Aunque la aspiración de cuerpos extraños es rara en adultos, requiere en algunas ocasiones la realización de una broncoscopia rígida para su extracción. El modo ventilatorio para este procedimiento es un reto, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar.
Clínica, evaluación diagnóstica e intervencionesDescribimos aquí el caso de un paciente de 71 años con aspiración de un cuerpo extraño enclavado a nivel del lóbulo superior izquierdo asociado a un neumotórax contralateral. Después de insertar un tubo de tórax se extrajo el cuerpo extraño utilizando broncoscopia rígida bajo anestesia general y ventilación jet de alto flujo sin complicaciones hemodinámicas o pulmonares adicionales, sugiriendo que esta técnica es segura en pacientes con fugas pulmonares.
ConclusionesEn el presente caso clínico, la broncoscopia rígida minimizó el riesgo de aspiración de sangre y detritus gracias a la inyección de un flujo continuo de gas ascendente, y evitó así el incremento de la fuga a través del neumotórax por las presiones limitadas en la vía aérea, constituyendo una indicación clara de esta técnica.
Even though foreign body aspiration (FBA) is rare in adult patients, they sometimes require the performance of rigid bronchoscopy for its extraction. Ventilation for this procedure is challenging, especially in patients with pulmonary disease.
Clinical, diagnostic evaluation and interventionsWe described the case of a 71-year old man who presented with a FBA in the left upper lobe associated with a controlateral pneumothorax. After the placement of a pleural drainage, the foreign body was extracted, using rigid bronchoscopy under general anaesthesia and high flow jet ventilation with no further haemodynamic or pulmonary complications, suggesting that this technique is safe in patients with pulmonary leaks.
ConclusionsIn the case described, rigid bronchoscopy minimized the risk of aspiration of blood and detritus due to continuous flow of gas upward, and avoided the increase of the air leak through the pneumothorax thank to limited airway pressures, making it a clear indication.
La ventilación jet de alta frecuencia (VJAF) es una técnica de ventilación reconocida para intervenciones quirúrgicas y endoscópicas del árbol bronquial, en particular en los casos de aspiración de un cuerpo extraño. Aunque son pocos los casos clínicos reportados sobre su utilización en adultos1, presentamos el caso de un paciente con aspiración de cuerpo extraño asociado a neumotórax, sometido a VJAF durante la extracción del cuerpo extraño.
Información del pacientePresentamos el caso de un paciente varón de 71 años con historia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y silicosis pulmonar.
Clínica, evaluación diagnóstica e intervencionesEl paciente ingresó al departamento de urgencias de nuestro hospital a causa de una disnea súbita por atragantamiento mientras comía, lo cual llevó a un aumento del trabajo respiratorio y desaturación a pesar de administrarle oxígeno por una mascarilla con reservorio.
Tras diagnosticar neumotórax en la radiografía del tórax se procedió a colocar un tubo de tórax, con lo cual se obtuvo mejoría clínica. Debido a la persistencia de la atelectasia del lóbulo superior izquierdo se realizó una tomografía de tórax, la cual evidenció una imagen redonda de 5mm relacionada con un cuerpo extraño, 3,8mm distal a la carina y que ocupaba el bronquio fuente izquierdo (fig. 1). En vista de que el paciente se encontraba clínicamente estable, decidimos utilizar un broncoscopio rígido para extraer el cuerpo extraño bajo anestesia general, utilizando la VJAF (FiO2=1; presión 2Atm; f=150 ciclos/min, y tiempo-I del 50%), tras completar las 6h de ayuno.
Seguimiento y resultado
Tras un procedimiento sin incidencias, el paciente no tuvo complicación alguna y se trasladó a la unidad de cuidado postanestésico y, al cabo de 2h, a la unidad de hospitalización.
Discusión de la literatura médicaLa aspiración de cuerpo extraño al árbol traqueobronquial es poco común en adultos en comparación con los niños. Los materiales aspirados más comúnmente son detritos, aparatos o prótesis dentales, aunque también se han descrito detritos de alimentos, en particular en adultos mayores y en pacientes con trastornos neurológicos2.
Si bien la broncoscopia rígida es más invasiva que la broncoscopia flexible, permite mayor operabilidad al neumólogo o cirujano de tórax y continúa siendo la técnica de referencia cuando se trata de extraer una masa consistente de material, puesto que los canales de trabajo son mucho más grandes3.
La VJAF ha demostrado ser útil especialmente en neonatos y pacientes pediátricos, puesto que aporta un intercambio adecuado de gases y minimiza el riesgo de enfermedad respiratoria crónica.
En adultos se utiliza para anestesia en cirugía de la vía aérea alta, garantizando la ventilación del paciente a través de una cánula insertada en la tráquea por debajo del campo quirúrgico, y mejorando la comodidad para el cirujano al suprimir el movimiento en el campo quirúrgico. En los casos de resección quirúrgica de aneurismas de la aorta descendente con ventilación pulmonar selectiva, la VJAF ha demostrado ser de interés para garantizar la oxigenación en el pulmón no ventilado. También se ha utilizado para resección pulmonar, ablación auricular izquierda por radiofrecuencia percutánea, litotripsia y cirugía laparoscópica4–6.
Por otro lado, se ha descrito en insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con shock con el propósito de aplicar volúmenes corrientes reducidos durante la ventilación de alta frecuencia: el nivel más bajo de presión intratorácica minimiza la interferencia con el retorno venoso al corazón. En presencia de fístula broncopleural de alto flujo o neumotórax, la VJAF facilita el reclutamiento alveolar y eleva la presión media en la vía aérea, pero al mismo tiempo disminuye la presión pico y la fuga. En insuficiencia respiratoria grave, con la VJAF es posible mantener un volumen alto al final de la espiración para aumentar la capacidad funcional residual sin elevar la presión alveolar máxima. Una publicación reciente demostró que la asociación de VJAF con presión positiva al final de la espiración (PEEP) mejoró la oxigenación en conejos con lesión pulmonar aguda7.
La literatura relativa al uso de VJAF para el manejo de pacientes con neumotórax es escasa. Se sabe que la VJAF es causa de neumotórax debido a barotrauma, razón por la cual es importante monitorizar las presiones de la vía aérea durante su utilización. Sin embargo, cuando hay neumotórax preexistente, el uso apropiado de VJAF probablemente contribuya a reducir la fuga de aire a través de la fístula broncopleural como consecuencia de una menor elevación de la presión en la vía aérea, sin afectar una oxigenación aceptable8,9.
LeccionesEn el caso descrito, la broncoscopia rígida minimizó el riesgo de aspiración de sangre y detritos debido al flujo continuo de gas ascendente y evitó el aumento de la fuga de aire a través del neumotórax gracias a la limitación de las presiones de la vía aérea, poniendo de manifiesto su utilidad y clara indicación.
Responsabilidades éticasProtección de sujetos humanos y animalesLos autores declaran que no se realizaron experimentos en humanos o animales para este estudio.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la intimidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.