Breves de la academia
Apreciación crítica de la evidencia
Henry Oliverosa,
, Fernando Ríosa, Andrés Ruizb
Autor para correspondencia
henry.oliveros@unisabana.edu.co
Autor para correspondencia. Universidad de la Sabana, Puente del Comun K16, Chia, Colombia.
Autor para correspondencia. Universidad de la Sabana, Puente del Comun K16, Chia, Colombia.
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De este modo, durante la década de los 90 se propusieron diferentes formas de ventilación mecánica, con volúmenes corrientes que oscilaban entre 3-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso estimado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>; sin embargo, no fue sino hasta el año 2000 en que se publica el estudio ARMA por la RED de síndrome de dificultad respiratoria aguda donde se dan las recomendaciones de ventilación mecánica con volúmenes bajos (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg) y presiones meseta de la vía aérea por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con lo que se obtiene una significativa reducción de la mortalidad desde el 40% al 31% en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. A partir de entonces la estrategia de ventilación protectora ha venido extendiéndose a otro tipo de pacientes, entre estos los llevados a cirugía electiva, sin considerarse que existen grandes diferencias en la fisiopatología de la ventilación de pulmones enfermos y de los sanos, con distintas consecuencias a pesar de esto. Algunos experimentos clínicos han encontrado el beneficio de la ventilación con bajos volúmenes corrientes en los desenlaces de infección pulmonar y consecuentemente la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a>, otros estudios como el presente encuentran un aumento de la mortalidad a 30 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,11,12</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">El objetivo del estudio</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue determinar si la ventilación con bajos volúmenes corrientes y mínima PEEP se asociaba a la disminución de la morbimortalidad perioperatoria cuando se comparaba con volúmenes altos en los pacientes que eran llevados a cirugía bajo anestesia general.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Diseño del estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional retrospectivo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados del estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron 29343 pacientes que se llevaron a cirugía electiva excluyendo a pacientes de cirugía cardiaca, tórax, trasplante de hígado, cuidado paliativo y aquellos pacientes que ya habían recibido anestesia; adicionalmente se excluyeron todos los pacientes que fueron ventilados con volúmenes por debajo de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y volúmenes corrientes por encima de 3 o 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, o PEEP mayor de 16.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determinaron las variables ventilatorias de los registros de los ventiladores, volumen corriente espirado, frecuencia respiratoria, presión inspiratoria pico, presión espiratoria pico, PEEP, fracción inspirada y compliance dinámica, mientras que el desenlace primario fue la mortalidad a 30 días y la estancia hospitalaria. Las comorbilidades fueron evaluadas mediante el sistema APR-DRG con el fin de ajustar la mortalidad a 30 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Como variables predictoras se consideraron, la clasificación de ASA, edad, género, raza, índice de masa corporal, cirugía laparoscópica vs. abierta, tipo de cirugía, presión inspiratoria pico y compliance dinámica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen corriente se ajustó al índice de masa para categorizar a los pacientes en ventilados con volúmenes entre 3-6, 6-8, 10-12 y 12-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso corporal ideal (kg-1 IBW). La comparación se hizo con los pacientes ventilados con un volumen corriente entre 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso corporal ideal (kg-1 IBW), con el fin de determinar la mortalidad a 30 días y estancia hospitalaria. Se obtuvieron los hazard ratio tanto simples como ajustados por las posibles variables de confusión en un modelo Cox de regresión y con el propósito de disminuir el sesgo de selección. Se utilizó el índice de propensión para realizar el emparejamiento de cada una de las categorías de volúmenes de ventilación mecánica con igual probabilidad, para la determinación de las probabilidades se incluyeron las variables como ASA, género, raza, cirugía de urgencia, uso de esteroides, especialidad quirúrgica, cirugía laparoscópica, puntaje de PAR-DRG, estado físico, peso corporal ideal e índice de masa corporal.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontró un hazard ratio de mortalidad a 30 días para el grupo de volúmenes de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso corporal ideal 1,6 (IC 95%: 1,25-2,08). Estos valores fueron ajustados por el riesgo preoperatorio utilizando el puntaje de coexistencias de enfermedades APRG DRG, además del ASA e índice de masa corporal.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Nivel de evidencia</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comentarios de los revisores</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodología de «propensity score»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a> ha venido siendo utilizada desde hace 2 décadas con el fin de disminuir los sesgos de selección que se presentan en los estudios observacionales, eliminando una gran parte de las diferencias de base que se presentan en los grupos a comparar; esto se hace determinando la probabilidad de asignación a una u otra terapia en función de unas variables explicativas, para luego comparar los grupos frente a los desenlaces teniendo en cuenta probabilidades de asignación similares a cada uno de los grupos o terapias; de esta manera se trata de simular un experimento clínico. No obstante, con las limitaciones inherentes a que no se hayan considerado todas las variables que pudieron condicionar la asignación a uno u otro grupo, en el presente estudio los hallazgos de aumento de la mortalidad en el grupo de pacientes ventilados de 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg-1 comparados con volúmenes de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg-1 no guardan un gradiente de respuesta con volúmenes menores lo cual se esperaría. De otra parte, el desenlace de mortalidad no está limitado a la mortalidad atribuible a neumonía. Otra de las limitaciones del presente estudio fue la no determinación de la presión meseta, medición que hubiese reflejado el verdadero impacto sobre el «overstretching»; y adicionalmente se podría haber controlado por esta variable máxima si los anestesiólogos hubiesen podido basar su decisión de ajustar el volumen sobre esta variable. Desde el punto de vista fisiopatológico, la lesión asociada a la ventilación dependerá del estrés y la tensión a que está sometido el parénquima pulmonar, como consecuencia del volumen corriente, la frecuencia respiratoria, el flujo, el tiempo inspiratorio, la PEEP, el volumen y las maniobras de reclutamiento utilizadas, siendo hasta el momento la presión transpulmonar la variable que mejor evalúa la sobredistensión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente los resultados del presente estudio son opuestos a los del metaanálisis de Serpa Neto et al. quienes identificaron 9 estudios con 1.077 pacientes, explorando la asociación de los bajos volúmenes con el desenlace de mortalidad y encontrando un RR (IC 95%)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,64 (0,46-0,86)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>; en este mismo metaanálisis no se hallaron diferencias cuando se analizaron aparte los ensayos clínicos y los estudios observacionales, demostrando una consistencia en los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,10,20–25</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Artículos recomendados para revisar</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rocco PR et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serpa Neto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemmes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Financiamiento</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.</p></span><span id="sec3040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect3040">Conflicto de intereses</span><p id="par2085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "El objetivo del estudio" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diseño del estudio" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados del estudio" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Comentarios de los revisores" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Artículos recomendados para revisar" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiamiento" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec3040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-10-08" "fechaAceptado" => "2015-02-23" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Levin MA, McCormick PJ, Lin HM, Hosseinian L, Fischer GW. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2024 Octubre | 13 | 4 | 17 |
| 2024 Septiembre | 12 | 0 | 12 |
| 2024 Agosto | 12 | 2 | 14 |
| 2024 Julio | 8 | 6 | 14 |
| 2024 Junio | 5 | 1 | 6 |
| 2024 Mayo | 9 | 1 | 10 |
| 2024 Abril | 11 | 7 | 18 |
| 2024 Marzo | 21 | 5 | 26 |
| 2024 Febrero | 11 | 7 | 18 |
| 2024 Enero | 10 | 6 | 16 |
| 2023 Diciembre | 9 | 12 | 21 |
| 2023 Noviembre | 28 | 8 | 36 |
| 2023 Octubre | 44 | 7 | 51 |
| 2023 Septiembre | 21 | 5 | 26 |
| 2023 Agosto | 9 | 3 | 12 |
| 2023 Julio | 7 | 4 | 11 |
| 2023 Junio | 27 | 5 | 32 |
| 2023 Mayo | 39 | 9 | 48 |
| 2023 Abril | 47 | 10 | 57 |
| 2023 Marzo | 31 | 9 | 40 |
| 2023 Febrero | 9 | 3 | 12 |
| 2023 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2022 Diciembre | 21 | 5 | 26 |
| 2022 Noviembre | 23 | 11 | 34 |
| 2022 Octubre | 44 | 8 | 52 |
| 2022 Septiembre | 61 | 10 | 71 |
| 2022 Agosto | 28 | 6 | 34 |
| 2022 Julio | 12 | 6 | 18 |
| 2022 Junio | 24 | 6 | 30 |
| 2022 Mayo | 11 | 6 | 17 |
| 2022 Abril | 27 | 5 | 32 |
| 2022 Marzo | 31 | 5 | 36 |
| 2022 Febrero | 11 | 5 | 16 |
| 2022 Enero | 48 | 7 | 55 |
| 2021 Diciembre | 14 | 6 | 20 |
| 2021 Noviembre | 10 | 9 | 19 |
| 2021 Octubre | 16 | 13 | 29 |
| 2021 Septiembre | 29 | 6 | 35 |
| 2021 Agosto | 13 | 4 | 17 |
| 2021 Julio | 17 | 5 | 22 |
| 2021 Junio | 19 | 11 | 30 |
| 2021 Mayo | 20 | 7 | 27 |
| 2021 Abril | 63 | 17 | 80 |
| 2021 Marzo | 16 | 7 | 23 |
| 2021 Febrero | 9 | 3 | 12 |
| 2021 Enero | 10 | 10 | 20 |
| 2020 Diciembre | 12 | 10 | 22 |
| 2020 Noviembre | 15 | 7 | 22 |
| 2020 Octubre | 2 | 6 | 8 |
| 2020 Septiembre | 25 | 7 | 32 |
| 2020 Agosto | 9 | 4 | 13 |
| 2020 Julio | 17 | 2 | 19 |
| 2020 Junio | 8 | 0 | 8 |
| 2020 Mayo | 23 | 6 | 29 |
| 2020 Abril | 17 | 2 | 19 |
| 2020 Marzo | 6 | 1 | 7 |
| 2020 Febrero | 7 | 3 | 10 |
| 2020 Enero | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Diciembre | 9 | 3 | 12 |
| 2019 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Octubre | 2 | 1 | 3 |
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| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
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| 2019 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 0 | 7 | 7 |
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| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Junio | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Mayo | 24 | 8 | 32 |
| 2018 Abril | 33 | 4 | 37 |
| 2018 Marzo | 23 | 7 | 30 |
| 2018 Febrero | 20 | 7 | 27 |
| 2018 Enero | 16 | 4 | 20 |
| 2017 Diciembre | 17 | 8 | 25 |
| 2017 Noviembre | 23 | 6 | 29 |
| 2017 Octubre | 21 | 6 | 27 |
| 2017 Septiembre | 30 | 12 | 42 |
| 2017 Agosto | 15 | 18 | 33 |
| 2017 Julio | 21 | 9 | 30 |
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| 2017 Mayo | 19 | 10 | 29 |
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| 2017 Marzo | 17 | 27 | 44 |
| 2017 Febrero | 15 | 8 | 23 |
| 2017 Enero | 12 | 6 | 18 |
| 2016 Diciembre | 33 | 14 | 47 |
| 2016 Noviembre | 22 | 6 | 28 |
| 2016 Octubre | 50 | 19 | 69 |
| 2016 Septiembre | 36 | 12 | 48 |
| 2016 Agosto | 34 | 6 | 40 |
| 2016 Julio | 20 | 12 | 32 |
| 2015 Diciembre | 12 | 14 | 26 |
| 2015 Noviembre | 40 | 9 | 49 |
| 2015 Octubre | 53 | 27 | 80 |
| 2015 Septiembre | 82 | 21 | 103 |
| 2015 Agosto | 397 | 51 | 448 |
| 2015 Julio | 165 | 36 | 201 |
| 2015 Junio | 149 | 17 | 166 |
| 2015 Mayo | 193 | 27 | 220 |
| 2015 Abril | 94 | 36 | 130 |
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