Investigación científica y tecnológica
Asociación entre el nivel de fibrinógeno y severidad en la hemorragia posparto
Association between fibrinogen levels and the severity of postpartum haemorrhage
Victoria García Velásqueza,
, Marco González Agudelob, Arturo Cardona Ospinac, Ricardo Ardila Castellanosd
Autor para correspondencia
victoriagarcia1982@hotmail.com
Autor para correspondencia: Departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Clínica del Prado, Carrera 50A #64-42, Medellín, Colombia.
Autor para correspondencia: Departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Clínica del Prado, Carrera 50A #64-42, Medellín, Colombia.
a Especialista en Ginecología y Obstetricia, Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Especialista UCI de la mujer, Clínica del Prado, Medellín, Colombia
b Especialista en Medicina Interna, Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Magister Epidemiología, Coordinador UCI de la mujer, Clínica del Prado, Medellín, Colombia
c Especialista en Ginecología y Obstetricia, Medicina Fetal, Coordinador Unidad Materno-Fetal, Clínica del Prado, Medellín, Colombia
d Especialista en Medicina Interna, Neumología, Epidemiología, Fellow Medicina Crítica y Cuidado Intensivo UNAB, Medellín, Colombia
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Entre esta, la hemorragia posparto (HPP) es la principal causa, en donde la atonía uterina ocupa el 70% y se mantiene como principal desencadenante de HPP masiva y complicación por coagulopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la evaluación de la HPP contamos con variables clínicas, hemodinámicas y de laboratorio para clasificar la severidad del sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y valorar aquellas pacientes que se benefician de transfusiones masivas tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos y aquellas en riesgo de presentar las complicaciones derivadas del shock hemorrágico severo. La causa más importante de mortalidad materna debida a la HPP secundaria a atonía uterina se debe a terapias transfusionales inadecuadas y reemplazos de volumen intravascular insuficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, así como inadecuado control de la hemorragia, en pacientes que se aprecian clínicamente «estables», lo cual hace de vital importancia el reconocimiento temprano de las pacientes que puedan progresar a disfunción orgánica y aumento del riesgo vital.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad procoagulante aumenta el doble al final del embarazo; por lo cual, cuando ocurre HPP, el tiempo de trombina y el tiempo parcial de tromboplastina podrán resultar normal, enmascarando pacientes con evolución hacia coagulopatía de forma temprana. Cuando el valor del fibrinógeno cae a un valor <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl se ha relacionado con una pérdida de 1,4 volemias, lo que asocia el valor del fibrinógeno con la severidad de la HPP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue determinar si el nivel de fibrinógeno al inicio de la HPP se asocia con la probabilidad de complicaciones maternas, y definir los puntos de corte que se relacionan con el desenlace.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis secundario de un estudio de cohortes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en madres que se recogieron de forma prospectiva en una Unidad de Cuidado Intensivos obstétricos, que ingresaban con diagnóstico de HPP, entre el 1 de febrero de 2012 y el 31 de enero de 2013. Con base en los registros de esta cohorte de pacientes, se evaluó el valor de fibrinógeno al ingreso, correlacionando el resultado con la presencia o no de complicaciones secundarias a la hemorragia, al alta de la unidad. La HPP se definió como todo sangrado mayor de 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml secundario a parto vaginal o cesárea, estimado por el obstetra tratante al momento de la hemorragia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La severidad de la hemorragia se definió con base en el peor parámetro clínico de la clasificación del shock hemorrágico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) o un sangrado inicial estimado mayor de 2000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Se excluyeron las madres que presentaban enfermedades asociadas como sepsis, enfermedad hepática previa, cetoacidosis y enfermedad cardiaca, ya que este estudio es un análisis secundario de un estudio donde se evaluó el ácido láctico como marcador pronóstico en hemorragia obstétrica, y las anteriores condiciones patológicas pueden elevar los valores de ácido láctico; igualmente, estas patologías se relacionan con alteración de los parámetros de coagulación que pueden alterar el valor del fibrinógeno, no relacionado con la severidad de la HPP, por lo cual también fueron excluidas.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó medición del valor de fibrinógeno una vez, al inicio de la HPP, de acuerdo con el protocolo de la unidad para el manejo de estas pacientes, luego se comparó el valor inicial de fibrinógeno con el estándar de oro, que en este caso fue el seguimiento clínico de la paciente al alta, y la presencia o no de complicaciones definidas como injuria renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, coagulación intravascular diseminada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, muerte, necesidad de reintervención para histerectomía y síndrome de dificultad respiratoria del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El resultado final fue la presencia o no de complicaciones, no el grado de severidad de la hemorragia, la cual se clasificó de la forma clínica usual descrita anteriormente.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar la exactitud diagnóstica del fibrinógeno en relación con la presencia de complicaciones al alta de las pacientes de la unidad, se realizó curva ROC; el área bajo la curva fue estimada para evaluar la precisión del nivel de fibrinógeno para valorar la probabilidad de complicaciones en HPP, determinando el punto de corte de mayor sensibilidad y especificidad. Un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 fue definido como significativo. Para el manejo estadístico se utilizó el programa SPSS versión 17.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que la información recolectada se realizó con base en registros y no se efectuó ninguna intervención o modificación de las variables de las pacientes, el presente estudio se considera una investigación sin riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. En toda la realización del estudio se siguieron los principios éticos para investigación en seres humanos, promulgados por la Asociación Médica Mundial en la declaración de Helsinki<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, y recibió la autorización del comité de investigación y ética de la institución para la recolección de datos y realización del estudio.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recolectaron 79 pacientes con hemorragia obstétrica posparto en la cohorte inicial, con un promedio de edad de 24,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años; 19 pacientes (24,1%) presentaron HPP severa comparado con 60 pacientes (75,9%) que presentaron HPP moderada y leve. Todas las historias clínicas de las pacientes contenían el valor inicial de fibrinógeno, por lo cual ingresaron en el análisis.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características demográficas se describen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. No se encontraron diferencias significativas entre la edad, el número de embarazos previos de las pacientes o la vía del parto, con respecto a la severidad de la hemorragia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las causas de la HPP, la mayoría fue por atonía uterina (62%), seguido por desgarro cervical o vaginal (13,9%), abruptio de placenta, rotura uterina, acretismo y retención de placenta (5,1% cada una), placenta previa (2,5%) e inversión uterina (1,3%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No se encontró relación entre la causa de la hemorragia y la severidad de la misma.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal comorbilidad presentada por las pacientes fue el trastorno hipertensivo asociado al embarazo en 21 pacientes (26,6%), sin encontrar relación con la severidad de la hemorragia entre las pacientes con esta comorbilidad. Se presentaron 12 pacientes (15,2%) con complicaciones, de las cuales 9 (11,4%) fueron injuria renal aguda (todas AKIN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I), coagulación intravascular diseminada en 2 (2,5%) y muerte en una paciente (1,3%).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la reanimación fue similar en todas las pacientes, de acuerdo a metas hemodinámicas y parámetros de perfusión. El uso de transfusión de hemoderivados quedó a criterio del médico a cargo de la unidad, con un total de 30 pacientes (38%) transfundidas, de las cuales 4 fueron clasificadas como leve (12,9%), 11 como moderada (35,5%) y 15 como severa (88,2%). Algunas pacientes requirieron procedimientos adicionales al manejo farmacológico para el control de la hemorragia (25,4%), entre los que encontramos colocación de balón de Bakri a 7 (8,9%), uso de sutura B-Lynch en 10 (12,7%) e histerectomía en 3 pacientes (3,8%).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las pacientes con un nivel de fibrinógeno igual o menor a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl presentaron hemorragia severa, 12 de las cuales presentaron complicaciones (12/19, 63%), correspondiente al 100% del total de pacientes que presentaron complicaciones. Sin embargo, el 20,5% de las pacientes con un nivel de fibrinógeno mayor a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl también fueron clasificadas como severas, pero ninguna de estas presentó complicaciones secundarias a la hemorragia. El AUC-ROC para el nivel de fibrinógeno y su relación con complicaciones fue de 0,71, con un punto de corte ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl para predecir complicaciones (VPP 100%) y un punto de corte ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>515<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl para predecir ausencia de complicaciones secundarias a HPP (sensibilidad 71%, especificidad 65%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad procoagulante aumenta el doble al final del embarazo. Estas modificaciones responden a la necesidad de ofrecer una rápida y efectiva hemostasia en el momento del desprendimiento placentario para evitar la hemorragia exanguinante, donde los principales cambios observados son el aumento de la concentración plasmática de fibrinógeno, de factor<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">viii</span> y de factor de Von Willebrand<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HPP severa que requiere de la infusión de grandes cantidades de volumen intravascular se presenta frecuentemente coagulopatía dilucional, observándose prolongación del PTT y del PT y caída del nivel de fibrinógeno y recuento plaquetario, la mayoría de estos cambios de manera tardía. Además de esto, se presenta un consumo adicional de los factores de coagulación para generar trombos en los sitios de lesión vascular; los niveles plasmáticos disminuirán por debajo del umbral hemostático, incluyendo el fibrinógeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio, cuando el valor del fibrinógeno inicial disminuye por debajo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl se correlaciona con la severidad de la HPP y la presencia de complicaciones, como lo describen Cortet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, en donde el nivel del fibrinógeno fue un factor independiente para la severidad de la HPP, con un OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,90 (IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 1,16-3,09) para un valor de fibrinógeno entre 200-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y con una mejor correlación cuando el fibrinógeno estaba por debajo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl (OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,99; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95%: 2,56-56,06).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esa misma dirección, Charbit et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> demuestran en su trabajo que el valor de fibrinógeno <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl tiene un VPP 100% para HPP severa. Encontramos que este punto de corte en obstetricia, al igual que en los estudios nombrados anteriormente, es similar al punto de corte recomendado en la paciente no embarazada en reanimación de trauma, donde la asociación con severidad se aprecia en pacientes con valores de fibrinógeno por debajo de 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del fibrinógeno como predictor de HPP severa es una herramienta referente en la identificación y clasificación de severidad en este grupo de pacientes, dada la dificultad que se presenta para el intensivista que no presencia el inicio de la HPP y muchas veces puede subestimar la severidad del sangrado y, con esto, llevar a reanimaciones subóptimas, pues las variables fisiológicas se alteran de forma tardía en este grupo etario, teniendo en cuenta que son pacientes por lo demás sanas y con buena reserva cardiopulmonar.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adicionalmente, la presencia de un valor de fibrinógeno <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl al inicio de la HPP en la paciente con shock hipovolémico secundario a HPP severa va a facilitar realizar una terapia de resucitación intravascular adecuada con otros hemoderivados aparte de los glóbulos rojos, tal como plasma fresco congelado, crioprecipitados o concentrados de fibrinógeno, como lo recomienda actualmente el uso de protocolos de transfusión masiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18-20</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presenta algunas limitaciones, dentro de las que encontramos la valoración subjetiva de la hemorragia inicial por parte del obstetra tratante, hecho relevante desde el punto de vista de la clasificación inicial, pero recurrente en la gran mayoría de estudios de pacientes con hemorragia masiva sean o no obstétricas. Pese a lo anterior, esta subjetividad es lo que encontramos en la práctica cotidiana en la sala de partos y en las unidades de cuidado intensivo, lo que hace que nuestro estudio sea un reflejo del día a día de las maternas en nuestras unidades, y resalta la importancia de una medición objetiva que pueda orientar al médico acerca de la verdadera severidad de la hemorragia, como lo es en este caso el valor del fibrinógeno al momento de inicio de la HPP.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusión</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de fibrinógeno al momento de inicio de la hemorragia puede ser usado para guiar el tratamiento y la reanimación en pacientes con HPP. Un punto de corte de fibrinógeno <span class="elsevierStyleMonospace"><</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl debe alertar al médico sobre el alto riesgo de hemorragia severa y complicaciones, a pesar de la estabilidad en los parámetros fisiológicos y constantes vitales, y puede ser una indicación para terapia transfusional agresiva que incluya restitución de factores de coagulación, incluyendo el fibrinógeno. Para las pacientes con valores de fibrinógeno <span class="elsevierStyleMonospace">></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl se debe continuar usando variables clínicas y fisiológicas para la clasificación de severidad, y el uso de otros parámetros paraclínicos de perfusión tisular que permitan discriminar tempranamente las pacientes que se van a complicar de las que no.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiamiento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protección de personas y animales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores reportan no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres557952" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec573386" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres557951" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" 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elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Determinar si el nivel de fibrinógeno al inicio de la hemorragia posparto se asocia con la severidad del sangrado y con mayor número de complicaciones; además, definir los puntos de corte que se relacionan con el desenlace.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis secundario de un estudio de cohortes realizado en 79 madres que ingresaron con diagnóstico de hemorragia posparto, definido como todo sangrado mayor de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, a la Unidad de Cuidados Intensivos entre el 1 de febrero de 2012 al 31 de enero de 2013. Los niveles de fibrinógeno se realizaron al inicio de la hemorragia posparto. Se comparó el valor de fibrinógeno entre las pacientes que presentaron hemorragia obstétrica severa contra las hemorragias obstétricas leve-moderada, y de esta forma se correlaciona el valor del fibrinógeno con la severidad de la hemorragia y las complicaciones presentadas en las pacientes.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El 24,1% de las pacientes presentaron hemorragia posparto severa y se compararon contra el 75,9% de las pacientes clasificadas como leve y moderada. Se presentaron 12 complicaciones (15,2%), de las que 9 fueron injuria renal aguda, 2 coagulación intravascular diseminada y muerte en un paciente, todas en pacientes con hemorragia obstétrica severa. En cuanto al nivel inicial de fibrinógeno, el AUC-ROC para el valor de fibrinógeno y su relación con severidad fue de 0,71, con un punto de corte <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl para predecir severidad (valor predictivo positivo 100%).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El nivel de fibrinógeno inicial en hemorragia obstétrica posparto es un predictor de severidad que ayuda a alertar el tratamiento en estas pacientes.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To determine if the level of fibrinogen at the onset of postpartum haemorrhage is associated with bleeding severity and a higher number of complications; to determine outcome-related cut-off points.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Materials and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Secondary analysis of a cohort study conducted with 79 mothers admitted to the Intensive Care Unit between February 1st, 2012 and January 31st, 2013, with a diagnosis of postpartum haemorrhage, defined as all cases of blood loss greater than 1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL. Fibrinogen levels were measured at the onset of the postpartum haemorrhage. Fibrinogen values were compared between patients with severe obstetric bleeding and those with mild-to-moderate bleeding, in order to establish the correlation with severity of blood loss and complications.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Overall, 24.1% of the patients showed severe postpartum haemorrhage compared to 75.9% of the patients classified as having mild-to-moderate haemorrhage. There were 12 complications (15.2%), including 9 cases of acute renal injury, 2 cases of disseminated intravascular coagulation, and one death, all of them only in patients with severe obstetric haemorrhage. Regarding the initial fibrinogen value, the AUC-ROC for fibrinogen levels and their relationship with the severity was 0.71, with a cut-off point of <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL to predict severity (100% positive predictive value).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The initial fibrinogen level in obstetric postpartum haemorrhage is a predictor of severity that helps in alerting to the need for treatment in these patients.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1208 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 100527 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causas de hemorragia posparto.</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1008 "Ancho" => 1616 "Tamanyo" => 50063 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curva ROC nivel de fibrinógeno y severidad de la hemorragia posparto.</p> <p id="spar1050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: modificado Baskett<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pérdida de volumen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Perfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pulso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Presión arterial sistólica (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado del choque \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cristaloides a infundir en 1.<span class="elsevierStyleSup">a</span> hora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-15% 500 - 1000 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Compensado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15-25% 1000 - 1500 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal y/o agitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Palidez. Frialdad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">91-100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">80-90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3000 - 4500 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26-35% 1500 - 2000 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Agitada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Palidez. Frialdad. Sudoración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">101-120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70-79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4000 - 6000 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 35% > 2000 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Letárgica o inconsciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Llenado capilar > 3 s \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 6000 cc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab899665.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de severidad del shock</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PVE: Parto Vértice Espontáneo; PVI: Parto Vértice Instrumentado.</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: autores.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Choque leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Choque moderado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Choque severo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23,2 (IC 95%: 20,7-25,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25,8 (IC 95%: 23,07-28,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25,1 (IC 95%: 20,9-29,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de parto</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PVE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 (58%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 (48,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (58,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PVI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (9,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (9,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cesárea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (32,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (41,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 (41,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Número de embarazos previos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,52 (IC 95%: 1,18-1,86) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,94 (IC 95%: 1,36-2,51) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,35 (IC 95%: 1,33-3,38) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Transfusión</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (12,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 (35,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 (88,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab899666.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características demográficas</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "WHO analysis of cases of maternal death: A systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "K.S. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 7 | 0 | 7 |
| 2024 Octubre | 64 | 4 | 68 |
| 2024 Septiembre | 67 | 6 | 73 |
| 2024 Agosto | 53 | 3 | 56 |
| 2024 Julio | 95 | 6 | 101 |
| 2024 Junio | 86 | 7 | 93 |
| 2024 Mayo | 100 | 11 | 111 |
| 2024 Abril | 93 | 16 | 109 |
| 2024 Marzo | 53 | 8 | 61 |
| 2024 Febrero | 43 | 17 | 60 |
| 2024 Enero | 33 | 8 | 41 |
| 2023 Diciembre | 29 | 4 | 33 |
| 2023 Noviembre | 43 | 1 | 44 |
| 2023 Octubre | 58 | 7 | 65 |
| 2023 Septiembre | 60 | 1 | 61 |
| 2023 Agosto | 62 | 6 | 68 |
| 2023 Julio | 62 | 10 | 72 |
| 2023 Junio | 51 | 2 | 53 |
| 2023 Mayo | 72 | 2 | 74 |
| 2023 Abril | 60 | 3 | 63 |
| 2023 Marzo | 50 | 3 | 53 |
| 2023 Febrero | 12 | 2 | 14 |
| 2023 Enero | 18 | 4 | 22 |
| 2022 Diciembre | 21 | 4 | 25 |
| 2022 Noviembre | 43 | 7 | 50 |
| 2022 Octubre | 15 | 7 | 22 |
| 2022 Septiembre | 19 | 11 | 30 |
| 2022 Agosto | 18 | 6 | 24 |
| 2022 Julio | 10 | 8 | 18 |
| 2022 Junio | 9 | 6 | 15 |
| 2022 Mayo | 14 | 5 | 19 |
| 2022 Abril | 20 | 7 | 27 |
| 2022 Marzo | 17 | 23 | 40 |
| 2022 Febrero | 20 | 13 | 33 |
| 2022 Enero | 6 | 4 | 10 |
| 2021 Diciembre | 14 | 6 | 20 |
| 2021 Noviembre | 9 | 6 | 15 |
| 2021 Octubre | 15 | 8 | 23 |
| 2021 Septiembre | 5 | 4 | 9 |
| 2021 Agosto | 7 | 10 | 17 |
| 2021 Julio | 12 | 5 | 17 |
| 2021 Junio | 9 | 7 | 16 |
| 2021 Mayo | 11 | 4 | 15 |
| 2021 Abril | 22 | 10 | 32 |
| 2021 Marzo | 16 | 5 | 21 |
| 2021 Febrero | 9 | 2 | 11 |
| 2021 Enero | 5 | 7 | 12 |
| 2020 Diciembre | 7 | 7 | 14 |
| 2020 Noviembre | 4 | 6 | 10 |
| 2020 Octubre | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Septiembre | 9 | 8 | 17 |
| 2020 Agosto | 11 | 5 | 16 |
| 2020 Julio | 6 | 2 | 8 |
| 2020 Junio | 15 | 2 | 17 |
| 2020 Mayo | 8 | 6 | 14 |
| 2020 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2020 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2020 Febrero | 7 | 1 | 8 |
| 2020 Enero | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Diciembre | 8 | 6 | 14 |
| 2019 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Agosto | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Julio | 3 | 5 | 8 |
| 2019 Junio | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Mayo | 1 | 11 | 12 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Junio | 13 | 0 | 13 |
| 2018 Mayo | 140 | 9 | 149 |
| 2018 Abril | 199 | 10 | 209 |
| 2018 Marzo | 113 | 9 | 122 |
| 2018 Febrero | 78 | 15 | 93 |
| 2018 Enero | 122 | 6 | 128 |
| 2017 Diciembre | 100 | 11 | 111 |
| 2017 Noviembre | 111 | 11 | 122 |
| 2017 Octubre | 158 | 12 | 170 |
| 2017 Septiembre | 91 | 27 | 118 |
| 2017 Agosto | 101 | 20 | 121 |
| 2017 Julio | 128 | 19 | 147 |
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| 2017 Abril | 81 | 50 | 131 |
| 2017 Marzo | 112 | 27 | 139 |
| 2017 Febrero | 224 | 24 | 248 |
| 2017 Enero | 86 | 16 | 102 |
| 2016 Diciembre | 100 | 21 | 121 |
| 2016 Noviembre | 95 | 13 | 108 |
| 2016 Octubre | 181 | 29 | 210 |
| 2016 Septiembre | 218 | 38 | 256 |
| 2016 Agosto | 134 | 32 | 166 |
| 2016 Julio | 57 | 25 | 82 |
| 2016 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 29 | 28 | 57 |
| 2015 Noviembre | 90 | 30 | 120 |
| 2015 Octubre | 108 | 51 | 159 |
| 2015 Septiembre | 126 | 43 | 169 |
| 2015 Agosto | 190 | 51 | 241 |
| 2015 Julio | 1246 | 166 | 1412 |
| 2015 Junio | 105 | 53 | 158 |
| 2015 Mayo | 169 | 71 | 240 |
| 2015 Abril | 118 | 40 | 158 |
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