El uso de la dosis de prueba en anestesia regional no está estandarizado: no existe consenso sobre su dosis, el anestésico o el tipo de fármaco que se debe utilizar, y muchos anestesiólogos no la utilizan rutinariamente en su práctica.
ObjetivoHacer una revisión de la dosis de prueba para anestesia regional, sus indicaciones, su utilidad, los fármacos utilizados para ella y los signos considerados como positivos.
MétodosSe realizó una búsqueda no sistemática de publicaciones en bases de datos médicas que incluyeron MedLine, SciELO y Embase.
ResultadosLa aplicación de la dosis de prueba previa a la inyección total de anestésico local ayuda a detectar la colocación inadvertida de una aguja o catéter en el espacio intravascular o subaracnoideo.
ConclusionesLa dosis de prueba debe utilizarse siempre que se utilicen dosis críticas de anestésico local o incluso dosis normales en pacientes con factores de riesgo. En analgesia para trabajo de parto la dosis de prueba no es necesaria.
The use of the test dose in regional anesthesia is not standardized, and there is no consensus regarding what dose it should be or about the anesthetic or type of drug to be used. Moreover, many anesthesiologists do not use it routinely in their practice.
ObjectiveTo review the test dose for regional anesthesia, its indications and utility, the drugs used, and positive signs.
MethodsA non-systematic search was conducted in medical database publications including MedLine, SciELO and Embase.
ResultsThe application of the test dose before giving the full injection of the local anesthetic helps in detecting the inadvertent placement of the needle or catheter in the intravascular or the subarachnoid spaces.
ConclusionsThe test dose must be used every time critical doses of a local anesthetic are utilized or when normal doses are given to patients with risk factors. The test dose is not necessary in labor analgesia.
En cualquier procedimiento en el que se utilicen dosis importantes de anestésico local existe la posibilidad que se produzca una inyección inadvertida intravascular, subaracnoidea, o una absorción sistémica masiva con la subsecuente toxicidad.
La administración inadvertida en el espacio intravascular de anestésico local, incluso de dosis terapéuticas, puede tener consecuencias fatales. La resucitación después de colapso circulatorio inducido por anestésicos locales es muy difícil1, por lo cual se hace necesaria su temprana identificación, un alto índice de sospecha y la constante aplicación de diferentes medidas preventivas para disminuir el riesgo de su presentación2.
El consenso de la Sociedad Americana de Anestesia Regional hace hincapié en la importancia de la prevención para reducir la frecuencia y la severidad de toxicidad por anestésicos locales. Dentro de estas medidas preventivas se encuentra la dosis de prueba, que aunque imperfecta, permanece como el más fiable medio para detectar tempranamente la colocación intravascular3,4 o intrarraquídea de una aguja o un catéter.
El propósito de la dosis de prueba en bloqueos regionales es descartar la punción inadvertida intravascular, mientras que en bloqueos epidurales es descartar su presencia de la aguja o el catéter tanto en el espacio subaracnoideo e intravascular.
El uso de la dosis de prueba no está estandarizado y existen múltiples controversias sobre su seguridad: no hay consenso sobre la dosis, el anestésico o el tipo de fármaco que se debe utilizar. En obstetricia, por ejemplo, a pesar de que no realizar una dosis de prueba antes de una cesárea de emergencia se asocia con severas consecuencias tanto para la madre como para el feto, la mayoría de anestesiólogos obstetras británicos no utilizan la dosis de prueba5 en pacientes para cesárea de emergencia manejados previamente con analgesia peridural; en nuestro medio, aunque no hay estadísticas al respecto, es muy común esta misma conducta.
Por todo esto, es importante hacer una revisión sobre las indicaciones, la utilidad, los resultados considerados como positivos y la forma de utilizar la dosis de prueba.
MetodologíaSe realizó una búsqueda no sistemática de publicaciones en bases de datos médicas que incluyeron MedLine, SciELO y Embase. Se utilizaron los términos MESH: regional anesthesia y test dose, local anesthetic y toxicity.
Dosis de pruebaUna dosis de prueba debe idealmente detectar la mala colocación o el desplazamiento de la aguja o el catéter en el espacio intravascular o subaracnoideo y nunca dar una respuesta falsa positiva. Debe ser segura, efectiva y confiable, permitiendo una interpretación práctica dentro de un tiempo razonable6,7.
Para detectar posición subaracnoidea, esta dosis debe prevenir un bloqueo alto que cause problemas respiratorios o inestabilidad cardiovascular8,9. Para detectar posición intravascular debe ser capaz de producir signos y síntomas clínicos claros de toxicidad, de rápido inicio, ya sea a nivel de sistema nervioso central o cardiovascular y con resolución pronta y baja probabilidad de daño10.
Existen múltiples estudios que tratan de determinar los componentes de una dosis de prueba efectiva9-12. Moore y Batra13 concluyen que la dosis de prueba para bloqueo peridural debe contener 0,015mg de epinefrina para detectar el componente intravascular y anestésico local que rápidamente produzca anestesia espinal.
Se ha descrito el uso de lidocaína como componente único de la dosis de prueba, con reportes de presentación de síntomas atípicos14. Cuando se presenta una inyección intravascular directa, los signos premonitorios pueden saltarse o no presentarse y el paciente puede rápidamente desarrollar actividad convulsiva y síntomas de excitación y depresión cardíaca15. Particularmente con los anestésicos locales más potentes, la cardiotoxicidad puede ocurrir simultáneamente con las convulsiones o, aún más, precederlas14.
Existen estudios con ropivacaína y levobupivacaína que han demostrado varias limitaciones para su uso como dosis de prueba16,17.
Se ha recomendado el uso de soluciones hiperbáricas como dosis de prueba para limitar la extensión del bloqueo si es inyectado en el espacio subaracnoideo18-22, pero debido a la no disponibilidad comercial de preparaciones que contengan tanto lidocaína hiperbárica y epinefrina, muchos autores continúan recomendando la solución libre de dextrosa21,22.
Los cambios hemodinámicos con las dosis de prueba con epinefrina pueden no observarse, mimetizarse o estar disminuidos en pacientes ancianos, sedados, betabloqueados, bajo anestesia general o en maternas en trabajo de parto3-5,13 y en pacientes con bajo gasto2. Esta situación ha generado que se postulen otros métodos alternativos para testear si el catéter o la aguja para bloqueo regional se encuentran en el espacio intravascular; entre ellos se habla de: la inyección de 1 a 2cc de aire mientras se ausculta el precordio, con un monitor de doppler, para la evidencia de aire23. En niños bajo anestesia general se han descrito cambios en la amplitud de la ondaT después de administrar epinefrina como un indicador fiable de inyección accidental intravenosa6,24-26. En maternas, se ha visto que el fentanilo puede utilizarse como dosis de prueba intravenosa, de manera confiable y segura27,28.
De las varias opciones, para la Sociedad Americana de Anestesia Regional solo el fentanilo y la epinefrina cumplen con los estándares sugeridos de aplicabilidad y fiabilidad para detectar inyección intravascular. La dosis de 100μg de fentanilo intravenoso ha demostrado que produce síntomas confiables de somnolencia y sedación en pacientes en trabajo de parto4,27. Con respecto a la epinefrina, su uso a dosis de 10 a 15μg/ml tiene un valor predictivo positivo y sensibilidad del 80% en detectar inyección intravascular en adultos si la frecuencia cardiaca aumenta en 10 o más latidos/min o si la presión arterial sistólica se incrementa en 15mmHg o más3,4,7.
Por último, se debe tener en cuenta que una dosis de prueba negativa no implica que no exista el riesgo de mala colocación o desplazamiento de la aguja o el catéter. Una dosis de prueba es de valor diagnóstico solo cuando es positiva; una lenta inyección, aspiraciones frecuentes y una continua observación del electrocardiograma mientras se inyecta el fármaco siguen siendo obligatorias1,6.
RevisiónDosis de prueba en analgesia epidural para trabajo de partoLa indicación la dosis de prueba en analgesia peridural es controversial.
La adición de epinefrina al componente intratecal de la dosis de prueba en mujeres en trabajo de parto es sensible, pero no específica; es decir, un cierto porcentaje de respuestas positivas no representan una real ubicación intravascular del catéter peridural, con la consiguiente remoción innecesaria de este29.
La dosis de prueba con lidocaína antes de la iniciación de la analgesia peridural puede causar bloqueo motor e interferir con una buena ambulación durante los primeros 30 a 60min12,30.
Se cree actualmente que la inyección intravenosa accidental de bajas dosis y baja concentración de soluciones de anestésico local, frecuentemente empleadas en analgesia para trabajo de parto, no causan toxicidad sistémica31, y que la dosis de prueba es innecesaria, ya que las soluciones ultradiluidas que comúnmente son usadas y la aspiración son, frecuentemente, de por sí diagnósticas29,32,33.
Teniendo en cuenta que para la analgesia obstétrica no solo utilizamos anestésicos locales sino opiáceos, se han reportado cambios en la frecuencia cardíaca fetal e hipertonía uterina con su administración intratecal o intravascular, por lo que en casos de administración de una mezcla analgésica epidural que contenga opiáceos debe hacerse una cuidadosa monitorización de la frecuencia cardiaca fetal e interpretarse adecuadamente34-36.
Además se debe considerar que al utilizar como dosis de prueba las dosis terapéuticas para analgesia, la dosis total puede ser la equivalente que se utilizaría para anestesia subaracnoidea. Por lo tanto, si el catéter se encuentra intratecal, la materna puede presentar bloqueo motor, sensitivo y compromiso hemodinámico que podría afectar el bienestar del feto31.
Birnbach y Browne37 concluyen que sin importar la técnica utilizada, la práctica segura para la administración de analgesia epidural para trabajo de parto dicta: una aspiración inicial del catéter, administrar dosis escalonadamente y una continua monitorización durante y después de la colocación para evidenciar cualquier signo de toxicidad anestésica, teniendo en cuenta que una infusión de analgesia epidural que previamente viene funcionando bien y deja de producir su efecto deseado puede indicar la migración del catéter33.
Dosis de prueba para cesáreaLa anestesia peridural con o sin catéter puede ser complicada por punción inadvertida intravascular o subaracnoidea. En tal evento, si se inyectan cantidades críticas de anestésico local puede ponerse en riesgo la vida del paciente38.
La incidencia de inyección intravascular inadvertida en pacientes obstétricas se estima entre el 4,9 y el 7%, mayor que en pacientes no embarazadas (2,8%)10,29, y disminuye del 0,6 al 2,3% con la aspiración antes de la inyección31,39,40. La cateterización subaracnoidea ocurre aproximadamente en el 0,6 al 2,7% y es usualmente detectada por la salida de líquido cefalorraquídeo a través de la aguja o del catéter12,31,41.
Existen múltiples reportes de inyecciones inadvertidas intravenosas para cesáreas en catéteres previamente normofuncionantes y probados para analgesia peridural42, lo cual puede ocurrir por migración del catéter43 o, como demostró Hogan44 con los catéteres multiorificio: con una lenta inyección a baja presión, el líquido sale del agujero proximal; cuando el líquido es inyectado más rápidamente o con mayor presión, el flujo ocurre principalmente a través del agujero distal. Por lo tanto, si el catéter es colocado solo parcialmente en el espacio subaracnoideo, la infusión de analgesia continua peridural puede administrarse a través de agujero proximal dentro del espacio peridural, pero cuando la dosis anestésica total para cesárea es rápidamente administrada, esta puede fluir a través del agujero distal del catéter dentro del espacio subaracnoideo. Podemos inferir que esto mismo puede ocurrir si el catéter está ubicado parcialmente en el espacio intravascular.
Usualmente la aspiración rutinaria de un catéter identificará su mala colocación. Sin embargo, la aspiración puede ser falsamente negativa12.
En el caso de cesárea programada, el uso de la dosis de prueba es obligatprio31.
Existen dudas sobre del uso de la epinefrina en pacientes obstétricas, quienes presentan condiciones únicas que pueden afectar la sensibilidad de la prueba y su aplicabilidad, tales como contracciones uterinas, preeclamsia, disminución del umbral de incremento de la frecuencia cardíaca y riesgo de disminución del flujo sanguíneo uterino; respecto a esta última, no existen datos clínicos de que algún feto haya sido dañado o puesto en riesgo por el uso de la dosis de prueba45,46.
Por todo esto, muchos autores han estudiado el fentanilo como dosis de prueba y han encontrado que si se administra intravascular produce síntomas predecibles y fácilmente detectables, con sensibilidad del 92,4% y especificidad del 92%, por lo que aconseja utilizar fentanilo 100μg como dosis de prueba intravascular en pacientes obstétricas4,7,27,28.
Para Colonna et al.47, la controversia en cuanto al uso de la epinefrina en la dosis de prueba no existe para cesárea programada. En este caso, un incremento súbito en la frecuencia cardíaca materna en más de 10 latidos/min, con una duración de 30 a 60s, dentro de los primeros 30s después de la administración, es considerado un signo seguro de colocación intravascular.
En pacientes que son llevadas a cesárea de emergencia, el tiempo en que se retarda la instauración del bloqueo para la cirugía a causa de la dosis de prueba es mínimo, comparado con el riesgo a que se puede exponer la paciente. A pesar de la variabilidad de la frecuencia cardiaca materna, el rápido desarrollo de un pico de la frecuencia cardiaca materna que sigue a la inyección intravascular de 12,5μg de epinefrina es fácilmente detectable48. En todo caso, Rueda et al.49 recomiendan, en pacientes programados para cesárea urgente, categorías 2 y 3 de NICE y que vienen con analgesia peridural, la elección de la lidocaína al 2% con epinefrina como anestésico, teniendo en cuenta su perfil de baja toxicidad neurológica y cardiovascular y la disminución del tiempo de latencia.
Debido a los grandes volúmenes potencialmente tóxicos de anestésicos locales que son administrados por vía epidural para cesárea, varios autores recomiendan varias medidas para reducir el riesgo de toxicidad por anestésicos locales. Primero, antes de usarlo, el catéter debe ser aspirado y debe administrarse una dosis de prueba apropiada. Segundo, el anestésico debe ser administrado en dosis fraccionadas. Y por último, fármacos seguros (clorprocaína y lidocaína) o los nuevos anestésicos locales tipo amina (ropivacaína y levobucaína) deben preferiblemente ser utilizados3,31,37.
Dosis de prueba con la técnica combinada espinal y epiduralCon esta técnica la analgesia ocurre rápidamente, y probar la funcionalidad del catéter peridural no es posible hasta que los efectos de la dosis inicial espinal hayan terminado. La ubicación real del catéter peridural es incierta durante este período, lo cual puede considerarse como su mayor desventaja; en todo caso, la dosis de prueba se recomienda siempre que se vaya a utilizar por primera vez el catéter peridural, ya sea para una dosis de rescate o para el manejo del dolor postoperatorio31,50,51.
Como se produce una perforación intencional de la aracnoides, se ha hablado de una mayor posibilidad de migración de la punta catéter peridural51. Sin embargo este evento se presentaría solo después de realizar múltiples perforaciones durales, ya que es imposible introducir un catéter epidural por un agujero hecho previamente en la duramadre con una aguja 2552.
Dosis de prueba para procedimientos con anestesia periduralAunque las dosis de prueba antes de la inducción de anestesia epidural puede tomar entre 5 y 10min más, saber si el catéter está correctamente colocado significa mejor calidad de cuidado, dando al anestesiólogo mayor seguridad para el cuidado perioperatorio del paciente53.
Dosis de prueba en pediatríaLa analgesia regional, caudal y epidural son métodos aceptados como seguros y confiables en niños para proveer analgesia perioperatoria54,55. La incidencia de punción accidental intravascular se ha reportado hasta del 5,6%, y la aspiración previa a la inyección falla en detectar hasta el 86% de posiciones intravasculares25.
Se recomienda usar como dosis de prueba epidural 0,1ml/kg de lidocaína al 1% y 0,5μg/kg de epinefrina. Teniendo en cuenta que en niños la mayoría de bloqueos son realizados bajo anestesia general, la cual puede alterar las respuestas hemodinámicas a la dosis de prueba durante una inyección intravascular6, además de la observación cuidadosa de un incremento en la frecuencia cardiaca de más de 10latidos/min o de la presión arterial sistólica de más de 15mmHg con la epinefrina24, varios autores han encontrado, como parámetro más confiable para detectar inyección intravascular, los cambios del 25% en la amplitud de la onda T en la derivación DII del electrocardiograma tanto visualmente en el monitor de anestesia como en un electrocardiograma impreso, en niños bajo anestesia general con sevorane6,24,25,56.
Dosis de prueba en bloqueos nerviosos periféricosEl uso de bloqueos periféricos ha sido relacionado con eventos adversos secundarios a toxicidad por anestésicos locales57.
El sitio del bloqueo, la vasoactividad intrínseca del anestésico local, el uso de epinefrina y factores relacionados con el paciente como enfermedad cardíaca, hepática o renal son los predictores más importantes de los niveles plasmáticos de anestésicos locales que se puedan llegar a alcanzar3.
Aunque el uso de bloqueos guiados por ultrasonido en tiempo real puede ser particularmente útil en asegurar la apropiada colocación del anestésico local alrededor del nervio, evitando otras estructuras58, aún no existen estudios retrospectivos controlados que confirmen o refuten una reducción en la toxicidad por anestésicos locales, particularmente cuando uno considera los frecuentes movimientos de la aguja inherentes a la técnica59,60
Para el consenso de la Sociedad Americana de Anestesia Regional, la prevención de una inyección intravascular debe ser hecha con una combinación de bloqueo guiado por ultrasonido y dosis de prueba con epinefrina, especialmente en aquellos procedimientos en donde se utilicen grandes cantidades de anestésicos locales3.
Respecto al riesgo de lesión nerviosa por la epinefrina, no es claro si la lesión aditiva en humanos es clínicamente relevante sobre y por encima de la causa primaria por el anestésico local en sí61.
ConclusionesLa toxicidad sistémica producida por inyección intravascular accidental de anestésico local es posible durante cualquier técnica anestesia regional, por lo que una dosis de prueba apropiada, la inyección fraccionada, una adecuada monitorización y la disponibilidad inmediata de equipo de manejo de vía aérea y resucitación, y especialmente una actitud siempre vigilante, continúan siendo esenciales para garantizar la seguridad del paciente.
La dosis de prueba debe emplearse siempre que se utilicen dosis críticas de anestésico local o incluso dosis normales en pacientes con factores de riesgo, durante cualquier tipo de bloqueo regional.
Los fármacos recomendados para la dosis de prueba son lidocaína al 1% con epinefrina y fentanilo en pacientes obstétricas. Las variables que se deben observar son la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la ondaT electrocardiograma y los cambios en el estado de conciencia.
El tiempo en que se retrasa cualquier procedimiento y el riesgo por colocar la dosis de prueba son mínimos al lado de las graves complicaciones que se pueden presentar si no se detecta una punción inadvertida.
En analgesia para trabajo de parto la dosis de prueba no es necesaria, ya que las dosis utilizadas para analgesia pueden servir como dosis de prueba.
En pacientes que reciben anestesia peridural para cesárea la dosis de prueba debe ser obligatoria, ya que omitir la dosis de prueba es poner al paciente en riesgo de toxicidad por anestésicos locales.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.