La presente revisión bibliográfica describe la efectividad del uso del láser Er:YAG en los últimos 10 años, con el objetivo de esclarecer cuáles han sido sus efectos clínicos, sus efectos microbiológicos, sus efectos físicos y térmicos en la superficie del implante, su efecto en la biocompatibilidad y el tiempo de trabajo requerido.
Se efectuó la búsqueda en la base de datos PubMed, seleccionando investigaciones publicadas entre los años 2005 y 2015. Se seleccionaron 14 investigaciones in vitro, un estudio en animales, un reporte de casos, 6 series de casos, 2 estudios clínicos controlados, 4 estudios clínicos controlados aleatorizados y 5 revisiones bibliográficas.
La literatura disponible señala que el uso del láser Er:YAG en el tratamiento de la periimplantitis produce una mejoría clínica, expresada en una disminución del sangrado al sondaje, una disminución en la profundidad de sondaje y una ganancia de inserción que se limita a los primeros 6 meses luego del tratamiento. En relación con la descontaminación de la superficie del implante, la mayoría de los estudios reporta una disminución en el número de bacterias adheridas. Para no causar daños físicos y térmicos es necesario utilizar el láser Er:YAG en distintos niveles de energía, de frecuencia y de tiempo de exposición según el tipo de superficie del implante afectado. Respecto a la biocompatibilidad de la superfice existen aún resultados contradictorios. Las investigaciones coinciden en que el tratamiento con láser Er:YAG supone un menor tiempo de trabajo en comparación con terapias convencionales.
A literature review is presented on the effectiveness of the use of the erbium-doped yttrium aluminium garnet (Er:YAG) laser over the past 10 years, with the objective of clarifying its clinical, microbiological, physical, and thermal effects on the implant surface, as well as its effect on the biocompatibility and work time required.
A search was conducted in PubMed database, selecting studies published between 2005 and 2015. A total of 14 in vitro studies were selected, including one animal study, one case report, six case series, two controlled clinical trials, four randomised controlled trials, and five literature reviews.
The literature shows that the use of Er:YAG laser in the treatment of peri-implantitis leads to a clinical improvement, expressed as a decrease in bleeding on probing, a reduction in probing depth, and a clinical attachment gain, that is limited to the first six months after treatment. As regards decontamination of the implant surface, most studies report a decrease in the number of attached bacteria. To avoid physical and thermal damage, the Er:YAG laser must be used at different energy levels, frequency, and exposure times, according to the type of surface of the implant affected. There are still conflicting results as regards the biocompatibility of the surface. Studies agree that treatment with Er:YAG laser leads to less operating time compared to conventional therapies.
Actualmente, se ha estudiado el uso de láseres como una alternativa o adyuvante a la terapia convencional para el tratamiento de enfermedades periimplantarias. Si bien se ha avanzado en esclarecer cuáles son los efectos que este produce, aún existen estudios contradictorios.
El objetivo de la presente revisión bibliográfica es analizar la efectividad del uso del láser Er:YAG en el tratamiento de la periimplantitis en los últimos 10 años; en relación con sus efectos clínicos, sus efectos microbiológicos, sus efectos térmicos y morfológicos en la superficie del implante, sus efectos en la biocompatibilidad de la superficie y el tiempo de trabajo requerido para el tratamiento.
Materiales y métodosSe realizó una revisión bibliográfica en la base de datos PubMed, entre enero de 2005 y mayo de 2015, utilizando 2 estrategias de búsqueda.
En primer lugar, se efectuó la búsqueda en PubMed Advanced Search Builder, empleando como términos de búsqueda [Peri-implantitis] and [laser treatment]; [Peri-implantitis] and [Non surgical treatment]; [Er:YAG laser] and [peri-implant infection]; [Er:YAG laser] and [titanium disc]; [Er:YAG laser] and [titanium implant] and [peri-implantitis]; [peri-implantitis]; [peri-implant infection]; [laser therapy] and [periodontology].
En segundo lugar se realizó la búsqueda a través de términos MeSH, utilizando los términos [peri-implantitis] and [lasers, solid-state] and [treatment outcome]; [peri-implantitis] and [laser therapy]; [peri-implantitis] and [laser therapy] and [outcome assessment].
Se incluyeron estudios in vitro sobre uso de láser en implantes, estudios en animales con inducción de periimplantitis, estudios de reporte de casos o serie de casos de pacientes con periimplantitis tratados con láser Er:YAG, estudios clínicos controlados o clínicos controlados aleatorizados sobre tratamientos convencionales y terapia con láser en la periimplantitis y revisiones de la literatura acerca de terapia con láser en periodoncia.
Se excluyeron investigaciones sobre tratamiento con láser o terapia mecánica con el uso de antibióticos como adyuvantes, estudios de pacientes con enfermedades periodontales diferentes a periimplantitis y estudios en pacientes con enfermedades sistémicas que afecten el curso natural de la periimplantitis. La figura 1 ilustra los resultados obtenidos al realizar las 2 estrategias de búsqueda.
Generalidades de la periimplantitis y el láser Er:YAG
La periimplantitis es una enfermedad inflamatoria progresiva e irreversible que afecta a los tejidos duros y blandos que rodean un implante oseointegrado1. Se caracteriza por la formación de sacos periimplantarios, la pérdida de soporte óseo, la alteración de la oseointegración, el sangrado al sondaje debido a la inflamación de los tejidos blandos y, en algunos casos, podría estar asociada a supuración1,2.
Si bien, la colonización bacteriana en los tejidos periimplantarios representa el paso inicial en el proceso de la periimplantitis, es necesaria la presencia de la respuesta inflamatoria local y el desbalance en la interacción huésped-parásito para que se produzca la destrucción tisular que caracteriza a la enfermedad3. Los factores de riesgo asociados son la higiene oral inadecuada, la historia de periodontitis y el hábito de fumar4.
La periimplantitis es una enfermedad polimicrobiana predominantemente anaerobia. Se ha descrito que la bacteria Staphylococcus aureus tiene un rol importante en su etiología2. Otros microorganismos involucrados en el desarrollo de este proceso inflamatorio son la Prevotella intermedia, la Porphyromonas gingivalis, la Actinobacillus actinomycetemcomitans, la Bacteteroides forsythus, la Treponema denticola, la Prevotella nigrescens, la Peptostreptococcus micros y la Fusobacterium nucleatum1.
Se describe en la literatura una prevalencia del 28-56% en sujetos y de 12-43% en implantes3.
Actualmente, existen modalidades no quirúrgicas y quirúrgicas para su tratamiento. La terapia no quirúrgica puede llevarse a cabo mediante el uso de curetas de teflón, de carbono, de plástico o de titanio, el uso de ultrasonido, de aire abrasivo, de láser o de terapia fotodinámica. Asimismo, el uso de estos intrumentos puede estar acompañado de un adyuvante antiséptico o antibiótico2. Numerosos estudios indican que no existe un tratamiento gold estándar para la periimplantitis, dado que la mayoría de las modalidades no logran la completa remoción del tejido inflamatorio, la detoxificación de la superficie y demuestran limitada mejoría clínica5-7.
Estudios in vitro han demostrado que solo el láser CO2, el láser de diodo y el láser Er:YAG son apropiados para la irradiación de un implante debido a que su longitud de onda es pobremente absorbida por el titanio, por lo que no se produce un aumento significativo de la temperatura de la estructura8.
El láser Er:YAG fue presentado por Zharikov et al. en 1975. Presenta una longitud de onda de 2.940nm, la cual es absorbida por todos los tejidos biológicos que contengan agua. Su mayor absorbancia en el agua respecto a otros láseres lo convierte en un instrumento capaz de tratar tejidos duros y blandos sin dañar estructuras profundas9.
Efectos clínicos del láser Er:YAG en el tratamiento de la periimplantitisSchwarz et al., en 200510, observaron que tanto el tratamiento con láser Er:YAG como la terapia con curetas plásticas y uso de clorhexidina al 0,2% como adyuvante (tabla 1) lograban una mejoría estadísticamente significativa del sangrado al sondaje (BOP), una reducción de la profundidad de sondaje (PS) y un aumento del nivel de inserción clínico (NIC) a los 3 y 6 meses. El grupo tratado con láser exhibía una reducción significativamente mayor del BOP a los 3 y 6 meses. Los investigadores no encontraron diferencias significativas en relación con cambios en PS y NIC entre ambas terapias. En 2006 Schwarz et al.8 evaluaron los efectos del tratamiento con láser Er:YAG y del uso de curetas plásticas con clorhexidina al 0,2% como adyuvante, durante 12 meses. Reportaron que ambos grupos presentaban una mejoría estadísticamente significativa del BOP y PS a los 3, 6 y 12 meses. Los implantes tratados con láser mostraban una reducción del BOP significativamente mayor a los 3 y 6 meses. En relación con el nivel de inserción clínico revelaron que ambas modalidades suponían una ganancia de NIC a los 3 y 6 meses. Sin embargo, no encontraron diferencias significativas del NIC entre la medición antes del tratamiento y a los 12 meses. Schwarz et al., en 200611, valoraron el tratamiento con láser Er:YAG en 12 pacientes con periimplantitis moderada a avanzada durante 24 meses, encontrando una reducción significativa del BOP que se mantenía en los 24 meses de seguimiento. La mayoría de los pacientes exhibía una reducción de PS y una ganancia de NIC a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses. Sin embargo, observaron una pérdida en la ganancia de inserción en 2 pacientes entre los 9 y 24 meses. Renvert et al., en 20116, compararon los efectos obtenidos por la terapia con láser Er:YAG y por el aire abrasivo (PERIOFLOW®) en 42 pacientes. Los investigadores observaron que ambos grupos presentaban una reducción estadísticamente significativa de BOP, de PS y de la supuración a los 6 meses, no existiendo diferencias significativas entre ellos. Los hallazgos de Schwarz et al. en 201112 son consistentes con los encontrados por investigaciones previas. Ellos reportaron que tanto el tratamiento con láser Er:YAG como la terapia con curetas plásticas con aplicación de motas de algodón humedecidas en suero salino, demostraban una reducción de PS y una ganancia de NIC significativa a los 6 meses. No encontraron diferencias entre las 2 modalidades. En 2012 Schwarz et al.7 evaluaron los efectos de la terapia con láser Er:YAG y del uso de curetas con aplicación de motas de algodón humedecidas en suero salino durante 24 meses. Los autores revelaron que ambos mostraban una mejoría significativa de BOP y PS a los 12 y 24 meses, no existiendo diferencias entre ellos. En relación con NIC, observaron que existía una mejoría significativa a los 12 meses para las 2 terapias, sin presentar diferencias entre ellas. Sin embargo, a los 24 meses ambos grupos exhibían una pérdida de NIC, por lo que la diferencia entre el NIC antes del tratamiento y el NIC 24 meses después no era significativa.
Artículos seleccionados para evaluación de efectos clínicos del tratamiento con láser Er:YAG en la periimplantitis
| Autores y año | Grupo de prueba (n) | Grupo de control (n) | Abordaje | Mediciones |
|---|---|---|---|---|
| Schwarz et al. 200510 | Láser Er:YAG (2,94μm, 100mJ y 10Hz) (n: 10) | Curetas plásticas y clorhexidina 0,2% (n: 10) | No quirúrgico | Pretratamiento, a los 3 y 6 meses postratamiento |
| Schwarz et al. 20068 | Láser Er:YAG (2,94μm, 100mJ y 10Hz) (n: 10) | Curetas plásticas y clorhexidina 0,2% (n: 10) | No quirúrgico | Pretratamiento, a los 3, 6 y 12 meses postratamiento |
| Schwarz et al. 200611 | Láser Er:YAG (2,94μm, 100mJ y 10Hz) (n: 12) | No hubo | No quirúrgico | Pretratamiento, a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses postratamiento |
| Renvert et al. 20116 | Láser Er:YAG (2,94μm, 100mJ y 10Hz) (n: 21) | Aire abrasivo PERIOFLOW® (n: 21) | No quirúrgico | Pretratamiento y a los 6 meses postratamiento |
| Schwarz et al. 201112 | Láser Er:YAG (2,94μm, 100mJ y 10Hz) (n: 15) | Curetas plásticas con aplicación de motitas de algodón humedecidas en suero salino (n: 15) | Quirúrgico | Pretratamiento y a los 6 meses postratamiento |
| Schwarz et al. 20127 | Láser Er:YAG (2,94μm, 100mJ y 10Hz) (n: 16) | Curetas plásticas con aplicación de motitas de algodón humedecidas en suero salino (n: 16) | Quirúrgico | Pretratamiento y a los 12 y 24 meses postratamiento |
Hz: hertz; μm: micrómetro; mJ: milijoule.
Friedmann et al. revelaron que el tratamiento con láser Er:YAG (2,94μm, 100mJ, 10Hz, 1,5seg) en cubos de titanio SLA previamente contaminados con Porphyromona gingivalis era efectivo removiendo componentes bacterianos que inhibían la adhesión de osteoblastos13.
Hauser-Gerspach et al. observaron que la bacteria Porphyromona gingivalis era más sensible al láser Er:YAG que la Streptococcus sanguinis en discos de titanio. Concluyeron, igualmente, que no existía un incremento en la adhesión de futuras bacterias14. Un estudio analizó la descontaminación obtenida con el láser Er:YAG (2,94μm, 30mJ, 10Hz) según el tipo de superficie del implante, encontrando una descontaminación del 76,2% de la superficie en implantes maquinados, 90,9% para implantes TPS y 98,3% para implantes SLA, previamente contaminados con Porphyromona gingivalis15. Asimismo, se ha visto que superficies maquinadas tratadas con láser Er:YAG no presentan diferencias significativas en la ahesión de Streptococcus sanguinis después del tratamiento respecto de otras modalidades no quirúrgicas. Sin embargo, implantes con superficie SLA tratados con láser mostraban los niveles más altos de adhesión de esta bacteria, en comparación con los otros tratamientos16. Otro estudio también evaluó la efectividad entre distintas modalidades no quirúrgicas, llegando a la conclusión de que el tratamiento con láser, con ultrasonido y con curetas plásticas lograba disminuir significativamente el biofilm17. Según el estudio de Tosun et al. la eficiencia antibacteriana del láser se incrementa al aumentar la energía (mJ), al aumentar la frecuencia (Hz) y al aumentar el tiempo de exposición. Los investigadores lograron la completa esterilización de la superficie previamente contaminada con Staphylococus aureus, utilizando el láser Er:YAG en 90mJ de energía, 10Hz de frecuencia y con un tiempo de exposición de 300microsegundos18.
En contraste con lo anteriormente mencionado, Persson et al. reportaron que no existía un cambio significativo en el nivel de bacterias a los 6 meses de tratamiento con Er:YAG; más aún, encontraron que a los 6 meses el total de bacterias estudiadas era significativamente más alto que antes del tratamiento19.
Efectos morfológicos y térmicos producidos en un implante tratado con láser Er:YAGCon respecto a los cambios morfológicos producidos en la superficie de un implante tratado con láser Er:YAG se ha observado que en implantes de titanio pulidos o SLA no se producen daños térmicos o cambios en su superficie al utilizar una energía de 100mJ por 10seg de aplicación20. En cuanto a los implantes SLA, otros investigadores concluyen, igualmente, que no se altera la superficie al ser tratada con una energía de 100mJ por 1,5min21,22. Se ha reportado que en implantes oxidados anódicamente es necesario utilizar el láser Er:YAG a una energía menor a 100mJ para no producir cambios en su morfología21,23. Por su parte, Galli et al. encontraron que el láser Er:YAG a 200mJ no causaba cambios microscópicos en implantes maquinados y TPS, pero sí afectaba la superficie de implantes SAE24. Dentro de este marco Kim et al. reportaron que en implantes recubiertos con hidroxiapatita debía utilizarse una energía bajo 100mJ por 1min para no causar daños, mientras que, en implantes tratados con doble grabado ácido era necesario una energía bajo 100mJ por menos de 2min para no producir modificaciones morfológicas25,26.
De acuerdo a los efectos térmicos, Takasaki et al. concluyeron que el láser Er:YAG lograba de manera segura, efectiva y minuciosa la remoción de tejido de granulación sin provocar daños térmicos visibles macroscópicamente, tanto en el hueso como en la superficie del implante27. Otro estudio reportó que la refrigeración con aire/agua era más efectiva que la refrigeración con aire al utilizar el láser28. Por su parte, Monzavi et al. encontraron que al utilizar el láser Er:YAG a 100mJ, con 10Hz de frecuencia y 1min de exposición, el calor generado por el láser con o sin refrigeración no era suficiente para comprometer la integridad del hueso periimplantario29.
En relación con la punta del dispositivo, un estudio observó que el láser no alteraba significativamente la rugosidad y morfología de los implantes lisos y rugosos, pero sí observaron un mínimo daño causado por el contacto con la punta16. A este respecto, otro estudio concluyó que el estado de la punta afectaba los resultados, produciéndose mayor daño con puntas nuevas30.
Por otra parte, Stübinger et al. analizaron los efectos causados en implantes de zirconio, encontrando que para todos los ajustes de energía no se presentaban alteraciones en la superficie del implante. No obstante, encontraron que el haz del láser penetraba el zirconio emitiendo energía hacia la superficie opuesta. Es por esto que no se recomienda el tratamiento con láser Er:YAG en estas superficies31.
Efectos en la biocompatibilidad de superficies tratadas con láser Er:YAGUn estudio realizado por Friedmann et al. observó que posterior al tratamiento con láser Er:YAG en cubos de titanio existía una adhesión de osteoblastos vivos en el 50% a 80% de la superficie13. Hauser-Gerspach et al. igualmente encontraron que no existían efectos adversos en la colonización y proliferación de células tipo osteoblastos en discos de titanio tratados con láser Er:YAG14. Ayobian-Markazi et al. encontraron que el láser no producía efectos adversos en la biocompatibilidad de implantes de titanio SLA utilizando una energía de 100mJ, una frecuencia de 10Hz y un tiempo de exposición de 1min. Asimismo, reportaron que mejoraba las características biológicas de la superficie, ya que aumentaba la viabilidad y proliferación de las células tipo osteoblasto32,33. Estudios han observado una formación significativa de hueso nuevo en altura y en contacto con el implante después del tratamiento con láser Er:YAG4,27.
Sin embargo, otros estudios difieren con lo encontrado anteriormente. Schwarz et al. revelaron que el tratamiento con láser Er:YAG fallaba en restaurar la biocompatibilidad en discos de titanio previamente contaminados17, mientras que Galli et al., de igual manera, observaron que la viabilidad y proliferación de las células se afectaba significativamente por el tratamiento con láser Er:YAG, independientemente de la presencia de alteraciones físicas de la superficie24.
Tiempo de trabajo requerido para tratar superficie con láser Er:YAGSchwarz et al. compararon el tratamiento con láser Er:YAG, ultrasonido y curetas plásticas, llegando a la conclusión de que el menor tiempo de trabajo se obtenía con el láser, seguido por el ultrasonido y, finalmente, las curetas17. Asimismo, Takasaki et al. reportaron que el tratamiento con láser es significativamente más rápido que el tratamiento con curetas plásticas27.
ConclusionesLa terapia con láser Er:YAG produce una mejoría clínica expresada en la disminución del sangrado al sondaje, disminución en la profundidad de sondaje y ganancia de inserción clínica. Al realizar un abordaje no quirúrgico, la disminución del BOP producida por el láser es mayor a la de otras modalidades no quirúrgicas, y se mantiene por 24 meses postratamiento. La disminución en la profundidad de sondaje no presenta diferencias significativas en relación con otros tratamientos no convencionales, y se mantiene hasta 12 meses. Por su parte, la ganancia de inserción obtenida por el láser no presenta diferencias significativas en comparación con el tratamiento con curetas plásticas o aire abrasivo, y se mantiene hasta 6 meses al realizar un abordaje no quirúrgico. Con un abordaje quirúrgico se mantiene la ganancia de inserción hasta 12 meses.
En relación con la descontaminación de la superficie numerosos estudios reportan la disminución en el número de bacterias adheridas, mientras uno concluye que no existe un cambio en el nivel de bacterias a los 6 meses del tratamiento.
El láser Er:YAG debe utilizarse a distintos niveles de energía, de frecuencia y de tiempo de exposición, según el tipo de superficie del implante, para no causar daños físicos y térmicos. En el caso de superficies de zirconio, no se recomienda su uso debido a la penetración del haz del láser hacia la superficie opuesta.
Respecto a la biocompatibilidad existen resultados contradictorios. Numerosos estudios reportan que esta no se ve afectada, en tanto otros concluyen lo contrario.
El tratamiento con láser requiere un menor tiempo de trabajo en comparación con otras modalidades no quirúrgicas.
Se requieren más estudios clínicos controlados aleatorizados y de mayor tiempo de seguimiento para determinar los reales beneficios en la utilización del láser Er:YAG en el tratamiento de la periimplantitis.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.