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Investigación científica y tecnológica
Canalización venosa yugular interna: ¿qué tanta seguridad podemos llegar a ofrecer?
Internal jugular vein cannulation: How much safety can we offer?
William F. Amaya Zuñigaa,
Autor para correspondencia
Williamf.amayaz@yahoo.es

Autor para correspondencia: Cll 119 # 7 -75 Departamento de Anestesiología. Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá DC - Colombia.
, Fernando Raffán Sanabriab, Claudia Niño de Mejíac, Eduardo Hermidad, Jorge Alvarado Sáncheze, María Conchita Solórzanof, Raphael Hernando Parrado Rodriguezg, Leonardo José León Nuñezh
a Anestesiólogo Cardiovascular y de Trasplantes, Departamento de Anestesia, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor clínico, Universidad de los Andes, Bogotá, Colombia
b Anestesiólogo Intensivista y de Trasplantes, Departamento de Anestesia, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor clínico, Universidad de los Andes, Universidad el Bosque. Coordinador Comité de Trasplantes y Transfusiones, Sociedad Colombiana de Anestesiología, Bogotá, Colombia
c Jefe de Sección de Neuroanestesiología. Neuroanestesióloga. Departamento de Anestesia, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor clínico, Universidad de los Andes, Universidad el Bosque, Bogotá, Colombia
d Anestesiólogo Pediatra. Departamento de Anestesia, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
e Residente programa de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad el Bosque, Bogotá, Colombia
f Interno especial en Anestesiología, Universidad de los Andes, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
g Interno en Anestesiología, Universidad de los Andes, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
h Epidemiólogo Clínico, Bogotá, Colombia
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basada en la presunci&#243;n de la ubicaci&#243;n de los vasos del cuello al identificar estructuras anat&#243;micas externas&#44; consider&#225;ndose una t&#233;cnica a ciegas&#46; A pesar de ser una t&#233;cnica ampliamente usada e inherente a nuestra pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; en el a&#241;o 2003 en Estados Unidos se reportaron tasas de complicaciones mec&#225;nicas entre 5 a 19&#37;&#46; Estas se han relacionado con&#58; la experiencia del operador&#44; el grupo poblacional &#40;ni&#241;os&#44; ancianos&#41;&#44; consideraciones anat&#243;micas &#40;pacientes obesos&#44; variantes anat&#243;micas&#44; trombosis&#41;&#44; comorbilidades &#40;coagulopat&#237;as&#44; enfisema&#41;&#44; n&#250;mero de intentos por operador&#44; cirug&#237;a previa en cuello y antecedente de punciones fallidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la introducci&#243;n de la ultrasonograf&#237;a en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para la colocaci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales se ha logrado disminuir la incidencia de complicaciones&#44; optimizando el tiempo de colocaci&#243;n y el n&#250;mero de intentos de punci&#243;n&#46; A pesar de una mayor seguridad y facilidad&#44; esta t&#233;cnica no est&#225; exenta de eventos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span></a>&#46; Lo anterior ha promovido la creaci&#243;n de gu&#237;as de manejo y protocolos&#44; buscado la estandarizaci&#243;n de procedimientos cada vez m&#225;s precisos y con menor n&#250;mero de complicaciones relacionadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entidades como <span class="elsevierStyleItalic">The Agency for Healthcare Research and Quality</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Clinical Excellence</span> recomendaron el uso de ultrasonograf&#237;a para la colocaci&#243;n de cat&#233;teres venosos centrales como una de las pr&#225;cticas enfocadas en mejorar la seguridad y el cuidado de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Algunos autores han llegado a considerar la ultrasonograf&#237;a como una t&#233;cnica de amplia difusi&#243;n&#44; sin limitaci&#243;n exclusiva al campo de radiolog&#237;a&#44; favoreciendo considerablemente otras especialidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el Departamento de Anestesiolog&#237;a del Hospital Universitario Fundaci&#243;n Santa Fe de Bogot&#225; &#40;HUFSFB&#41; se ha logrado optimizar el entrenamiento en habilidades y destrezas&#44; fortaleciendo su desarrollo operacional&#44; por lo cual la realizaci&#243;n de este estudio tuvo como objetivo evaluar la aplicaci&#243;n cl&#237;nica de un algoritmo gu&#237;a de canulaci&#243;n vascular dise&#241;ado en la instituci&#243;n&#44; bas&#225;ndose en la evidencia que ha demostrado los mejores resultados y menor tasa de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo prospectivo de serie de casos&#46; El protocolo fue presentado al comit&#233; de &#233;tica institucional y al departamento de anestesia del HUFSFB&#44; quienes lo aprobaron&#46; La poblaci&#243;n sujeto de investigaci&#243;n fueron pacientes&#44; quienes para la realizaci&#243;n de procedimientos quir&#250;rgicos electivos o emergentes requer&#237;an monitor&#237;a de presi&#243;n venosa central invasiva&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; pacientes mayores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de edad con consentimiento informado completamente diligenciado&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; pacientes con masas&#44; alteraciones anat&#243;micas o infecciones en sitio de punci&#243;n y trastornos de coagulaci&#243;n &#40;&#237;ndice normalizado internacional &#91;INR&#93; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0 y conteo plaquetario &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#46;000&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un consenso de expertos en procedimientos invasivos y ultrasonograf&#237;a del cuerpo m&#233;dico del Departamento de Anestesia&#44; dise&#241;ando un algoritmo gu&#237;a para la canulaci&#243;n venosa central con t&#233;cnica ultrasonogr&#225;fica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los ajustes y la validaci&#243;n de este procedimiento se realizaron de acuerdo a las recomendaciones de seguridad y gu&#237;as de manejo del HUFSFB&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de recolecci&#243;n de datos se realiz&#243; mediante el formulario dise&#241;ado para este prop&#243;sito&#46; El an&#225;lisis fue univariado&#44; describiendo proporciones y medidas de tendencia central&#44; utilizando el programa SPSS 19<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Algoritmo &#171;Adecuada inserci&#243;n de cat&#233;teres venosos yugulares internos guiados por ultrasonograf&#237;a&#187;</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">1&#46; Posici&#243;n del paciente y lateralidad del cat&#233;ter</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la posici&#243;n de Trendelenburg&#44; la cabeza en direcci&#243;n neutra o con la menor rotaci&#243;n contralateral posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; El operador se posiciona a la cabecera del paciente con el equipo de ultrasonograf&#237;a en el lado ipsilateral de la zona a puncionar&#46; En estudios previos se ha encontrado un aumento de la sobreposici&#243;n vascular en relaci&#243;n con el grado de rotaci&#243;n cef&#225;lica contralateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Wang y colaboradores reportaron una importante disminuci&#243;n del margen de seguridad&#44; con aumento de la sobreposici&#243;n vascular hasta un 72&#37; cuando se realiza una rotaci&#243;n de 90&#176;&#46; Estos datos han servido como parte de la explicaci&#243;n del mecanismo de lesi&#243;n vascular arterial durante la punci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muesca del transductor permite orientar la lateralidad de la imagen tomada del paciente y su correspondiente representaci&#243;n en la pantalla del ec&#243;grafo&#46; Al identificar la muesca &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41; se busca la imagen en la pantalla del ec&#243;grafo &#40;en nuestro caso un punto verde&#41;&#59; esta servir&#225; de gu&#237;a del lado obtenido y su representaci&#243;n esquem&#225;tica en la pantalla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ubicaci&#243;n correcta del transductor permite identificar las estructuras anat&#243;micamente&#44; facilitando la adecuada valoraci&#243;n de los anillos traqueales y estructuras vasculares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; disminuyendo la posibilidad de error durante la punci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">2&#46; Barrido ecogr&#225;fico modo bidimensional &#40;2D&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diferenciaci&#243;n vascular inicial se realiza en modo bidimensional&#44; con lo cual se establecen las caracter&#237;sticas entre el vaso venoso y arterial&#46; Se recomienda realizar una valoraci&#243;n en eje corto&#44; eje largo y eje oblicuo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; buscando identificar la relaci&#243;n anat&#243;mica de las estructuras y la presencia de trombos o masas que puedan interferir con la canulaci&#243;n vascular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">3&#46; Valoraci&#243;n doppler color y doppler pulsado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a realizar estas valoraciones es importante conocer la programaci&#243;n del equipo&#46; Para nuestro caso&#44; el modo doppler color se configura el tipo de color que identificar&#225; el flujo que se aproxima y el que se aleja del transductor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n en modo doppler pulsado se consider&#243; un &#225;ngulo de incidencia de 30 a 60 grados&#46; Se deben buscar &#225;ngulos inferiores a 60 grados para evitar errores por estimaci&#243;n de la velocidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al determinar la direcci&#243;n y la velocidad del flujo de la masa globular con la valoraci&#243;n doppler color y doppler pulsado se complementa de forma importante el proceso de identificaci&#243;n vascular venosa y arterial&#46; Teniendo un &#225;ngulo de valoraci&#243;n con respecto a la piel entre 30-60 grados y con direcci&#243;n caudal&#44; se valora el doppler color&#46; La imagen obtenida identificar&#225; un flujo en color rojo correspondiente a la sangre que se aproxima al transductor&#44; es decir&#44; el flujo sangu&#237;neo proveniente del coraz&#243;n&#46; El flujo visualizado en color azul corresponde a la sangre que se aleja del transductor&#44; en este caso el flujo sangu&#237;neo que viene del cerebro y terminar&#225; en el coraz&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este mismo punto&#44; si cambiamos el &#225;ngulo de valoraci&#243;n con direcci&#243;n cef&#225;lica &#40;120-150&#176;&#41; visualizamos un flujo de color rojo&#44; el cual corresponde a la sangre proveniente del cerebro&#46; El flujo en color azul corresponder&#225; a la sangre arterial&#44; que proviene del coraz&#243;n y llegar&#225; hasta el cerebro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan pronto sea determinada la direcci&#243;n del flujo&#44; es importante conocer la velocidad a la cual se desplaza&#46; Al realizar la valoraci&#243;n del vaso arterial con direcci&#243;n caudal&#44; el modo doppler pulsado registrar&#225; una onda positiva de alta velocidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>A&#41;&#46; Si comparativamente valoramos el flujo venoso&#44; obtendremos una onda negativa y de menor velocidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>B&#41;&#46; Al cambiar la direcci&#243;n de valoraci&#243;n de los vasos hacia cef&#225;lico&#44; se estar&#225; invirtiendo la direcci&#243;n de visualizaci&#243;n de las ondas&#44; tendiendo una onda negativa para el vaso arterial y una onda positiva para el vaso venoso&#44; manteniendo sus velocidades&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">4&#46; Identificaci&#243;n del margen de seguridad</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En eje corto se ha descrito un &#171;margen de seguridad&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;margin of safety&#41;</span>&#44; definido como la distancia del punto medio de la vena yugular interna y el borde lateral de la arteria car&#243;tida&#44; identificando la sobreposici&#243;n de la vena yugular en relaci&#243;n a la arteria car&#243;tida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Este margen debe ser tenido en cuenta para disminuir la posibilidad de lesi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe un margen de seguridad peque&#241;o o ausente&#44; es necesario cambiar la angulaci&#243;n de incidencia durante la punci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; Si se considera t&#233;cnicamente dif&#237;cil cambiar el &#225;ngulo&#44; el operador debe determinar la necesidad de cambiar la lateralidad del cat&#233;ter&#46; La vena yugular interna es un vaso de baja presi&#243;n&#44; f&#225;cilmente compresible&#44; lo cual genera la posibilidad de realizar punciones transfixiantes de la pared posterior durante su avance<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Con esto se asegura de no someter al paciente a intentos con riesgo potencial de lesi&#243;n vascular arterial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">5&#46; Punci&#243;n con visualizaci&#243;n en tiempo real</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar una compresi&#243;n externa en el sitio de punci&#243;n con el capuch&#243;n de la aguja&#44; el operador analiza el trayecto y la direcci&#243;n potencial de la aguja de punci&#243;n&#46; En la pantalla se determina la profundidad a la cual se debe estar obteniendo el retorno venoso&#44; evitando punciones muy profundas con posibilidad de lesi&#243;n de tejidos&#44; e incluso neumot&#243;rax&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias dise&#241;adas para la canulaci&#243;n han considerado realizar la punci&#243;n con visualizaci&#243;n ultrasonogr&#225;fica continua &#40;tiempo real&#41;&#44; en eje corto&#44; con un &#225;ngulo de 60&#176;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Al ser realizada en tiempo real se puede visualizar constantemente la punta de la aguja&#44; su direcci&#243;n y profundidad&#44; evitando la punci&#243;n de la pared posterior del vaso o incluso la p&#233;rdida del adecuado trayecto&#44; identificando tempranamente errores y buscando de forma r&#225;pida su correcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Esto se complementa con la visualizaci&#243;n de la aguja en el eje largo&#44; con lo cual se brinda un mayor margen de seguridad para el paciente&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">6&#46; Avance del cat&#233;ter</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan pronto se evidencia la aguja intravascular y se obtiene adecuado retorno venoso&#44; se desliza el cat&#233;ter introductor y posteriormente la gu&#237;a&#46; Se considera usar la t&#233;cnica de cat&#233;ter introductor o <span class="elsevierStyleItalic">catheter over the needle technique</span>&#46; El avance de la gu&#237;a debe ser f&#225;cil&#44; sin limitaci&#243;n&#44; y su introducci&#243;n hasta un m&#225;ximo de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Con la visualizaci&#243;n en eje oblicuo y teniendo en cuenta la muesca se determinar&#225; el desplazamiento lineal de la gu&#237;a en direcci&#243;n a la caja tor&#225;cica&#44; excluyendo la presencia de disecci&#243;n intraluminal&#44; falsos trayectos o dobleces que pudieran interferir con el posterior avance del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La valoraci&#243;n se complementa con la visualizaci&#243;n del eje corto y del eje largo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no lograrlo&#44; se debe revalorar el proceso y realizar un nuevo intento&#46; Si persiste la imposibilidad de la canulaci&#243;n se debe solicitar ayuda de otro operador&#46; Si se logra adecuado retorno venoso pero inadecuado avance de la gu&#237;a&#44; se debe considerar la posibilidad de cambio en la lateralidad de la zona de punci&#243;n&#44; por la presencia potencial de trombos venosos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el avance de la gu&#237;a se debe evitar la presencia de arritmias&#59; generar ectopias en algunos casos se ha asociado a morbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La evidencia no ha sido suficiente para evaluar la eficacia de ubicaci&#243;n intravascular con el uso de electrocardiograf&#237;a continua&#44; pero tambi&#233;n reconoce la relaci&#243;n de ectopias de complejo angosto y la presencia de la gu&#237;a intravascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;32&#44;33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">7&#46; Confirmaci&#243;n de la posici&#243;n del cat&#233;ter</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El avance del cat&#233;ter venoso central se realiza seg&#250;n la t&#233;cnica de Seldinger&#44; y posteriormente se confirma su adecuado posicionamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41;&#46; En caso de no lograrlo&#44; se revalorar&#225; nuevamente el proceso y se contin&#250;a con el paso 6&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Resultados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta serie de casos incluy&#243; 38 pacientes con una edad promedio de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;rango entre 24 a 88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; de los cuales el 81&#44;6&#37; eran hombres&#46; La lateralidad de la zona de punci&#243;n fue preferiblemente derecha &#40;89&#44;5&#37; de los casos&#41;&#44; atribuida a la ubicaci&#243;n habitual de punci&#243;n para cat&#233;teres centrales en salas de cirug&#237;a&#46; En el 97&#44;4&#37; de los casos el paso del cat&#233;ter requiri&#243; punci&#243;n &#250;nica&#46; En el paciente que requiri&#243; 2 punciones se evidenci&#243; durante la comprobaci&#243;n del avance de la gu&#237;a un desplazamiento inadecuado tomando direcci&#243;n cef&#225;lica&#44; por lo cual se decidi&#243; repetir la punci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 casos &#40;5&#44;2&#37; de pacientes&#41; se evidenci&#243; punci&#243;n de la pared posterior del vaso sin que esto se hubiese correlacionado con presencia de hematomas o infecci&#243;n&#46; No se evidenciaron complicaciones como neumot&#243;rax&#44; embolismo a&#233;reo&#44; lesi&#243;n nerviosa&#44; hematoma o infecci&#243;n&#46; El 100&#37; de los casos fue realizado de modo operador asistido&#44; al realizar supervisi&#243;n del tutor encargado del m&#233;dico residente o m&#233;dico interno de cada caso&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las grandes ventajas reportadas por la literatura mundial&#44; Girard y Schectman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> estudiaron en 2005 el uso de ultrasonograf&#237;a como gu&#237;a de canulaci&#243;n vascular en un hospital universitario de tercer nivel&#46; Entre los resultados observaron que solo el 15&#37; de los m&#233;dicos usaban gu&#237;a ecogr&#225;fica en m&#225;s del 60&#37; de los intentos de canulaci&#243;n vascular central&#44; demostrando un uso relativamente infrecuente pese a la evidencia a su favor&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los excelentes resultados publicados a nivel mundial sobre el uso de la ultrasonograf&#237;a como gu&#237;a de canulaci&#243;n vascular central&#44; junto con el estudio de Raff&#225;n y Guerrero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; han llevado en nuestra pr&#225;ctica laboral al dise&#241;o de diferentes estrategias buscando mejorar la t&#233;cnica de accesos vasculares centrales guiados por ultrasonograf&#237;a&#59; estrategias que aumentan la posibilidad de &#233;xito y disminuyen el riesgo para el paciente&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de canulaci&#243;n en el primer intento fue del 97&#44;4&#37;&#44; similar al resultado de Chittoodan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> en el a&#241;o 2011&#44; y del 98&#37; con punci&#243;n en eje corto&#46; En esta serie de casos se consider&#243; el uso y la visualizaci&#243;n de los diferentes planos de aproximaci&#243;n&#44; logrando aumentar la tasa de &#233;xito y disminuir complicaciones como punciones carot&#237;deas reportadas con punciones en eje largo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n del algoritmo de canulaci&#243;n venosa central result&#243; ser una herramienta &#250;til para realizar este procedimiento de manera sistematizada&#44; previniendo as&#237; complicaciones descritas por otros autores&#46; A pesar de presentar punci&#243;n de la pared posterior en 2 pacientes &#40;5&#44;2&#37;&#41;&#44; el manejo de un adecuado &#225;ngulo de incidencia reduce la posibilidad de punci&#243;n arterial carot&#237;dea&#44; a la vez que la visualizaci&#243;n en tiempo real limita un avance demasiado profundo de la aguja&#44; reduciendo la posibilidad de presentar neumot&#243;rax&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confirmaci&#243;n de la lateralidad en el desplazamiento de la gu&#237;a met&#225;lica favorece una identificaci&#243;n temprana de inadecuados avances o malposiciones del cat&#233;ter&#44; permitiendo una r&#225;pida reubicaci&#243;n del mismo&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al uso rutinario de ultrasonograf&#237;a como gu&#237;a en la inserci&#243;n de cat&#233;teres subclavios&#44; no hay suficiente soporte en la literatura que demuestre un beneficio o reducci&#243;n de posibilidad de da&#241;o al paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5&#44;10</span></a>&#46; Recientemente Fragou et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> publicaron un estudio a favor del uso de ultrasonograf&#237;a en tiempo real&#46; Considerando la falta de estudios conclusivos&#44; no se incluyeron estos procedimientos en el algoritmo&#46; Es importante reconocer que los procedimientos realizados recientemente son de forma din&#225;mica o en tiempo real&#44; con mejores resultados sobre la t&#233;cnica de identificaci&#243;n de reparos ultrasonogr&#225;ficos o t&#233;cnica est&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n del &#171;Algoritmo&#58; Adecuada inserci&#243;n de cat&#233;teres venosos yugulares internos guiados por ultrasonograf&#237;a&#187; puede ser una medida efectiva para la prevenci&#243;n de complicaciones potenciales&#44; permitiendo ajustes a la t&#233;cnica en tiempo real&#44; mejorando los est&#225;ndares operacionales y brindando una mayor calidad en el cuidado y atenci&#243;n de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Consideraciones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura existen propuestas interesantes en cuanto a los abordajes y t&#233;cnicas de punci&#243;n&#46; En nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y basado en los mejores reportes&#44; se est&#225;n revisando los m&#225;s convenientes para su aplicaci&#243;n institucional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No reportamos ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vaso arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vaso venoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Forma&#46;</span> Visualizaci&#243;n en eje corto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esf&#233;rica&#44; vaso de peque&#241;o calibre<br><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El&#237;ptica&#44; vaso de gran calibre<br><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx2"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Grosor de paredes&#46;</span> Visualizaci&#243;n en eje corto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paredes gruesas&#44; puede identificarse calcio y ateromas seg&#250;n la edad del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paredes delgadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Compresi&#243;n&#47;colapso</span>&#46; Visualizaci&#243;n en eje corto y eje largo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Poco compresible<br><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx3"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#225;cilmente compresible<br><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx4"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Modificaci&#243;n con maniobra de Valsalva&#46;</span> Visualizaci&#243;n en eje corto y eje largo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sin cambios significativos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumenta el tama&#241;o del vaso y disminuye la compresibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os X &#40;DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;8&#40;13&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lateralidad de inserci&#243;n del cat&#233;ter &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de punciones &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#218;nica punci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">97&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dos punciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lesi&#243;n nerviosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Punci&#243;n transfixiante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
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