Desde la década de los 70 se describió el mecanismo de barotrauma y volutrauma en los pacientes que cursaban con lesión pulmonar aguda y síndrome de dificultad respiratoria aguda, es decir, quienes eran ventilados con elevado volumen corriente (10-15ml/kg de peso corporal ideal). Esto ha llevado al desarrollo de ensayos clínicos controlados tratando de determinar el volumen corriente ideal. De este modo, durante la década de los 90 se propusieron diferentes formas de ventilación mecánica, con volúmenes corrientes que oscilaban entre 3-12ml/kg de peso estimado2; sin embargo, no fue sino hasta el año 2000 en que se publica el estudio ARMA por la RED de síndrome de dificultad respiratoria aguda donde se dan las recomendaciones de ventilación mecánica con volúmenes bajos (6ml/kg) y presiones meseta de la vía aérea por debajo de 30cm H2O con lo que se obtiene una significativa reducción de la mortalidad desde el 40% al 31% en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda 3–5. A partir de entonces la estrategia de ventilación protectora ha venido extendiéndose a otro tipo de pacientes, entre estos los llevados a cirugía electiva, sin considerarse que existen grandes diferencias en la fisiopatología de la ventilación de pulmones enfermos y de los sanos, con distintas consecuencias a pesar de esto. Algunos experimentos clínicos han encontrado el beneficio de la ventilación con bajos volúmenes corrientes en los desenlaces de infección pulmonar y consecuentemente la mortalidad6–10, otros estudios como el presente encuentran un aumento de la mortalidad a 30 días1,11,12.
El objetivo del estudioEl objetivo del presente estudio fue determinar si la ventilación con bajos volúmenes corrientes y mínima PEEP se asociaba a la disminución de la morbimortalidad perioperatoria cuando se comparaba con volúmenes altos en los pacientes que eran llevados a cirugía bajo anestesia general.
Diseño del estudioEstudio observacional retrospectivo.
Resultados del estudioSe incluyeron 29343 pacientes que se llevaron a cirugía electiva excluyendo a pacientes de cirugía cardiaca, tórax, trasplante de hígado, cuidado paliativo y aquellos pacientes que ya habían recibido anestesia; adicionalmente se excluyeron todos los pacientes que fueron ventilados con volúmenes por debajo de 250ml y volúmenes corrientes por encima de 3 o 20ml/kg, o PEEP mayor de 16.
Se determinaron las variables ventilatorias de los registros de los ventiladores, volumen corriente espirado, frecuencia respiratoria, presión inspiratoria pico, presión espiratoria pico, PEEP, fracción inspirada y compliance dinámica, mientras que el desenlace primario fue la mortalidad a 30 días y la estancia hospitalaria. Las comorbilidades fueron evaluadas mediante el sistema APR-DRG con el fin de ajustar la mortalidad a 30 días13. Como variables predictoras se consideraron, la clasificación de ASA, edad, género, raza, índice de masa corporal, cirugía laparoscópica vs. abierta, tipo de cirugía, presión inspiratoria pico y compliance dinámica.
El volumen corriente se ajustó al índice de masa para categorizar a los pacientes en ventilados con volúmenes entre 3-6, 6-8, 10-12 y 12-20ml/kg de peso corporal ideal (kg-1 IBW). La comparación se hizo con los pacientes ventilados con un volumen corriente entre 8-10ml/kg de peso corporal ideal (kg-1 IBW), con el fin de determinar la mortalidad a 30 días y estancia hospitalaria. Se obtuvieron los hazard ratio tanto simples como ajustados por las posibles variables de confusión en un modelo Cox de regresión y con el propósito de disminuir el sesgo de selección. Se utilizó el índice de propensión para realizar el emparejamiento de cada una de las categorías de volúmenes de ventilación mecánica con igual probabilidad, para la determinación de las probabilidades se incluyeron las variables como ASA, género, raza, cirugía de urgencia, uso de esteroides, especialidad quirúrgica, cirugía laparoscópica, puntaje de PAR-DRG, estado físico, peso corporal ideal e índice de masa corporal.
Se encontró un hazard ratio de mortalidad a 30 días para el grupo de volúmenes de 6-8ml/kg de peso corporal ideal 1,6 (IC 95%: 1,25-2,08). Estos valores fueron ajustados por el riesgo preoperatorio utilizando el puntaje de coexistencias de enfermedades APRG DRG, además del ASA e índice de masa corporal.
Nivel de evidenciaGrado IV14.
Comentarios de los revisoresLa metodología de «propensity score»15,16 ha venido siendo utilizada desde hace 2 décadas con el fin de disminuir los sesgos de selección que se presentan en los estudios observacionales, eliminando una gran parte de las diferencias de base que se presentan en los grupos a comparar; esto se hace determinando la probabilidad de asignación a una u otra terapia en función de unas variables explicativas, para luego comparar los grupos frente a los desenlaces teniendo en cuenta probabilidades de asignación similares a cada uno de los grupos o terapias; de esta manera se trata de simular un experimento clínico. No obstante, con las limitaciones inherentes a que no se hayan considerado todas las variables que pudieron condicionar la asignación a uno u otro grupo, en el presente estudio los hallazgos de aumento de la mortalidad en el grupo de pacientes ventilados de 6-8ml/kg-1 comparados con volúmenes de 8-10ml/kg-1 no guardan un gradiente de respuesta con volúmenes menores lo cual se esperaría. De otra parte, el desenlace de mortalidad no está limitado a la mortalidad atribuible a neumonía. Otra de las limitaciones del presente estudio fue la no determinación de la presión meseta, medición que hubiese reflejado el verdadero impacto sobre el «overstretching»; y adicionalmente se podría haber controlado por esta variable máxima si los anestesiólogos hubiesen podido basar su decisión de ajustar el volumen sobre esta variable. Desde el punto de vista fisiopatológico, la lesión asociada a la ventilación dependerá del estrés y la tensión a que está sometido el parénquima pulmonar, como consecuencia del volumen corriente, la frecuencia respiratoria, el flujo, el tiempo inspiratorio, la PEEP, el volumen y las maniobras de reclutamiento utilizadas, siendo hasta el momento la presión transpulmonar la variable que mejor evalúa la sobredistensión pulmonar17,18.
Finalmente los resultados del presente estudio son opuestos a los del metaanálisis de Serpa Neto et al. quienes identificaron 9 estudios con 1.077 pacientes, explorando la asociación de los bajos volúmenes con el desenlace de mortalidad y encontrando un RR (IC 95%)=0,64 (0,46-0,86)19; en este mismo metaanálisis no se hallaron diferencias cuando se analizaron aparte los ensayos clínicos y los estudios observacionales, demostrando una consistencia en los resultados8,10,20–25.
Artículos recomendados para revisarRocco PR et al.26.
Serpa Neto et al.27.
Hemmes et al.28.
FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesNinguno.