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Investigación científica y tecnológica
Estudio de cohorte descriptivo de los pacientes terminales atendidos médicamente en su domicilio en Bogotá. 2008-2012
Descriptive cohort trial of terminal patients in medical home care in Bogotá – 2008–2012
Liliana M. Támara
Autor para correspondencia
drltamara@yahoo.com

Calle 119.a No. 56 A 83 Ap. 101, Bogotá, Colombia.
Médica, especialista en Bioética, paliativista, candidata a Magister en Protección social. Médica privada de cuidados paliativos domiciliarios, Bogotá, Colombia
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          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">N&#250;mero de visitas m&#233;dicas realizadas&#46;</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; Historias cl&#237;nicas domiciliarias&#44; Bogot&#225;&#44; enero de 2008 a junio de 2012&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n m&#233;dica de los pacientes al final de la vida tiene unos lineamientos definidos internacionalmente&#46; La OMS estableci&#243; en 2007&#44; para sus pa&#237;ses miembros&#44; recomendaciones de cuidado paliativo como pol&#237;tica p&#250;blica urgente para atender a las personas con c&#225;ncer y otras enfermedades cr&#243;nicas fatales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>medidas para desarrollar cuidados paliativos como una aproximaci&#243;n de la salud p&#250;blica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#58; la pol&#237;tica p&#250;blica&#44; la pol&#237;tica educacional y la pol&#237;tica farmac&#233;utica que asegure la disponibilidad de los medicamentos esenciales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Cuidados paliativos domiciliarios</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cuidados paliativos domiciliarios exigen disponibilidad permanente&#44; conocimientos cient&#237;ficos adecuados&#44; actualizados y humanizados&#44; y condiciones sociofamiliares y sanitarias propicias para lograr la atenci&#243;n de todas las necesidades del paciente que se acerca al final de su vida&#46; Se basa en proveer alivio del dolor y otros s&#237;ntomas&#44; afirma la vida y entiende el morir como un proceso normal&#44; y ofrece un sistema de apoyo para ayudar a las familias a manejar la enfermedad del paciente y su propio duelo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que demuestran la preferencia de los pacientes y las familias de permanecer en su domicilio hasta la muerte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; alcanzando buenos niveles de calidad de vida en la atenci&#243;n domiciliaria&#44; aun en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Twycross<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; el arte de la medicina reside en decidir cu&#225;ndo el soporte vital es esencialmente in&#250;til y&#44; por tanto&#44; cu&#225;ndo se debe permitir que sobrevenga la muerte sin mayores impedimentos&#46; Un m&#233;dico no est&#225; obligado ni legal ni &#233;ticamente a preservar la vida &#171;a toda costa&#187;&#46; La vida debe ser sostenida cuando desde el punto de vista biol&#243;gico es sostenible&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los s&#237;ntomas f&#237;sicos y psicol&#243;gicos que rodean el final de la vida exigen un cuidado m&#233;dico activo y cercano&#46; Actualmente&#44; el arsenal terap&#233;utico permite obtener excelentes niveles de analgesia siguiendo las recomendaciones de la OMS para el alivio de dolor por c&#225;ncer desde 1986<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; con sus ulteriores revisiones&#44; as&#237; como las recomendaciones de la OPS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; asociaciones nacionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y entidades gubernamentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La disponibilidad de medicamentos opi&#225;ceos en Bogot&#225; es buena&#44; aunque siguen existiendo barreras de acceso&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien cada vez m&#225;s unidades y grupos de cuidados paliativos se consolidan en Colombia gracias a los avances legislativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; entre otros&#44; a&#250;n existen muchas dificultades para lograr una cobertura suficiente de esta poblaci&#243;n y para posicionarse en un nivel adecuado a los avances alcanzados en el abordaje &#233;tico de las decisiones al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Sedaci&#243;n en cuidados paliativos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n en cuidados paliativos tiene valor en diferentes momentos&#44; bien sea intermitente o permanente de acuerdo a la condici&#243;n del paciente&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Paliativos define la sedaci&#243;n como la administraci&#243;n deliberada de f&#225;rmacos&#44; en las dosis y combinaciones requeridas&#44; para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal&#44; en la profundidad necesaria para aliviar adecuadamente uno o m&#225;s s&#237;ntomas refractarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; contando con su consentimiento expl&#237;cito&#44; impl&#237;cito o delegado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diferentes pa&#237;ses se han desarrollado gu&#237;as para la sedaci&#243;n al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; En Colombia hay varios reportes de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#44; y recientemente se public&#243; el consenso para sedaci&#243;n por no anestesi&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Uso o suspensi&#243;n de hidrataci&#243;n y alimentaci&#243;n durante la sedaci&#243;n permanente en cuidados paliativos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las intervenciones m&#225;s complejas al final de la vida es atender los mecanismos fisiopatol&#243;gicos del proceso del morir&#46; Ante la irreversibilidad y la proximidad de la muerte&#44; iniciar intervenciones para proveer hidrataci&#243;n o soporte nutricional&#44; que impliquen traslados hospitalarios&#44; intervenciones quir&#250;rgicas &#40;venodisecciones&#44; cat&#233;teres venosos centrales&#44; gastrostom&#237;as&#41;&#44; e incluso venopunciones peri&#243;dicas para obtener un acceso venoso permeable&#44; no atiende la minimizaci&#243;n del sufrimiento que necesitan la familia&#44; el paciente y&#47;o el equipo de cuidado&#46; Estas medidas tampoco atienden los fen&#243;menos patol&#243;gicos de tercer espacio que se producen en la mayor&#237;a de pacientes con una presi&#243;n osm&#243;tica reducida&#44; que se traducen en s&#237;ntomas &#40;edemas&#44; estertores&#44; aumento de peso en l&#237;quido&#41; que dificultan la provisi&#243;n de medidas que produzcan bienestar o al menos alivio&#44; y evitar otras molestias al paciente&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225;n seguir las directrices dadas por la voluntad de un paciente consciente&#44; informado&#44; acompa&#241;ado y seguro de no incrementar m&#225;s el sufrimiento&#44; que es apoyado por una red familiar o social suficiente que permita mantenerlo en niveles de sedaci&#243;n que eviten la percepci&#243;n de s&#237;ntomas f&#237;sicos como la sed o el hambre&#46; En este contexto se atienden las recomendaciones &#233;ticas para la toma de decisiones del juicio de proporcionalidad de la intervenci&#243;n m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Colombia&#44; y especialmente en Bogot&#225;&#44; no hay estudios que soporten o describan las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n que solicita cuidados paliativos&#59; tampoco se conoce la metodolog&#237;a ni los resultados de intervenciones como la sedaci&#243;n en el &#225;mbito domiciliario o el manejo de la hidrataci&#243;n y la alimentaci&#243;n en el paciente terminal&#46; Por lo tanto&#44; este trabajo tiene como objetivo describir una poblaci&#243;n de pacientes terminales que solicit&#243; atenci&#243;n m&#233;dica privada de cuidados paliativos durante el per&#237;odo 2008-2011 en la ciudad de Bogot&#225;&#44; la proporci&#243;n de pacientes que requirieron sedaci&#243;n y el manejo de la alimentaci&#243;n e hidrataci&#243;n en esta fase&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un seguimiento a una cohorte de 164<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes atendidos m&#233;dicamente entre el 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de enero de 2008 y el 30 de junio de 2012&#44; quienes ten&#237;an un diagn&#243;stico de enfermedad en fase terminal y solicitaron atenci&#243;n m&#233;dica privada en Bogot&#225;&#44; Colombia&#46; La informaci&#243;n fue obtenida de las historias cl&#237;nicas de una prestadora de servicios m&#233;dicos privada&#44; para lo cual se dise&#241;&#243; un formulario en el que se registr&#243; la informaci&#243;n&#46; Con la informaci&#243;n del formulario se transcribi&#243; a una base de datos en Excel&#46; Posteriormente se realiz&#243; un an&#225;lisis estad&#237;stico descriptivo sobre las variables sociodemogr&#225;ficas&#44; el lugar de atenci&#243;n&#44; los diagn&#243;sticos principales&#44; los diagn&#243;sticos que ocasionaron la muerte&#44; el manejo de estos pacientes&#44; los tiempos de atenci&#243;n&#44; el uso de sedaci&#243;n terminal y la limitaci&#243;n de esfuerzo terap&#233;utico&#46; El presente art&#237;culo fue avalado por el Instituto Colombiano de Estudios Bio&#233;ticos &#40;ICEB&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 164<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#44; el 54&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#41; se atendieron hasta el fallecimiento&#44; con la subsecuente expedici&#243;n de certificado de defunci&#243;n&#59; el resto decidieron seguir su atenci&#243;n por otros medios&#46; El rango de edad de los pacientes atendidos hasta el final de la vida estuvo entre 37 y 94<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con una media de 77 y una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 3&#44;5&#46; El rango de edad de los retirados estuvo entre 13 y 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con una media de 74 y una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 4&#44;0&#46; La distribuci&#243;n por sexo en ambos grupos fue similar&#59; la mayor&#237;a &#40;63&#37;&#41; fueron mujeres &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>103&#41;&#46; Con relaci&#243;n a la distribuci&#243;n por estado civil&#44; el 41&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>67&#41; fueron viudos&#47;as&#46; La distribuci&#243;n total se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n general por &#250;ltimo a&#241;o cursado se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; La mayor&#237;a de los casos tuvieron como &#250;ltimo a&#241;o de estudios formaci&#243;n universitaria y bachillerato&#59; el rango estuvo entre ning&#250;n a&#241;o de formaci&#243;n de una persona y el nivel de maestr&#237;a para 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>personas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la profesi&#243;n de una religi&#243;n&#44; para 138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes se registr&#243; en la historia cl&#237;nica que eran cat&#243;licos&#47;as &#40;84&#37;&#41;&#59; en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>historias cl&#237;nicas no estaba registrada la religi&#243;n&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes no profesaban ninguna religi&#243;n y otros 3 se declararon jud&#237;os &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; adventistas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41; y menonitas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes estaban afiliados al Sistema General de Seguridad Social&#44; solo al r&#233;gimen contributivo el 49&#44;4&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81&#41;&#44; a reg&#237;menes especiales &#40;fuerzas militares&#44; magisterio&#44; Ecopetrol&#41; el 7&#44;9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; y al r&#233;gimen subsidiado el 1&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46; Adicionalmente&#44; el 25&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41; ten&#237;an seguros nacionales&#44; internacionales o planes complementarios o de medicina prepagada&#46; Solo 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes no estaban afiliados a ning&#250;n r&#233;gimen y sufragaban de su bolsillo toda la atenci&#243;n de servicios de salud&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Diagn&#243;sticos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 52&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86&#41; de los pacientes atendidos sufr&#237;an patolog&#237;as oncol&#243;gicas y el 25&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41; patolog&#237;as neurol&#243;gicas&#59; el resto&#44; patolog&#237;as card&#237;acas&#44; neumol&#243;gicas&#44; renales y otras&#44; como se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Dentro de la poblaci&#243;n de pacientes oncol&#243;gicos los tumores m&#225;s frecuentes fueron de pr&#243;stata &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#59; 6&#44;7&#37;&#41;&#44; de mama &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#59; 5&#44;48&#37;&#41; y cerebrales &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#59; 5&#44;48&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que fueron atendidos hasta el fallecimiento&#44; las principales causas de muerte fueron emaciaci&#243;n&#44; sepsis e insuficiencia respiratoria&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se pueden apreciar los diferentes diagn&#243;sticos que condujeron a la muerte&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Caracter&#237;sticas de la atenci&#243;n m&#233;dica</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n m&#233;dica fue realizada en el domicilio de los pacientes en el 91&#37; de los casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#41;&#44; 11 &#40;7&#37;&#41; pacientes fueron atendidos en hogares geri&#225;tricos y 3 &#40;2&#37;&#41; en IPS de tercer nivel&#44; privadas&#46; El n&#250;mero de visitas vari&#243; entre 1 a 9 visitas&#59; en la mayor&#237;a&#44; en el 52&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>86&#41;&#44; solo se hizo una visita&#46; La distribuci&#243;n discriminada del n&#250;mero de visitas se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n de la atenci&#243;n en los pacientes atendidos hasta el final vari&#243; entre 1 y 361<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; con una media de 45&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 16&#44;06&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a de administraci&#243;n de los medicamentos fue oral&#44; en la medida de su viabilidad&#44; y luego la subcut&#225;nea&#59; solo en 10 &#40;11&#37;&#41; casos de sepsis fue necesario el uso de la v&#237;a intramuscular&#46; En todos los pacientes con insuficiencia respiratoria &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#59; 20&#37;&#41; y en 10 &#40;11&#37;&#41; que presentaron estertores de la muerte se utiliz&#243; la v&#237;a inhalatoria&#46; En ning&#250;n caso se utiliz&#243; la v&#237;a intravenosa ni los cat&#233;teres subcut&#225;neos implantables&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Medicamentos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El medicamento usado con mayor frecuencia fue el tramadol&#44; en 74<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;82&#37;&#41;&#46; Solo 10 &#40;11&#37;&#41; pacientes no requirieron medicamentos analg&#233;sicos&#46; En 2 &#40;2&#44;2&#37;&#41; se utiliz&#243; hidromorfona y en 4 &#40;4&#44;44&#37;&#41;&#44; morfina&#46; Las dosis de tramadol usadas variaron entre 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a hasta 1&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; con un promedio de 177<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo medicamento m&#225;s usado fue la ranitidina&#44; en 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;77&#37;&#41;&#44; por v&#237;a subcut&#225;nea y en dosis de 50 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En igual proporci&#243;n estuvo el midazolam&#44; en 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;77&#37;&#41;&#46; En 5 de estos pacientes solo se usaron dosis de rescate de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a necesidad&#46; En el resto&#44; el rango de dosis usada vari&#243; entre 2&#44;5 hasta 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46; El &#250;nico paciente que recibi&#243; una dosis de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a ten&#237;a una superficie corporal elevada&#44; hab&#237;a utilizado opi&#225;ceos de manera continuada durante m&#225;s de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y se encontraba en estado vegetativo persistente&#46; La dosis promedio usada fue de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los antiem&#233;ticos&#44; el m&#225;s usado fue la metoclopramida&#44; en el 73&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>66&#41;&#44; y la alizaprida&#44; en el 16&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#41;&#46; En el 10&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; no se utilizaron antiem&#233;ticos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros medicamentos menos utilizados fueron la furosemida &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#59; 3&#44;3&#37;&#41;&#44; la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#59; 5&#44;5&#37;&#41;&#44; el bromuro de ipratropio soluci&#243;n para nebulizar &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#59; 27&#44;7&#37;&#41;&#44; la prednisolona &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#59; 6&#44;6&#37;&#41; y la atropina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#59; 6&#44;6&#37;&#41;&#46; Cabe se&#241;alar que hubo pacientes que usaron m&#225;s de un medicamento&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Sedaci&#243;n paliativa</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#44; el 73&#37; de los atendidos hasta el final de la vida&#44; se les administraron medicamentos para obtener una sedaci&#243;n superficial&#46; La duraci&#243;n de la sedaci&#243;n vari&#243; en un rango de 1 a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; con un promedio de 4&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 1&#44;12&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se puede apreciar la distribuci&#243;n por rangos de tiempo de sedaci&#243;n&#59; el 85&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&#41; se mantuvo en sedaci&#243;n menos de una semana&#46; Siete pacientes estuvieron sedados solo un d&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Hidrataci&#243;n y alimentaci&#243;n mediante medios de soporte artificial</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes se mantuvo la alimentaci&#243;n por sonda de gastrostom&#237;a&#44; por solicitud del paciente o bien de su familia y allegados&#46; En un paciente se mantuvo la hidrataci&#243;n por sonda nasog&#225;strica&#46; En 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes se suspendi&#243; la hidrataci&#243;n endovenosa previa decisi&#243;n por parte del paciente-familia-allegados&#44; al ser informados de sus efectos metab&#243;licos en la fase final de la vida&#46; En 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes se suspendi&#243; la alimentaci&#243;n por sonda nasog&#225;strica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#41; o por gastrostom&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poblaci&#243;n proyectada a partir del censo de 2005&#44; para 2010&#44; era de 7&#46;363&#46;782 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La tasa de mortalidad impl&#237;cita estimada para el per&#237;odo 2005-2010 fue de alrededor de 4&#44;4 por 1&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Teniendo en cuenta la mortalidad por otras causas diferentes a violencia&#44; neonatal o maternas&#44; la poblaci&#243;n atendida domiciliariamente con recursos de bolsillo de las familias bogotanas para el per&#237;odo de 2008-2012 analizada fue del 0&#44;19&#37;&#44; solo por un prestador m&#233;dico de pr&#225;ctica privada&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las edades de atenci&#243;n de pacientes terminales se concentran hacia edades mayores a la esperanza de vida al nacer para la poblaci&#243;n colombiana&#44; 73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hay casos desde la adolescencia hasta nonagenarios&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han establecido estudios que den cuenta de las causas de preferencia de los pacientes o sus allegados por solicitar atenci&#243;n m&#233;dica privada domiciliaria&#44; o para mantenerse en este tipo de atenci&#243;n hasta el final de la vida&#46; Los resultados del presente estudio muestran que la mayor&#237;a de pacientes fueron mujeres&#46; De otra parte&#44; el antecedente de la muerte del&#47;de la c&#243;nyuge se podr&#237;a decir que afect&#243; la solicitud de atenci&#243;n al&#47;a la paciente&#44; dado que la mayor&#237;a de la poblaci&#243;n fueron viudos&#47;as&#46; Otra condici&#243;n presente en esta poblaci&#243;n fue contar con un nivel educativo universitario o al menos de bachillerato&#46; La mayor&#237;a de los pacientes fueron cat&#243;licos&#46; Este es un aspecto fundamental en el abordaje del final de la vida&#44; puesto que el conocimiento de la religiosidad o espiritualidad de los pacientes y allegados permite un mejor manejo y proceso de toma de decisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes de esta cohorte siguen requiriendo atenci&#243;n al final de la vida por patolog&#237;as oncol&#243;gicas&#44; dadas la diversidad y la magnitud de s&#237;ntomas de estas patolog&#237;as&#44; los cuales requieren intervenciones m&#233;dicas agresivas para su efectivo manejo&#44; adem&#225;s de la &#171;relativa&#187; facilidad de identificar tanto objetiva como subjetivamente el agotamiento de los recursos terap&#233;uticos disponibles y la necesidad de pasar a una aproximaci&#243;n netamente paliativa&#44; en el marco de una sociedad que en su mayor&#237;a no acepta la eutanasia o el suicidio asistido como pr&#225;cticas para enfrentar la realidad de la fase terminal por c&#225;ncer&#46; Esta distribuci&#243;n por diagn&#243;sticos es similar a la atenci&#243;n en Hospices en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; se encuentran las patolog&#237;as neurol&#243;gicas&#44; las cuales evidencian dificultades adicionales&#44; por ser pacientes que usualmente pierden su autonom&#237;a&#44; incluyendo el juicio cr&#237;tico para tomar decisiones&#44; y las decisiones quedan sobre los allegados&#44; si previamente no han manifestado su voluntad&#46; Los representantes tienen dificultades para saber qu&#233; ser&#237;a lo que su ser querido&#47;a hubiera deseado&#44; o incluso pueden estar influenciados por intereses particulares &#40;uso de las pensiones de los pacientes&#44; de sus viviendas o incluso de la atenci&#243;n del resto de allegados&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La atenci&#243;n&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; se dio en los domicilios de los pacientes&#44; evitando el manejo en urgencias y centros hospitalarios y permitiendo la atenci&#243;n de las condiciones de los pacientes terminales r&#225;pidamente cambiantes para obtener un r&#225;pido alivio&#46; Este entorno provee ambiente y tiempo por parte de familias y allegados para realizar los procesos de toma de decisiones acordes con sus realidades&#44; imaginarios pero con informaci&#243;n m&#233;dica profesional suficiente&#46; Sin embargo&#44; es importante anotar que si bien la mayor&#237;a de pacientes prefieren morir en casa&#44; hay un grupo de pacientes y&#47;o allegados que no lo prefieren&#44; y se deben atender las diferentes poblaciones asertivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; es deseable y se han hecho recomendaciones sobre las caracter&#237;sticas de los programas de cuidados paliativos&#44; los cuales requieren el manejo m&#233;dico como eje central de la atenci&#243;n&#44; con apoyo de enfermer&#237;a&#44; terapias y salud mental&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; No es deseable que exijan dispendiosos tr&#225;mites para incluir pacientes en su agenda&#44; de tal forma que se cuente con programas m&#225;s flexibles y adecuados a las condiciones de fase terminal y no la simple asimilaci&#243;n a programas de pacientes con patolog&#237;as cr&#243;nicas&#46; No es c&#243;modo conducir a los pacientes al final de la vida entre consultorios de especialistas para obtener alivio de cada uno de los m&#250;ltiples s&#237;ntomas que se presentan&#44; ni que se tenga que repetir la historia cl&#237;nica a m&#233;dicos&#47;as diferentes en cada visita domiciliaria sin poder tener una continuidad del proceso ya de por s&#237; complejo y dif&#237;cil&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados sobre el n&#250;mero de visitas es indicador de diferentes condiciones&#46; La primera&#44; la intervenci&#243;n en solo una visita indica la urgencia de atenci&#243;n m&#233;dica de la agon&#237;a&#46; Una segunda observaci&#243;n apunta hacia la atenci&#243;n telef&#243;nica 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h al d&#237;a&#44; 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as a la semana&#44; con la anticipaci&#243;n de eventos y uso de la v&#237;a subcut&#225;nea como una v&#237;a r&#225;pida y efectiva de alivio de s&#237;ntomas&#46; En tercer lugar&#44; la presencia de dolor severo o de otros s&#237;ntomas como fuente de est&#237;mulo directo&#59; una vez se utilizan dosis analg&#233;sicas y se obtiene un estado de tranquilidad en pacientes ag&#243;nicos&#44; el desenlace final sobreviene unas horas o pocos d&#237;as despu&#233;s&#44; sin necesidad de intervenciones adicionales&#46; En &#250;ltimo lugar&#44; cuando el tema de los deseos sobre el final de la vida es expuesto por el paciente y allegados en un ambiente receptivo y tranquilizador se convierte en un elemento cat&#225;rtico&#44; pero incluso alivia la tensi&#243;n y permite que el proceso final se d&#233; sin mayor ansiedad&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los medicamentos usados&#44; la disponibilidad en la mayor&#237;a de droguer&#237;as de la ciudad de un opi&#225;ceo parenteral de potencia moderada&#44; con acci&#243;n sobre los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tipos de dolor&#44; de costo moderado como el tramadol&#44; lo convierte en una opci&#243;n analg&#233;sica suficiente para aliviar el dolor incluso oncol&#243;gico&#46; Adem&#225;s&#44; su tolerancia cuando se anticipan medidas antiem&#233;ticas y laxantes es excelente&#44; sin presencia de efectos psicotr&#243;picos tan frecuentes con opi&#225;ceos no sint&#233;ticos&#44; en pacientes postrados&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de antiulcerosos por v&#237;a subcut&#225;nea como medida profil&#225;ctica ante gastropat&#237;as erosivas es fundamental y evita que se presente un s&#237;ntoma tan alarmante como el sangrado de v&#237;as digestivas altas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casi tres cuartas partes de los pacientes atendidos hasta el final de la vida se utiliz&#243; la sedaci&#243;n superficial&#46; Es una decisi&#243;n asumida por los pacientes que poseen una red familiar-social de cuidado suficiente&#44; que prefieren el alivio del sufrimiento a estar conscientes hasta el final&#44; que han sido suficientemente informados sobre lo que pueden esperar de este estado&#44; que tienen los recursos econ&#243;micos y sociales suficientes para conseguir el sedante&#44; que s&#237; tiene un costo elevado y es de dif&#237;cil consecuci&#243;n&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones sobre mantener o retirar el soporte de hidrataci&#243;n o alimentaci&#243;n cuando ya no es posible mantener la v&#237;a oral tienen contextos particulares&#44; y as&#237; como ninguno decidi&#243; instaurar una v&#237;a diferente para lograr el prop&#243;sito&#44; no les fue igual de f&#225;cil aceptar el retiro o no uso de la v&#237;a ya instalada &#40;gastrostom&#237;a&#44; cat&#233;ter endovenoso&#41;&#46; Por lo tanto&#44; estas decisiones requieren la mayor delicadeza para lograr identificar el punto en el cual est&#225; cada uno de los&#47;as intervinientes&#44; no forzar hacia ninguna de las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>opciones pero brindar toda la informaci&#243;n sobre la utilidad de su uso&#44; sus efectos negativos y positivos&#46; Esta postura permite a los pacientes y allegados tener opciones en un momento extremadamente dif&#237;cil de afrontar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; unas observaciones generales&#46; Actualmente&#44; la medicina facultativa cuenta con poderosas herramientas terap&#233;uticas para el manejo de s&#237;ntomas f&#237;sicos&#44; y para ello se deben dejar de lado al final de la vida los mitos y las prevenciones para usar medicamentos que&#44; como doble efecto&#44; pudieran &#171;acortar la vida&#187;&#46; En el mismo sentido&#44; es necesario seguir avanzando en la disponibilidad de medicamentos esenciales para el manejo de los pacientes al final de la vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; sin olvidar que las benzodiacepinas de vida media ultracorta son seguras y efectivas para el manejo de la sedaci&#243;n superficial en este tipo de pacientes&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar los tratos crueles&#44; inhumanos o degradantes es un imperativo en todos los momentos de la vida&#44; y a&#250;n m&#225;s ante la proximidad de la muerte&#44; aquella incierta que solo nos deja con nuestras decisiones sobre lo que creemos para despu&#233;s&#46; La compasi&#243;n cient&#237;fica&#44; sin tratar de forzar la naturaleza de la existencia humana de cada paciente que aliviamos y acompa&#241;amos&#44; es fundamental como norte orientador de los procesos terap&#233;uticos paliativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; existe un marco humanista y cient&#237;fico para el manejo de los cuidados paliativos&#59; sin embargo&#44; es necesario que se adelanten desarrollos legislativos frente a las actuaciones que no est&#225;n dentro de este marco y que pueden exigir intervenciones legales para su adecuada ejecuci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La autora declara no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a oncol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Encefalopat&#237;a degenerativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estado vegetativo persistente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras neurol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia cardiaca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IRC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Senilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VIH-sida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">164&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Rango de duraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a 6 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
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2024 Octubre 16 1 17
2024 Septiembre 29 2 31
2024 Agosto 20 4 24
2024 Julio 26 5 31
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