El objetivo de este artículo es presentar un protocolo simplificado para la instalación inmediata de una prótesis definitiva sobre 4 implantes mandibulares. Fue realizado en una paciente de sexo femenino de 72 años, desdentada total.
Se inició el tratamiento con la confección de una prótesis removible convencional hasta la prueba de articulación dentaria, a partir de lo cual se obtuvo una guía multifuncional.
En la cirugía se instalaron 4 implantes Strong SW (SIN®, Sao Paulo, Brasil) entre agujeros mentonianos. Se atornillaron pilares Mini-Abutment y se tomó la impresión utilizando la guía.
Al segundo día se probó la estructura metálica con el enfilado dentario en cera y al tercer día se realizó la instalación de la prótesis terminada con torque manual.
A los 10 días se retiró la sutura y se dio torque a los tornillos protésicos (10N/cm).
La paciente ha asistido a controles, sin presentar complicaciones hasta este momento.
The aim of this paper is to present a simplified protocol for immediate installation of a definitive prosthesis over four jaw implants. This was performed on a totally edentulous female patient of 72 years.
The treatment was initiated with the preparation of a conventional removable prosthesis until the dental articulation test from which a multifunctional guide was obtained.
At surgery, four Strong SW (SIN®, Sao Paulo, Brazil) implants were installed between mental foramen. Mini-Abutments were screwed and the impression was made using the guide.
On the second day the metal structure was tested with the dental articulation in wax and on the third day the definitive prosthesis was installed with manual torque.
The suture was removed 10 days after surgery, and the torque was given to prosthetic screws (10N/cm).
The patient was followed up every 6 months, with no complications so far.
La necesidad de someter a cargas oclusales los implantes inmediatamente después de haber sido colocados ha estado siempre presente. Progresivamente se ha pasado desde el tradicional protocolo en 2 fases a protocolos de carga inmediata, gracias a las modificaciones que se han desarrollado a nivel de macro y microdiseño de los implantes. Los implantes cónicos se han vuelto muy populares, sobre todo gracias a la facilidad con que logran estabilidad primaria1.
La rehabilitación de un maxilar completamente desdentado, ya sea superior o inferior, con implantes cargados inmediatamente mediante una prótesis total, es actualmente una opción terapéutica válida, bien documentada, que muestra altos rangos de superivencia2, entre 93,8% y 100% en el caso de la mandíbula entre 1 a 10 años de seguimiento3. Sin embargo, la reabsorción ósea y las estructuras anatómicas, como el seno maxilar y particularmente el nervio mandibular, representan una limitante en la reconstrucción de pacientes edéntulos, y habitualmente llevan a la utilización de procedimientos de injerto que son asociados con altos costos, alta morbilidad y baja aceptación por parte del paciente. Por otra parte, las regiones posteriores de los maxilares se caracterizan por grandes fuerzas masticatorias, lo que representa un alto riesgo de problemas en la estabilidad de los implantes a largo plazo. Esto a su vez limita el largo de los cantilever posteriores4.
El concepto All On Four, que utiliza implantes inclinados para restaurar pacientes edéntulos, ha sido propuesto como una alternativa válida a los procedimientos de aumento óseo3,5.
El protocolo inicial de Malo et al. de 2003 contempla la realización de la prótesis definitiva una vez confirmada la oseointegración de los implantes. Ante los auspiciosos resultados de este protocolo, nos cuestionamos sobre la posibilidad de realizar la rehabilitación definitiva dentro de las 48h después de la cirugía de inserción de los implantes3,6.
Desde el sistema Novum propuesto por Brånemark7 se ha intentado desarrollar distintas técnicas de rehabilitación definitiva con carga inmediata sobre implantes pasando por distintos métodos de barras prefabricadas8, barras soldadas incluso de manera intraoral9, protocolos simplificados10,11, uso de prótesis reforzadas con fibra de carbono12 hasta llegar al uso de tecnología CAD/CAM en la colocación de los implantes y manufactura de la prótesis definitiva13.
Las prótesis removibles convencionales, particularmente en el caso de las inferiores, generan un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, produciendo sobre todo limitación funcional y dolor físico14.
El objetivo de este artículo es presentar, mediante un reporte de caso, un protocolo simplificado para la instalación inmediata de una prótesis definitiva sobre 4 implantes posicionados en la zona anterior de la mandíbula. Mediante este protocolo el paciente con imposibilidad de utilizar una prótesis convencional podrá recuperar su función masticatoria de manera rápida, fácil de llevar a cabo tanto para el clínico como para el laboratorio y con bajos costos.
Descripción del caso clínicoPaciente de sexo femenino, de 72 años de edad al momento del procedimiento. Desdentada total superior e inferior, portadora de prótesis removible total acrílica superior en mal estado. Consulta por la posibilidad de rehabilitar por medio de implantes la zona mandibular (fig. 1), ya que las prótesis convencionales realizadas hasta ese momento carecen de estabilidad. Dentro de la anamnesis la paciente relata estar en tratamiento con medicamentos para la hipertensión.
El inicio del tratamiento rehabilitador corresponde a los mismos pasos clínicos para la confección de una prótesis removible convencional, tanto superior como inferior, es decir: impresión primaria, confección de placa de altura con base acrílica y recorte de flanco lingual entre premolares similar a lo propuesto por Aalam et al. en 200510. Luego corresponde la prueba de placa de altura y determinación de plano protético inferior, determinación, registro y transferencia de relaciones intermaxilares, montaje y prueba de articulación dentaria (fig. 2). En el caso de la prótesis superior esta se terminó e instaló.
Para la rehabilitación inferior se realizó el duplicado del enfilado dentario en acrílico transparente mediante impresión en 2 pasos con silicona pesada de adición, con ello se obtuvo una guía multifuncional11 (figs. 3 y 4). Esta guía tuvo como objetivos: a) servir de referencia en el momento de la instalación de los implantes; b) utilizarse como cubeta en el momento de la toma de impresión a boca cerrada; y c) registrar y transferir las relaciones intermaxilares. Esta guía fue probada y esterilizada antes de la cirugía.
La planificación se realizó por medio de una ortopantomografía (fig. 5), evitando la utilización de cone-beam, siguiendo nuestro objetivo de realizar un tratamiento con un bajo costo. Al momento de la cirugía la paciente se encontraba premedicada con amoxicilina de 500mg cada 8h desde el día anterior15,16, ibuprofeno 400mg cada 8h10, comenzando 1h antes de la cirugía17 y colutorios de clorhexidina al 0,12%, habiendo iniciado el tratamiento 48h antes del procedimiento quirúrgico4. En el pabellón se probó nuevamente la guía multifuncional en boca (fig. 6), se anestesió a la paciente para luego realizar una incisión crestal desde la zona del primer molar derecho a la zona del primer molar izquierdo10,15,18, con incisiones liberadoras bilaterales, para luego realizar la disección subperióstica lingual y vestibular18. Con la plantilla radiográfica proporcionada por el fabricante se seleccionó sobre la radiografía panorámica el largo de los implantes a colocar. La cantidad de tejido óseo en sentido vestíbulo-lingual observada durante la cirugía fue de 5-6mm, por lo que los implantes utilizados fueron implantes cónicos Strong SW de hexágono interno (SIN®, Sao Paulo, Brasil) de 3,8mm de diámetro. Con la ayuda de la guía como referencia, se colocó 2 implantes distales, uno en cada lado, en la zona de los primeros premolares, inclinados a distal5, teniendo una longitud de 13mm. Otros 2 implantes se colocaron a cada lado de la línea media mandibular, con una longitud de 15mm. Se comprobó que los 4 implantes tuviesen una estabilidad primaria superior a los 30N/cm (fig. 7). Se instalaron pilares Mini-Abutment y cilindros de protección de pilar, también teniendo como referencia la guía multifuncional. Se eligió suturar los tejidos con sutura no reabsorbible 4-018,19 (Seda, Ethicon, Johnson & Johnson, Brasil), siguiendo nuestro objetivo de disminuir los costos del procedimiento, y se envió a la paciente a la sala de recuperación (fig. 8).
Luego de un tiempo de recuperación para la paciente (30min aproximadamente) se retiraron los cilindros de protección y se instalaron los transfer (fig. 9), se realizó entramado con seda dental entre ellos y se ferulizaron con acrílico en estado arenoso con método de goteo (Duralay®, Reliance Dental Mfg. Co., Worth, IL, EE. UU.) (fig. 10). Nuevamente se probó la inserción y posicionamiento de la guía en boca, para que esta no interfiriese con los transfer o el acrílico. Se comprobó la correcta oclusión con la arcada antagonista.
La guía multifuncional debe presentar 3 orificios en el flanco vestibular bajo el talón de los dientes para inyectar silicona monofásica al momento de la impresión, y adicionalmente debe poseer otros 2 orificios a la altura del incisivo lateral/canino de la cara vestibular para unir la guía con los transfer previamente ferulizados entre sí.
Con el paciente en oclusión se ferulizó la guía a los transfer con acrílico, a través de los orificios ubicados entre lateral y canino. Se esperó la polimerización del acrílico en oclusión. Luego se inyectó silicona monofásica por los 3 orificios destinados para ello (fig. 11). Se solicitó a la paciente que ubicara su lengua en íntimo contacto con la cara lingual de la guía, esto sirve como contención para el material de impresión. Se esperó la polimerización, se retiró la impresión y se evaluó.
Se instalaron nuevamente los cilindros de protección de pilares con torque manual y se citó al paciente para el día siguiente, previa entrega y explicación de las indicaciones sobre los cuidados posquirúrgicos que la paciente debía seguir.
Previo al envío a laboratorio se desinfectó la impresión y se posicionaron las réplicas de pilares en los transfer. Luego se envió al laboratorio el montaje del modelo superior e inferior con el enfilado, la guía multifuncional con la impresión y las réplicas atornilladas, además de los cilindros sobrecolables sin tornillos.
Al laboratorio se le solicitó el vaciado en yeso extraduro con encía artificial en la zona de implantes, montaje del modelo obtenido, confección de la estructura metálica sobre implantes y enfilado dentario sobre la misma estructura metálica, según el diseño previamente realizado. Con respecto a la estructura metálica cabe mencionar que esta corresponde a una barra colada que une los cilindros con pines para la retención de los dientes de acrílico, quedando completamente recubierta por este mismo material.
Al segundo día se retiraron los cilindros de protección, se probó la estructura metálica con el enfilado dentario en cera, relacionándola con la arcada superior y se evaluaron todos los parámetros estéticos y funcionales de una prótesis total. Se envió a terminación (fig. 12).
Al tercer día se realizó la instalación con torque manual y ajuste oclusal (figs. 13-16).
A los 10 días, luego de la cirugía, se citó a la paciente a control para realizar la retirada de la sutura11; se dio torque a los tornillos protésicos (10N/cm) y se chequeó la oclusión nuevamente. Se ha seguido controlando a la paciente cada 6 meses, hasta cumplir 2 años desde la fecha de instalación de la aparatología, sin manifestar complicación alguna (figs. 17-21).
Si bien la carga inmediata en el maxilar inferior está ampliamente documentada en la literatura, los reportes en relación con la instalación de la rehabilitación definitiva, inmediatamente después de la cirugía, son escasos9,10,12. El objetivo de este protocolo modificado es ofrecer una solución sencilla, eficaz, rápida y al menor costo posible para el paciente, tomando en consideración que no se requiere de un examen de imágenes tipo cone-beam, ni tampoco del aumento de tejido óseo en las zonas posteriores, de una guía quirúrgica estricta o de una prótesis temporal.
En la misma línea, la cantidad de metal utilizado en la confección de la estructura es menor que en una prótesis ad modum Brånemark. Con esto se disminuye el costo, el tiempo que toma su confección y la contracción de la aleación metálica que pudiese comprometer el ajuste pasivo de la estructura20.
Junto con lo antes mencionado, nos parece que son ventajas adicionales de la técnica la fácil confección de la guía, la cual permite tener presente en todo momento la planificación inicial, tanto al momento de colocar los implantes, como al tomar la impresión definitiva. Al tomar la impresión a boca cerrada se registra inmediatamente la relación oclusal con la cual el paciente será rehabilitado.
Consideramos como limitaciones de la técnica que la posición en la cual se colocan los implantes y la selección de los pilares debe ser estricta para facilitar la toma de impresión. El espacio puede resultar bastante disminuido hacia vestibular de los transfer. Si la posición no es la correcta, estos pueden interferir con el reposicionamiento de la guía en el momento de tomar la impresión. Hay que considerar que además estos transfer se encuentran ferulizados con acrílico, lo que ocupa mayor espacio aún.
En el mismo sentido, el tomar la impresión a boca cerrada implica que la posición del tornillo pasante del transfer pudiese interferir con la oclusión del paciente. Por ello se sugiere en estos casos cambiar estos tornillos por tornillos protésicos.
Sin duda se requiere una mayor evaluación con respecto a la previsibilidad de este procedimiento, por lo que este reporte de caso forma parte de un estudio prospectivo, que se encuentra actualmente en desarrollo en dependencias de la Escuela de Odontología de la Universidad Andrés Bello en Viña del Mar. Dicho estudio pretende evaluar los resultados del presente protocolo en 20 pacientes por un periodo de 2 años. Esto podrá dilucidar, en parte, si el comportamiento biomecánico de las estructuras es el adecuado, y si es que existe necesidad de rebasado de la prótesis, tomando en cuenta que el acrílico recubre toda la estructura, quedando este en contacto directo con los tejidos.
En conclusión, la instalación de 4 implantes a nivel interforaminal, con rehabilitación definitiva en un periodo de 48h, parece ser un procedimiento confiable, sencillo y de bajo costo para la rehabilitación de pacientes que no estén en condiciones de utilizar una prótesis removible convencional.
Conflicto de interesesEl desarrollo del caso fue apoyado con implantes y aditamentos protésicos por parte de la empresa SIN, Sao Paulo, Brasil. Los autores declaran no tener vinculación financiera alguna con la empresa antes señalada.
Los autores de la presente investigación desean agradecer a Facultad de Odontología de la Universidad Andrés Bello su valiosa colaboración en el desarrollo de este caso.