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Investigación científica y tecnológica
Sensibilidad, especificidad y valores predictivos de los índices cardíacos de Goldman, Detsky y Lee
Sensitivity, specificity and predictive values of the Goldman, Detsky and Lee cardiac indices
Hernán Javier Pantoja Muñoza, Humberto Fernández Ramosb,
Autor para correspondencia
mrd@finlay.cmw.sld.cu

Autor para correspondencia. Calle Bellavista N.o 322, entre calles Artola y Fernando de Zayas, Reparto La Vigía, CP 70200, Camagüey, Cuba. Teléfono 53625142.
, William Leandro Guevara Tovara
a Especialista en Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Camagüey, Cuba
b Especialista en Anestesiología y Reanimación, Máster en Urgencias Médicas, Profesor Instructor de la Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey, Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech, Camagüey, Cuba
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con el prop&#243;sito de evitar o disminuir la ocurrencia de complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En este sentido&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association</span> &#40;ACC&#47;AHA&#41; han generado las Gu&#237;as de Evaluaci&#243;n Cardiovascular y Cuidados Perioperatorios para cirug&#237;a no card&#237;aca&#46; Estas gu&#237;as entregan una base s&#243;lida para la estratificaci&#243;n de pacientes quir&#250;rgicos mediante la identificaci&#243;n de factores de riesgo cardiovascular espec&#237;ficos y la evaluaci&#243;n de su estado funcional&#46; Proponen una serie de algoritmos de toma de decisiones&#44; relacionados con el estudio y el manejo preoperatorio de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocer oportunamente el estado cardiovascular del paciente afecto e identificar los factores que puedan influir de forma adversa durante el proceder quir&#250;rgico permiten estratificar al individuo de riesgo&#44; lo que se tomar&#225; en consideraci&#243;n para las decisiones sucesivas sobre la conveniencia o no de la cirug&#237;a&#44; el plan diagn&#243;stico-terap&#233;utico y dem&#225;s medidas perioperatorias con el objetivo de tratar de evitar complicaciones cardiovasculares graves que se puedan presentar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esto existen diferentes escalas de valoraci&#243;n prequir&#250;rgicas capaces de predecir el riesgo de complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;22</span></a>&#46; A partir de la d&#233;cada de los sesenta se ha tratado de establecer y unificar datos cl&#237;nicos que permitan predecir el riesgo de presentaci&#243;n de episodios coronarios en pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente&#44; por medio de an&#225;lisis univariado y multivariado&#44; como los de Goldman<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#44; de Detsky<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y de Lee<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el &#237;ndice multifactorial de riesgo card&#237;aco con elevado poder predictivo constituye una herramienta eficaz para anticipar complicaciones y efectos adversos en el paciente cardi&#243;pata intervenido para cirug&#237;a no card&#237;aca de urgencia&#44; entonces este permitir&#225; una optimizaci&#243;n en el manejo perioperatorio&#44; con resultados posquir&#250;rgicos m&#225;s tranquilizadores&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituye nuestro objetivo determinar la sensibilidad&#44; la especificidad y los valores predictivos de estos 3 &#237;ndices multifactoriales de riesgo card&#237;aco para la cirug&#237;a no card&#237;aca&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">M&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio observacional&#44; anal&#237;tico&#44; longitudinal y prospectivo del total de pacientes portadores de enfermedad cardiovascular con patolog&#237;a quir&#250;rgica no card&#237;aca en el per&#237;odo comprendido entre enero de 2011 y enero de 2013&#44; en el Hospital Manuel Ascunce Domenech de la ciudad de Camag&#252;ey&#44; con el objetivo de determinar el valor predictivo de los &#237;ndices de riesgo multifactoriales de Goldman&#44; Detsky y Lee en cirug&#237;a no card&#237;aca&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Universo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El total de pacientes portadores de enfermedad cardiovascular con enfermedad quir&#250;rgica no card&#237;aca programados de manera urgente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Muestra</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes presentes en el universo que cumplieron con los criterios de inclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Criterios de inclusi&#243;n de la muestra</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes mayores de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes portadores de enfermedad cardiovascular que fueron intervenidos mediante procedimientos quir&#250;rgicos no card&#237;acos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;a de urgencia&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Criterios de exclusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes a los cuales no fue posible realizar la evaluaci&#243;n cuantitativa de cada uno de los &#237;ndices debido a la falta de alg&#250;n dato cl&#237;nico o paracl&#237;nico necesario para el puntaje&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes a los cuales no fue posible determinar si existieron complicaciones transoperatorias y postoperatorias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Variables estudiadas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#44; sexo&#44; tipo de cirug&#237;a&#44; incidencia de complicaciones y tipo de complicaciones&#44; estratificaci&#243;n del riesgo seg&#250;n los &#237;ndices de Goldman&#44; Detsky y Lee&#44; relaci&#243;n entre el riesgo y las complicaciones presentadas&#44; sensibilidad&#44; especificidad&#44; valores predictivos positivos y negativos de los 3 &#237;ndices de riesgo card&#237;acos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Definiciones operacionales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alto riesgo&#46;</span> As&#237; fueron considerados los pacientes cuando el puntaje de Goldman fue superior a 12 puntos&#44; el de Detsky mayor de 15 puntos y el de Lee mayor de 2 puntos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Bajo riesgo&#46;</span> As&#237; fueron considerados los pacientes cuando el puntaje de Goldman fue de 0-12 puntos&#44; el de Detsky menor o igual a 15 puntos y el de Lee menor o igual a 2 puntos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Verdadero positivo</span> &#40;VP&#41;&#46; Conjunto de pacientes que fueron correctamente predichos de alto riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Falso positivo</span> &#40;FP&#41;&#46; Conjunto de pacientes que fueron err&#243;neamente predichos de alto riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Verdadero negativo</span> &#40;VN&#41;&#46; Conjunto de pacientes que fueron err&#243;neamente predichos de bajo riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Falso negativo</span> &#40;FN&#41;&#46; Conjunto de pacientes que fueron correctamente predichos de bajo riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sensibilidad</span> &#40;S&#41;&#46; N&#250;mero de pacientes correctamente predichos de alto riesgo &#40;alta probabilidad de complicaciones&#41; del total de pacientes de alto riesgo &#40;los que realmente tuvieron complicaciones&#41;&#46; Expresado en porcentaje &#40;S<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VN&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Especificidad</span> &#40;E&#41;&#46; N&#250;mero de pacientes correctamente predichos de bajo riesgo &#40;baja probabilidad de complicaciones&#41; 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N&#250;mero de pacientes correctamente predichos de bajo riesgo &#40;baja probabilidad de complicaciones&#41; del total de pacientes pronosticados de bajo riesgo&#46; Expresado en porcentaje &#40;VPN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>FN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VN&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Raz&#243;n de probabilidad positiva</span> &#40;RPP&#41;&#46; Es el resultado de la divisi&#243;n &#40;cociente&#41; entre la probabilidad de que un paciente de alto riesgo cardiovascular presente complicaciones card&#237;acas y la probabilidad de que un paciente de bajo riesgo cardiovascular la presente &#40;Sensibilidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especificidad&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Raz&#243;n de probabilidad negativa</span> &#40;RPN&#41;&#46; Es el resultado de la divisi&#243;n &#40;cociente&#41; entre la probabilidad de que un paciente de alto riesgo cardiovascular no presente complicaciones card&#237;acas y la probabilidad de que un paciente de bajo riesgo cardiovascular no presente complicaciones &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sensibilidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#47;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Especificidad&#41;&#44;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Obtenci&#243;n de la informaci&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos fueron obtenidos mediante un modelo de recolecci&#243;n de informaci&#243;n&#46; Se confeccion&#243; el modelo de registro primario seg&#250;n criterios de expertos en inform&#225;tica y anestesiolog&#237;a&#44; adecu&#225;ndolo de acuerdo a los objetivos propuestos&#46; Se identificaron los pacientes portadores de enfermedad card&#237;aca para cirug&#237;a de urgencia mediante la evaluaci&#243;n preoperatoria y se estratific&#243; el riesgo mediante las escalas anteriormente mencionadas&#44; seg&#250;n el puntaje&#46; En el postoperatorio se siguieron los pacientes hasta que fueron dados de alta hospitalaria o fallecieron&#44; para verificar si existieron complicaciones y la magnitud de las mismas&#44; registr&#225;ndose en el modelo de registro primario o encuesta&#46; No se realiz&#243; ninguna intervenci&#243;n farmacol&#243;gica preoperatoria adicional con la finalidad de evidenciar el riesgo real de la enfermedad card&#237;aca y el procedimiento no card&#237;aco&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Procesamiento de la informaci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos fueron procesados mediante el paquete estad&#237;stico SPS para Windows versi&#243;n 10&#46;0&#46; Se utiliz&#243; estad&#237;stica descriptiva e inferencial&#46; Se aplicaron a los 3 &#237;ndices de riesgo las pruebas de sensibilidad&#44; especificidad&#44; valores predictivos y las razones de probabilidad&#44; con un intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95&#37;&#46; Los resultados fueron expresados en tablas y figuras&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n es la fuente principal de la evidencia sobre la eficacia de los tratamientos&#46; Por ello&#44; las asociaciones profesionales nacionales e internacionales han establecido l&#237;neas gu&#237;as para la investigaci&#243;n sobre el hombre sano y enfermo en diversos c&#243;digos deontol&#243;gicos y jur&#237;dicos&#44; por lo que tuvimos en cuenta el C&#243;digo de N&#250;remberg&#44; centrado en los derechos de los sujetos que participan en una investigaci&#243;n y que establece el consentimiento del sujeto como un elemento esencial en la investigaci&#243;n en humanos&#44; y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#44; que fue aprobada en 1964 por la Asamblea M&#233;dica Mundial&#44; con el prop&#243;sito de regular la &#233;tica de la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; bas&#225;ndose en la integridad moral y la responsabilidad del m&#233;dico&#46; La siguiente investigaci&#243;n obtuvo la aprobaci&#243;n del protocolo por parte del Comit&#233; de &#201;tica de la instituci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Resultados</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se distribuyen los pacientes del estudio seg&#250;n la edad&#44; el sexo y el tipo de procedimiento quir&#250;rgico&#46; En la misma se observa un predominio de los pacientes mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; lo que representa el 49&#37;&#46; Existi&#243; una mayor frecuencia de pacientes masculinos propuestos para procedimientos no card&#237;acos &#40;59&#37;&#41;&#44; en relaci&#243;n con el sexo femenino &#40;41&#37;&#41;&#46; Los procedimientos quir&#250;rgicos ortop&#233;dicos realizados a los pacientes en estudio resultaron de gran frecuencia &#40;43&#37;&#41;&#44; seguido de los procedimientos de cirug&#237;a general abdominal &#40;24&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de complicaciones y la distribuci&#243;n de los pacientes en estudio seg&#250;n el tipo de complicaci&#243;n&#44; durante y posterior al procedimiento quir&#250;rgico&#44; se representan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#44; respectivamente&#44; en la que se observ&#243; un predominio de estas en 56 pacientes que representa un 73&#44;5&#37;&#59; de ellas resultaron frecuentes las arritmias card&#237;acas&#44; seguida de cambios en el segmento ST&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la relaci&#243;n que existe entre los diferentes &#237;ndices multifactoriales de riesgo card&#237;aco y la presencia o no de complicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0020">tablas 4&#8211;6</a>&#41;&#44; se corresponde con el riesgo para los &#237;ndices de Goldman y Detsky&#44; de manera tal que la mayor frecuencia de complicaciones se observ&#243; en los pacientes de alto riesgo &#40;44 y 41&#41;&#44; y la no presencia de complicaciones para los pacientes de bajo riesgo &#40;28 y 23&#41;&#44; respectivamente&#46; En el caso del &#237;ndice de Lee la presencia de complicaciones fue elevada en los pacientes de bajo riesgo en relaci&#243;n con la no aparici&#243;n de las mismas &#40;31 y 30&#41;&#44; respectivamente &#40;relaci&#243;n 1&#58;1&#41;&#44; cuando era de esperarse que su comportamiento fuera similar a los &#237;ndices anteriores&#59; o sea&#44; un bajo riesgo debe corresponderse con una baja frecuencia de complicaciones&#44; y viceversa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de la sensibilidad&#44; especificidad y valores predictivos positivos y negativos se representa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; Los &#237;ndices multifactoriales de riesgo card&#237;aco de Goldman y Detsky mostraron valores similares de sensibilidad&#44; especificidad y valor predictivo negativo&#44; por tanto reflejan la capacidad de predecir complicaciones en un elevado porcentaje de pacientes de alto riesgo&#59; sin embargo&#44; el &#237;ndice de Lee present&#243; escasa sensibilidad y valor predictivo negativo&#44; y los resultados de la especificidad y del valor predictivo positivo fueron elevados&#46; De lo anterior se concluye que pacientes a quienes se les aplique el &#237;ndice de Lee&#44; falsamente pueden ser catalogados de bajo riesgo y sufrir complicaciones card&#237;acas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las razones de probabilidad &#40;RP&#41; o coeficiente de probabilidad comparan la probabilidad de encontrar el resultado de la prueba diagn&#243;stica &#40;positiva o negativa&#41; en personas enfermas o con el evento de inter&#233;s&#44; con la probabilidad de encontrar ese mismo resultado en personas sin la enfermedad o evento de inter&#233;s&#46; Los resultados de estas pruebas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Discusi&#243;n</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones card&#237;acas representan uno de los riesgos m&#225;s importantes para el paciente que va a ser tratado mediante cirug&#237;a no card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Un estudio prospectivo publicado en 1977 evalu&#243; 1&#46;001 pacientes de este tipo mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y el riesgo promedio de complicaciones card&#237;acas mayores o muerte card&#237;aca postoperatoria fue del 5&#44;8&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;30</span></a>&#46; En pacientes no seleccionados con edades promedio de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os el infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41; se present&#243; en el 1&#44;4&#37; y la muerte card&#237;aca en el 1&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31-33</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el aumento de la edad poblacional ha conllevado un aumento de la complejidad quir&#250;rgica en pacientes de avanzada edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aterosclerosis constituye el factor etiopatog&#233;nico responsable de la enfermedad arterial coronaria &#40;EAC&#41; en m&#225;s del 95&#37; de los casos&#46; La muerte s&#250;bita corre paralela con la aparici&#243;n de isquemia mioc&#225;rdica en varones&#44; a partir de la cuarta d&#233;cada de la vida&#44; con proporciones seg&#250;n los diferentes autores hasta de 7&#58;1 en relaci&#243;n con el sexo femenino&#44; fundamentadas en el papel protector que para este &#250;ltimo ejerce la menarqu&#237;a&#46; En la s&#233;ptima d&#233;cada de la vida la aterosclerosis afecta en proporci&#243;n 2&#58;1 a ambos sexos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad del procedimiento quir&#250;rgico puede ser&#44; en s&#237; misma&#44; el factor predictivo m&#225;s importante de morbilidad en el perioperatorio en muchos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Se puede estratificar el riesgo card&#237;aco de acuerdo con el tipo de procedimiento quir&#250;rgico a realizar&#46; El tipo y la duraci&#243;n de la cirug&#237;a afectan significativamente el riesgo perioperatorio de complicaciones card&#237;acas del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Por definici&#243;n&#44; el promedio de muerte card&#237;aca o IAM no fatal es mayor del 5&#37; en procedimientos quir&#250;rgicos de alto riesgo&#44; entre el 1 y el 5&#37; en procedimientos de riesgo intermedio y menor del 1&#37; en procedimientos de bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios sobre complicaciones card&#237;acas postoperatorias se han realizado en grupos de pacientes seleccionados por su riesgo&#46; Por ello&#44; sus resultados son dif&#237;cilmente generalizables a la poblaci&#243;n en la que se practican la mayor&#237;a de las intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las arritmias intraoperatorias constituyen una de las complicaciones m&#225;s habituales dentro de la pr&#225;ctica anest&#233;sica&#46; Tienen una incidencia aproximada del 70&#37; en la cirug&#237;a no card&#237;aca y pueden ser la manifestaci&#243;n de un trastorno grave&#44; como una isquemia mioc&#225;rdica&#44; una alteraci&#243;n cerebrovascular o un paro card&#237;aco&#44; pero m&#225;s a menudo constituyen trastornos benignos transitorios que pueden ceder espont&#225;neamente o con intervenciones simples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios s&#250;bitos en el segmento ST del electrocardiograma pueden significar&#44; en un miocardio donde el flujo y la demanda est&#233;n al l&#237;mite&#44; la manifestaci&#243;n de un s&#237;ndrome coronario agudo &#40;infarto&#44; angina&#41; o la rotura de placa en un paciente con enfermedad arterioescler&#243;tica&#46; Sin embargo&#44; estos cambios en una buena proporci&#243;n son transitorios&#44; sin que deriven en un da&#241;o irreversible del m&#250;sculo card&#237;aco o en un estado de bajo gasto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de 1977&#44; Goldman et al&#46; elaboraron el primer &#237;ndice de riesgo multifactorial espec&#237;ficamente referido a las complicaciones card&#237;acas&#44; que inclu&#237;a 9 factores de riesgo independientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Detsky et al&#46; actualizaron dicho &#237;ndice en 1986&#44; a&#241;adiendo probabilidad pretest de EAC&#44; estratificaci&#243;n de angina y ciclo temporal para IAM e insuficiencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El &#237;ndice de factor de riesgo card&#237;aco preoperatorio claramente se correlacion&#243; con eventos card&#237;acos subsecuentes&#58; en pacientes de bajo riesgo&#44; solo el 0&#44;9&#37; tuvieron eventos card&#237;acos&#59; en pacientes de alto riesgo&#44; el 78&#37; tuvieron un evento card&#237;aco con amenaza mortal o muerte card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Los puntos finales de los an&#225;lisis usados por Detsky y asociados inclu&#237;an eventos tales como angina inestable e insuficiencia ventricular izquierda que podr&#237;an complementar el valor indicador de los factores de riesgo preoperatorios en la evaluaci&#243;n de EAC&#46; El &#237;ndice de riesgo card&#237;aco modificado todav&#237;a debe ser revalidado prospectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de Lee<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; que de hecho es una modificaci&#243;n del &#237;ndice de Goldman original&#44; es considerado por muchos m&#233;dicos e investigadores el mejor de los &#237;ndices disponibles para la predicci&#243;n del riesgo card&#237;aco en la cirug&#237;a no card&#237;aca&#46; En la actualidad este es el modelo m&#225;s utilizado para la valoraci&#243;n del riesgo en cirug&#237;a no card&#237;aca&#46; Los &#237;ndices multifactoriales&#44; que combinan y asignan una importancia relativa a muchos par&#225;metros cl&#237;nicos&#44; son m&#225;s &#250;tiles que cualquier factor aislado para determinar el riesgo cardiovascular de un paciente o el riesgo de morbilidad global<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice de Goldman tiene un valor predictivo negativo del 96&#44;8&#37; y&#44; por lo tanto&#44; es una herramienta excelente para descartar enfermedad coronaria&#46; El valor del &#237;ndice de Goldman para diagnosticar a pacientes con enfermedad es&#44; sin embargo&#44; menos adecuado&#44; con un valor predictivo positivo del 21&#44;6&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Este &#250;ltimo dato no concuerda con la poblaci&#243;n estudiada en el presente trabajo&#44; donde el valor predictivo positivo result&#243; elevado &#40;89&#44;3&#37;&#41;&#46; En 1999&#44; Lee et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> revisaron la eficacia de varios &#237;ndices de riesgo cl&#237;nicos en pacientes sometidos a cirug&#237;a no card&#237;aca electiva&#46; Encontraron que el &#237;ndice de riesgo de Goldman y el &#237;ndice de riesgo card&#237;aco modificado de Detsky presentaban una eficacia similar a la hora de predecir complicaciones card&#237;acas graves&#46; Sin embargo&#44; tras revisar y validar el &#237;ndice de riesgo de Goldman&#44; su valor predictivo mejor&#243; de forma sustancial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un an&#225;lisis retrospectivo de los &#237;ndices de riesgo card&#237;aco de Goldman y Detsky en cirug&#237;a electiva no card&#237;aca se intent&#243; comparar la efectividad de estos &#237;ndices card&#237;acos utilizados para predecir eventos cardiovasculares perioperatorios&#59; sin embargo&#44; no se obtuvieron complicaciones cardiovasculares mayores&#44; por lo que dicha comparaci&#243;n fue imposible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una muestra evaluada por Fern&#225;ndez Ramos et al&#46; para determinar el valor predictivo del &#237;ndice de Goldman mostr&#243; una elevada especificidad &#40;93&#44;7&#37;&#41; y un alto valor predictivo positivo &#40;90&#44;0&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas consideraciones importantes sobre la utilidad potencial de los &#237;ndices de riesgo card&#237;aco preoperatorio deben ser observadas&#46; Un &#237;ndice de clasificaci&#243;n de riesgo bajo no excluye a un paciente de riesgo card&#237;aco perioperatorio&#44; sino que indica una probabilidad baja de evento card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; El uso &#243;ptimo de los &#237;ndices de riesgo card&#237;aco puede consistir en modificar el riesgo inicial y no en predecir un riesgo absoluto de complicaciones&#46; Los &#237;ndices multifactoriales que valoran el riesgo perioperatorio en enfermos cardi&#243;patas al enfrentar una intervenci&#243;n no card&#237;aca tienen en cuenta varios par&#225;metros cl&#237;nicos y paracl&#237;nicos que son evaluados de manera diferente&#44; y aunque se sobreestiman algunos indicadores de riesgo con respecto a otros&#44; numerosos estudios han demostrado que todos tienen una sensibilidad y especificidad aceptables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47-50</span></a>&#44; aunque es necesario tener en cuenta que los resultados son variables y se encuentran sujetos a la prevalencia de la enfermedad card&#237;aca en el tipo de poblaci&#243;n estudiada&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se concluye que en la presente investigaci&#243;n el &#237;ndice de Goldman y el de Detsky mostraron alta sensibilidad y especificidad&#44; y el &#237;ndice de Lee&#44; mayor valor predictivo positivo&#46; No obstante&#44; deben aplicarse los 3 &#237;ndices predictivos para lograr una &#243;ptima estratificaci&#243;n del riesgo card&#237;aco para la cirug&#237;a no card&#237;aca&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de cirug&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ortop&#233;dica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Urol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otorrinolaringol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuroquir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Arritmias card&#237;acas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cambios ST-T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paro cardiorrespiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angina de pecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fallo card&#237;aco agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Muerte cardiog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice de Goldman&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No complicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Totales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bajo riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Totales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice de Detsky&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Complicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No complicados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Totales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Totales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rca.2014.02.005
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