A pesar de las múltiples declaraciones de los organismos internacionales, el manejo del dolor en el trabajo de parto y el parto es insuficiente debido a las barreras que impone el sistema de salud, pero también por las concepciones equivocadas sobre la analgesia epidural de las pacientes y, peor aún, también de enfermeras, obstetras y anestesiólogos.
El presente artículo menciona el punto de vista de reconocidas instituciones internacionales sobre el tema, los problemas atribuibles al sistema de salud y discute las limitaciones que imponen los especialistas médicos, enfatizando, de manera particular, en las prevalecientes concepciones de obstetras y anestesiólogos, por las cuales una gran proporción de las maternas sufren, innecesariamente, de dolor durante el trabajo de parto y el parto.
Despite countless statements from international agencies, pain management during labor and delivery is insufficient due to the hurdles imposed by the health system, and also to the misconceptions regarding epidural analgesia among patients, but worse still, among nurses, obstetricians and anesthesiologists.
This article mentions the point of view of outstanding international institutions on the subject, the problems that may be attributed to the health system, and the limitations imposed by specialists, emphasizing in particular the views prevailing among obstetricians and gynecologists that explain why a large proportion of women in child birth experience pain unnecessarily.
La Declaración Universal de los Derechos Humanos1 dispone que toda persona tiene derecho a la seguridad social y a la satisfacción de los derechos indispensables a su dignidad, y que la maternidad y la infancia deben tener cuidados y asistencia especiales. En el mismo sentido se pronuncian la convención de las Naciones Unidas sobre la mujer de 19792 y la declaración de Panamá de las Sociedades Latinoamericanas dedicadas al Estudio y Tratamiento del Dolor y Cuidados Paliativos3, que dice: «…durante el transcurso de sus vidas infinidad de seres humanos sufren innecesariamente de condiciones de dolor para las cuales existen alternativas viables de tratamiento con capacidad de minimizar o anular su sufrimiento…»
Muchas organizaciones reconocen la prerrogativa de los seres humanos a no sentir dolor y a morir dignamente y trabajan para el reconocimiento de esta como un derecho humano fundamental, categoría que obligaría a gobiernos y sistemas de salud a actuar en consecuencia4,5.
Para el dolor del trabajo de parto se dispone, desde hace más de medio siglo, de alternativas viables de tratamiento. Sin embargo, una inmensa mayoría de las maternas, en particular de los estratos sociales más humildes, lo sufren innecesariamente.
En 2012 nacieron en Colombia 662 554 niños; 365 353 (55%) espontáneos y 288 897 (43%) por cesárea6. Las estadísticas europeas sobre analgesia obstétrica epidural estiman su empleo entre el 25 y el 58%. En nuestro país solo las mujeres con planes de medicina prepagada o atención privada acceden a ella sin restricciones. Estimando en el 30% los partos vaginales con analgesia epidural, se deduce que cerca de un cuarto de millón de maternas sufre innecesariamente de dolor durante el trabajo de parto y el parto.
Parte de la explicación atañe al sistema de salud y ya fue discutida en un reciente artículo de esta revista7; las EPS, creadas por la Ley 100 de 1993, reciben la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para atender las necesidades de salud de sus afiliados. Un porcentaje de esta corresponde a su ganancia y el restante para atender los contratos de atención con los prestadores (IPS), que en el caso de la atención materna es independiente de los requerimientos de la atención; por ejemplo, si el parto ocurre por cesárea o por vía vaginal o si se administra analgesia obstétrica.
La analgesia epidural impone a las IPS un costo no contemplado de manera específica en los paquetes de atención, por lo que son excepcionales los servicios de maternidad que la administran de manera rutinaria; la mayoría la restringe a las pacientes que acusan mayor dolor o a las adolescentes, y otra importante proporción ni siquiera la consideran. Un razonamiento elemental explica la génesis del problema desde el ángulo del sistema: cuanto menos cueste la atención, mayor será la rentabilidad.
La analgesia para el trabajo de parto y el parto es solicitada por el obstetra, casi siempre en estadios avanzados de borramiento y dilatación como consecuencia de antiguas y muy arraigadas concepciones, que se mantienen hoy en día, aun en ámbitos académicos, que predican que no se requiere analgesia en la fase latente y que la analgesia epidural debe administrarse promediando la fase activa, dilatación de 6 a 7cm, a pesar de la evidencia de que la analgesia epidural iniciada en la fase temprana no se asocia con mayor tasa de cesáreas8–12.
Si bien está establecido que la intensidad del dolor durante el trabajo de parto crece de manera proporcional al borramiento y la dilatación13,14, la fase latente puede cursar con dolor de intensidad moderada a severa dependiendo de factores como paridad, edad materna, uso de oxitócicos y significado de la maternidad para cada paciente en particular, por lo que está indicado iniciar la analgesia tan pronto como la madre lo solicite.
Un principio de manejo del dolor agudo establece que este debe ser tratado de manera precoz para evitar sus efectos deletéreos y porque cuanto más se demore el tratamiento, más difícil resultará yugularlo. Por otro lado, la colaboración de la materna en la postura del catéter epidural será tanto mejor cuanto menor sea la intensidad del dolor.
En el manejo actual del dolor obstétrico se predica la instalación temprana del catéter epidural y el inicio precoz de la analgesia. Las técnicas actuales evitan la dilación del trabajo de parto y la detención secundaria del descenso y la dilatación, mediante el empleo de opiáceo solo15,16 o combinado con dosis y concentraciones bajas de anestésico local que se incrementan en la medida en que progresa el trabajo de parto.
Las viejas ideas, relacionadas de manera particular con el momento de iniciar la analgesia para evitar la detención de trabajo de parto, la instrumentación del mismo y aun la cesárea atañen de manera particular a los obstetras, pero son compartidas por muchos anestesiólogos. Estos, a su vez, las refuerzan con el empleo de dosis «estándar» que no consultan las condiciones únicas de cada paciente y que, en efecto, interrumpen o retrasan el progreso del trabajo de parto.
Si la analgesia, como se debiera, se establece de manera precoz, la dosis «estándar» de 12,5mg de bupivacaína (10ml al 0,125%) puede ser excesiva o, por el contrario, insuficiente en estadios avanzados o en el expulsivo. En el primer caso son útiles concentraciones del 0,05 al 0,1% o, inclusive, la administración epidural de opiáceo solo, mientras en estadios avanzados o en el expulsivo se requieren concentraciones del 0,25 o del 05%, respectivamente. También es posible proveer adecuada analgesia con volúmenes mayores de soluciones poco concentradas de anestésico local17–19.
Si bien en la mayoría de los casos el anestésico de elección es la bupivacaína, son frecuentes los casos en los que la analgesia se administra cuando el borramiento es completo y la dilatación mayor de 8cm, o aun en inminencia del parto, de manera que es útil un anestésico de latencia corta como la lidocaína. De otro modo, la analgesia podría alcanzarse cuando ya ha ocurrido el parto.
Hay poca controversia respecto al volumen de solución anestésica que debe administrarse, 10 a 12ml alcanzan los segmentos medulares requeridos. Los volúmenes para las dosis de refuerzo y para el nacimiento suelen ser diferentes; en el primer caso conviene titularlo, y en el segundo es frecuente que se requiera mucho más de los 10ml convencionales.
Los servicios obstétricos deberían disponer de un anestesiólogo para la administración y control de la analgesia obstétrica. Si el método escogido fuera el epidural, este especialista, además de la postura del catéter, controlaría el grado de analgesia, administraría las dosis de refuerzo que fueran necesarias, la dosis para el expulsivo propiamente dicho, proporcionaría la anestesia para la instrumentación del parto, la revisión uterina y del canal del parto, y finalmente establecería una analgesia posparto. Por otro lado, si la analgesia epidural estuviera contraindicada podría establecer otro tipo de analgesia.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.