Dentro de las enfermedades gingivales en niños y adolescentes el cuadro clínico más prevalente es la gingivitis asociada a la placa bacteriana; más aún, es la afección más prevalente dentro de todas las enfermedades periodontales. El progreso de la gingivitis a la periodontitis implica la interrelación de una serie de factores de riesgo y factores contribuyentes que progresarán en la pérdida de la inserción periodontal. El presente artículo tiene como objetivo resumir las principales características de la enfermedad periodontal en niños, así como mostrar la secuencia clínica del diagnóstico y tratamiento de un paciente niño con enfermedad periodontal localizada a quien se realizó el tratamiento periodontal básico para revertir los efectos causados en el periodonto de inserción y de soporte.
ResultadosEl seguimiento del caso clínico mostró una reducción del índice de sangrado, índice de placa bacteriana e índice de higiene oral.
ConclusiónSe concluye que la evaluación periodontal de pacientes pediátricos y adolescentes debe ser parte rutinaria del examen odontológico, y que un tratamiento conservador permite revertir los efectos de la enfermedad periodontal en este tipo de pacientes.
Gingivitis is the most prevalent clinical condition in the gum diseases presented in children and adolescents, as well as being the most prevalent disease in all periodontal diseases. The progression of gingivitis to periodontitis involves the interplay of a number of risk factors and contributing factors that will progress into loss of periodontal attachment. This article aims to summarise the main characteristics of periodontal disease in children and to present the clinical diagnosis and treatment of a patient with localised periodontal disease on whom the basic periodontal treatment was performed to reverse the effects caused by the loss of periodontal attachment.
ResultsThe monitoring of the case showed a reduction in bleeding index, plaque index, and oral hygiene index.
ConclusionIt is concluded that periodontal evaluation of children and adolescents should be part of routine dental examination as conservative treatment can reverse the effects of periodontal disease in these patients.
El proceso patogénico de la enfermedad periodontal es el resultado de la respuesta del huésped a la destrucción tisular inducida por las bacterias. Este proceso destructivo es iniciado por intermediación de las bacterias anaerobias, pero es expandido por las células del huésped. Es así que el organismo produce enzimas que destruyen los tejidos de soporte para permitir que estos se alejen de la lesión inicial1. Ciertas condiciones presentan la suficiente evidencia científica para ser consideradas como factores de riesgo para la enfermedad periodontal: la genética, diabetes y el tabaquismo2. La Academia Americana de Periodoncia considera que en niños y adolescentes se pueden presentar las siguientes enfermedades periodontales: Enfermedad gingival, periodontitis crónica, periodontitis agresiva, periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica y las enfermedades periodontales necrotizantes3. Dentro de las enfermedades gingivales en niños y adolescentes el cuadro clínico más prevalente es la gingivitis asociada a la placa bacteriana4. Estudios epidemiológicos, clínicos e histológicos indican que existe una tendencia relacionada con la edad para el desarrollo de la gingivitis. Es así que se ha reportado que la severidad de la gingivitis es menos extensa en niños que en adultos con similares cantidades de placa bacteriana5. Se han encontrado prevalencias bajas de gingivitis en niños preescolares, seguido de un aumento progresivo de la prevalencia hasta encontrar un pico en la pubertad6. La pubertad parece tener importantes consecuencias en la composición de la placa bacteriana. Los cambios hormonales entre el período prepuberal y el puberal facilitan cambios en la microflora subgingivales7. El presente artículo tiene como objetivo mostrar la secuencia clínica del diagnóstico y tratamiento de un paciente niño con enfermedad periodontal, así como los resultados que se desprenden cuando se realiza la terapia periodontal en los niños.
Descripción del casoSe reporta el caso clínico de un paciente varón de 12 años, sin enfermedades sistémicas ni otras afecciones pasadas o actuales, que reporta el apoderado del mismo. Acude a consulta a la clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos para tratarse del sangrado de encías que padece desde hace 4 semanas (principal motivo de queja del paciente). Al examen clínico se observa la presencia de encías edematosas, rojizas, y de abundante placa bacteriana calcificada con una profundidad de sondaje de entre 2 a 5mm, tanto en piezas deciduas como en piezas permanentes (figs. 1 y 2) (no se evidencia pérdida de soporte periodontal a nivel radiográfico). Se observan además lesiones cariosas severas de los dientes deciduos 75 y 46, verificables con radiografías periapicales con amplio compromiso de la cavidad pulpar y reabsorción radicular, así como movilidad fisiológica presente en los dientes 74 y 84 (fig. 3).
Basado en el examen clínico, la profundidad del sondaje, la presencia de la placa bacteriana calcificada y los antecedentes del paciente se diagnostica una periodontitis crónica localizada, caries dental con lesiones cariosas irreversibles incipientes: lesiones incipientes en piezas 17, 26 y 27 (oclusal). Lesiones cariosas irreversibles avanzadas: lesiones avanzadas en piezas 36 (ocluso distal), 75 (ocluso distal), 85 (interproximal) y 46 (oclusal). Pulpitis irreversible del diente 36, así como presentar un alto riesgo de caries dental.
Plan de tratamientoPrevio consentimiento informado del apoderado del paciente se planificó un tratamiento integral que abarque tratamientos preventivos y correctivos tales como: tratamiento periodontal (índice de higiene oral, motivación, educación, raspado y alisado radicular y controles), obturación de fosas y fisuras, apexogénesis de la pieza 46 y su respectiva reconstrucción coronaria.
Secuencia de tratamientoEl enfoque principal del caso clínico fue restablecer las condiciones saludables del estado periodontal; el índice de higiene oral, con su respectiva motivación y educación, fueron de crucial importancia para controlar la placa bacteriana blanda. La placa bacteriana calcificada fue eliminada con los procedimientos de raspado supragingival (fig. 4). El control del sangrado y la eliminación de las condiciones anaerobias dentro del surco gingival fueron tratados con la irrigación de peróxido de oxígeno (fig. 5). Como parte de la terapia periodontal se eliminaron todos los factores que acumulaban placa bacteriana y predisponían a la inflamación periodontal. Se realizaron las exodoncias de los dientes deciduos con movilidad fisiológica, que para la edad del paciente ya debieron exfoliarse; luego de la terapia básica periodontal se procedió a la restauración de las piezas dentarias afectadas por la caries dental. Se indicó una dieta blanda en por lo menos 2 meses hasta permitir una adecuada erupción de los primeros molares. Al cabo de 8 semanas de tratamiento periodontal la desinflamación del periodonto de protección y la reducción de la placa bacteriana fueron notorias, con una reducción del índice de higiene oral, índice de placa bacteriana, la ausencia de sangrado al sondaje y la eliminación de las bolsas periodontales incipientes (figs. 6 y 7).
Discusión
Los casos de enfermedad periodontal en niños son raros, y su manejo periodontal es de suma importancia para evitar el progreso de la enfermedad. La placa bacteriana es el agente etiológico más importante en afecciones bucales como caries dental y enfermedad periodontal8. Darby y Curtis9 consideran que el surco gingival de un diente caduco no presentaría las condiciones necesarias en profundidad y anaerobiosis para el crecimiento de bacterias asociadas a enfermedad periodontal. En nuestro caso la cantidad de placa bacteriana, tanto blanda como calcificada, fue superior al 90% según el índice de higiene oral de Green y Vermillion, lo que nos podría inducir a pensar que el principal agente etiológico de la inflamación gingival fuera la placa bacteriana. La pubertad parece tener importantes consecuencias en la composición de la placa bacteriana5. A pesar de que no existe evidencia científica concluyente, se considera que la fluctuación de hormonas sexuales durante la pubertad influye en el desarrollo de bacilos anaerobios gram-negativos10. El caso clínico que mostramos se encuentra dentro del rango de inicio de la pubertad, con una edad de 12 años, edad que se encuentra dentro del pico de prevalencia y severidad de la gingivitis5. Se considera que el paciente con gingivitis progresa a periodontitis cuando se produce la desinserción patológica de las fibras colágenas del cemento radicular y la migración apical del epitelio de unión11. Se considerará como enfermedad periodontal cuando se encuentren bolsas periodontal y una pérdida de inserción clínica12. En nuestro caso la presencia de profundidades de sondaje mayores a 3mm y la pérdida de inserción clínica de 2mm nos indica una enfermedad periodontal incipiente y que se encuentra en una fase de cronicidad. Al igual que una terapia convencional en adultos, el tratamiento periodontal en niños y adolescentes se puede dividir en 3 fases: fase i terapia inicial causal; fase ii terapia correctiva; y fase iii terapia de soporte (mantenimiento)13. Al igual que en pacientes adultos, la terapia inicial es fundamental para obtener un resultado final exitoso en el tratamiento periodontal. Asimismo, el objetivo de esta fase es controlar el factor etiológico, la placa bacteriana14. Se pueden mencionar las etapas básicas de esta fase: monitorización de índices periodontales, motivación e instrucción de higiene oral, control de factores de riesgo, terapia mecánica y reevaluación. En nuestro caso el tratamiento de fase i y fase iii mostró un notable restablecimiento de la salud del periodonto de inserción, eliminando la placa bacteriana blanda y calcificada, así como los factores retentivos de placa y factores de riesgo que pudiesen predisponer a la aparición de una enfermedad periodontal más severa.
ConclusionesLa evaluación periodontal de pacientes pediátricos y adolescentes debe ser parte rutinaria del examen odontológico (examen clínico con el uso de sonda periodontal). Dicha evaluación debe realizarse de manera diferente a la que se realiza normalmente en pacientes adultos.
Es fundamental para el clínico observar más allá de la cavidad bucal por factores que requieran modificación para ayudar al paciente a prevenir o manejar la enfermedad periodontal. En niños y adolescentes se deben evaluar y considerar muchos de estos factores que encontramos también en pacientes adultos, tales como la obesidad, el tabaquismo, las enfermedades, etc.
A pesar de que existen ciertas bacterias asociadas con determinadas enfermedades periodontales, no se puede considerar que un patógeno específico sea el causante de la enfermedad. Sería el completo bacteriano de la placa como un ecosistema integrado, y su interrelación con el huésped, lo que genera los cambios patológicos.
La terapia inicial del periodonto (monitorizaciones iniciales de los índices periodontales, motivación e instrucción de higiene oral, consejo en el cepillado dental e interdental y la terapia mecánica) es el tratamiento básico para revertir los efectos negativos que produce la placa bacteriana sobre el periodonto.
Conflicto de interesesEl autor no muestra ningún tipo de conflicto de intereses.
A la Dra. Rita Salcedo Rioja, docente del Departamento de Estomatología Pediátrica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, por su orientación y sugerencias en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del caso clínico.