | n=5 | |
| Hombres | 3 (30%) | 2 (20%) | - | - |
| Diabéticos | 0 (0%) | 2 (20%) | - | - |
| Fumadores | 0 (0%) | 2 (20%) | - | - |
| Periodontitis moderada | 0 (0%) | 1 (10%) | - | - |
| Periodontitis severa | 5 (50%) | 4 (40%) | - | - |
| Promedio de profundidad al sondaje (mm) | 2,36 (0,77) | 2,60 (0,38) | 2,23 (0,66) | 2,2 (0,39) |
| Profundidad al sondaje 0-2mm (% de sitios) | 69,28 (22,5) | 52,75 (18,32) | 74,41 (17,72) | 66,19 (16,07) |
| Profundidad al sondaje 3-4 mm (% de sitios) | 22,59 (11,46) | 40,05 (14,46) | 19,77 (11,0) | 30,38 (13,8) |
| Profundidad al sondaje≥5mm (% de sitios) | 8,11 (13,02) | 7,19 (5,07) | 7,02 (12,01) | 3,03 (2,63) |
| Promedio de nivel de inserción clínico (mm) | 3,3 (1,1) | 3,41 (1,18) | 3,1 (1,03) | 2,91 (1,27) |
| Nivel de inserción 0-2mm (% de sitios) | 46,9 (17,08) | 38,93 (28,84) | 52,77 (16,92) | 54,56 (34,74) |
| Nivel de inserción 3-4mm (% de sitios) | 35,92 (9,64) | 37,54 (8,48) | 32,03 (11,49) | 24,74 (13,73) |
| Nivel de inserción≥5mm (% de sitios) | 14,72 (14,62) | 23,52 (23,64) | 15,21 (15,5) | 20,64 (23,57) |
| Índice de sangrado (% de sitios) | 37,33 (21,21) | 54,79 (13,53) | 28,53 (26,84) | 27,63 (14,10) |
| PISA (mm2) | 445,44 (411,12) | 552,10 (257,19) | 324,09 (406,84) | 246,42 (143,41) |
| Índice gingival | 1,47 (0,22) | 1,65 (0,17) | 1,34 (0,31) | 1,37 (0,15) |
Los datos se muestran como frecuencia absoluta (%) y promedio (DE).
La tabla 2 muestra las diferencias (delta) entre el nivel basal y 6 meses después para cada variable según el consumo de estatinas.
Descripción de los deltas de las variables resultado (diferencia entre medición inicial y medición a los 6 meses) de acuerdo con el consumo de estatinas
| Variable | Sin estatinas | Con estatinas |
|---|---|---|
| n=5 | n=5 | |
| Promedio de profundidad al sondaje (mm) | 0,13 (0,24) | 0,4 (0,12) |
| Profundidad al sondaje 0-2mm (% de sitios) | –5,11 (11,85) | –13,43 (5,92) |
| Profundidad al sondaje 3-4mm(% de sitios) | 2,8 (10,57) | 9,6 (5,6) |
| Profundidad al sondaje ≥5mm (% de sitios) | 1,09 (1,22) | 4,16 (2,86) |
| Promedio de nivel de inserción clínico (mm) | 0,20 (0,19) | 0,50 (0,09) |
| Nivel de inserción 0-2mm (% de sitios) | –5,86 (7,82) | –15,62 (6,78) |
| Nivel de inserción 3-4mm (% de sitios) | 3,89 (9,13) | 12,80 (7,23) |
| Nivel de inserción ≥5mm (% de sitios) | –0,48 (3,70) | 2,82 (2,24) |
| Índice de sangrado (% de sitios) | 8,80 (8,16) | 27,16 (5,14) |
| PISA (mm2) | 121,35 (6,56) | 305,68 (135,62) |
| Índice gingival | 0,13 (0,15) | 0,28 (0,12) |
Los datos se muestran como promedios (DE).
En la figura 1 se ilustra la diferencia observada entre las mediciones basales y posterior a 6 meses para dos variables clínicas, porcentaje de sangramiento al sondaje y promedio de profundidad al sondaje para grupo con estatinas y sin estatinas.
Discusión
Los resultados de este estudio exploratorio muestran una mejoría en los parámetros clínicos periodontales en aquellos pacientes que consumieron estatinas, por indicación del cardiólogo, en comparación con quienes no las consumieron.
Otros estudios, como el de Magán-Fernandez et al., obtuvieron una reducción promedio de 0,8mm (p=0,050) de pérdida de inserción en pacientes hiperlipidémicos tratados con simvastatina en comparación a los pacientes normolipidémicos15. En nuestro estudio disminuyó más el promedio de NIC en los pacientes con estatinas en comparación con los pacientes sin estatinas, y aumentó el porcentaje de sitios con NIC 0-2mm. Respecto a esto, también existen reportes en relación con la aplicación tópica de estos fármacos. Pradeep et al. encontraron ganancias significativas en los niveles de inserción a los 3, 6 y 9 meses de seguimiento en aquellos pacientes con terapia periodontal mecánica más la aplicación de un gel con simvastatina al 1,2% en comparación a quienes recibieron solo la terapia periodontal mecánica16. Un estudio similar, que utilizó un gel con atorvastatina al 1,2% junto a raspado y alisado radicular, observó incluso mayores ganancias de inserción a los 9 meses17. Estos resultados podrían asociarse a ciertas propiedades de las estatinas que favorecen la formación ósea, así como el metabolismo y proliferación de las células del ligamento periodontal18. Reportes señalan que estos fármacos serían capaces de estimular la proteína morfogenética ósea 2 (BMP-2), la cual promueve la diferenciación a osteoblastos19. Así también, estos fármacos han mostrado la capacidad de aumentar los niveles de sialoproteína ósea, osteocalcina y colágeno tipo i asociado a la supresión de la expresión genética de metaloproteinasas20.
Por otra parte, nuestro estudio observó una disminución del PISA en los pacientes que consumieron estatinas durante 6 meses en comparación con aquellos que no les fue indicada la terapia. Al respecto, Lindy et al. encontraron un 40% menos de daño en aquellos pacientes con periodontitis crónica avanzada bajo terapia de estatinas en comparación con aquellos sin terapia, utilizando el índice Periodontal Inflammatory Burden Index. También observaron un 37% menos de sacos periodontales mayores de 4mm en aquellos pacientes que habían consumido estatinas versus los que no la consumieron9. Nuestros resultados indicaron una reducción de 4,16% en los sacos ≥5mm en aquellos pacientes que consumieron estatinas durante 6 meses en comparación al 1,09% en el grupo sin estatinas.
Es interesante notar que el grupo sin estatinas presentó una leve mejoría de algunos parámetros periodontales; esto podría atribuirse a que los pacientes al ingresar en el estudio y encontrarse en un ambiente clínico, donde serían evaluados, podrían haber mejorado los cuidados de higiene oral, lo cual evidentemente podría haber provocado un cambio positivo en su condición periodontal. No es posible atribuirlo a otra causa, ya que las condiciones fueron exactamente iguales para ambos grupos en estudio. Sin embargo, la mejora en el grupo con estatinas, como hemos mencionado anteriormente, es significativamente superior.
Los mecanismos por los cuales las estatinas disminuirían la inflamación periodontal involucran efectos del fármaco a nivel inmunológico y en el estado inflamatorio. Dentro de ellos la literatura señala que las estatinas son capaces de generar una inmunomodulación del hospedero al disminuir microdominios celulares, lo cual implica una reducción en la comunicación inter e intracelular, alterando funciones como la capacidad de estimular la proliferación de linfocitos T desde las células dendríticas, al no permitir la adhesión entre estas 2 células por medio del antígeno 1 asociado a función linfocitaria, modificando el tráfico de leucocitos en condiciones hemostáticas e inflamatorias21. Además, las estatinas podrían poseer un efecto represor en la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad clase ii, necesario para la presentación de antígenos y activación de células T, disminuyendo mediante este mecanismo la síntesis y liberación de mediadores inflamatorios22,23. Las estatinas, a su vez, podrían alterar la endocitosis de antígenos en las células presentadoras de antígeno al modificar su citoesqueleto y afectar el fenotipo de los linfocitos T favoreciendo una respuesta Th2 sobre Th1, asociada a una mayor liberación de citoquinas antiinflamatorias24. A nivel periodontal las estatinas han mostrado disminución de mediadores inflamatorios como IL-1 e IL-6 en el fluido gingival crevicular25.
La principal limitación del presente estudio fue el escaso número de participantes, principalmente debido a la dificultad que tenía el realizar las mediciones basales exactamente antes de que algunos pacientes comenzaran la terapia de estatinas, lo cual requería de una estricta coordinación, al derivar los pacientes desde cardiología. Por ello, pese a ser resultados preliminares, los datos obtenidos son valiosos, ya que permiten observar prospectivamente la influencia otorgada por la terapia sistémica de estatina sobre el estado periodontal. Por otra parte, el grupo que recibió estatinas presentó un mayor porcentaje de sujetos con consumo de tabaco y diabetes, lo que podría haberse evaluado con un mayor tamaño de muestra ajustando por ejemplo por esas variables de confusión.
Las estatinas podrían revolucionar el manejo de la periodontitis, modulando la respuesta inmune del hospedero frente a la presencia de la placa bacteriana. Sin embargo, para poder establecer conclusiones definitivas es necesario un estudio clínico aleatorizado con un diseño y tamaño muestral apropiados. Futuros estudios deberían evaluar el efecto de distintos tipos de estatinas y diferentes dosis a nivel del tejido periodontal. Así también, considerando que solo los pacientes con alguna condición de riesgo cardiovascular recibirían los beneficios de la terapia sistémica de estatinas, sería relevante continuar investigando los beneficios otorgados por este fármaco a través de medios tópicos de aplicación, permitiendo llevar directamente las propiedades de las estatinas a los sitios periodontalmente comprometidos.
Los resultados preliminares de nuestro estudio revelan que pacientes con periodontitis crónica bajo terapia de estatinas podrían presentar mejoras clínicas a nivel del tejido periodontal, en comparación con aquellos pacientes que no consumieron este fármaco, sin terapia periodontal asociada.
FinanciaciónEsta investigación fue financiada por la Universidad de Los Andes a través de un Proyecto FIC-ODO 2013.
Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar conflicto de intereses de ningún tipo.
Agradecemos a la facultad de odontología de la Universidad de Los Andes.