La corrección de la extrofia vesical en el lactante menor implica la reparación de la malformación genitourinaria, el cierre y estabilización del anillo pélvico utilizando un tutor externo y tracción. Se obtienen resultados exitosos en la continencia urinaria del paciente, adecuado aspecto estético y buena calidad de vida reduciendo el riesgo que implica la cirugía neonatal y minimizando el número de procedimientos. La analgesia posoperatoria prolongada es fundamental para tolerar el tutor o la tracción, permitir la cicatrización de las osteotomías y reducir la tensión sobre la herida quirúrgica. La edad y el peso de estos pacientes aumentan el riesgo de toxicidad por anestésico local y de depresión respiratoria con el uso de opiáceos, al igual que el uso prolongado de catéteres caudales se asocia a infección del sitio de inserción.
Presentación de casoSe describen 3 casos de lactantes de 7 meses a un año de edad llevados a corrección de extrofia vesical y osteotomía pélvica más fijación con tutor externo donde el manejo analgésico posoperatorio se realizó mediante la infusión de anestésico local por catéter caudal tunelizado para prolongar el tiempo de analgesia y reducir el riesgo de infección.
ConclusiónSe señala el uso de la tunelización de los catéteres caudales y la infusión contínua de anestésico local como técnica segura para el manejo analgésico prolongado en el paciente lactante con reducción del riesgo de infección del sitio de inserción.
Neonatal bladder exstrophy repairs imply correcting the genitourinary malformation, and closing and stabilizing the pelvic girdle with external fixation and traction. Successful results are achieved in terms of reduced urinary incontinence, adequate aesthetic appearance, improved quality of life, reduction of the risk associated with neonatal surgery and minimization of the number of procedures associated with multi-stage repairs. In such procedures, prolonged perioperative anaesthesia is key for the patient to tolerate the traction and external fixation, to help osteotomy healing, and to reduce tension in the surgical wound. Patients’ age and weight have an effect on the risk of toxicity from local anaesthetics and respiratory depression from opioid analgesics. The prolonged use of caudal catheters in the management of these cases is associated with infection at the insertion site.
Case presentationThe article presents the cases of three infants between 7 months and 1 year of age taken to bladder exstrophy repair and pelvic osteotomy with tunnelled caudal catheter and continuous local anaesthetic infusion as perioperative anaesthetic management technique. The use of these techniques was aimed at reducing the risk of infection at the insertion site and the risks associated with prolonged pain management in infants.
ConclusionThe cases suggest that tunnelled caudal catheter placement and continuous local anaesthetic infusion are safe techniques in the management of prolonged anaesthesia in infants, decreasing the risk of insertion site infection.
La extrofia vesical es una malformación congénita poco frecuente que se presenta con una incidencia de 3,3 casos por 100 000 nacidos vivos y una relación de 2,3 niños por cada niña1. Agrupa un defecto congénito de la línea media del abdomen bajo asociado a separación de la sínfisis púbica y defectos de la pared abdominal como exposición vesical y uretral y posicionamiento más anterior de la vejiga (fig. 1). La presencia de epispadias es bastante frecuente, aunque el compromiso cloacal también es posible1,2. La corrección quirúrgica comprende el cierre de la vejiga y de la pared abdominal junto con la aproximación de las ramas pélvicas mediante la realización de osteotomía y fijación con tutor externo.
El cierre primario temprano de vejiga y pene, acompañado o no de osteotomía pélvica, se puede realizar durante el periodo neonatal, lactante o diferido durante el periodo escolar. En el neonato se corren los riesgos de la cirugía mayor sumados a las limitaciones anatomofisiológicas. En el lactante se realiza el mismo manejo permitiendo la ganancia de peso y madurez algunos meses, reduciendo el riesgo. En el escolar hasta la adultez se realiza el cierre en varios tiempos de manera tardía o con antecedente de cierre fallido. La ventaja principal del cierre temprano es el potencial desarrollo de continencia urinaria, la preservación de la función renal y una anatomía genital externa estética y funcional2,3. En los neonatos la maleabilidad pélvica permite ocasionalmente la aproximación manual, aunque muchas veces es necesaria la osteotomía pélvica, pero en ambos casos la fijación con tutor está indicada para mantener el cierre de la pelvis por 4 a 6semanas. A pesar de la inmovilización los resultados pueden ser desfavorables, principalmente en los pacientes que presentan dolor y pueden elevar o balancear la pelvis3.
El adecuado manejo analgésico posoperatorio prolongado de estos pacientes es fundamental para la obtención de resultados exitosos1-4. La analgesia con opiáceos presenta la limitación del alto riesgo de depresión respiratoria y otros efectos adversos; la infusión epidural o caudal de anestésico local está asociada a riesgo de toxicidad por uso prolongado, y con el uso de catéter caudal se aumenta la posibilidad de infección neuroaxial por la proximidad del sitio de inserción con el ano. Por otro lado, el potencial bloqueo motor obtenido con la infusión epidural de anestésico local es ideal para el manejo postoperatorio.
Caso clínico 1Paciente masculino de 8 meses de edad, 8,2kg de peso, ASAII, con extrofia vesical, diastasis de pelvis y epispadias. Parto normal a término, hematócrito 34,2%, auscultación cardiopulmonar sin alteración. Se realiza inducción inhalatoria con sevoflurano, acceso venoso 22G y catéter central yugular interno derecho, línea arterial radial derecha, termómetro esofágico, catéter caudal avanzado a través de catéter intravenoso 18G y tunelizado a través de aguja de Tuohy 18G de 80 mm. Se realiza reparación de extrofia vesical y de epispadias, uretroplastia con injerto libre de mucosa, ureteroneocistostomía, osteotomía pélvica bilateral y fijación con tutor externo. Sangrado transoperatorio del 43% de la volemia, transfundido. Se lleva intubado a UCIP sin soporte hemodinámico y analgesia por catéter caudal con levobupivacaína al 0,075% a 2,5cc/h (0,22 mg/kg/h) con adecuado control del dolor, sin signos de toxicidad por anestésico local ni de infección del sitio de inserción y dipirona 20mg/kg i.v. cada 6h. Presenta infección de vías urinarias por Candida albicans, hipertensión pulmonar leve, desplome nutricional y requerimiento de ventilación mecánica y sedación, por lo cual se retira el catéter caudal al tercer día pop y continúa con fentanil endovenoso como técnica sedoanalgésica. Se extuba el día 9 y se inicia la vía oral el día 11. Se retira tutor de pelvis a los 66 días.
Caso clínico 2Paciente masculino de 7 meses de edad, 8,5kg de peso, ASAII, con extrofia vesical más diástasis pélvica, epispadias y criptorquidia bilateral. Parto normal a las 38 semanas. Inducción inhalatoria con sevoflurano, línea arterial radial izquierda, catéter venoso central yugular externo izquierdo, analgesia con catéter caudal tunelizado. Se realizó corrección de extrofia vesical, osteotomía pélvica bilateral, fijación con tutor externo, corrección de epispadias y orquidopexia. Sangrado intraoperatorio del 34% de la volemia, transfundido. Analgesia con bupivacaína 0,1% a 2cc/h epidural (0,23 mg/kg/h) y dipirona 20mg/kg i.v. cada 6h. Evolución adecuada en UCIP, extubado al segundo día, con adecuado manejo del dolor. Al tercer día se evidencia desplazamiento del catéter caudal, por lo cual se retira y continúa analgesia con morfina 50μg/kg i.v. cada 4h. Inicio de vía oral el día 5 y traslado a hospitalización. Se retira tutor de pelvis a los 44 días.
Caso clínico 3Paciente masculino de un año, 13kg de peso, ASAI/VI, con diagnóstico de extrofia vesical y epispadias, programado para corrección de extrofia, osteotomía pélvica bilateral y colocación de fijador externo. Inducción inhalatoria con sevoflurano, anestesia general balanceada, acceso venoso 20G en miembro superior derecho, línea arterial radial derecha, catéter central yugular externo izquierdo, analgesia con catéter caudal tunelizado (fig. 2), termómetro esofágico. Sangrado de 270cc (30% de la volemia) transfundido. Estable hemodinámicamente, en equilibrio ácido-base. Se traslada a UCIP intubado, sedado y relajado. Se extuba el sexto día. Analgesia con BPV al 0,1% a 3,2cc/h (0,24 mg/kg/h) y dipirona 20mg/kg cada 6h. Presenta abstinencia opiácea, que se maneja con metadona 1mg v.o. cada 12h. Se mantiene infusión epidural de bupivacaína al 0,1% a 3cc/h (0,22 mg/kg/h) por 13días y se sustituye por lidocaína 0,2% a 3cc/h (0,45 mg/kg/h) por 10días más. Se retira catéter a los 23días y se continúa manejo con dipirona 15mg/kg cada 6h y tramadol 1mg/kg cada 8h. Programado para retiro de tutor al completar 6 semanas de manejo.
Discusión
Los objetivos fundamentales de la corrección de la extrofia vesical son el cierre vesical, la preservación de la función renal, la adecuada continencia urinaria y apariencia de los genitales externos. Algunos factores entorpecen la obtención de estos resultados, como dehiscencia de la sutura, prolapso vesical e intentos múltiples de cierre vesical. La aproximación de los huesos pélvicos mediante la colocación de tutor externo reduce la tensión en los tejidos de la línea media recién reparados; la realización de osteotomías pélvicas lleva a mayor pérdida sanguínea y dolor posoperatorio2,4-6 (fig. 2).
Los 2 primeros casos descritos presentaron una duración más corta del catéter caudal tunelizado que la inicialmente planeada, pero proporcionaron analgesia más prolongada de lo usual. El primer paciente tuvo la infusión continua por 3días, y en vista de la inestabilidad hemodinámica, la necesidad de alta sedación para mantener la ventilación mecánica y la limitación para evidenciar bloqueo motor, se suspendió la infusión y se retiró el catéter. El segundo paciente presentó salida accidental del catéter pero estuvo sin dolor durante el tiempo en que se mantuvo la infusión de anestésico local. El tercer paciente presentó control adecuado del dolor por más de 3semanas. Se inició con bupivacaína al 0,1% y se cambió a las 2semanas por lidocaína al 0,2% para reducir el riesgo de toxicidad por acumulación.
En los tres casos se utilizó la misma técnica de avanzamiento del catéter peridural 18G a través de una punción realizada con catéter intravenoso 18G en el espacio caudal por el cual se administra la dosis inicial de anestésico local y posteriormente se avanza el catéter peridural hasta la altura deseada. Utilizamos catéteres de adulto en los niños en vista de las limitaciones para obtener kit pediátricos en nuestro medio, la experiencia es amplia con el uso de catéteres de este calibre y el beneficio en el manejo posoperatorio supera el riesgo. En ninguno de los casos vimos la necesidad de adicionar opioide a la mezcla en vista del adecuado manejo del dolor y el riesgo de depresión respiratoria.
La analgesia prolongada en pacientes de corta edad impone un reto para el anestesiólogo. En nuestro medio existe temor a la utilización de catéteres peridurales en pacientes neonatos y lactantes. En la mayoría de los casos la analgesia de estos pacientes se limita a una dosis única por vía caudal con analgesia adecuada por 6 a 8h, requiriendo en el posoperatorio el uso aumentado de opioides con el riesgo de apnea, prurito y retención urinaria. Algunas patologías requieren manejo analgésico prolongado, como estados avanzados de malignidad, fracturas patológicas con compresión nerviosa, trauma severo, cirugía abdominal o pélvica mayor.
El uso de catéteres por vía caudal permite la administración epidural de diluciones de anestésico local con adecuado control del dolor, pero el riesgo de infección está considerablemente aumentado por la proximidad del sitio de inserción con el periné. Los catéteres caudales se colonizan luego de 48 a 72h, por lo cual su uso luego de 24 a 48h no se recomienda4. La tunelización prolonga el tiempo de permanencia del catéter con mejor resultado analgésico, menor infección y mejor resultado quirúrgico7.
Los niveles más bajos de proteínas séricas y la inmadurez metabólica del neonato conllevan a mayor riesgo de toxicidad por anestésicos locales asociado a mayor fracción de anestésico libre no unido a proteínas. Existe evidencia de la elevación continua en los niveles plasmáticos después de una infusión de 48h4. La utilización de infusiones de lidocaína epidural ha demostrado control adecuado del dolor de manera prolongada; su vida media más corta permite mejor el manejo de los niveles plasmáticos y menor riesgo de toxicidad que con el uso de bupivacaína. Existen reportes de infusiones epidurales de lidocaína en neonatos con éxito hasta por 30días sin signos de toxicidad por anestésico local a dosis de 0,8mg/kg/h (19,2mg/kg/día)4. En el paciente lactante la utilización de la bupivacaína en infusión continua presenta menor riesgo por su mayor madurez metabólica y niveles más altos de proteínas séricas.
Las infusiones de anestésico local se preparan generalmente con bupivacaína al 0,1% mezclada o no con opioides. En caso de analgesia necesaria por debajo de T10 se recomienda una dosis de 0,2mg/kg/h (4,8mg/kg/día), y si es necesaria la analgesia por encima de este nivel, se inicia a 0,3mg/kg/h (7,2mg/kg/día) sin exceder el límite máximo de 0,4mg/kg/h (9,6mg/kg/día)8. La infusión continúa de lidocaína diluida del 0,1 al 0,5% se puede administrar hasta una dosis de 1 a 1,5mg/kg/h (24 a 36mg/kg/día), pero en vista del aumento progresivo de los niveles plasmáticos del anestésico no se recomiendan dosis superiores a 0,8mg/kg/h (15,3mg/kg/día) para el mantenimiento por más de 2días. Las mezclas de anestésico local se deben preparar cada 72h4,8. El uso concomitante de analgesia multimodal i.v. con opioides, antiinflamatorios y benzodiacepinas está indicado para mantener una adecuada inmovilización y sedación del paciente.
El mantenimiento in situ de los catéteres caudales tunelizados no es fácil. Un alto porcentaje de los catéteres en niños se desalojan accidentalmente. Además existe riesgo importante de infección del sitio de inserción. En nuestra institución evitamos la colocación de puntos de sutura para mantener el catéter, afrontando cuidadosamente el sitio de inserción y cubriendo con material transparente el orificio de salida del catéter para evidenciar tempranamente signos de infección local (fig. 3).
Conclusión
La analgesia prolongada es fundamental para el adecuado resultado en la corrección de extrofia vesical. El uso del catéter caudal tunelizado minimiza las complicaciones inherentes a la utilización de opiáceos y otras medicaciones sedativas para mantener al paciente inmóvil y disminuye el riesgo de apnea, permitiendo analgesia adecuada por más de 3semanas y reduciendo el riesgo de infección del sitio de inserción. Es necesario contar con personal entrenado en la colocación de estos y en el seguimiento de la toxicidad por anestésicos locales. La comunicación eficiente entre el equipo de anestesia con la unidad de cuidados intensivos, ortopedia y urología es necesaria para el correcto manejo analgésico de estos pacientes
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar conflicto de intereses.