La adición de opiáceos a la bupivacaína para la anestesia raquídea ha demostrado mejorar la calidad de esta por la acción del fentanilo y prolongar la analgesia postoperatoria por el efecto de la morfina. Los efectos secundarios, en particular la depresión respiratoria, han impedido la generalización de su uso. Los estudios no son consistentes en cuanto a la incidencia de depresión respiratoria por la variedad de definiciones sobre esta complicación y las dosis de opiáceos empleadas. Las bajas dosis utilizadas actualmente no producen mayor depresión respiratoria que los opiáceos parenterales. Los altos niveles de progesterona, un potente estimulante respiratorio, hacen seguro el empleo de opiáceos neuroaxiales en escenarios como la anestesia o la analgesia obstétricas, por lo que no deberían omitirse.
The addition of opioids to bupivacaine for spinal anesthesia has been shown to improve quality of anesthesia by the action of fentanyl, and extend postoperative analgesia by the effect of morphine. Side effects, particularly respiratory depression, have prevented their widespread use. Studies are not consistent regarding the incidence of respiratory depression due to the variety of definitions of this complication and the doses of opioids used. Low dose regimens currently used do not produce further respiratory depression than parenteral opioids. The high levels of progesterone, a potent respiratory stimulant, makes safe the use of neuroaxial opioids in scenarios such as obstetrical anesthesia or analgesia, hence their use should not be overlooked.
En la analgesia y la anestesia obstétricas son comunes las técnicas neuroaxiales, las cuales se han modificado en la medida en que nuevos anestésicos y coadyuvantes han demostrado superioridad sobre sus antecesores. El descubrimiento de los receptores de opiáceos en la láminas del asta dorsal, en la década de los setenta1, estimuló el estudio y la administración de estos fármacos en el neuroeje, práctica creciente que constituye una de las medidas de mayor impacto en el tratamiento de dolor agudo, obstétrico, posquirúrgico e incluso en dolor crónico2. La posibilidad de depresión respiratoria, cuya incidencia con las dosis actuales es extraordinariamente baja, con frecuencia desestimulan su uso. El presente artículo reflexiona sobre el uso de los opiáceos neuroaxiales en las pacientes obstétricas, enfatizando que son mucho más seguros que en la población general, dado que los altos niveles de progesterona, un potente estimulante de centro respiratorio, confiere un efecto protector3-5.
La adición de opiáceos a las soluciones anestésicas espinales persigue mejorar la calidad de la anestesia intraoperatoria y prolongar la analgesia postoperatoria; el fentanilo y la morfina, respectivamente, son los opiáceos más utilizados para estos propósitos. El fentanilo, a las dosis actualmente recomendadas, menores de 20μg, mejora la calidad de la anestesia y disminuye la dosis de anestésico local, pero tiene muy breve efecto analgésico, del orden de los 60min, mientras la morfina, por su carácter hidrosoluble, inicia su acción tardíamente, hacia los 60min, pero se prolonga por 11 a 29h2.
Fisiología de los opiáceos neuroaxiales y de la depresión respiratoriaLos receptores de opiáceos en las astas posteriores de la médula espinal cumplen un papel esencial en la modulación del dolor, y la aplicación directa de pequeñas cantidades de opiáceos en la superficie anterolateral quimiosensible de la médula, en el cuarto ventrículo, en los ventrículos laterales o en la región pontina, produce depresión respiratoria. Recientemente ha sido identificado el denominado complejo pre-Bötzinger, ubicado en la médula, como el responsable de la disminución de la frecuencia respiratoria consecutiva a la administración sistémica de opiáceos6.
Experimentos en animales y humanos indican que los opiáceos hidrofílicos, como hidromorfona o morfina, se unen más fuertemente a los receptores específicos que los lipofílicos, como alfentanilo, fentanilo y sufentanilo, lo que se explica por la selectividad de la médula espinal y la biodisponibilidad de los mismos. Estas diferencias son atribuibles a diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas de los 2 grupos de opiáceos; es más difícil para los lipofílicos alcanzar y permanecer en concentraciones suficientes en el sitio de acción debido a su secuestro por la grasa epidural y a la rápida depuración plasmática de los espacios epidural e intratecal. Así mismo, sus efectos supraespinales son tempranos7. En contraste, las propiedades opuestas de la morfina la hacen el medicamento de elección para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio.
La progesterona y otras hormonas esteroides actúan como mensajeros químicos en una amplia gama de tejidos diana, para producir una respuesta genómica lenta a través de la activación de receptores nucleares, o una respuesta rápida por su acción sobre receptores de la membrana celular4. El embarazo cursa con altos niveles de progesterona, que, al estimular el centro respiratorio, aumenta la ventilación minuto, disminuye la PaCO2 y produce una ligera alcalosis respiratoria8. Los niveles de progesterona caen abruptamente con el retiro de la placenta y alcanzan los niveles previos a la concepción promediando el quinto día posparto9.
Pruebas experimentales sugieren que la progesterona y otras hormonas esteroides pueden estar implicadas en el control neural central de la respiración al ejercer su labor sobre el centro generador de ritmo respiratorio, a través de un efecto directo sobre el GABA, e indirectamente en la modulación de las neuronas motoras respiratorias, al actuar sobre algunos sistemas neuromoduladores, en particular sobre el serotoninérgico4,10.
Morfina neuroaxial en la población generalPara la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), la depresión respiratoria consecutiva a la administración de opiáceos puede definirse como frecuencia menor a 10 respiraciones/min, saturación arterial de oxígeno inferior al 90%, hipercapnia mayor de 50mmHg o signos clínicos como somnolencia, sedación, apnea periódica o cianosis11. La carencia de una definición universalmente aceptada y la variabilidad de las dosis empleadas han impedido determinar su verdadera incidencia12. Una dosis única de morfina de 100 a 250μg podría causar depresión entre el 0,01 y el 7%, y entre el 0,08 y el 3% con la administración epidural de 3mg11,13-15.
Shapiro et al.16 estudiaron los registros de 1.524 pacientes tratados con morfina entre 1999 y 2002, para establecer la incidencia de depresión respiratoria, definida como 10 respiraciones/min o menos, en 3 escenarios: 700 pacientes; el 46% recibieron morfina por PCA-IV; 680 pacientes; el 45% recibieron morfina epidural; y 144 pacientes, el 9% recibieron morfina por vía intratecal en dosis única. Dentro del subgrupo de 700 pacientes tratados con PCA-IV se registraron 3 casos (1,86%) de depresión respiratoria. Entre los 680 pacientes tratados con morfina epidural diaria se registraron 4 casos (0,59%) de depresión respiratoria. Por último, solo uno (0,69%) de los 144 pacientes que recibieron una dosis única de morfina intratecal presentó una frecuencia respiratoria menor de 10/min.
ObstetriciaEl tiempo para la administración del primer analgésico cuando se administró anestesia raquídea con anestésico local solo fue de 2h (rango 1 a 4h), mientras que con morfina 100 y 200μg fue de 27h (rango de 11 a 29h)2,17. Con el fentanilo, el tiempo de analgesia es proporcional a la dosis (6 a 8h con 60μg), pero con estas cantidades los efectos secundarios, particularmente el prurito, las náuseas y el vómito, se tornan intolerables.
Las técnicas de anestesia raquídea que utilizan anestésicos locales solos no proveen analgesia para el trabajo de parto o la poscesárea de la calidad de la provista por la adición de opiáceos neuroaxiales. El 43% de los partos en nuestro medio ocurren por cesárea18, y la mayoría se realizan con anestesia espinal y muchas menos con epidural. Menos del 30% de las maternas en Colombia19 reciben analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto y el parto.
Caldwell et al.20 compararon en 1994 la eficacia analgésica y los efectos adversos de opiáceos raquídeos o epidurales en un grupo de pacientes obstétricas. El grupo epidural mostró mayor duración de la analgesia, mientras que el grupo de espinal requirió mayor tratamiento para las náuseas, el vómito y el prurito. No hubo casos de depresión respiratoria.
Palmer et al. compararon la eficacia analgésica de dosis crecientes de morfina intratecal (25, 50, 75, 100, 200, 300, 400 y 500μg) para el manejo del dolor agudo ulterior al parto por cesárea, no encontrando mejoría significativa con dosis superiores a 75μg. Otro estudio, en el mismo tipo de pacientes, empleó morfina intratecal a dosis de 50, 100 y 200μg, y concluyó que 100 y 200μg proporcionan niveles efectivos y comparables de analgesia, y que la dosis de 50μg resulta menos eficaz. Sin embargo, la incidencia de efectos adversos fue mayor con la dosis de 200μg. Milner et al. informaron que 0,1mg de morfina intratecal produjo analgesia poscesárea similar a 200μg. No se informaron casos de depresión respiratoria, pero la dosis más baja resultó en menor incidencia de náuseas y vómito6.
Los factores de riesgo para depresión respiratoria en población obstétrica incluyen: índice de masa corporal alto, administración previa de opiáceos, infusión de sulfato de magnesio y presencia de comorbilidades respiratorias. En este grupo de pacientes cabría una dispensa para la administración de opiáceos neuroaxiales.
ConclusionesWang en 1979 fue el primero en estudiar la morfina intratecal empleando dosis de 2mg, que resultaron en altas proporciones de efectos secundarios. Durante los 35años transcurridos desde entonces se han realizado gran cantidad de estudios, con diferentes dosis, cada vez más pequeñas, y en variados escenarios, que permiten afirmar que con las cantidades bajas (50 a 150μg) utilizadas en la actualidad no hay diferencia en la incidencia de depresión respiratoria cuando se comparan los opiáceos neuroaxiales con los parenterales; así también lo menciona la guía de la ASA sobre el tema. Pero existe una población de pacientes que podrían estar «protegidas» para la depresión respiratoria por efecto de los altos niveles de progesterona, un potente estimulante del centro respiratorio. Son las pacientes obstétricas, y en ellas la anestesia o la analgesia, raquídea o epidural, debería acompañarse de la administración de las dosis bien establecidas de morfina como una manera de contribuir a la solución del problema del dolor posparto que afecta a más de la tercera parte de las maternas.
El momento de la administración del anestésico local en el espacio subaracnoideo o epidural constituye una oportunidad invaluable para adicionar morfina y fentanilo a la solución anestésica, cuyos beneficios en el posparto, el transoperatorio y el postoperatorio inmediatos son incuestionables.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.