Reporte de caso
Manejo anestésico para craneotomía en paciente gestante con rotura de malformación arteriovenosa cerebral: Reporte de caso
Anaesthetic management for craniotomy in a pregnant patient with rupture of a cerebral arterio-venous malformation: Case report
Rosana Guerrero-Domíngueza,
, Rafael Rubio-Romerob, Daniel López-Herrera-Rodríguezc, Francisco Federerob, Ignacio Jiménezb
Autor para correspondencia
rosanabixi7@hotmail.com
Autor para correspondencia: Avda Ramón Carande n.° 11, 4.°-E, 41013 Sevilla, España.
Autor para correspondencia: Avda Ramón Carande n.° 11, 4.°-E, 41013 Sevilla, España.
a MD, Departamento de Neuroanestesia. Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina del Dolor, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b PhD, Departamento de Neuroanestesia. Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina del Dolor, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c MD, Anestesia, Cuidados Críticos y Medicina del Dolor, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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La decisión de un equipo médico multidisciplinario fue realizar la craneotomía a fin de resecar la MAV bajo anestesia general.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Reporte de caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, P1D0, con 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de gestación, sin historia médica previa, hospitalizada con cefalea severa asociada con náuseas y vómito.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen físico se encontró un puntaje en la escala de coma de Glasgow (GCS) de 14, afasia, desorientación y hemianopsia derecha súbita. La ecografía abdominal mostró un solo feto vivo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio con tomografía computarizada del cerebro reveló un hematoma agudo de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (volumen de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) en la región temporooccipital izquierda, con edema circundante y un desplazamiento de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la línea media.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiografía cerebral reveló una MAV izquierda con vasos alimentadores de las arterias cerebral media y cerebral posterior izquierdas, y drenaje venoso a través del seno transverso superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MAV era pequeña y se consideró que era fácilmente accesible a la resección quirúrgica. Un equipo médico multidisciplinario decidió realizar una craneotomía para resecar la MAV bajo anestesia general.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició un esquema de corticoides 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días antes de la cirugía con el objetivo principal de reducir el edema cerebral. El monitoreo en el quirófano se basó en electrocardiografía, monitoreo no invasivo de la presión arterial, oximetría de pulso, capnografía y medición de la producción de orina cada hora. El monitoreo de la presión intraarterial se estableció antes de la inducción de la anestesia. El grupo de obstetricia decidió en contra del monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó inducción de secuencia rápida de la anestesia con presión cricoidea mediante el uso de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg de fentanilo, 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de propofol y 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rocuronio (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span>) para facilitar la intubación traqueal y la ventilación con presión positiva. Después de la inducción de la anestesia se pasó una línea venosa central a la vena yugular interna derecha. La anestesia se mantuvo con oxígeno al 60%, sevoflurano al 1-1,5% e infusión continua de remifentanilo. El bloqueo neuromuscular se mantuvo con rocuronio.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la cirugía, la paciente permaneció estable desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio. La presión arterial sistólica se mantuvo entre 110 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, la frecuencia cardíaca en 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos/min, la saturación periférica de oxígeno (S<span class="elsevierStyleInf">p</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>) en 99%, y la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el rango de 30 a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de neurocirugía reportó condiciones adecuadas de relajación cerebral y no se requirieron medidas adicionales para prevenir el edema cerebral. La resección quirúrgica de la MAV fue exitosa.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pérdida de sangre se calculó en 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, y se infundieron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de solución de Ringer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La cirugía duró 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Al final de procedimiento se administraron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetrón para reducir el riesgo de náuseas y vómito en el postoperatorio, y el bloqueo neuromuscular se revirtió con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de neostigmina y 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de atropina.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente despertó de la anestesia general sin déficit neurológico y se extubó en el quirófano. Los resultados postoperatorios de la frecuencia cardíaca fetal y la ecografía fueron normales. Se dio de alta a la paciente de la unidad de cuidado crítico al día 2, y el día 10 regresó a su domicilio.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la HIC durante el embarazo es aproximadamente de 1 en 10.000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esta condición se asocia con una tasa de mortalidad del 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Una de las causas posibles de la HIC durante la gestación son las malformaciones arteriovenosas. La mayoría de los autores recomiendan el manejo conservador de las MAV no rupturadas en las gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, una MAV por lo general solo se diagnostica durante el embarazo cuando se rompe. Se calcula que el riesgo de repetirse la hemorragia en las pacientes gestantes oscila entre el 25-50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esto se explica con base en los cambios hormonales que pueden contribuir al reblandecimiento del tejido conectivo vascular y el aumento fisiológico del gasto cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por esta razón, las alternativas terapéuticas son limitadas durante el embarazo, lo cual exige un tratamiento proactivo y precoz que permita controlar la lesión de manera definitiva a fin de prevenir una nueva hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Esta fue la razón por la cual se descartó el manejo conservador en este caso.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las alternativas terapéuticas se cuentan la embolización endovascular, la radiocirugía y la resección quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los mejores resultados se obtienen con una terapia multimodal y un enfoque multidisciplinario, con altas tasas de recuperación y la prevención de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El régimen de tratamiento se debe planear cuidadosamente con base en la edad de la paciente, la condición neurológica y el grado Spetzler-Martin de la MAV.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolización de la MAV como único tratamiento se traduce en una tasa de recuperación del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por consiguiente, no se la considera una terapia definitiva en la mayoría de los casos. La utilidad de la embolización de las MAV se hace más relevante cuando se utiliza antes de la resección quirúrgica con el propósito de reducir el tamaño de la lesión.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ella se logra reducir el flujo sanguíneo en la MAV y se facilita la resección quirúrgica posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Durante la neurorradiología intervencionista, la dosis máxima de radiación para el feto no debe ser mayor de 0,5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rem (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSievert)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La exposición fetal se puede reducir adoptando medidas de protección radiológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El agente embólico líquido Onyx<span class="elsevierStyleSup">®</span> (ev3 Neurovascular, Irvine, California) es un copolímero del alcohol de vinilo de etileno disuelto en dimetilsulfóxido (DMSO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aunque se considera que es químicamente inerte, todavía está por determinarse su seguridad durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por tanto, la embolización de una MAV durante la gestación sigue siendo tema de controversia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiocirugía consiste en aplicar la radiación en el nido de la MAV a fin de promover la proliferación endotelial para que ocluya progresivamente la malformación en el transcurso de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Además, la radiación requerida para el procedimiento excluye la posibilidad de este tratamiento en el caso de las pacientes gestantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resección neuroquirúrgica representa la mejor alternativa de tratamiento para la rotura de una MAV, sola o en combinación con la embolización preoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Las tasas de curación con la resección quirúrgica son cercanas al 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Es el tratamiento más definitivo, puesto que al extirpar la lesión se evita la posibilidad de que se repita una hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Hay pocos casos reportados anteriormente de resecciones de MAV durante el embarazo. La decisión de operar depende del grado en el sistema de Spetzler-Martin, para el cual se toman en consideración la localización, el tamaño y el patrón de drenaje venoso. En este caso, la MAV era accesible, estaba localizada en un área no elocuente del cerebro, y era de grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> en el sistema de clasificación de Spetzler-Martin.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la luz de la baja morbimortalidad maternofetal asociada con este procedimiento, la resección quirúrgica se ha convertido en el tratamiento estándar de estos casos raros en nuestra institución.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fisiología maternofetal y el control de la presión arterial determinan las consideraciones anestésicas durante el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Los objetivos principales durante la cirugía fueron mantener la estabilidad hemodinámica para así garantizar perfusión uteroplacentaria y oxigenación fetal adecuadas, y mantener al mismo tiempo una profundidad apropiada de la anestesia y evitar episodios de hipertensión intracraneana y el riesgo de nuevo sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La presión arterial se debe monitorear de manera invasiva para mantener un control hemodinámico estrecho y el flujo sanguíneo cerebral, además de la perfusión uteroplacentaria. En la literatura hay pocos casos de preservación fetal en los cuales se haya utilizado una técnica anestésica con hipotensión durante procedimientos neurológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Descartamos esa estrategia al sopesar el riesgo quirúrgico de hemorragia materna de una MAV accesible versus el riesgo de asfixia fetal. En nuestro caso decidimos preservar el embarazo en vista de la edad gestacional, de manera que evitamos una presión arterial media inferior a los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pacientes gestantes con rotura de MAV es prioritario determinar si hay una emergencia neuroquirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> que requiera manejo urgente independientemente de la edad gestacional. Si la edad gestacional es avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, se recomienda terminar el embarazo para permitir la recuperación y más adelante proponer la resección quirúrgica de la lesión con base en los algoritmos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mejor modalidad de parto en las pacientes con MAV no tratadas sigue siendo tema de controversia (parto vaginal instrumentado modificado o cesárea) y al parecer no modifica el desenlace para el feto o la madre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La necesidad de mantener un sistema cardiovascular estable influye en la selección de la técnica anestésica. Debido a la rareza de esta condición no existe una guía definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Ningún método anestésico es superior a otro.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podría ser preferible una técnica de anestesia regional si se considera el parto antes de practicar la neurocirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> porque permite el monitoreo neurológico con la paciente despierta y evita los cambios hemodinámicos que se producen durante la anestesia general. Sin embargo, puede haber complicaciones.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia raquídea proporcionaría un bloqueo simpático denso con hipotensión secundaria, requiriéndose soporte con vasoconstrictores. Una disminución de la presión arterial puede desencadenar náusea y vómito, lo cual a su vez puede aumentar la presión intracraneana (PIC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica epidural permite incrementar la dosis de anestésico local, evitando así aumentos de la PIC y garantizando unos cambios hemodinámicos graduales. Sin embargo, una punción accidental de la dura con una aguja Tuohy calibre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 y escape de líquido cefalorraquídeo puede producir un descenso de la PIC con tracción sobre la dura, lo cual puede dar lugar a un nuevo sangrado o incluso herniación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general evitaría eventos neurológicos debidos a una punción accidental de la dura y permitiría mantener controlados los niveles maternos de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en un rango de 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Sin embargo, durante la inducción de la anestesia pueden ocurrir cambios hemodinámicos. Un aumento de la presión arterial lleva a cambios de las presiones transmurales de la MAV, incrementando el riesgo de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, las mujeres en estado avanzado de embarazo tienen un mayor riesgo de broncoaspiración e intubación difícil de la tráquea. Durante la anestesia general es importante prestar atención a un sangrado vaginal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la resección de la MAV y el parto ocurren en el mismo tiempo quirúrgico, es obligatoria la anestesia general.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, después de que un equipo médico multidisciplinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> evaluase el riesgo elevado de sangrado ulterior de la lesión, asociado con una elevada morbimortalidad maternofetal, se decidió que la conducta más apropiada era la resección quirúrgica de la MAV a través de una craneotomía. La función del anestesiólogo durante la craneotomía para la resección de una MAV durante el embarazo consiste en asegurar la estabilidad cardiovascular materna y la perfusión uteroplacentaria, garantizando al mismo tiempo unas condiciones óptimas para el procedimiento neuroquirúrgico.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Perspectiva de la paciente</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente percibió que el manejo anestésico fue el más seguro para ella y el feto.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Consentimiento informado</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento informado.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflictos de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay conflicto de intereses.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Comité de ética</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contamos con la aprobación del comité de ética.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Datos de identificación</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se identifican los datos de la paciente.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de competencia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recibieron fondos externos y no hay conflicto de competencia.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres847235" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842068" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres847234" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec842069" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Reporte de caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Perspectiva de la paciente" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Comité de ética" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Datos de identificación" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de competencia" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-04-17" "fechaAceptado" => "2014-09-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec842068" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hemorragia Cerebral" 1 => "Embarazo" 2 => "Craneotomía" 3 => "Procedimientos Neuroquirúrgicos" 4 => "Anestesia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec842069" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cerebral Hemorrhage" 1 => "Pregnancy" 2 => "Craniotomy" 3 => "Neurosurgical Procedures" 4 => "Anesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hemorragia intracraneana (HIC) es la tercera causa indirecta no obstétrica de muerte materna. Describimos el manejo anestésico de una mujer de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años con 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de gestación, quien presentó hemorragia intracraneana debida a la rotura de una malformación arteriovenosa (MAV). Para el manejo de esta clase de pacientes se requiere un enfoque complejo con un plan altamente individualizado en el que participen neurocirujanos, neurorradiólogos, anestesiólogos, obstetras y neonatólogos a fin de evaluar los riesgos y los beneficios de las diferentes alternativas terapéuticas. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 35 | 1 | 36 |
| 2024 Septiembre | 47 | 5 | 52 |
| 2024 Agosto | 45 | 9 | 54 |
| 2024 Julio | 43 | 7 | 50 |
| 2024 Junio | 48 | 3 | 51 |
| 2024 Mayo | 30 | 0 | 30 |
| 2024 Abril | 74 | 6 | 80 |
| 2024 Marzo | 60 | 5 | 65 |
| 2024 Febrero | 87 | 4 | 91 |
| 2024 Enero | 74 | 5 | 79 |
| 2023 Diciembre | 80 | 10 | 90 |
| 2023 Noviembre | 63 | 6 | 69 |
| 2023 Octubre | 96 | 6 | 102 |
| 2023 Septiembre | 59 | 3 | 62 |
| 2023 Agosto | 72 | 5 | 77 |
| 2023 Julio | 68 | 4 | 72 |
| 2023 Junio | 91 | 10 | 101 |
| 2023 Mayo | 82 | 4 | 86 |
| 2023 Abril | 89 | 1 | 90 |
| 2023 Marzo | 105 | 2 | 107 |
| 2023 Febrero | 65 | 2 | 67 |
| 2023 Enero | 59 | 0 | 59 |
| 2022 Diciembre | 64 | 5 | 69 |
| 2022 Noviembre | 57 | 4 | 61 |
| 2022 Octubre | 45 | 9 | 54 |
| 2022 Septiembre | 55 | 16 | 71 |
| 2022 Agosto | 39 | 10 | 49 |
| 2022 Julio | 24 | 8 | 32 |
| 2022 Junio | 20 | 11 | 31 |
| 2022 Mayo | 23 | 6 | 29 |
| 2022 Abril | 28 | 11 | 39 |
| 2022 Marzo | 38 | 11 | 49 |
| 2022 Febrero | 42 | 9 | 51 |
| 2022 Enero | 35 | 4 | 39 |
| 2021 Diciembre | 48 | 7 | 55 |
| 2021 Noviembre | 48 | 8 | 56 |
| 2021 Octubre | 41 | 11 | 52 |
| 2021 Septiembre | 44 | 5 | 49 |
| 2021 Agosto | 23 | 5 | 28 |
| 2021 Julio | 31 | 9 | 40 |
| 2021 Junio | 20 | 11 | 31 |
| 2021 Mayo | 27 | 3 | 30 |
| 2021 Abril | 62 | 10 | 72 |
| 2021 Marzo | 50 | 4 | 54 |
| 2021 Febrero | 23 | 6 | 29 |
| 2021 Enero | 26 | 8 | 34 |
| 2020 Diciembre | 13 | 2 | 15 |
| 2020 Noviembre | 17 | 1 | 18 |
| 2020 Octubre | 8 | 2 | 10 |
| 2020 Septiembre | 14 | 9 | 23 |
| 2020 Agosto | 7 | 8 | 15 |
| 2020 Julio | 9 | 10 | 19 |
| 2020 Junio | 8 | 2 | 10 |
| 2020 Mayo | 15 | 3 | 18 |
| 2020 Abril | 8 | 2 | 10 |
| 2020 Marzo | 12 | 0 | 12 |
| 2020 Febrero | 13 | 5 | 18 |
| 2020 Enero | 8 | 5 | 13 |
| 2019 Diciembre | 17 | 3 | 20 |
| 2019 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Octubre | 7 | 2 | 9 |
| 2019 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Julio | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Mayo | 7 | 8 | 15 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Junio | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Mayo | 70 | 11 | 81 |
| 2018 Abril | 77 | 9 | 86 |
| 2018 Marzo | 38 | 13 | 51 |
| 2018 Febrero | 66 | 10 | 76 |
| 2018 Enero | 49 | 6 | 55 |
| 2017 Diciembre | 43 | 8 | 51 |
| 2017 Noviembre | 52 | 9 | 61 |
| 2017 Octubre | 53 | 8 | 61 |
| 2017 Septiembre | 43 | 9 | 52 |
| 2017 Agosto | 28 | 9 | 37 |
| 2017 Julio | 57 | 12 | 69 |
| 2017 Junio | 53 | 6 | 59 |
| 2017 Mayo | 75 | 18 | 93 |
| 2017 Abril | 47 | 28 | 75 |
| 2017 Marzo | 41 | 19 | 60 |
| 2017 Febrero | 107 | 21 | 128 |
| 2017 Enero | 28 | 5 | 33 |
| 2016 Diciembre | 56 | 23 | 79 |
| 2016 Noviembre | 78 | 9 | 87 |
| 2016 Octubre | 93 | 21 | 114 |
| 2016 Septiembre | 146 | 14 | 160 |
| 2016 Agosto | 50 | 13 | 63 |
| 2016 Julio | 29 | 22 | 51 |
| 2015 Diciembre | 13 | 20 | 33 |
| 2015 Noviembre | 78 | 18 | 96 |
| 2015 Octubre | 71 | 21 | 92 |
| 2015 Septiembre | 57 | 21 | 78 |
| 2015 Agosto | 63 | 18 | 81 |
| 2015 Julio | 105 | 33 | 138 |
| 2015 Junio | 62 | 15 | 77 |
| 2015 Mayo | 76 | 51 | 127 |
| 2015 Abril | 46 | 30 | 76 |
| 2015 Marzo | 51 | 22 | 73 |
| 2015 Febrero | 40 | 22 | 62 |
| 2015 Enero | 22 | 16 | 38 |
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