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Anestesia para craneosinostosis
Anaesthesia in craniosynostosis
Víctor Hugo González Cárdenasa,
Autor para correspondencia
vhgonzalez@fucsalud.edu.co

Autor para correspondencia: Tel.: +377540, Ext. 1476; Carrera 52 No. 67a-71, Bogotá, Colombia.
, María Victoria Vanegas Martínezb, María Elvira Rojas Ruedac, Nelly Susana Guevarad, José Rolando Pradae, Pablo Baquerof
a Médico y Cirujano - Anestesiólogo - Epidemiólogo Clínico, Hospital Infantil Universitario de San José (FUCS), Instructor FUCS, Coordinador de Investigación Departamento de Anestesiología y Líder de investigación en Anestesiología - Grupo Deorum Opus FUCS; Profesor Clínico Principal - Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia
b Médica y Cirujana - Anestesióloga Cardiovascular y Torácica - Especialista en Educación Médica. Jefe de Educación Médica, Coordinadora de la Unidad Quirúrgica y del Departamento de Anestesiología del Hospital Infantil Universitario de San José, Profesor Asociado FUCS, Bogotá, Colombia
c Médica y Cirujana - Anestesióloga. Coordinadora Académica del Departamento de Anestesiología Hospital Infantil Universitario de San José, Instructor FUCS, Bogotá, Colombia
d Médica y Cirujana - Residente de Anestesiología FUCS, Bogotá, Colombia
e Médico y Cirujano - Cirujano Plástico. Programa de Cirugía Reconstructiva de Anomalías Craneofaciales. Hospital Infantil Universitario de San José, Instructor FUCS, Bogotá , Colombia
f Médico y Cirujano - Neurocirujano. Programa de Cirugía Reconstructiva de Anomalías Craneofaciales. Hospital Infantil Universitario de San José, Instructor FUCS, Bogotá, Colombia
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Este estudio describe el resultado de las variables perioperatorias de los pacientes intervenidos de craneosinostosis entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de enero del 2012 por el Departamento de Anestesiolog&#237;a del Hospital Infantil Universitario de San Jos&#233;&#44; Bogot&#225;&#44; Colombia&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente investigaci&#243;n se desarroll&#243; previa aprobaci&#243;n del Comit&#233; de &#201;tica e Investigaci&#243;n y la Divisi&#243;n de Investigaciones de la facultad de Medicina de la Fundaci&#243;n Universitaria de Ciencias de la Salud &#40;FUCS&#41; para desarrollarse en el Hospital Infantil Universitario de San Jos&#233;&#59; debido a su naturaleza&#44; no requiri&#243; consentimiento informado&#46; Se realiz&#243; descripci&#243;n por g&#233;nero de datos demogr&#225;ficos&#44; anest&#233;sicos y cr&#237;ticos&#59; se estimaron medias y desviaciones est&#225;ndar para variables continuas&#44; as&#237; como frecuencias y porcentajes para variables nominales&#59; se compararon valores de media para desenlaces como hemorragia&#44; transfusi&#243;n&#44; d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y estancia en UCI&#59; se estratificaron diversas variables&#44; y por &#250;ltimo se postularon hip&#243;tesis para nuevos trabajos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tomaron como diferencias estad&#237;sticamente significativas aquellas con una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se realiz&#243; b&#250;squeda no sistem&#225;tica de la literatura m&#233;dica y se discutieron nuestros datos con los existentes en la literatura internacional&#59; paquete estad&#237;stico STATA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de enero de 2011 se identificaron 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes intervenidos&#46; Se excluyeron 3 por no cumplir los criterios de inclusi&#243;n&#44; y en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos no se pudieron extraer los datos anest&#233;sicos intraoperatorios&#46; Los 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>restantes aportaron el 100&#37; de los datos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n preanest&#233;sica de la v&#237;a a&#233;rea no demostr&#243; una importante prevalencia de predictores de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#46; Solo el 17&#44;6&#37; de pacientes de esta cohorte se tipificaron como Cormack 3&#44; el 2&#44;9&#37; presentaron dificultad para la apertura oral y solo el 5&#44;2&#37; fueron considerados como verdadera v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en la intubaci&#243;n&#44; a pesar de que el 50&#37; presentaban Mallampati mayor o igual a <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se utiliz&#243; monitorizaci&#243;n b&#225;sica e invasiva de la presi&#243;n arterial&#44; en el 60&#37; de los casos la menor temperatura media fue de 35&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;78&#41; y el 94&#44;7&#37; de los casos recibieron monitorizaci&#243;n y terapia a trav&#233;s de cat&#233;ter venoso central&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los anest&#233;sicos m&#225;s utilizados durante la inducci&#243;n fueron sevoflurano &#40;64&#44;7&#37;&#41; y propofol &#40;32&#44;4&#37;&#41;&#46; Solo el 71&#44;4&#37; us&#243; un analg&#233;sico espec&#237;fico en esta fase &#40;remifentanilo en el 88&#37; de las ocasiones&#41;&#46; Se realiz&#243; bloqueo neuromuscular en el 91&#44;2&#37; de los casos&#44; siendo el pancuronio y el rocuronio los m&#225;s empleados &#40;37&#44;5 y 25&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Para el mantenimiento anest&#233;sico la combinaci&#243;n remifentanilo-sevoflurano fue la elecci&#243;n en el 88&#44;6&#37;&#44; mientras que sevoflurano se constituy&#243; como el anest&#233;sico inhalatorio m&#225;s utilizado &#40;94&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cirug&#237;a&#44; los pacientes sangraron en promedio 35&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;4&#41;&#44; requirieron transfusi&#243;n de 27&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;7&#41; de gl&#243;bulos rojos empaquetados &#40;GRE&#41; en quir&#243;fano y 20&#44;55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;21&#41; de GRE en la UCI&#46; Adem&#225;s se encontr&#243; una importante diferencia en la cantidad de otros hemoderivados &#40;diferentes a GRE&#41; transfundidos entre quir&#243;fanos y la UCI &#40;cirug&#237;a 2&#44;7&#37; vs UCI 36&#44;8&#37;&#44; correspondiente a 1 vs 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Al ingreso en cirug&#237;a los pacientes presentaron una hemoglobina &#40;Hb&#41; de 13&#44;27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;14&#41;&#44; mientras que al egreso una Hb de 11&#44;46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;04&#41; y una base exceso &#40;BE&#41; de &#8211;8&#44;55 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;98&#41; diagn&#243;stica de acidemia metab&#243;lica a pesar de existir solo una diferencia media de 1&#44;69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl entre la Hb al ingreso a salas e ingreso a la UCI&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emple&#243; &#225;cido tranex&#225;mico en el 44&#44;7&#37; de los casos&#44; a una dosis media de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg bolo y una dosis media de infusi&#243;n de 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#59; solo a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes se les aplic&#243; adicionalmente desmopresina a una dosis de 0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg bolo&#46; De los 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;44&#44;7&#37;&#41; que recibieron &#225;cido tranex&#225;mico&#44; al 41&#44;2&#37; le fue aplicado solo bolo&#44; mientras que al 47&#44;1&#37; le fue administrada la combinaci&#243;n bolo e infusi&#243;n a dosis ya descritas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medida indirecta del efecto del &#225;cido tranex&#225;mico&#44; se calcul&#243; la volemia de cada paciente seg&#250;n la edad y el peso&#44; y se trazaron metas de hemorragia al 25&#44; 33&#44; 40 y 50&#37; de lo deducido&#59; al describir los vol&#250;menes de hemorragia y compararlos entre los que recibieron el medicamento y los no expuestos&#44; no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que sangraron menos del 40 y del 50&#37; de la volemia calculada &#40;9 vs 4&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;105&#44; para hemorragia menor del 40&#37;&#44; y 9 vs 9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;746&#44; para hemorragia menor del 50&#37;&#41;&#46; Tampoco se encontraron diferencias significativas para hemorragias menores del 25 y del 33&#37; de la volemia calculada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco se observ&#243; disminuci&#243;n de la hemorragia en grupo de pacientes para los que recibieron desmopresina&#46; Por el contrario&#44; la mayor proporci&#243;n de pacientes que presentaron sangrado menor del 50&#37; de la volemia calculada correspondi&#243; al grupo sin dicho medicamento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#59; a su vez&#44; tampoco describimos diferencias para p&#233;rdidas calculadas por debajo del 25&#44; del 33 y del 40&#37; de la volemia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estratificar las medias de transfusi&#243;n en quir&#243;fano con la colocaci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico&#44; los promedios variaron de 24&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;39&#41; en los pacientes expuestos a &#225;cido tranex&#225;mico a 29&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;49&#41; en los que no recibieron dicho medicamento&#44; pero sin diferencias significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;872&#41;&#59; mientras que en la UCI las medias de transfusi&#243;n presentaron diferencias marginales pero no consideradas como significativas para el uso de GRE &#40;13&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;99&#93; vs 26&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;56&#93; para una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;058&#41;&#44; lo cual de ning&#250;n modo rechaza su uso por el origen de los datos y por lo contrario soporta la decisi&#243;n de generar experimentos que eval&#250;en dicha hip&#243;tesis&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al estratificar el efecto de la desmopresina&#44; no hallamos diferencias en los promedios de transfusi&#243;n de GRE en quir&#243;fanos &#40;29&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;92&#93; vs 26&#44;26 &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;85&#93; para una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;949&#41;&#44; pero al estratificar los vol&#250;menes de transfusi&#243;n de GRE en la UCI se hallaron diferencias significativas &#40;15&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;01&#93; vs 22&#44;81<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;32&#93; para una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#41;&#44; lo cual sugiere que la desmopresina podr&#237;a reducir el sangrado microcirculatorio en la UCI&#44; y por lo tanto los requerimientos transfusionales de GRE&#44; los cuales observamos que no estaban relacionados con la transfusi&#243;n de otros derivados sangu&#237;neos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 13&#44;5&#37; requirieron soporte hemodin&#225;mico en quir&#243;fanos&#44; siendo habitual el uso de norepinefrina &#40;66&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que el 42&#44;1&#37; de los pacientes durante su estancia en la UCI recibieron soporte con dopamina y&#47;o norepinefrina &#40;87&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo quir&#250;rgico fue de 303&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>92&#41; y no se asoci&#243; con incremento en la tasa de hemorragia en quir&#243;fano o UCI&#46; Se presentaron comorbilidades postoperatorias en el 42&#44;1&#37; de los casos&#44; siendo la coagulaci&#243;n intravascular diseminada &#40;CID&#41; la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente &#40;35&#37;&#41;&#44; seguida del croup postextubaci&#243;n y la insuficiencia renal aguda &#40;con un 10&#44;5&#37; cada uno&#41;&#46; El tiempo medio de ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue de 1&#44;32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;94&#41;&#46; La duraci&#243;n media en la UCI fue de 3&#44;79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;39&#41;&#44; y ninguno de los pacientes falleci&#243; durante la hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta cohorte no observamos relaci&#243;n entre craneosinostosis sindr&#243;mica e incremento en los vol&#250;menes de hemorragia&#44; morbilidad o mortalidad&#59; en cambio&#44; describimos un leve incremento en los d&#237;as de estancia en la UCI &#40;2&#44;78 &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;22&#93; vs 4&#44;7 &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;83&#93; para una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;011&#41; y en el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;0&#44;39 &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;03&#93; vs 2&#44;15 &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;21&#93; para una p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46; Al analizar las variables independientes n&#250;mero de suturas y complejidad &#40;cirug&#237;a de avance vs correcci&#243;n de varias suturas y avances&#41; no se hallaron diferencias con respecto a desenlaces hemorr&#225;gicos y&#47;o transfusionales&#44; ni con modificaci&#243;n del tiempo quir&#250;rgico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos quir&#250;rgicos desarrollados para la correcci&#243;n de la craneosinostosis son reconocidos por su alto volumen de sangrado y m&#225;ximo riesgo de transfusi&#243;n masiva&#44; as&#237; como lo describen Kho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y Soriano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; usualmente los pacientes son lactantes o escolares y presentan comorbilidades que a su vez est&#225;n asociadas a medicamentos para su adecuado control&#44; factores que afectan el resultado de este tipo de procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura mundial se referencia al manejo de la v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil y al control de la hemorragia como los principales &#237;tems de intervenci&#243;n anestesiol&#243;gica&#46; En este estudio&#44; si bien el 17&#44;6&#37; de los pacientes fueron tipificados como Cormack<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 y el 5&#44;9&#37; considerados como v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; en el momento de la intubaci&#243;n no se present&#243; ninguna complicaci&#243;n&#46; No sugerimos la no presencia de v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil en estos pacientes&#44; por lo contrario queremos expandir el gran respeto y protocolizaci&#243;n que tenemos en el Departamento de Anestesiolog&#237;a al acceso de la v&#237;a a&#233;rea probablemente dif&#237;cil en dimorfismo craneofacial pedi&#225;trico&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de hemorragia intraoperatoria fue acorde a lo reportado por otros autores&#44; pero al analizar los sangrados publicados asociados a diferentes estrategias procoagulantes hallamos algunas diferencias&#59; para Goobie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;en un experimento que emple&#243; &#225;cido tranex&#225;mico para pacientes en correcci&#243;n de craneosinostosis&#41; la hemorragia fue menor en el grupo de &#225;cido tranex&#225;mico &#40;62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#93;&#41; vs placebo &#40;101<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63&#93;&#41;&#46; A su vez Dadure y Sauter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; en un estudio similar&#44; encontraron tasas de hemorragia homog&#233;neas &#40;grupo &#225;cido tranex&#225;mico&#58; 51&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;3&#93; versus grupo placebo&#58; 61&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#91;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;8&#93;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&#41;&#44; sin embargo&#44; calcularon una reducci&#243;n del 85&#37; en la transfusi&#243;n intraoperatoria en el grupo de &#225;cido tranex&#225;mico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; de la mano de un protocolo riguroso con eritropoyetina y suplencia de hierro&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen intraoperatorio transfundido en este estudio fue de 27&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#44;7&#41;&#44; lo cual se correlaciona con los requerimientos transfusionales publicados a nivel mundial&#59; para Goobie et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el valor medio de transfusi&#243;n en quir&#243;fanos fue de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#44; all&#237; mismo los GRE usados en el posoperatorio fueron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; entre 0 y 25&#41;&#44; mientras que en el art&#237;culo de Dadure y Sauter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> el volumen transfundido intraoperatorio fue de 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg en el grupo de &#225;cido tranex&#225;mico vs 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg en el grupo placebo&#44; con un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura mundial el &#225;cido tranex&#225;mico se emplea con dosis bolo &#40;10 a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; e infusi&#243;n &#40;1 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#59; para estos pacientes se emple&#243; una dosis bolo promedio de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y ocasionalmente se relacion&#243; con una infusi&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#44; lo cual no se relacion&#243; con un menor volumen de hemorragia&#44; ni a m&#225;s baja cantidad de GRE transfundidos en cirug&#237;a o en la UCI&#46; El presente an&#225;lisis abre un interrogante sobre la real eficacia de &#225;cido tranex&#225;mico a las dosis empleadas para prevenci&#243;n de hemorragia mayor y reducci&#243;n en el empleo de hemoderivados&#44; lo cual es concordante con lo demostrado por Neilipovitz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadure y Sauter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> utilizaron dosis de &#225;cido tranex&#225;mico similares a las empleadas en este grupo de pacientes &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg seguido de infusi&#243;n a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#44; pero combinado con eritropoyetina subcut&#225;nea preoperatoria y suplemento de hierro&#44; no hallando disminuci&#243;n en la tasa de hemorragia&#44; pero s&#237; del volumen de hemotransfusi&#243;n&#44; similar a lo reportado por Meneghini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y Fearon y Weinthal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una interesante reflexi&#243;n sobre la metodolog&#237;a y los resultados publicados por los anteriores autores&#44; Holcomb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> discute la solvencia y la profundidad de sus conclusiones&#44; aconsejando al criterio m&#233;dico tener un mejor fundamento a la hora de iniciar este antifibrinol&#237;tico para dichos pacientes&#59; seguramente el discernimiento de las dosis espec&#237;ficas &#40;en bolo o infusi&#243;n&#41;&#44; la construcci&#243;n de protocolos y la proyecci&#243;n de metas transfusionales&#44; junto con la diversidad de efectos de cierta manera controlables asesorados por una monitorizaci&#243;n simult&#225;nea &#40;en tiempo real&#41; y moderna de la coagulaci&#243;n&#44; podr&#237;a conducirnos a un establecimiento preciso de indicaciones&#44; seguimiento y metas a alcanzar con el &#225;cido tranex&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de desmopresina como medicamento coadyuvante o como terapia &#250;nica para esta cohorte de pacientes tampoco disminuy&#243; el volumen hemorr&#225;gico ni la cantidad de GRE usados en cirug&#237;a&#46; Llama la atenci&#243;n que los vol&#250;menes de transfusi&#243;n de GRE observados en la UCI fueron significativamente menores &#40;15&#44;82 vs 22&#44;81&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;027&#41;&#44; lo cual sugiere un posible beneficio relacionado con su aplicaci&#243;n en quir&#243;fanos y por lo tanto nos recomienda la comprobaci&#243;n experimental de dichas observaciones&#46; Es claro que el modelo de hemorragia presente en el postoperatorio inmediato y temprano presenta diversas etiolog&#237;as&#44; se diferencia seg&#250;n el grupo etario y es producto en mayor proporci&#243;n de un defecto intr&#237;nseco de la coagulaci&#243;n que una disrupci&#243;n vascular persistente en el paciente pedi&#225;trico&#44; bases que podr&#237;an justificar su posible eficacia en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el empleo de hemoderivados restrictivamente han disminuido la tasa de complicaciones con respecto a las medidas liberales&#44; no necesariamente previenen su morbilidad&#59; adem&#225;s&#44; a diferencia de la incidencia de complicaciones transfusionales en adultos &#40;13&#58;100&#46;000 unidades de GRE&#41;&#44; en los infantes esta se triplica &#40;37&#58;100&#46;000 unidades de GRE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; siendo muy importante el estudio de alternativas como hemodiluci&#243;n normovol&#233;mica&#47;hipervol&#233;mica&#44; hipotensi&#243;n deliberada&#44; antifibrinol&#237;ticos&#44; salvador de c&#233;lulas sangu&#237;neas&#44; concentrado de fibrin&#243;geno y autotransfusi&#243;n entre otros m&#233;todos de conservaci&#243;n hem&#225;tica&#44; pero que en la actualidad permanecen sin investigaci&#243;n y aplicaci&#243;n para este grupo etario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-15</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio esboza el modelo de anestesia empleada en el Hospital Infantil Universitario de San Jos&#233; para craneosinostosis&#44; el cual incluye en inducci&#243;n y mantenimiento agentes intravenosos e inhalados ratificados en la literatura mundial dada la ventaja de una pronta y confortable evaluaci&#243;n neurol&#243;gica despu&#233;s de cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sus conclusiones nos permiten crear hip&#243;tesis acerca del manejo preventivo de la hemorragia severa para poblaci&#243;n pedi&#225;trica de alto riesgo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La premisa de que el &#225;cido tranex&#225;mico a dosis promedio de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg puede ofrecer las mismas bondades que dosis mayores podr&#237;a no ser cierta&#59; para esta cohorte retrospectiva&#44; los vol&#250;menes de hemorragia y transfusi&#243;n en diferentes momentos con respecto a la aplicaci&#243;n de &#225;cido tranex&#225;mico fueron similares&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la transfusi&#243;n masiva contribuy&#243; a mejorar los &#237;ndices de perfusi&#243;n y se optimizaron los niveles de hemoglobina&#44; no signific&#243; la prevenci&#243;n de CID&#44; ni la disminuci&#243;n de acidosis metab&#243;lica&#44; igual a lo mencionado por Choi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Solo uno de nuestros pacientes recibi&#243; PFC durante la cirug&#237;a&#44; lo cual es similar a lo reportado por Kerner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; quienes publicaron que la aplicaci&#243;n de PFC intraoperatorio no disminuye el volumen hemorr&#225;gico&#44; el requerimiento transfusional ni el tiempo de estancia en la UCI&#46; En nuestra investigaci&#243;n la alta tasa de CID asociada a transfusi&#243;n agresiva con GRE&#44; una reanimaci&#243;n h&#237;drica con cristaloides libre de importante acidemia metab&#243;lica y la presencia de hipotermia leve sugieren reconsiderar la administraci&#243;n temprana de PFC y PLA guiadas por monitorizaci&#243;n moderna de la coagulaci&#243;n &#40;tromboelastograf&#237;a&#41;&#44; de la misma forma que la oportuna reposici&#243;n de calcio i&#243;nico s&#233;rico&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con lo descrito a nivel mundial&#44; la estrategia de abordaje de la v&#237;a a&#233;rea en el paciente con anormalidades faciales debe estar soportada a un planeamiento preoperatorio meticuloso&#59; para De Beer y Bingham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> la clave del &#233;xito radica en identificar el sitio de la anormalidad&#44; el grado de apertura oral y la movilidad del cuello&#44; adem&#225;s del control de todos los factores que puedan exacerbar la presi&#243;n intracraneal y&#47;o descompensar las condiciones cardiacas patol&#243;gicas&#59; para estos mismos autores la t&#233;cnica invasiva de la v&#237;a a&#233;rea debe ser seleccionada individualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En nuestro estudio los casos rara vez se correlacionaron con intubaci&#243;n dif&#237;cil o complicaciones respiratorias perioperatorias&#44; hallazgos similares a los de Barnett et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; quienes hallaron en el s&#237;ndrome de Apert una incidencia de complicaci&#243;n baja &#40;4&#44;5&#37;&#41;&#46; A diferencia de la dificultad reportada para el abordaje de la v&#237;a a&#233;rea en pacientes con hipoplasia mediofacial por sus proporciones intermaxilares irregulares y reducci&#243;n del movimiento temporomandibular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; en nuestra cohorte la minor&#237;a de los casos &#40;17&#44;6&#37;&#41; correspondi&#243; a un Cormack grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; y solo el 5&#44;26&#37; correspondi&#243; a v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&#44; lo cual esta posiblemente relacionado con la incursi&#243;n de t&#233;cnicas avanzadas y modernas de manejo &#40;videolaringoscopia e intubaci&#243;n fibro&#243;ptica&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embolismo a&#233;reo durante la craniectom&#237;a del paciente con craneosinostosis es bastante frecuente y su incidencia va del 36 al 82&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21-23</span></a>&#59; en esta cohorte no se hizo el estudio ni el diagn&#243;stico&#44; lo cual representa un punto d&#233;bil a la hora de analizar la causa del soporte hemodin&#225;mico en la UCI&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que lo referenciado por la literatura mundial&#44; la etiolog&#237;a sindr&#243;mica de la craneosinostosis&#44; las comorbilidades&#44; los f&#225;rmacos utilizados hasta la cirug&#237;a&#44; el n&#250;mero de suturas y la complejidad tampoco se correlacionaron con aumento en el volumen de hemorragia&#44; en la transfusi&#243;n de hemoderivados o en la morbilidad&#44; hallando solamente con etiolog&#237;a sindr&#243;mica un leve incremento en el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y en los d&#237;as de estancia en cuidados intensivos&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta cohorte&#44; el medio anest&#233;sico aparentemente no modific&#243; la hemorragia&#44; la transfusi&#243;n&#44; las horas de ventilaci&#243;n&#44; la estrategia de <span class="elsevierStyleItalic">fast-tracking</span> ni los d&#237;as de estancia en la UCI&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestras observaciones en relaci&#243;n con la hemorragia y el requerimiento transfusional nos hace sospechar que el &#225;cido tranex&#225;mico &#40;a dosis media de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; en poblaci&#243;n pedi&#225;trica llevada a correcci&#243;n de craneosinostosis podr&#237;a no prevenir la hemorragia masiva ni disminuir el volumen de transfusi&#243;n de GRE&#44; as&#237; como los d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y los d&#237;as de estancia en la UCI&#59; sugerimos que su uso debe estar sujeto a la disponibilidad de la mejor evidencia sobre dosis pedi&#225;trica&#44; esquema de administraci&#243;n y monitorizaci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sugerimos que la monitorizaci&#243;n invasiva&#44; el planeamiento apropiado de la v&#237;a a&#233;rea y la transfusi&#243;n temprana restrictiva basada en metas de perfusi&#243;n celular y coagulaci&#243;n son los pilares del manejo anest&#233;sico&#44; los cuales creemos pudieron disminuir la frecuencia de efectos adversos y la mortalidad de esta cohorte con respecto a la reportada a nivel mundial&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos fuertemente la realizaci&#243;n de estudios cl&#237;nicos aleatorizados para determinar la efectividad de diferentes dosis de antifibrinol&#237;ticos para la prevenci&#243;n de la hemorragia severa y los altos vol&#250;menes de transfusi&#243;n&#44; as&#237; como la investigaci&#243;n de alternativas a la transfusi&#243;n y conservaci&#243;n hem&#225;tica en pacientes pedi&#225;tricos llevados a cirug&#237;as de alto riesgo de hemorragia&#46; De la misma forma apreciamos la necesidad de una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica para dicho reto anest&#233;sico&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Divisi&#243;n de Investigaciones de la Fundaci&#243;n Universitaria de Ciencias de la Salud&#44; Bogot&#225;&#44; Colombia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno declarado&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La craneosinostosis es un trastorno cong&#233;nito que requiere intensas cirug&#237;as reconstructivas que implican alta probabilidad de hemorragia severa&#44; transfusi&#243;n masiva y dif&#237;cil abordaje de la v&#237;a a&#233;rea&#46; Debido a que el manejo anest&#233;sico previsto para este procedimiento presenta particularidades y metas de prioritario alcance&#44; la presentaci&#243;n de la experiencia del departamento de anestesiolog&#237;a en el programa de cirug&#237;a de anomal&#237;as craneofaciales toma gran importancia&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir el comportamiento de variables anest&#233;sicas en el perioperatorio de pacientes llevados a correcci&#243;n de craneosinostosis en el Hospital Infantil Universitario de San Jos&#233;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional de cohorte retrospectiva en pacientes intervenidos entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de enero del 2012&#46; Se realiz&#243; extracci&#243;n de datos de historias cl&#237;nicas electr&#243;nicas y registros anest&#233;sicos&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos de mayor relevancia fueron la hemorragia y la transfusi&#243;n&#46; La hemorragia quir&#250;rgica fue de 35&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#47;kg &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;4&#41;&#44; lo cual consideramos como hemorragia severa&#59; all&#237; los casos que utilizaron &#225;cido tranex&#225;mico no presentaron inferiores vol&#250;menes hemorr&#225;gicos o transfusionales de gl&#243;bulos rojos empaquetados &#40;GRE&#41; intraoperatorios&#44; menor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o estancia en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Observamos menor cantidad de GRE transfundidos en la UCI en los casos que recibieron desmopresina&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Sugerimos que probablemente el &#225;cido tranex&#225;mico &#40;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; y la desmopresina &#40;0&#44;36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; en esta cohorte no se relacionaron con disminuci&#243;n de la hemorragia&#44; ni menor cantidad de GRE transfundidos durante el intraoperatorio&#59; solo describimos menor cantidad de GRE transfundidos en la UCI asociados al empleo de desmopresina&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia o media &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;89&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sindrom&#225;tico</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&#44;63&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Apert&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Crouzon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Suturas &#40;&#62; 1&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&#44;31&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Comorbilidades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;47&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome broncoobstructivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hidrocefalia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Con &#225;cido tranex&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sin &#225;cido tranex&#225;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia &#40;cc&#47;kg&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intraquir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Transfusi&#243;n de GRE &#40;cc&#47;kg&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intraquir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
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2024 Octubre 115 19 134
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2024 Agosto 117 31 148
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