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Inicio Revista Colombiana de Anestesiología Opiáceos intratecales y depresión respiratoria: ¿un mito en obstetricia?
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Reflexión
Opiáceos intratecales y depresión respiratoria: ¿un mito en obstetricia?
Intrathecal opioids and respiratory depression: Is it myth in obstetrics?
Pedro José Herrera Gómeza,
Autor para correspondencia
pjherrerag@unal.edu.co

Autor para correspondencia: Calle 142 # 6 - 80, Bogotá, Colombia.
, Juan Federico Garzónb
a Profesor Asistente, Anestesiología y Reanimación, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
b Estudiante de 2.° año, Posgrado Anestesiología y Reanimación, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analgesia y la anestesia obst&#233;tricas son comunes las t&#233;cnicas neuroaxiales&#44; las cuales se han modificado en la medida en que nuevos anest&#233;sicos y coadyuvantes han demostrado superioridad sobre sus antecesores&#46; El descubrimiento de los receptores de opi&#225;ceos en la l&#225;minas del asta dorsal&#44; en la d&#233;cada de los setenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; estimul&#243; el estudio y la administraci&#243;n de estos f&#225;rmacos en el neuroeje&#44; pr&#225;ctica creciente que constituye una de las medidas de mayor impacto en el tratamiento de dolor agudo&#44; obst&#233;trico&#44; posquir&#250;rgico e incluso en dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La posibilidad de depresi&#243;n respiratoria&#44; cuya incidencia con las dosis actuales es extraordinariamente baja&#44; con frecuencia desestimulan su uso&#46; El presente art&#237;culo reflexiona sobre el uso de los opi&#225;ceos neuroaxiales en las pacientes obst&#233;tricas&#44; enfatizando que son mucho m&#225;s seguros que en la poblaci&#243;n general&#44; dado que los altos niveles de progesterona&#44; un potente estimulante de centro respiratorio&#44; confiere un efecto protector<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adici&#243;n de opi&#225;ceos a las soluciones anest&#233;sicas espinales persigue mejorar la calidad de la anestesia intraoperatoria y prolongar la analgesia postoperatoria&#59; el fentanilo y la morfina&#44; respectivamente&#44; son los opi&#225;ceos m&#225;s utilizados para estos prop&#243;sitos&#46; El fentanilo&#44; a las dosis actualmente recomendadas&#44; menores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#44; mejora la calidad de la anestesia y disminuye la dosis de anest&#233;sico local&#44; pero tiene muy breve efecto analg&#233;sico&#44; del orden de los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; mientras la morfina&#44; por su car&#225;cter hidrosoluble&#44; inicia su acci&#243;n tard&#237;amente&#44; hacia los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; pero se prolonga por 11 a 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Fisiolog&#237;a de los opi&#225;ceos neuroaxiales y de la depresi&#243;n respiratoria</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los receptores de opi&#225;ceos en las astas posteriores de la m&#233;dula espinal cumplen un papel esencial en la modulaci&#243;n del dolor&#44; y la aplicaci&#243;n directa de peque&#241;as cantidades de opi&#225;ceos en la superficie anterolateral quimiosensible de la m&#233;dula&#44; en el cuarto ventr&#237;culo&#44; en los ventr&#237;culos laterales o en la regi&#243;n pontina&#44; produce depresi&#243;n respiratoria&#46; Recientemente ha sido identificado el denominado complejo pre-B&#246;tzinger&#44; ubicado en la m&#233;dula&#44; como el responsable de la disminuci&#243;n de la frecuencia respiratoria consecutiva a la administraci&#243;n sist&#233;mica de opi&#225;ceos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Experimentos en animales y humanos indican que los opi&#225;ceos hidrof&#237;licos&#44; como hidromorfona o morfina&#44; se unen m&#225;s fuertemente a los receptores espec&#237;ficos que los lipof&#237;licos&#44; como alfentanilo&#44; fentanilo y sufentanilo&#44; lo que se explica por la selectividad de la m&#233;dula espinal y la biodisponibilidad de los mismos&#46; Estas diferencias son atribuibles a diferencias farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas de los 2 grupos de opi&#225;ceos&#59; es m&#225;s dif&#237;cil para los lipof&#237;licos alcanzar y permanecer en concentraciones suficientes en el sitio de acci&#243;n debido a su secuestro por la grasa epidural y a la r&#225;pida depuraci&#243;n plasm&#225;tica de los espacios epidural e intratecal&#46; As&#237; mismo&#44; sus efectos supraespinales son tempranos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En contraste&#44; las propiedades opuestas de la morfina la hacen el medicamento de elecci&#243;n para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progesterona y otras hormonas esteroides act&#250;an como mensajeros qu&#237;micos en una amplia gama de tejidos diana&#44; para producir una respuesta gen&#243;mica lenta a trav&#233;s de la activaci&#243;n de receptores nucleares&#44; o una respuesta r&#225;pida por su acci&#243;n sobre receptores de la membrana celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El embarazo cursa con altos niveles de progesterona&#44; que&#44; al estimular el centro respiratorio&#44; aumenta la ventilaci&#243;n minuto&#44; disminuye la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y produce una ligera alcalosis respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los niveles de progesterona caen abruptamente con el retiro de la placenta y alcanzan los niveles previos a la concepci&#243;n promediando el quinto d&#237;a posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas experimentales sugieren que la progesterona y otras hormonas esteroides pueden estar implicadas en el control neural central de la respiraci&#243;n al ejercer su labor sobre el centro generador de ritmo respiratorio&#44; a trav&#233;s de un efecto directo sobre el GABA&#44; e indirectamente en la modulaci&#243;n de las neuronas motoras respiratorias&#44; al actuar sobre algunos sistemas neuromoduladores&#44; en particular sobre el serotonin&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Morfina neuroaxial en la poblaci&#243;n general</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la Sociedad Americana de Anestesiolog&#237;a &#40;ASA&#41;&#44; la depresi&#243;n respiratoria consecutiva a la administraci&#243;n de opi&#225;ceos puede definirse como frecuencia menor a 10 respiraciones&#47;min&#44; saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno inferior al 90&#37;&#44; hipercapnia mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o signos cl&#237;nicos como somnolencia&#44; sedaci&#243;n&#44; apnea peri&#243;dica o cianosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La carencia de una definici&#243;n universalmente aceptada y la variabilidad de las dosis empleadas han impedido determinar su verdadera incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Una dosis &#250;nica de morfina de 100 a 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g podr&#237;a causar depresi&#243;n entre el 0&#44;01 y el 7&#37;&#44; y entre el 0&#44;08 y el 3&#37; con la administraci&#243;n epidural de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13-15</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shapiro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> estudiaron los registros de 1&#46;524 pacientes tratados con morfina entre 1999 y 2002&#44; para establecer la incidencia de depresi&#243;n respiratoria&#44; definida como 10 respiraciones&#47;min o menos&#44; en 3 escenarios&#58; 700 pacientes&#59; el 46&#37; recibieron morfina por PCA-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#59; 680 pacientes&#59; el 45&#37; recibieron morfina epidural&#59; y 144 pacientes&#44; el 9&#37; recibieron morfina por v&#237;a intratecal en dosis &#250;nica&#46; Dentro del subgrupo de 700 pacientes tratados con PCA-<span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> se registraron 3 casos &#40;1&#44;86&#37;&#41; de depresi&#243;n respiratoria&#46; Entre los 680 pacientes tratados con morfina epidural diaria se registraron 4 casos &#40;0&#44;59&#37;&#41; de depresi&#243;n respiratoria&#46; Por &#250;ltimo&#44; solo uno &#40;0&#44;69&#37;&#41; de los 144 pacientes que recibieron una dosis &#250;nica de morfina intratecal present&#243; una frecuencia respiratoria menor de 10&#47;min&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Obstetricia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo para la administraci&#243;n del primer analg&#233;sico cuando se administr&#243; anestesia raqu&#237;dea con anest&#233;sico local solo fue de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;rango 1 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; mientras que con morfina 100 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g fue de 27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;rango de 11 a 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;17</span></a>&#46; Con el fentanilo&#44; el tiempo de analgesia es proporcional a la dosis &#40;6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41;&#44; pero con estas cantidades los efectos secundarios&#44; particularmente el prurito&#44; las n&#225;useas y el v&#243;mito&#44; se tornan intolerables&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas de anestesia raqu&#237;dea que utilizan anest&#233;sicos locales solos no proveen analgesia para el trabajo de parto o la posces&#225;rea de la calidad de la provista por la adici&#243;n de opi&#225;ceos neuroaxiales&#46; El 43&#37; de los partos en nuestro medio ocurren por ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; y la mayor&#237;a se realizan con anestesia espinal y muchas menos con epidural&#46; Menos del 30&#37; de las maternas en Colombia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> reciben analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto y el parto&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caldwell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> compararon en 1994 la eficacia analg&#233;sica y los efectos adversos de opi&#225;ceos raqu&#237;deos o epidurales en un grupo de pacientes obst&#233;tricas&#46; El grupo epidural mostr&#243; mayor duraci&#243;n de la analgesia&#44; mientras que el grupo de espinal requiri&#243; mayor tratamiento para las n&#225;useas&#44; el v&#243;mito y el prurito&#46; No hubo casos de depresi&#243;n respiratoria&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Palmer et al&#46; compararon la eficacia analg&#233;sica de dosis crecientes de morfina intratecal &#40;25&#44; 50&#44; 75&#44; 100&#44; 200&#44; 300&#44; 400 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; para el manejo del dolor agudo ulterior al parto por ces&#225;rea&#44; no encontrando mejor&#237;a significativa con dosis superiores a 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#46; Otro estudio&#44; en el mismo tipo de pacientes&#44; emple&#243; morfina intratecal a dosis de 50&#44; 100 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#44; y concluy&#243; que 100 y 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g proporcionan niveles efectivos y comparables de analgesia&#44; y que la dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g resulta menos eficaz&#46; Sin embargo&#44; la incidencia de efectos adversos fue mayor con la dosis de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#46; Milner et al&#46; informaron que 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina intratecal produjo analgesia posces&#225;rea similar a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#46; No se informaron casos de depresi&#243;n respiratoria&#44; pero la dosis m&#225;s baja result&#243; en menor incidencia de n&#225;useas y v&#243;mito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo para depresi&#243;n respiratoria en poblaci&#243;n obst&#233;trica incluyen&#58; &#237;ndice de masa corporal alto&#44; administraci&#243;n previa de opi&#225;ceos&#44; infusi&#243;n de sulfato de magnesio y presencia de comorbilidades respiratorias&#46; En este grupo de pacientes cabr&#237;a una dispensa para la administraci&#243;n de opi&#225;ceos neuroaxiales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusiones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wang en 1979 fue el primero en estudiar la morfina intratecal empleando dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; que resultaron en altas proporciones de efectos secundarios&#46; Durante los 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os transcurridos desde entonces se han realizado gran cantidad de estudios&#44; con diferentes dosis&#44; cada vez m&#225;s peque&#241;as&#44; y en variados escenarios&#44; que permiten afirmar que con las cantidades bajas &#40;50 a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#41; utilizadas en la actualidad no hay diferencia en la incidencia de depresi&#243;n respiratoria cuando se comparan los opi&#225;ceos neuroaxiales con los parenterales&#59; as&#237; tambi&#233;n lo menciona la gu&#237;a de la ASA sobre el tema&#46; Pero existe una poblaci&#243;n de pacientes que podr&#237;an estar &#171;protegidas&#187; para la depresi&#243;n respiratoria por efecto de los altos niveles de progesterona&#44; un potente estimulante del centro respiratorio&#46; Son las pacientes obst&#233;tricas&#44; y en ellas la anestesia o la analgesia&#44; raqu&#237;dea o epidural&#44; deber&#237;a acompa&#241;arse de la administraci&#243;n de las dosis bien establecidas de morfina como una manera de contribuir a la soluci&#243;n del problema del dolor posparto que afecta a m&#225;s de la tercera parte de las maternas&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento de la administraci&#243;n del anest&#233;sico local en el espacio subaracnoideo o epidural constituye una oportunidad invaluable para adicionar morfina y fentanilo a la soluci&#243;n anest&#233;sica&#44; cuyos beneficios en el posparto&#44; el transoperatorio y el postoperatorio inmediatos son incuestionables&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
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2022 Julio 76 13 89
2022 Junio 79 11 90
2022 Mayo 59 7 66
2022 Abril 51 13 64
2022 Marzo 64 6 70
2022 Febrero 42 10 52
2022 Enero 54 10 64
2021 Diciembre 49 11 60
2021 Noviembre 55 7 62
2021 Octubre 138 15 153
2021 Septiembre 68 10 78
2021 Agosto 61 12 73
2021 Julio 28 6 34
2021 Junio 37 4 41
2021 Mayo 52 6 58
2021 Abril 119 13 132
2021 Marzo 65 13 78
2021 Febrero 63 10 73
2021 Enero 57 5 62
2020 Diciembre 53 11 64
2020 Noviembre 67 10 77
2020 Octubre 20 12 32
2020 Septiembre 65 9 74
2020 Agosto 64 7 71
2020 Julio 39 6 45
2020 Junio 27 6 33
2020 Mayo 75 5 80
2020 Abril 17 4 21
2020 Marzo 13 2 15
2020 Febrero 10 3 13
2020 Enero 12 5 17
2019 Diciembre 10 7 17
2019 Noviembre 4 3 7
2019 Octubre 6 0 6
2019 Septiembre 4 1 5
2019 Agosto 1 0 1
2019 Julio 7 6 13
2019 Junio 0 3 3
2019 Mayo 5 12 17
2018 Diciembre 1 0 1
2018 Septiembre 1 0 1
2018 Julio 0 1 1
2018 Junio 7 21 28
2018 Mayo 123 169 292
2018 Abril 121 212 333
2018 Marzo 115 153 268
2018 Febrero 94 148 242
2018 Enero 106 96 202
2017 Diciembre 81 61 142
2017 Noviembre 168 103 271
2017 Octubre 135 91 226
2017 Septiembre 171 134 305
2017 Agosto 114 92 206
2017 Julio 132 89 221
2017 Junio 159 61 220
2017 Mayo 268 63 331
2017 Abril 120 46 166
2017 Marzo 115 120 235
2017 Febrero 174 77 251
2017 Enero 113 32 145
2016 Diciembre 126 26 152
2016 Noviembre 156 48 204
2016 Octubre 174 56 230
2016 Septiembre 294 83 377
2016 Agosto 208 61 269
2016 Julio 101 60 161
2016 Enero 1 0 1
2015 Diciembre 39 68 107
2015 Noviembre 139 54 193
2015 Octubre 164 61 225
2015 Septiembre 219 59 278
2015 Agosto 215 64 279
2015 Julio 156 54 210
2015 Junio 182 43 225
2015 Mayo 219 66 285
2015 Abril 1613 210 1823
2015 Marzo 270 98 368
2015 Febrero 470 97 567
2015 Enero 145 71 216
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