Reporte de caso
Cardiomiopatía severa secundaria a feocromocitoma: utilidad del sulfato de magnesio. Reporte de un caso
Severe cardiomyopathy secondary to pheochromocytoma: usefulness of magnesium sulfate. Case report
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Los principales signos clínicos debidos al efecto agudo de catecolaminas secretadas en altas concentraciones son: hipertensión, palpitaciones, cefalea, ansiedad, sudoración y palidez. Las complicaciones potencialmente letales como arritmia, isquemia cardiaca o periférica, miocardiopatía, y enfermedad cerebrovascular, pueden ocurrir por liberación aguda e incontrolada de catecolaminas en la inducción anestésica y/o la cirugía de resección tumoral. Una presentación inusual preoperatoria es la cardiomiopatía severa con hipertensión, compromiso miocárdico hipertrófico o dilatado, edema pulmonar y arritmias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El manejo adecuado de la crisis aguda se basa en el control de la contractilidad cardiaca con estabilización de ritmo, frecuencia y presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos el caso de una paciente de 42 años de edad, sin antecedentes patológicos importantes, ingresada en la unidad coronaria con síntomas de ansiedad, polipnea, sudoración, dolor y distensión abdominal. A su admisión presentaba presión arterial lábil entre 180/120 y 95/60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca de 115 × min, soplo sistólico mitral e ingurgitación yugular. El electrocardiograma evidenciaba taquicardia sinusal y elecocardiograma transtorácico: dilatación ventricular izquierda, hipocinesia global severa, patrón diastólico restrictivo con relación E/A de 3,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/seg, fracción de eyección de 20%, presión sistólica de arteria pulmonar de 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg e insuficiencia tricuspídea y mitral severas (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Los niveles enzimáticos cardiacos eran normales, así como la arteriografía coronaria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la escanografía abdominal que reportaba una imagen de tumor suprarrenal derecho con necrosis, se sospechó feocromocitoma e inició dosaxosina 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y bisoprolol 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Los niveles plasmáticos de derivados de catecolaminas (metanefrina de 2063 pg/ml [normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90] y normetanefrina de 1291 [normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200]), y los estudios funcionales de imágenes confirmaron el diagnóstico. A pesar del tratamiento, durante las dos primeras semanas persistió la inestabilidad de presión arterial e igual compromiso de contractilidad, por lo cual se modificó el fármaco alfabloqueador por fenoxibenzamina y se suspendió el betabloqueador. El ecocardiograma de la semana siguiente reveló solo mínima mejoría de fracción de eyección al 25%. Se decidió iniciar el sulfato de magnesio intravenoso para mejorar contractilidad, función diastólica y disminución de efectos tóxicos del calcio intracelular en el miocardio, a razón de un bolo de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg peso e infusión de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/Kg hora. Una semana después, el día prequirúrgico, aunque la fracción de eyección continuaba en el 25%, se observaba una gran mejoría de la función diastólica, presión pulmonar sistólica a 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, relación E/A en 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/seg, e insuficiencia mitral y tricuspídea en grado leve.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día de la cirugía se procedió a preparar para resección laparoscópica de feocromocitoma. Bajo sedación, se realizó monitoría invasiva de presión arterial, encontrando presión arterial media de 105 mmHg y frecuencia cardiaca de 100 por minuto. Se realizó inducción con etomidato 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg, fentanyl 3 mcg/kg, rocuronio 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg e intubación orotraqueal sin complicaciones cardiovasculares. El mantenimiento anestésico se realizó con fentanyl 3 mcg/kg, rocuronio 10 mcg/kg/min y desfluorane 4-5% mac, así como infusión de sulfato de magnesio a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/hora continuado hasta el momento de la resección tumoral completa.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La función cardiaca fue monitorizada con ecocardiografía transesofágica y catéter de arteria pulmonar Swan-Ganz modificado (Edwards CCO/SVO2 746HF8) permitiendo estimación continua de gasto cardiaco, volumen final de diástole (VEFD) y fracción de eyección derechas. El perfil inicial fue: gasto cardiaco de 3,4 l/min, VEFD 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, fracción de eyección del 25%, presión venosa central de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, resistencia vascular sistémica de 2850 dinas.seg/cm5, resistencia vascular pulmonar de 340 dinas.seg/cm5, por lo que se inició dobutamina a 5 mcg/kg/minuto. La monitorización invasiva permitió determinar progresivamente la mejoría en contractilidad hasta una fracción de eyección final de 42%, con reducción del VEFD hasta 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, y realizar aumento titulado de volemia, vigilando la presión venosa central que pasó de valores de 22 a 6 mmHg. Se presentaron dos momentos de crisis hipertensiva a los 30 y 50 minutos de cirugía (presión arterial media: 122 y 160 mmHg, respectivamente) controlados con fentolamina en bolo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada uno. El resultado quirúrgico fue satisfactorio con un tiempo quirúrgico de 120 minutos y sangrado de 350cc. La extubación se realizó sin inconvenientes cardiovasculares ni neuromusculares, con evolución posquirúrgica adecuada y soporte inotrópico que se pudo retirar a las 24 horas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, es una paciente con cuadro subagudo de falla cardiaca severa, labilidad de cifras tensionales y dolor abdominal severo, con estudios negativos de patología coronaria; la escanografía abdominal y niveles elevados de metabolitos de catecolaminas clarifican el diagnóstico, que guía la lenta mejoría iniciada con alfabloqueadores y la introduccion del sulfato de magnesio. La respuesta cardiovascular a este fármaco fue esencial. Mejoró la contractilidad cardiaca y la presión arterial, logrando optimización fisiológica, que permite la resección tumoral con resultado adecuado (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta paciente con tumor de feocromocitoma comienza con crisis de cardiomiopatía dilatada severa inducida por catecolaminas, cuadro clínico de falla cardiaca izquierda y síntomas abdominales secundarios a necrosis tumoral aguda. Es una presentación infrecuente, de difícil diagnóstico y como consecuencia de elevada morbimortalidad por el inicio tardío de manejo. Las bases diagnósticas fueron la ausencia de antecedentes de enfermedad cardiovascular, con enzimas cardiacas y arteriografía coronaria normales. La cardiomiopatía en feocromocitoma está producida por niveles excesivos de catecolaminas, con sobrecarga intracelular de calcio como injuria principal, lesión tipo isquemia reperfusión con radicales libres, deterioro de la fibra miocárdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, alteración microvascular y vasoespasmo. Finalmente se presenta un aumento de la demanda miocárdica de oxígeno con una disminución en su aporte por la vasoconstricción coronaria. El paciente puede presentar clínica de disfunción cardiaca hipertrófica o dilatada, edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico, arritmia fatal y muerte súbita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fisiopatología celular y de receptores adrenérgicos ha sugerido el sulfato de magnesio como posible terapia para el manejo de las crisis agudas y la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Hay una extensa literatura en su eficacia en el manejo de hipertensión y arritmias durante todo el periodo perioperatorio, para lograr la adecuada optimización del paciente. En algunos casos ha sido útil en situaciones donde el labetalol o nitroprusiato no han sido beneficiosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. La optimización en esta paciente se inicia con bloqueadores adrenérgicos alfa (dosaxosina y fenoxibenzamina), pero ante la poca mejoría de contractilidad miocárdica e inestabilidad de la presión arterial, se introduce el sulfato de magnesio, desde la crisis aguda y durante proceso quirúrgico, hasta la remoción total del flujo del feocromocitoma, asegurando nivel de magnesemia máximo de 4,5 mmol/l. Este fármaco ha sido reportado clínicamente en este contexto en series de casos de adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>,pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. El magnesio es un ion que participa en procesos enzimáticos esenciales de síntesis y metabolismo energético, tiene efectos como modulador y estabilizador de las corrientes Na/K en la membrana plasmática, antagonizando el calcio a nivel intracelular y del músculo liso vascular, así como disminuyendo la liberación de catecolaminas desde la médula adrenal, en las terminaciones nerviosas, y bloqueando directamente sus receptores y, en consecuencia, su repercusión hemodinámica sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Adicionalmente, preserva la célula miocárdica durante el proceso de isquemia-reperfusión, y es antiarrítmico en el contexto de grandes concentraciones de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El resultado clínico es la mejora de la función miocárdica, sistólica y diastólica, la estabilización del ritmo cardiaco, la vasodilatación progresiva del lecho vascular (principalmente arterial y mínimo venoso) de órganos diana y periferia. En el manejo perioperatorio adicionalmente disminuye la respuesta adenérgica a todos los estímulos como intubación orotraqueal y el estímulo quirúrgico, logrando mejor control hemodinámico perioperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control ecocardiográfico durante la crisis permitió evidenciar la respuesta al magnesio con la mejoría sostenida del patrón restrictivo de la disfunción diastólica (paso de la relación E/A de 3,8 a 1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm/seg; aumento de la fracción de eyección del 20 al 25%; y disminución de la presión sistólica de arteria pulmonar de 80 a 29 mmHg), lo cual asociado a la dobutamina facilitó el manejo hemodinámico intraoperatorio. Intraoperatorianente, la mejor monitorización es la ecografía transesofágica, para establecer compromiso global cardiaco, contractilidad y volemia, empleando el catéter de arteria pulmonar solo en casos de compromiso cardiaco severo.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han reportado casos de cardiomiopatía de Takotsubo, síndrome caracterizado por disfunción ventricular izquierda transitoria, con abombamiento apical e hiperquinesia basal simulando síntomas de infarto de miocardio sin enfermedad coronaria significativa; en los casos de feocromocitoma y cardiomiopatía Takotsubo, el patrón más frecuente es el invertido, con aquinesia basal y medioventricular y ápex hiperquinético. Se asocia este síndrome con estrés emocional o físico y estimulación aumentada de catecolaminas, daño al miocardiocito y corazón atontado, lo que sugiere una similitud en la fisiopatología de las dos condiciones: la sobrecarga adrenérgica, siendo el síndrome Takotsubo de pronóstico más favorable que el feocromocitoma. Probablemente, hay otros agentes neurohumorales secretados por las células cromafines tumorales, como el neuropéptido Y, que pueden actuar sinergistícamente con las catecolaminas y empeorar la injuria miocárdica y la evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sulfato de magnesio tiene buen perfil de seguridad, con toxicidad y reversión fácilmente manejables. Proporciona estabilidad hemodinámica y facilita el control cardiovascular durante la crisis de cardiomiopatía y la remoción tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">6,13</span></a>, representando una opción de primera línea para reducir la morbimortalidad en el manejo de feocromocitoma.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Financiamiento</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres599795" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec614140" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres599794" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec614139" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiamiento" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-07-31" "fechaAceptado" => "2014-11-25" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec614140" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cardiomiopatía hipertrófica" 1 => "Cardiomiopatía dilatada" 2 => "Feocromocitoma" 3 => "Sulfato de magnesio" 4 => "Glándula suprarrenal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec614139" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cardiomyopathy, hypertrophic" 1 => "Cardiomyopathy, dilated" 2 => "Pheochromocytoma" 3 => "Magnesium sulfate" 4 => "Adrenal glands" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El siguiente reporte de manejo anestésico perioperatorio de cardiomiopatía severa y resección de tumor de feocromocitoma ofrece una experiencia clínica y farmacológica con buen resultado, de una patología de alto riesgo con poca literatura mundial. La paciente ingresa en el servicio de urgencias con angustia, taquicardia, tensión arterial lábil, disnea y dolor abdominal severos. Sus estudios clínicos revelan insuficiencia cardiaca, masa suprarrenal y derivados de catecolaminas elevados en sangre, que hacen diagnóstico de cardiomiopatía severa inducida por feocromocitoma; se realiza el manejo médico de la crisis aguda con terapia en unidad de cuidado intensivo, antihipertensivos y sulfato de magnesio y una vez estabilizada se lleva a resección tumoral laparoscópica. Su evolución postoperatoria fue adecuada, con resolución progresiva de los síntomas. La cardiomiopatía secundaria a feocromocitoma es una patología de alta morbimortalidad e inusual frecuencia, producida por la acción de grandes cantidades de catecolaminas liberadas de modo subagudo por necrosis tumoral hemorrágica o manipulación de feocromocitoma, que requiere manejo estricto en su crisis aguda y en la cirugía de resección definitiva. Este reporte muestra la experiencia de la utilidad del sulfato de magnesio, como fármaco coadyuvante en el control de esta patología durante todo el periodo perioperatorio, por su mecanismo de acción y farmacodinamia. Su fácil accesibilidad hospitalaria, buen resultado clínico y soporte científico son factores importantes para ser considerado una opción farmacológica en feocromocitoma.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The following report on the perioperative anesthetic management of severe cardiomyopathy and resection of pheochromocytoma tumors offers a clinical and pharmaceutical experience with a good outcome for a high-risk pathology with little available world literature. The female patient accesses emergency services in distress with tachycardia, labile blood pressure, dyspnea, and severe abdominal pain. Clinical studies reveal heart failure, an adrenal mass, and derivates of high levels of catecholamines in the blood, which leads to the diagnosis of severe cardiomyopathy induced by pheochromocytoma. The medical management for the acute crisis is performed with therapy in the intensive care unit, antihypertensives and magnesium sulfate. Once stabilized, a laparoscopic tumor resection followed. Her postoperative progress was adequate with a progressive resolution of symptoms. Cardiomyopathy secondary to pheochromocytoma is a pathology with high morbimortality and low frequency and is produced by the action of great quantities of catecholamines released subacutely due to hemorrhagic tumor necrosis or manipulation of the pheochromocytoma. It requires strict care in its acute crises and during surgery for its definitive resection. This report shows our experience with the usefulness of magnesium sulfate as a contributory drug in the control of this pathology throughout the perioperative period due to its mechanism of action and pharmacodynamics. Its easy availability in hospitals, the good clinical results it produces, and its scientific backing are important factors that make it a pharmacological option for pheochromocytoma.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 745 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 70884 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Eco transtorácica preoperatoria. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 3 | 1 | 4 |
| 2024 Octubre | 24 | 0 | 24 |
| 2024 Septiembre | 38 | 2 | 40 |
| 2024 Agosto | 28 | 4 | 32 |
| 2024 Julio | 29 | 2 | 31 |
| 2024 Junio | 20 | 6 | 26 |
| 2024 Mayo | 38 | 4 | 42 |
| 2024 Abril | 37 | 15 | 52 |
| 2024 Marzo | 62 | 8 | 70 |
| 2024 Febrero | 74 | 4 | 78 |
| 2024 Enero | 65 | 6 | 71 |
| 2023 Diciembre | 42 | 7 | 49 |
| 2023 Noviembre | 68 | 11 | 79 |
| 2023 Octubre | 82 | 8 | 90 |
| 2023 Septiembre | 57 | 0 | 57 |
| 2023 Agosto | 50 | 2 | 52 |
| 2023 Julio | 49 | 6 | 55 |
| 2023 Junio | 47 | 2 | 49 |
| 2023 Mayo | 58 | 3 | 61 |
| 2023 Abril | 40 | 0 | 40 |
| 2023 Marzo | 39 | 4 | 43 |
| 2023 Febrero | 25 | 3 | 28 |
| 2023 Enero | 39 | 7 | 46 |
| 2022 Diciembre | 45 | 8 | 53 |
| 2022 Noviembre | 41 | 10 | 51 |
| 2022 Octubre | 38 | 7 | 45 |
| 2022 Septiembre | 43 | 19 | 62 |
| 2022 Agosto | 32 | 4 | 36 |
| 2022 Julio | 30 | 7 | 37 |
| 2022 Junio | 22 | 6 | 28 |
| 2022 Mayo | 19 | 10 | 29 |
| 2022 Abril | 14 | 12 | 26 |
| 2022 Marzo | 41 | 10 | 51 |
| 2022 Febrero | 20 | 4 | 24 |
| 2022 Enero | 32 | 8 | 40 |
| 2021 Diciembre | 20 | 16 | 36 |
| 2021 Noviembre | 39 | 9 | 48 |
| 2021 Octubre | 51 | 21 | 72 |
| 2021 Septiembre | 30 | 7 | 37 |
| 2021 Agosto | 29 | 4 | 33 |
| 2021 Julio | 21 | 10 | 31 |
| 2021 Junio | 17 | 8 | 25 |
| 2021 Mayo | 12 | 5 | 17 |
| 2021 Abril | 48 | 13 | 61 |
| 2021 Marzo | 11 | 3 | 14 |
| 2021 Febrero | 7 | 6 | 13 |
| 2021 Enero | 6 | 9 | 15 |
| 2020 Diciembre | 4 | 6 | 10 |
| 2020 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Octubre | 6 | 5 | 11 |
| 2020 Septiembre | 7 | 7 | 14 |
| 2020 Agosto | 8 | 7 | 15 |
| 2020 Julio | 9 | 11 | 20 |
| 2020 Junio | 7 | 7 | 14 |
| 2020 Mayo | 6 | 5 | 11 |
| 2020 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Marzo | 8 | 4 | 12 |
| 2020 Febrero | 6 | 3 | 9 |
| 2020 Enero | 9 | 3 | 12 |
| 2019 Diciembre | 8 | 4 | 12 |
| 2019 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Septiembre | 6 | 3 | 9 |
| 2019 Agosto | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Julio | 5 | 4 | 9 |
| 2019 Junio | 6 | 3 | 9 |
| 2019 Mayo | 1 | 6 | 7 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Julio | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Junio | 7 | 2 | 9 |
| 2018 Mayo | 36 | 11 | 47 |
| 2018 Abril | 60 | 5 | 65 |
| 2018 Marzo | 50 | 10 | 60 |
| 2018 Febrero | 33 | 12 | 45 |
| 2018 Enero | 31 | 11 | 42 |
| 2017 Diciembre | 30 | 12 | 42 |
| 2017 Noviembre | 35 | 3 | 38 |
| 2017 Octubre | 30 | 27 | 57 |
| 2017 Septiembre | 42 | 16 | 58 |
| 2017 Agosto | 35 | 19 | 54 |
| 2017 Julio | 35 | 12 | 47 |
| 2017 Junio | 34 | 23 | 57 |
| 2017 Mayo | 41 | 11 | 52 |
| 2017 Abril | 56 | 19 | 75 |
| 2017 Marzo | 27 | 35 | 62 |
| 2017 Febrero | 20 | 16 | 36 |
| 2017 Enero | 32 | 16 | 48 |
| 2016 Diciembre | 72 | 14 | 86 |
| 2016 Noviembre | 45 | 16 | 61 |
| 2016 Octubre | 75 | 20 | 95 |
| 2016 Septiembre | 80 | 24 | 104 |
| 2016 Agosto | 64 | 23 | 87 |
| 2016 Julio | 38 | 27 | 65 |
| 2016 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
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