Reporte de caso
Hipotermia terapéutica post-reanimación cardiopulmonar prolongada en paro cardiaco debido a tromboembolismo pulmonar. Reporte de caso
Therapeutic hypothermia after prolonged cardiopulmonary resuscitation due to pulmonary thromboembolism. Case report
Julian Alvarado Ramíreza, Hector Dario Arrovave Paramob, Fabian David Casas Arroyavec,
Autor para correspondencia
fabiandavid68@yahoo.com
Autor para correspondencia: Hospital Universitario San Vicente Fundación, Calle 64N 51 D-154, Medellín, Colombia.
Autor para correspondencia: Hospital Universitario San Vicente Fundación, Calle 64N 51 D-154, Medellín, Colombia.
a Médico, Residente tercer año de Anestesiología y Reanimación, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
b Médico Anestesiólogo, Especialista en Medicina y Cuidado Crítico; Intesivista Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín; Docente Servicio de Anestesiología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
c Médico Anestesiólogo, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín; Docente Servicio de Anestesiología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
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Actualmente se tiene suficiente evidencia para utilizar la HT moderada (32 a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C) en escenarios de taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV) debido a que mejora tanto el pronóstico neurológico como la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con fractura de diáfisis distal de fémur. Remitido al Hospital Universitario San Vicente Fundación (HUSVF) en Medellín 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días después, es programado para osteosíntesis. Antecedente personal de diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 sin tratamiento. Paraclínicos: HbA1c, hemograma, glucemia, ionograma, función renal, TP y TPT normales. Clase funcional y examen cardiovascular normales.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza procedimiento con anestesia raquídea, bupivacaína hiperbárica más morfina, logrando un nivel anestésico de T10. A los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de cirugía, súbitamente y sin premonitorios, el paciente presenta paro cardiorrespiratorio con ritmo de actividad eléctrica sin pulso (AESP). Se realiza RCP, monitorizando su eficacia por capnografía mayor a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Debido a la presentación del paro, que no había recibido tromboprofilaxis y el ecocardiograma transtorácico mostraba dilatación del ventrículo derecho y desviación del septum interventricular a la izquierda, se hace diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo. Se realiza trombólisis con activador del plasminógeno tisular así: bolo inicial de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg seguido de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min; después, 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en los próximos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg para la siguiente hora para un total de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente recupera CE 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de iniciadas las maniobras de reanimación, se inserta línea arterial femoral y monitorización de la temperatura esofágica una vez termina la RCP. Al ingreso en la UCI se reporta una temperatura de 33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C (monitor Philips Mx 600) con solo la exposición a la temperatura del quirófano. Se deja el paciente descubierto, manejando temperaturas esofágicas durante 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h entre 32,5 y 33,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C. No requirió soporte inotrópico y el soporte vasopresor iniciado en la reanimación con norepinefrina, fue desmontándose gradualmente las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con buena tolerancia. Recibió terapia hídrica guiada por metas de PVC y diuresis (alrededor de 7.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de cristaloides y transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos pobres en leucocitos). Durante este periodo el paciente no presentó nuevos episodios de PC o arritmias severas. Se manejó ventilación mecánica controlada por volumen, 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, sin necesidad de relajación neuromuscular adicional al utilizado para la secuencia de intubación rápida con rocuronio a dosis de 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, sedo-analgesia con fentanilo 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/h más midazolam 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/h. 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después se recalentó el paciente cubriéndolo con sábanas a temperatura ambiente, hasta una temperatura de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C. Seis horas después es extubado sin complicaciones. El TEP fue confirmado con gammagrafía de ventilación/perfusión, visualizando múltiples trombos subsegmentarios, al parecer residuales. El paciente no tuvo ningún déficit neurológico ni tampoco sangrado significativo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia y la recuperación neurológica después de un PC son los aspectos más importantes y varían según las patologías de base, el tiempo de paro no asistido, el ritmo inicial y tipo de reanimación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. De los casos que logran CE, la supervivencia al alta ha sido menor del 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome posparo cardiaco presenta etapas. La primera fase comprende el período inmediatamente después de volver a CE y hasta 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después. Se caracteriza por la disfunción cardiovascular, atribuyéndose el 63% de la mortalidad. La fase intermedia, entre 6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, protagoniza el daño neurológico, causante del 17% de mortalidad y en mayor medida la morbilidad al alta hospitalaria. Finalmente, el período de recuperación, en donde las complicaciones infecciosas y la disfunción orgánica múltiple explican el 7% de la mortalidad. Una vez transcurridas estas etapas, la supervivencia es del 13%, y de estos, el 4% quedan sin daño neurológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El daño neurológico está mediado por varios mecanismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Tempranamente la ausencia de flujo sanguíneo cerebral depleta las reservas de ATP. En la fase intermedia, la liberación de aminoácidos excitatorios activa las vías citotóxicas. Y en la etapa tardía, la rotura de la barrera hematoencefálica empeora el edema cerebral y la muerte celular.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos de neuroprotección de la HT se dividen en: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reducción del metabolismo cerebral del 6 al 10% por cada grado centígrado que baje la temperatura; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>atenuación de la cascada citotóxica y las especies reactivas de oxígeno; c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>disminución de la apoptosis, que ocurre entre las 48 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posparo; d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reducción de la respuesta inflamatoria, y por último, e)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>protección de la barrera hematoencefálica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia sobre cuál de los métodos tiene mejor rendimiento para lograr el objetivo de la HT. Sin embargo, existe suficiente respaldo de la literatura para métodos tan simples como los medios físicos (mantas frías, hielo, solución isotónica a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C). Independientemente del método seleccionado para tal fin, lo más importante es contar protocolos institucionales estandarizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se definen las fases para la HT:</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Inducción.</span> Llevar la temperatura corporal entre 32 a 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C lo más rápido posible; la velocidad no se relaciona con efectos adversos. Se sugiere el inicio desde las maniobras de reanimación, donde ha mostrado mejorar el perfil hemodinámico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a><span class="elsevierStyleItalic">.</span> La infusión de 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de solución salina al 0,9% a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C es la primera elección en el HUSVF para lograr este objetivo.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos derivados de la HT son: hipovolemia, disfunción diastólica, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipofosfatemia, hiperglucemia, coagulopatía, arritmias e hipertensión intracraneal, en su mayoría fácilmente controlables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Debido a que la HT produce cambios dinámicos que favorecen la estabilidad cardiovascular, en caso de que se produzca inestabilidad se debe buscar la causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mantenimiento.</span> Duración entre 12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h según la AHA, manteniendo un rango entre 32 y 34<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C con oscilaciones no mayores de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C. Cuando se presentan los temblores, a pesar de ser un signo de buen pronóstico, deben ser atenuados mejorando la sedación o utilizando relajantes neuromusculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante este periodo los signos clínicos de infecciones estarán atenuados, por lo que cualquier indicio de infección se debe estudiar y tratar oportunamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recalentamiento.</span> Un mal recalentamiento elimina los beneficios de la HT y está relacionado con lesión celular, trastornos hidroelectrolíticos y aumento de la sensibilidad a la insulina. Por esto, no se debe hacer recalentamiento activo y a una velocidad no mayor a 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>¿C por hora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los buenos resultados de este caso son atribuidos a la edad del paciente y a las pocas comorbilidades, que explican en parte una rápida y mejor recuperación cardiovascular; segundo, el paro fue presenciado, por lo que el tiempo de respuesta fue inmediato y coordinado por personal experto; tercero, aunque el ritmo de paro fue AESP, este ritmo no fue una degeneración de una arritmia maligna ni un infarto, lo que lo hace de mejor pronóstico, y por último, la implementación de la trombólisis como tratamiento específico mejoró sustancialmente la sobrevida del paciente, con pocos efectos adversos relacionados a pesar de la alta dosis utilizada.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HT cada vez gana más terreno en escenarios diferentes a los ritmos desfibrilables, y ello es debido al mejor entendimiento de sus mecanismos de protección, especialmente neuronales, y la creciente evidencia de los últimos años. No solo se están ampliando las indicaciones de la HT, sino que las contraindicaciones están disminuyendo, ya que los efectos secundarios son fácilmente manejables. El gran impacto de esta terapia, sin embargo, radica en su adopción dentro de los protocolos institucionales, independientemente del método utilizado. Hay que tener en cuenta que los métodos de enfriamiento convencionales son quizás los más coste-efectivos y los más fácilmente utilizables en todos los escenarios. Aunque en el ámbito perioperatorio es donde menos evidencia existe, se sabe que cuanto más rápido se instaure la HT, los desenlaces a corto y largo plazo pueden ser mejores, aunque faltan estudios con mejor perfil epidemiológico que apoyen esta conducta.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres370903" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec350161" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres370902" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec350162" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-18" "fechaAceptado" => "2014-05-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec350161" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hipotermia" 1 => "Embolia pulmonar" 2 => "Paro Cardíaco" 3 => "Resucitación cardiopulmonar" 4 => "Anestesia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec350162" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hypothermia" 1 => "Pulmonary Embolism" 2 => "Heart Arrest" 3 => "Cardiopulmonary Resuscitation" 4 => "Anesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se reporta un caso de un paciente de 41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años quien es llevado a osteosíntesis (OS) de fémur y que presenta paro cardiaco (PC) intraoperatorio con ritmo de actividad eléctrica sin pulso. Se diagnostica tromboembolismo pulmonar masivo como causa del PC y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después se hace trombólisis, obteniéndose circulación espontánea sin nuevos episodios de PC. Posteriormente se instaura hipotermia terapéutica (HT) con medidas locales durante 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para protección cerebral. El paciente es extubado 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después sin ningún déficit neurológico. Es importante entender que la evidencia actual de la HT en pacientes con ritmos de paro no desfibrilables y sus mecanismos de protección es creciente, y que cada vez más se está implementando esta técnica en los diferentes centros del mundo, sobre todo haciendo énfasis en desenlaces neurológicos. En este artículo se hace una revisión de la literatura actual sobre HT, además de describir cada una de las etapas de la HT y la forma en que se deben abordar.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This is a report of a 41-year-old patient undergoing femur osteosynthesis (OS) who develops intraoperative cardiac arrest (CA) with pulseless electrical activity (PEA). Massive pulmonary thromboembolism (PTE) was diagnosed as the cause for the CA and a thrombolysis performed 30 min later reestablished spontaneous circulation with no new CA events. Therapeutic hypothermia (TH) was then established with local measures for 18 h for brain protection. The patient was extubated 24 h later with no neurological deficit. There is an increasing evidence of TH and its protective mechanisms in patients with non-shockable arrest rhythms leading to a widespread use of the technique in various institutions around the world, with particular emphasis on neurological outcomes. This article discusses are view of the current literature on TH, in addition to describing each of the stages in TH and how to approach these stages.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa012689" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "346" "paginaInicial" => "549" "paginaFinal" => "556" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11856793" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Therapeutic hypothermia following resuscitation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "K. 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| 2019 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Julio | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Junio | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Mayo | 10 | 8 | 18 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Junio | 8 | 2 | 10 |
| 2018 Mayo | 141 | 9 | 150 |
| 2018 Abril | 140 | 7 | 147 |
| 2018 Marzo | 107 | 9 | 116 |
| 2018 Febrero | 87 | 8 | 95 |
| 2018 Enero | 56 | 5 | 61 |
| 2017 Diciembre | 57 | 12 | 69 |
| 2017 Noviembre | 106 | 7 | 113 |
| 2017 Octubre | 106 | 8 | 114 |
| 2017 Septiembre | 91 | 42 | 133 |
| 2017 Agosto | 102 | 60 | 162 |
| 2017 Julio | 96 | 40 | 136 |
| 2017 Junio | 93 | 48 | 141 |
| 2017 Mayo | 97 | 41 | 138 |
| 2017 Abril | 90 | 62 | 152 |
| 2017 Marzo | 75 | 75 | 150 |
| 2017 Febrero | 65 | 64 | 129 |
| 2017 Enero | 51 | 36 | 87 |
| 2016 Diciembre | 97 | 30 | 127 |
| 2016 Noviembre | 105 | 41 | 146 |
| 2016 Octubre | 97 | 56 | 153 |
| 2016 Septiembre | 145 | 65 | 210 |
| 2016 Agosto | 112 | 38 | 150 |
| 2016 Julio | 58 | 39 | 97 |
| 2015 Diciembre | 24 | 37 | 61 |
| 2015 Noviembre | 69 | 54 | 123 |
| 2015 Octubre | 77 | 56 | 133 |
| 2015 Septiembre | 70 | 48 | 118 |
| 2015 Agosto | 84 | 41 | 125 |
| 2015 Julio | 55 | 28 | 83 |
| 2015 Junio | 54 | 25 | 79 |
| 2015 Mayo | 80 | 40 | 120 |
| 2015 Abril | 71 | 44 | 115 |
| 2015 Marzo | 117 | 47 | 164 |
| 2015 Febrero | 129 | 32 | 161 |
| 2015 Enero | 137 | 59 | 196 |
| 2014 Diciembre | 448 | 87 | 535 |
| 2014 Noviembre | 142 | 56 | 198 |
| 2014 Octubre | 188 | 79 | 267 |
| 2014 Septiembre | 40 | 28 | 68 |
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