Reflexión
Anestesia en neurorradiología intervencionista
Anesthesia for interventional neuroradiology
Chanhung Z. Lee
Autor para correspondencia
clee4@anesthesia.ucsf.edu
Autor para correspondencia: 1001 Potrero Avenue, Building 10, Room 1206, San Francisco, CA 94110, United States.
Autor para correspondencia: 1001 Potrero Avenue, Building 10, Room 1206, San Francisco, CA 94110, United States.
Profesor adjunto de Anestesiología, Departamento de Anestesiología y Cuidado Perioperatorio, Universidad de California, San Francisco, Estados Unidos
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La práctica endovascular suele llamarse neurorradiología intervencionista (NRI) o neurocirugía endovascular. En los procedimientos NRI hay varios aspectos específicos que preocupan en la anestesia, incluyendo: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mantener la inmovilidad durante el procedimiento para facilitar las imágenes; b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la rápida recuperación de la anestesia para facilitar el examen neurológico y el monitoreo, o para hacer una evaluación intermitente de la función neurológica durante el procedimiento; c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>controlar la anticoagulación; d)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>controlar las complicaciones imprevistas y repentinas específicas del procedimiento durante la intervención, tales como hemorragia u oclusión vascular que pueden hacer necesaria la manipulación de la presión arterial sistémica; e)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>guiar el manejo médico de los pacientes en cuidado crítico durante su traslado desde y hacia las salas de radiología, y f)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>temas de protección personal relacionados con seguridad de la radiación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Planeación preoperatoria y preparación del paciente</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe valorarse cuidadosamente la presión arterial basal y la reserva cardiovascular, pues con frecuencia se hace necesario manipular la presión arterial y deben preverse alteraciones relacionadas con el tratamiento. Es necesario establecer con claridad la presión arterial basal del paciente. Debe tomarse en consideración la concordancia entre las lecturas tomadas con el tensiómetro y las lecturas intraarteriales, aun cuando la decisión es individualizada. Para procedimientos que comprometen la irrigación sanguínea y el sistema nervioso central, es prudente monitorear la tensión arterial latido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latido. Probablemente el rango de presión arterial preoperatoria se conozca mediante los valores obtenidos con el tensiómetro.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe establecerse un acceso intravenoso (i.v.) seguro, con conexiones seguras, con cánulas de extensión seguras para permitir la administración de medicamentos y líquidos a una distancia máxima desde el intensificador de imágenes durante la fluoroscopia. Las infusiones de anestésicos primarios o agentes vasoactivos deben administrarse a través de puertos proximales con un mínimo de espacio muerto.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede colocar un sensor de oxímetro de pulso en el ortejo mayor de la pierna que recibirá la vaina introductora del catéter femoral, a fin de dar una alarma precoz de obstrucción de la arteria femoral o de tromboembolia distal, si existe la preocupación de posible isquemia en pacientes de alto riesgo. Los catéteres vesicales ayudan al manejo de líquidos y a la comodidad del paciente, dado que puede utilizarse un volumen significativo de solución heparinizada de lavado y de medio de contraste radiográfico.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental tener un conocimiento sobre la seguridad de la radiación para trabajar en una sala de neurorradiología intervencionista. Asuma que la máquina de rayos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X siempre está encendida. La exposición disminuye de manera inversamente proporcional al cuadrado de la distancia de la fuente de radiación (ley del cuadrado inverso). La angiografía por sustracción digital (DSA) genera mucha más radiación que la fluoroscopia.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una protección óptima incluye el uso de delantales, protectores para la tiroides y escudos para la exposición a radiación. Un estudio reciente también destacó la importancia de la protección ocular de los anestesiólogos que trabajan mucho tiempo en la sala de neurorradiología intervencionista<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las pantallas móviles de vidrio de plomo pueden ofrecer protección adicional. Con precauciones adecuadas, el equipo de anestesia debe estar expuesto a una radiación muy por debajo del límite anual recomendado para los trabajadores de la salud.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Técnica anestésica</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Selección de la técnica anestésica</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los centros usan de rutina anestesia endotraqueal para procedimientos complejos o de larga duración. No está claro cuál sea el mejor método dentro de las consideraciones debidamente establecidas para neuroanestesia operatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen las áreas de interés para el manejo de la anestesia en procedimientos comunes de neurorradiología intervencionista.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Anestesia general</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia general minimiza los artefactos causados por el movimiento, lo cual mejora la calidad de las imágenes. El equipo que realiza la intervención puede pedir apnea intermitente para reducir aún más el artefacto del movimiento durante la angiografía por sustracción digital - DSA. La elección específica de la anestesia puede estar guiada fundamentalmente por otras consideraciones cardiacas y cerebrovasculares. Las técnicas de anestesia intravenosa total, o una combinación de concentraciones inspiradas bajas de agentes inhalados con agentes intravenosos, puede optimizar un rápido despertar de la anestesia.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe mantenerse una normocapnia relativa o una ligera hipocapnia consistente con la segura administración de ventilación de presión positiva, a menos que haya problemas con la presión intracraneal. Si un paciente presenta elevación de la presión intracraneal, pudiera estar indicada hipocapnia leve antes de apnea durante la inducción y superar la vasodilatación inducida por vapor durante el mantenimiento.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Sedación intravenosa</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un beneficio fundamental de la sedación intravenosa es que permite la evaluación continua de las funciones neurológicas durante el procedimiento. Existen diversos esquemas de sedación, y la selección del esquema adecuado se basa en la experiencia del médico y de las metas de manejo de la anestesia. Algo que tienen en común todas las técnicas de sedación intravenosa es la posibilidad de obstrucción de la vía aérea superior. La colocación de vías aéreas nasofaríngeas puede dar lugar a hemorragia problemática en pacientes anticoagulados y generalmente se evitan. La dexmedetomidina debe usarse con precaución debido a que tiene la tendencia a producir hipotensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de sedación intravenosa, la cuidadosa protección de los puntos de presión y la posición cómoda de paciente pueden disminuir la necesidad de sedación, ansiolisis y analgesia. La valoración de la facilidad para realizar una laringoscopia en una situación de emergencia debe tomar en consideración el acceso a la vía aérea cuando se está haciendo la imagen.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Anticoagulación</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo cuidadoso de la coagulación evita las complicaciones tromboembólicas durante y después del procedimiento. Generalmente, después de determinar el tiempo de coagulación activado basal (ACT), se administra heparina endovenosa (70 unidades/kg) para una prolongación objetiva de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∼<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 veces el nivel basal luego de la solicitud de los intervencionistas, especialmente cuando se piensa realizar un procedimiento terapéutico. Entonces la heparina puede administrarse bien sea en forma continua o en bolo intermitente con monitoreo del ACT cada hora, como en los esquemas terapéuticos típicos.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombocitopenia inducida por heparina es un evento adverso infrecuente pero importante de la anticoagulación con heparina. El desarrollo de anticuerpos dependientes de la heparina luego de la dosis inicial produce síndrome protrombótico. En pacientes de alto riesgo se pueden aplicar inhibidores directos de la trombina, y su efecto se puede monitorear bien sea con aPTT o ACT. Los derivados sintéticos lepirudina y bivalirudina tienen vidas medias de 40 a 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y de aproximadamente 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, respectivamente. Debido a que estos medicamentos se eliminan por la vía renal, tal vez sea necesario realizar ajustes de la dosis en pacientes con disfunción renal. Argatrobán es un agente alternativo que se metaboliza principalmente por la vía hepática.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los agentes antiplaquetarios (aspirina, los antagonistas de los receptores de la glucoproteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIb/IIIa y los derivados de la tienopiridina) se usan cada vez con mayor frecuencia para el manejo de la patología cerebrovascular. Abciximab (Rheopro) se ha usado para el tratamiento de complicaciones tromboembólicas. Abciximab, eptifibatide y tirofibán son antagonistas de los receptores de la glucoproteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIb/IIIa. La larga duración y el potente efecto de abciximab también aumentan la probabilidad de hemorragia severa. Los agentes de moléculas más pequeñas, eptifibatida y tirofibán, son bloqueadores competitivos y tienen una vida media más corta, de aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Los derivados de la tienopiridina (ticlopidina y clopidogrel) se fijan a los receptores ADP plaquetarios y alteran permanentemente el receptor; por lo tanto, la duración de la acción es la vida de la plaqueta. La adición de clopidogrel al esquema antiplaquetario se usa con frecuencia para procedimientos que requieren la colocación de dispositivos tales como stents, coils o colocación de coils con ayuda de stent, principalmente en pacientes que no han tenido un evento agudo como aneurismas que no se han rupturado.</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final del procedimiento, o ante la eventualidad de una complicación hemorrágica, la heparina puede revertirse con protamina. Puesto que no existe un antídoto específico para los inhibidores directos de la trombina o para los agentes antiplaquetarios, la vida media biológica es una de las principales consideraciones al elegir el medicamento, y la transfusión de plaquetas es un tratamiento no específico en caso de estar indicada la reversión. Actualmente no existe una prueba precisa para medir la función plaquetaria en pacientes que toman los antiplaquetarios más nuevos. Se ha reportado que la desmopresina (DDAVP) acorta el tiempo prolongado de sangrado en personas que toman agentes antiplaquetarios tales como aspirina y ticlopidina. Se pueden usar factores coagulantes específicos, incluyendo el factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VIIa recombinante y el complejo del factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IX para combatir una hemorragia severa que ponga en peligro la vida del paciente, incluyendo la hemorragia intracraneal no controlada con la terapia de transfusión estándar. La seguridad y la eficacia de estos factores de coagulación aún no se han investigado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Hipertensión deliberada</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la oclusión arterial aguda o vasoespasmo, una forma práctica de aumentar el flujo sanguíneo colateral pudiera ser aumentando la presión de perfusión colateral, aumentando la presión arterial sistémica. El círculo de Willis es una vía colateral primaria, pero pudiera ser incompleta hasta en un 20% de sujetos normales. También hay canales colaterales secundarios que sirven de puente a vastos territorios vasculares adyacentes, especialmente para las arterias circunferenciales largas que irrigan las convexidades de los hemisferios. Estas vías se conocen como las vías colaterales pial-a-pial o las leptomeninges.</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel hasta el cual es necesario elevar la presión arterial depende de la condición del paciente y de la naturaleza de la enfermedad. Típicamente, durante hipertensión deliberada, la presión arterial sistémica se eleva en 30-40% por encima del nivel basal, en ausencia de alguna medida de desenlace directo como sería la resolución de los síntomas isquémicos o evidencia en imágenes de que mejoró la perfusión. La fenilefrina suele ser el agente de primera línea para la hipertensión deliberada y se titula para lograr el nivel deseado de presión arterial. Debe inspeccionarse cuidadosamente el monitor del EKG y del segmento ST para identificar signos de isquemia miocárdica. Otros presores pudieran ser apropiados en caso de bradicardia refleja excesiva o de medicamento cronotrópico basal o cuando hay demoras en la conducción. Los efectos de las catecolaminas sobre la circulación cerebral no son predecibles, pero en general todas ellas son aceptables para lograr la meta de una presión sistémica adecuada en caso de trauma cerebral.</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de producir hemorragia en un área isquémica o la ruptura de un aneurisma, debe sopesarse contra los beneficios de mejorar la perfusión; sin embargo, el aumento de la presión arterial a la luz de isquemia cerebral aguda para promover la irrigación sanguínea colateral, posiblemente ofrezca protección en la mayoría de los casos. Sin duda una clara comunicación con el equipo intervencionista es esencial para determinar la meta adecuada de presión arterial y monitorear los efectos de la manipulación de la perfusión cerebral.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hipotensión deliberada</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 2 indicaciones primarias para inducir hipotensión son: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>para probar la reserva cerebrovascular en pacientes que se someten a oclusión de carótidas, y b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>para desacelerar el flujo a una arteria nutriente de malformaciones arteriovenosas cerebrales antes de la inyección del adhesivo (algunas veces se denomina «paro del flujo»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El factor más importante al elegir un agente hipotensor es la capacidad de lograr en forma rápida y segura le reducción deseada de la presión arterial, a la vez que se mantiene al paciente fisiológicamente estable, y si está despierto, no interferir con la valoración neurológica. Es importante darse cuenta de que el límite inferior de autorregulación de la población es más cercano a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que a los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que usualmente se establecen en los libros de texto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Esto pudiera tener implicaciones importantes para el uso en hipotensión deliberada, puesto que garantizar una adecuada perfusión cerebral es crítico para la seguridad del paciente, especialmente cuando se utiliza anestesia general.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Manejo de crisis neurológicas y durante el procedimiento</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un plan bien pensado, además de una comunicación rápida y efectiva entre los equipos de anestesia y de radiología, son requisitos críticos para obtener buenos resultados. La responsabilidad primordial del equipo de anestesia es preservar el intercambio gaseoso y, de ser necesario, asegurar la vía aérea y ayudar a la circulación sistémica. El anestesiólogo debe comunicarse con el equipo de neurorradiología intervencionista y determinar si el problema es hemorrágico u oclusivo.</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de oclusión vascular, la meta es aumentar la perfusión distal elevando la presión arterial, con o sin trombólisis directa. Si el problema es hemorrágico, lo indicado es la interrupción inmediata de heparina y su reversión con protamina, luego de discutirlo con el equipo intervencionista. Como dosis de reversión de emergencia se puede administrar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de protamina por cada 100 unidades de dosis de heparina inicial que dieron lugar a la anticoagulación terapéutica. Se puede usar ACT para graduar con precisión la dosis final de protamina. Entre las complicaciones que se presentan por la administración de protamina encontramos hipotensión, verdadera anafilaxis e hipertensión pulmonar. En el paciente anestesiado o comatoso, el inicio súbito de bradicardia e hipertensión (respuesta de Cushing) o el diagnóstico del terapista endovascular de extravasación del medio de contraste pudieran ser las únicas claves de una hemorragia en desarrollo. La mayoría de los casos de ruptura vascular pueden manejarse en la sala de angiografía. El equipo de neurorradiología intervencionista puede tratar de sellar el sitio de la ruptura por vía endovascular y abortar el procedimiento; se puede colocar de emergencia un catéter de ventriculostomía en la sala de angiografía. Los pacientes en quienes se sospeche ruptura deberán someterse de urgencia a una tomografía, pero generalmente no está indicada la craneotomía de emergencia.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Manejo posoperatorio</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes de cirugía endovascular pasan el período postoperatorio inmediato en un medio monitoreado como lo es una unidad de cuidado crítico o una unidad de cuidados intensivos, para vigilar los signos de inestabilidad hemodinámica o deterioro neurológico. Puede ser necesario controlar la presión arterial durante el traslado y la recuperación postoperatoria; por ejemplo, hipertensión inducida, si está indicado. Específicamente, los pacientes sometidos a tratamiento para enfermedad carotídea extracraneal tienen tendencia a desarrollar inestabilidad hemodinámica posterior al procedimiento, de manera similar a los pacientes sometidos a endarterectomía carotídea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recuperación abrupta de una presión sistémica normal a un lecho vascular (isquémico) con hipotensión crónica puede abrumar la capacidad autorreguladora y producir hemorragia o inflamación (síndrome de hiperperfusión - NPPB). El mecanismo no está claro, pero probablemente no sea solamente un efecto hemodinámico. Sin embargo, la hiperemia cerebral probablemente se exacerbe por aumentos no controlados de la presión arterial sistémica. En ausencia de una presión de perfusión colateral inadecuada, debe prestarse constante atención para prevenir la hipertensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Financiación</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres557965" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec573402" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres557964" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec573403" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Planeación preoperatoria y preparación del paciente" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica anestésica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Selección de la técnica anestésica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Anestesia general" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Sedación intravenosa" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Anticoagulación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Hipertensión deliberada" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Hipotensión deliberada" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Manejo de crisis neurológicas y durante el procedimiento" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Manejo posoperatorio" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-11-05" "fechaAceptado" => "2014-11-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec573402" "palabras" => array:5 [ 0 => "Procedimientos Neuroquirúrgicos" 1 => "Hemodinámica" 2 => "Anestesia" 3 => "Procedimientos Endovasculares" 4 => "Malformaciones Vasculares del Sistema Nervioso Central" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec573403" "palabras" => array:5 [ 0 => "Neurosurgical Procedures" 1 => "Hemodynamics" 2 => "Anesthesia" 3 => "Endovascular Procedures" 4 => "Central Nervous System Vascular Malformations" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La neurorradiología intervencionista está firmemente establecida en el manejo de la patología cerebrovascular. El objetivo del presente manuscrito es presentar una revisión crítica de la literatura e interpretación por parte del autor, enfatizando las estrategias perioperatorias y anestésicas para prevenir complicaciones y minimizar sus efectos en caso de que estas se presenten. La planeación de la gestión anestésica y perioperatoria se fundamenta en comprender las metas de la intervención terapéutica y anticiparse a los problemas potenciales.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Interventional neuroradiology is firmly established in the management of cerebrovascular diseases. The aim of this manuscript is to present the author's critical review of the literature and interpretation emphasizing perioperative and anesthetic management strategies to prevent complications and minimize their effects if they occur. Planning the anesthetic and perioperative management is predicated on understanding the goals of the therapeutic intervention and anticipating potential problems.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autor.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posibles consideraciones sobre la anestesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Embolización terapéutica de una malformación vascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malformaciones arteriovenosas intracraneales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipotensión deliberada postprocedimiento – Síndrome de hiperperfusión NPPB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malformación arteriovenosa dural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de hipertensión venosa; 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 1 | 10 |
| 2024 Octubre | 58 | 24 | 82 |
| 2024 Septiembre | 95 | 17 | 112 |
| 2024 Agosto | 50 | 13 | 63 |
| 2024 Julio | 63 | 17 | 80 |
| 2024 Junio | 66 | 16 | 82 |
| 2024 Mayo | 50 | 18 | 68 |
| 2024 Abril | 72 | 26 | 98 |
| 2024 Marzo | 66 | 14 | 80 |
| 2024 Febrero | 58 | 18 | 76 |
| 2024 Enero | 60 | 20 | 80 |
| 2023 Diciembre | 84 | 23 | 107 |
| 2023 Noviembre | 75 | 13 | 88 |
| 2023 Octubre | 84 | 29 | 113 |
| 2023 Septiembre | 55 | 9 | 64 |
| 2023 Agosto | 56 | 15 | 71 |
| 2023 Julio | 74 | 27 | 101 |
| 2023 Junio | 81 | 15 | 96 |
| 2023 Mayo | 90 | 13 | 103 |
| 2023 Abril | 107 | 27 | 134 |
| 2023 Marzo | 63 | 8 | 71 |
| 2023 Febrero | 49 | 17 | 66 |
| 2023 Enero | 38 | 23 | 61 |
| 2022 Diciembre | 31 | 10 | 41 |
| 2022 Noviembre | 30 | 24 | 54 |
| 2022 Octubre | 27 | 12 | 39 |
| 2022 Septiembre | 44 | 18 | 62 |
| 2022 Agosto | 30 | 13 | 43 |
| 2022 Julio | 37 | 28 | 65 |
| 2022 Junio | 21 | 14 | 35 |
| 2022 Mayo | 17 | 6 | 23 |
| 2022 Abril | 25 | 14 | 39 |
| 2022 Marzo | 47 | 22 | 69 |
| 2022 Febrero | 34 | 5 | 39 |
| 2022 Enero | 82 | 10 | 92 |
| 2021 Diciembre | 39 | 13 | 52 |
| 2021 Noviembre | 24 | 11 | 35 |
| 2021 Octubre | 36 | 14 | 50 |
| 2021 Septiembre | 30 | 11 | 41 |
| 2021 Agosto | 40 | 8 | 48 |
| 2021 Julio | 23 | 15 | 38 |
| 2021 Junio | 25 | 14 | 39 |
| 2021 Mayo | 17 | 7 | 24 |
| 2021 Abril | 76 | 41 | 117 |
| 2021 Marzo | 28 | 10 | 38 |
| 2021 Febrero | 10 | 8 | 18 |
| 2021 Enero | 7 | 8 | 15 |
| 2020 Diciembre | 16 | 3 | 19 |
| 2020 Noviembre | 2 | 5 | 7 |
| 2020 Octubre | 3 | 6 | 9 |
| 2020 Septiembre | 5 | 6 | 11 |
| 2020 Agosto | 7 | 4 | 11 |
| 2020 Julio | 5 | 2 | 7 |
| 2020 Junio | 2 | 6 | 8 |
| 2020 Mayo | 4 | 2 | 6 |
| 2020 Abril | 3 | 2 | 5 |
| 2020 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2020 Febrero | 7 | 6 | 13 |
| 2020 Enero | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Diciembre | 10 | 4 | 14 |
| 2019 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Octubre | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Julio | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Mayo | 1 | 7 | 8 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Junio | 14 | 1 | 15 |
| 2018 Mayo | 103 | 9 | 112 |
| 2018 Abril | 107 | 5 | 112 |
| 2018 Marzo | 48 | 9 | 57 |
| 2018 Febrero | 35 | 4 | 39 |
| 2018 Enero | 48 | 6 | 54 |
| 2017 Diciembre | 61 | 9 | 70 |
| 2017 Noviembre | 46 | 11 | 57 |
| 2017 Octubre | 58 | 10 | 68 |
| 2017 Septiembre | 51 | 13 | 64 |
| 2017 Agosto | 44 | 7 | 51 |
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| 2017 Mayo | 55 | 12 | 67 |
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| 2017 Marzo | 47 | 8 | 55 |
| 2017 Febrero | 54 | 8 | 62 |
| 2017 Enero | 65 | 11 | 76 |
| 2016 Diciembre | 95 | 16 | 111 |
| 2016 Noviembre | 55 | 6 | 61 |
| 2016 Octubre | 104 | 20 | 124 |
| 2016 Septiembre | 132 | 20 | 152 |
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| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 10 | 45 | 55 |
| 2015 Noviembre | 67 | 25 | 92 |
| 2015 Octubre | 88 | 31 | 119 |
| 2015 Septiembre | 102 | 25 | 127 |
| 2015 Agosto | 733 | 98 | 831 |
| 2015 Julio | 96 | 38 | 134 |
| 2015 Junio | 103 | 30 | 133 |
| 2015 Mayo | 195 | 54 | 249 |
| 2015 Abril | 88 | 40 | 128 |
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