Levobupivacaína o ropivacaína: un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con dosis equipotentes en la anestesia espinal

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Sin embargo, la duración significativamente larga de su acción retrasa la recuperación de la función motora y programa la estancia del paciente en la unidad de cuidados postanestésicos. Además, varios estudios han demostrado que la bupivacaína produce una mayor toxicidad neurológica y cardiaca en comparación con otros anestésicos locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">1</a>. Los problemas asociados con la toxicidad de la bupivacaína racémica motivaron el desarrollo de agentes anestésicos locales alternativos adecuados de tipo «enantiómeros aislados» con bajo riesgo de toxicidad en el sistema nervioso central (SNC) y cardiaca. La levobupivacaína y la ropivacaína son 2 agentes anestésicos amidas relativamente nuevos que se han producido con el fin de evitar los problemas de toxicidad de la bupivacaína.La levobupivacaína es un anestésico local de alta potencia y larga duración con un inicio de acción relativamente lento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">2</a>. Es menos propensa a bloquear los canales de sodio y potasio inactivados y su grado de disociación es más veloz comparado con su forma racémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">3</a>. La mayoría de los estudios in vitro, in vivo y en farmacodinámica humana del bloqueo de nervio indican que la levobupivacaína tiene una potencia similar a la bupivacaína, pero que su riesgo de toxicidad cardiovascular o del SNC es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">4</a>. Así, tener un umbral más elevado de toxicidad cardiaca y neurotoxicidad, comparado con la bupivacaína racémica, brinda a los anestesistas mayor seguridad al trabajar con levobupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">5</a>, y esta tiene el potencial de reemplazar a la bupivacaína como fármaco estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">6</a>.La ropivacaína es el isómero S del propilo análogo de la bupivacaína con mayor duración de la acción, baja solubilidad en lípidos, potencia baja y bajo riesgo de toxicidad cardiovascular y del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">7</a>. La ropivacaína bloquea las fibras nerviosas implicadas en la transmisión del dolor (fibras Aδ y C) en un grado mayor que las que controlan la función motora (fibras Aβ)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">8</a>. Por eso, se ha encontrado que la ropivacaína induce un bloqueo motor menos intenso que la bupivacaína. Dada su duración relativamente más corta, la recuperación más rápida de la función motora y el menor nivel de toxicidad, este fármaco se ha identificado como un beneficio potencial para la cirugía de duración intermedia, así como para la cirugía ambulatoria en centros de cuidados ambulatorios.En la era actual de medicina basada en la evidencia, cada paso de nuestro manejo se evalúa a fondo de acuerdo con la investigación médica revisada por pares, y el bloqueo subaracnoideo no es una excepción. La idea de que una sola inyección de bupivacaína puede hacerlo todo está en entredicho y se requiere el uso cuidadoso de sustitutos más seguros. Para Casati y Putzu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">9</a> las diferencias teóricas y experimentales sí existen en toxicología y en perfiles clínicos debido a las diferentes potencias anestésicas de esas formas isoméricas de bupivacaína, pero hasta ahora estas características no se han reflejado de manera evidente en la práctica clínica. Es por esta razón que tenemos que explorar las características típicas y los usos potenciales de estos nuevos fármacos. Se han realizado muchos estudios que comparan distintas formas de bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína; sin embargo, la mayoría de ellos han usado dosis que pueden resultar inadecuadas para cirugías de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">10</a>. Además, por lo general han empleado formas hiperbáricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">11,12</a>, y no se ha considerado la relación de potencia entre la levobupivacaína y la ropivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">13</a>.Por lo tanto, este estudio fue realizado para comparar la eficacia y las características de formas isobáricas de levobupivacaína intratecal al 0,5% y ropivacaína al 0,75% en dosis equipotentes para cirugía ortopédica de miembros inferiores.MetodologíaLuego de la aprobación del comité de ética institucional (referencia n.¿ D1303/FM y registro de ensayo clínico n.¿ <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/NCT02201784">NCT02201784</a>) y del consentimiento informado por escrito, este ensayo clínico de equivalencia, prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado fue llevado a cabo en sesenta pacientes de grado ASAI/II de ambos sexos entre los 18 y los 60años sometidos a anestesia espinal para cirugía ortopédica de los miembros inferiores. Se excluyeron pacientes con contraindicación para anestesia espinal, con alergia conocida a anestésicos locales y, finalmente, pacientes con antecedentes de diabetes y enfermedades neurológicas o musculoesqueléticas que pudieran dificultar la técnica. Los pacientes fueron divididos de manera aleatoria en 2 grupos de 30 personas cada uno (grupo L y grupo R) por la aleatorización generada por el computador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los pacientes del grupo L recibieron 3ml de levobupivacaína a 5mg/ml (15mg de LEVO-ANAWIN® 0,5%, Neon Laboratories Ltd.), mientras el grupo R recibió 3ml de ropivacaína a 7,5mg/ml (22,5mg de ROPIN® 0,75%, Neon Laboratories Ltd.). Todos los fármacos fueron preparados por un anestesiólogo que no estaba involucrado en la valoración posterior de los pacientes, mientras que otro anestesiólogo administró la anestesia y evaluó a todos los participantes. Los pacientes fueron monitoreados según el estándar, incluyendo electrocardiografía, oximetría de pulso y monitoreo de la presión arterial no invasiva (PANI). Se midieron la frecuencia cardíaca (FC) basal, la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y PANI. Todos los pacientes recibieron oxígeno vía máscara de Hudson a razón de 6l/min hasta finalizada la cirugía. Se aseguró el acceso intravenoso, y los pacientes fueron premedicados con 0,1mg/kg de ondansetrón por vía intravenosa y precarga realizada con 15ml/kg de solución del lactato de Ringer. Tomando precauciones asépticas estrictas, se infiltró la piel de los pacientes con lidocaína al 2% y la punción lumbar se realizó en posición sentada con una aguja espinal punta Quincke calibre 25 (Becton Dickinson, Madrid, España), utilizando un abordaje por línea media en el espacio intervertebral L3-4. Se verificó la colocación correcta de la aguja por la circulación libre de líquido cefalorraquídeo (LCR) y se confirmó por aspiración y reinyección de LCR antes y después de la administración de la solución del fármaco estudiado. El fármaco fue inyectado durante un periodo de 20s. Después de la inyección del fármaco espinal, los pacientes fueron colocados en posición supina de inmediato, momento en el cual el tiempo fue registrado como «cero». El nivel de bloqueo sensorial fue evaluado cada 5min hasta la pérdida de sensación de pinchazo, usando una aguja hipodérmica calibre 22 con 2mm de protrusión a través del capuchón de seguridad de la aguja. Después de finalizada la cirugía continuaron las evaluaciones en intervalos de 30min hasta que la sensación normal retornó. Después de confirmar la pérdida de sensación en el dermatoma T10 en comparación con la del dermatoma C5-6, se administró 0,03mg/kg de midazolam por vía intravenosa a los pacientes, y a los cirujanos se les permitió proceder con la cirugía. La incapacidad de alcanzar el nivel sensorial en T10 en 30min fue considerada como un «fracaso». A estos pacientes se les administró anestesia general, y no fueron incluidos en el análisis sino reportados como número total de «fracasos» de acuerdo con el análisis por protocolo. El bloqueo motor en las extremidades inferiores fue clasificado según la escala modificada de Bromage<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">14</a> (grado 0=sin bloqueo motor; grado 1=incapacidad de elevar la pierna extendida, capaz de mover las rodillas y los pies; grado 2=incapacidad de elevar la pierna extendida y mover la rodilla, capaz de mover los pies; grado 3=bloqueo motor completo de miembros inferiores). La evaluación del bloqueo motor se llevó a cabo cada 5min hasta que se alcanzó el grado 3 y luego cada 30min hasta lograr la recuperación completa (grado 0). La FC basal, SaO2 y PANI se registraron antes de la inducción, cada 3min hasta alcanzar los 15min, y luego cada 15min hasta el alta de la sala de recuperación. La hipotensión se definió como presión arterial sistólica <90mm Hg y fue tratada con inyección intravenosa en bolo de mefenteramina de 6mg con fluidos. La bradicardia se definió como FC<50latidos/min y se trató con la administración intravenosa de atropina de 0,5mg cuando era sintomática. Para evaluar el inicio de la anestesia se tuvieron en cuenta el tiempo requerido para que el bloqueo sensorial se desarrollara en T10, el nivel máximo del bloqueo y el tiempo para alcanzar dicho nivel. Para evaluar la duración del bloqueo sensorial se compararon el tiempo para la regresión a L1 y la duración de la analgesia (resultado primario). También se observaron el tiempo para alcanzar el bloqueo motor máximo, la duración del bloqueo motor y cualquier otro efecto secundario.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Análisis estadísticoEl análisis de poder estadístico estimó que un tamaño de muestra de 30 pacientes por grupo arrojaría un poder de 95% para probar la hipótesis a un margen de equivalencia de 30min de diferencia en el tiempo medio hasta la primera necesidad de analgésicos (PS Power and Sample Size Calculator-Version 3.0.43; William D. Dupont, Walton D. Plummer). La probabilidad de error tipoi asociada con esta prueba para la hipótesis nula de que la levobupivacaína y la ropivacaína en dosis equipotentes son similares en cuanto a la duración de la analgesia fue de α=0,05 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El análisis estadístico se llevó a cabo usando Excel 2013 (Microsoft, Redmond, VA), software SPSS (Versión 19, SPSS Inc., Estados Unidos) y Graph Pad Prism 5.00 (Graph Pad Software, San Diego, CA). Los datos son presentados en forma de media (±DE), mediana (rango) o frecuencias (%) según el caso. Los datos demográficos de grupo y los eventos adversos fueron comparados mediante prueba t no pareada o prueba de chi-cuadrado (χ2), la que resultara pertinente. Las características de bloqueo, la duración de la analgesia y la hemodinámica fueron comparadas con prueba t no pareada. Para comparar las variaciones intragrupo desde la línea de base se utilizaron ANOVA unidireccional y la prueba de comparaciones múltiples de Dunnett. Un valor de p<0,05 fue considerado estadísticamente significativo.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>ResultadosNo se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto a edad, sexo, peso, grado ASA o duración de la cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). La anestesia fue exitosa en todos los pacientes, a excepción de 2 «fracasos» en el grupo L. El inicio de la anestesia en T10 fue de 7,33±2,49min en el grupo R y 13,50±4,86min en el grupo L (p<0,0001). La mediana (rango) del nivel máximo alcanzado en el grupo R (en términos de dermatomas) fue T7 (T5-T10), mientras que en el grupo L fue T7 (T4-T10). El tiempo para alcanzar el nivel máximo fue más breve en el grupo R (13,17±3,02min) que en el grupo L (20,33±5,31min), p<0,0001 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El tiempo hasta el grado 3 en la escala modificada de Bromage (MB-3) fue de 7,83±2,84min en el grupo R y de 12,17±4,09min en el grupo L, p<0,0001. La duración del bloqueo motor por levobupivacaína fue significativamente más larga (290,50±34,67min) que la causada por la ropivacaína (222,50±23,00min), p<0,0001. El tiempo de regresión del bloqueo sensorial a L1 fue más prolongado en el grupo L que en el grupo R (251,50±33,12min versus 191,50±22,86min; p<0,0001). La duración de la analgesia también fue significativamente más larga en el grupo L (309,83±36,45min) que en el grupo R (249,50±22,83min), p<0,0001.Los parámetros hemodinámicos de base fueron comparables en ambos grupos. La media de la presión arterial media (PAM) se redujo de manera significativa en ambos grupos si se compara con los valores preoperatorios/de base (p<0,05), pero la incidencia general de hipotensión no fue significativamente diferente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>a). Además, fue transitoria en el grupo de ropivacaína (30min) en comparación con el grupo de levobupivacaína, en el cual se mantuvo (100min). No existieron diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto a la frecuencia del pulso y SaO2 (p>0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>b y c).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>No se observó incidencia de Post Dural Puncture Headache (PDPH) o de otros efectos adversos significativos en ninguno de los grupos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La hipotensión fue el efecto secundario más común en ambos grupos; no obstante, la cantidad total de mefentermina utilizada no fue significativamente diferente (p>0,05). Se presentó bradicardia en 2 pacientes de cada grupo durante el periodo intraoperatorio.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn nuestro estudio, la levobupivacaína isobárica mostró un inicio del bloqueo sensorial y motor significativamente más lento pero con una duración de la anestesia más prolongada que la ropivacaína.No se observaron diferencias significativas en las características de los pacientes ni en los parámetros hemodinámicos de base entre los 2 grupos.La levobupivacaína y la ropivacaína han sido producidas con el fin de abordar los problemas de toxicidad de la bupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">10,15</a>. Varios estudios han sido llevados a cabo en el pasado con el fin de evaluar la eficacia clínica y toxicológica de estos anestésicos locales en diferentes dosis y baricidad. La mayoría de estos estudios clínicos ha sugerido que la levobupivacaína era ligeramente menos potente que la bupivacaína pero más potente que la ropivacaína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">16</a>. Esta mayor potencia de la levobupivacaína en comparación con la ropivacaína podría ser explicada, de manera parcial, por su mayor solubilidad de lípidos y formulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">17</a> que subestima por 12,6% las moléculas activas en comparación con su racemato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">18</a>. Sin embargo, muchos estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">19,20</a> han encontrado una diferencia en potencia mayor al 30%, lo que implica que la levobupivacaína es, de hecho, más potente que la ropivacaína. Su potencia, comparada con la de la ropivacaína, se mantuvo inconsistente y variaba entre 1-1,67<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">17</a>. Así, con base en los hechos expuestos anteriormente y en los distintos estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">7,19,21,22</a>, asumimos que la levobupivacaína es 1,5 veces más potente que la ropivacaína.Autores anteriores han usado diferentes dosis (5-17,5mg) de levobupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">11,12,23,24</a>. Teniendo en cuenta estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">11-13</a>, la concentración analgésica mínima de un anestésico local y la relación de potencia analgésica, usamos 15mg (5mg ml−1) de levobupivacaína y lo comparamos con 22,5mg (7,5mg ml−1) de ropivacaína, con el fin de lograr el bloqueo motor y sensorial adecuado para la mayoría de los procedimientos ortopédicos.Las conclusiones de varios autores con respecto al tiempo de inicio del bloqueo sensorial varían mucho. De acuerdo con algunos autores, no existe una diferencia significativa en el tiempo de inicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">11-13,24</a>. Por el contrario, algunos opinan que sí existe una diferencia significativa en el tiempo de inicio entre los 2 fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">23,25,26</a>. Sin embargo, en el presente estudio la ropivacaína alcanzó el nivel sensorial de T10 significativamente más rápido que la levobupivacaína, en concordancia con investigaciones pasadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">23,25,26</a>. Las variaciones en los hallazgos de estos estudios pueden deberse al tamaño de la muestra, al perfil demográfico, a la metodología, a la dosis usadas y a la baricidad. Cuvas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">27</a> solo han estudiado varones de edad avanzada (>60años), mientras que Sananslip et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">28</a> reclutaron únicamente mujeres programadas para cirugía ginecológica.En el presente estudio, la mediana del nivel dermatomal que alcanzaron ambos grupos fue T7, pero a la levobupivacaína le tomó más tiempo alcanzar el máximo nivel de bloqueo sensorial que a la ropivacaína. Además, la levobupivacaína (T4-T10) mostró ligeramente mayor variabilidad en comparación con la ropivacaína (T5-T10). Según la mayoría de los autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">12,21,23,26-29</a>, la mediana del nivel alcanzado estuvo en el rango T8-T9, con una dosificación y una técnica similares. Sin embargo, algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">11,12</a> obtuvieron resultados variados que podrían ser atribuidos a la diferencia en la dosis y la baricidad de la ropivacaína usada en sus estudios.Así como en el bloqueo sensorial, la ropivacaína también mostró un inicio del bloqueo motor más rápido, comparado con la levobupivacaína. No obstante, Khaw et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">30</a> usaron una preparación medida de ropivacaína isobárica para anestesia espinal en posición lateral derecha administrada durante 60s y no encontraron ninguna diferencia significativa. Como no hemos medido la densidad relativa de los fármacos en nuestro estudio, y tomando en cuenta el hecho de que la bupivacaína y la ropivacaína son hipobáricas a 37°C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">31</a>, puede asumirse que la naturaleza hipobárica de los fármacos utilizados, la posición sentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">32,33</a> y la comparativamente más rápida velocidad de inyección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">29</a> han resultado en un inicio del bloqueo motor más rápido.La regresión sensorial (L1) y motora de la ropivacaína fue más rápida comparada con la de la levobupivacaína en nuestro estudio. Varios autores obtuvieron resultados similares en el pasado con la ropivacaína, evidenciando una recuperación sensorial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">11,24,25</a> y motora más breve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">13,23,27</a>.La ropivacaína y la levobupivacaína, aparte de ser un poco diferentes en términos de potencias, se consideran casi iguales en la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">9</a>. Pero el presente estudio mostró que, incluso en dosis equipotentes de 1,5:1(ropi:levo), la ropivacaína ofrece una duración de la analgesia significativamente más corta que la levobupivacaína. Este resultado es similar al de estudios de previos que mostraron una regresión más temprana de la ropivacaína en comparación con la levobupivacaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">12,23,34</a>. Sin embargo, Gautier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">35</a> no documentaron diferencia alguna cuando compararon 12mg de ropivacaína con 8mg de levobupivacaína en cesáreas. Una respuesta farmacodinámica diferente ocasionada por una dosis más baja y una población de estudio diferente parece ser la explicación más razonable para esta discrepancia.La disminución de la PAM y de la frecuencia del pulso son 2 de las complicaciones encontradas con mayor frecuencia en el bloqueo neuroaxial. En nuestro estudio observamos que la caída de la presión arterial fue transitoria en el grupo de ropivacaína pero se mantuvo en el grupo de la levobupivacaína. A pesar de esto, no existió una diferencia significativa en la incidencia general de la hipotensión, y estos casos fueron tratados de manera oportuna y sin consecuencias graves. Asimismo, la dosis total requerida de mefentermina para ambos grupos fue comparable (p>0,05). Sin embargo, la mayor incidencia de hipotensión transitoria observada con la ropivacaína pudo haber surgido debido a un alcance más rápido del nivel máximo del bloqueo con este fármaco en comparación con la levobupivacaína, lo que resulta en una caída en la presión arterial; esto de acuerdo con la opinión de Carpenter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">36</a>.Se tomó extremo cuidado y vigilancia para evitar sesgos al hacer el estudio aleatorizado y doble ciego. No obstante, los sesgos y las limitaciones aparecen con frecuencia en las investigaciones, y este estudio no es la excepción. El diseño del estudio podría haber permitido cierto grado de sesgo, sobre todo en el análisis del protocolo. Una limitación importante de nuestro estudio fue que no se midió la densidad específica de cada uno de los fármacos. El mantenimiento de la temperatura podría ser un problema en países tropicales, lo que podría haber influido en los resultados generales de este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">30</a>. Adicionalmente, la concentración mayor de sodio y la osmolalidad de la levobupivacaína aumentan más su densidad. La calidad de la anestesia tampoco fue medida en este estudio.ConclusiónAsí, concluimos que las dosis de levobupivacaína y la ropivacaína isobáricas usadas en este estudio producen la analgesia y anestesia adecuadas para cirugía ortopédica de miembros inferiores sin efectos secundarios graves. La duración de la analgesia es significativamente más prolongada con la levobupivacaína que con la ropivacaína cuando se usa en una proporción de 0,6:1. Por lo tanto, los fármacos deben ser usados tomando en cuenta la condición del paciente, la duración y el tipo de cirugía. La eficacia, la toxicidad y el perfil hemodinámico hacen de la ropivacaína un agente adecuado para cuidados ambulatorios y otras cirugías con un umbral bajo de hipotensión. La levobupivacaína, por otro lado, es un agente más adecuado para cirugías prolongadas.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.FinanciaciónNinguna.Conflictos de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres631011" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Metodología" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec643861" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres631012" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methodology" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec643860" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflictos de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-07-05" "fechaAceptado" => "2016-01-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec643861" "palabras" => array:5 [ 0 => "Anestesia espinal" 1 => "Anestésicos locales" 2 => "Hemodinámica" 3 => "Bupivacaína" 4 => "Anestesia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec643860" "palabras" => array:5 [ 0 => "Spinal anesthesia" 1 => "Local anesthesics" 2 => "Hemodynamics" 3 => "Bupivacaine" 4 => "Anesthesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa levobupivacaína y la ropivacaína son anestésicos locales relativamente nuevos, desarrollados con el fin de abordar la cuestión de la toxicidad de la bupivacaína. Aunque existen ciertas diferencias entre sus perfiles farmacológicos, su relevancia clínica en dosis equipotentes no es evidente hasta ahora. ObjetivoComparar la eficacia y las características de las dosis equipotentes de levobupivacaína por vía intratecal con las de ropivacaína. MetodologíaA sesenta pacientes de grado ASAI/II de 18 a 60años y de ambos sexos, programados para cirugía ortopédica del miembro inferior bajo anestesia espinal, se les administró al azar o bien 15mg de levobupivacaína o 22,5mg de ropivacaína. El bloqueo motor, el bloqueo sensorial, las características hemodinámicas y cualquier otro efecto secundario fueron registrados. ResultadosEl inicio del bloqueo sensorial en T10 fue más rápido en el grupo R que en el grupo L (p<0,0001). El nivel mediano (rango) alcanzado en el grupo R fue T7 (T5-T10), mientras en el grupo L fue T7 (T4-T10). El tiempo para alcanzar el nivel máximo y para alcanzar un grado 3 en la escala de Bromage fue más breve en el grupo R en comparación con el grupo L (p<0,0001). La levobupivacaína produce una duración significativamente más larga (290,50±34,67min) del bloqueo motor que la ropivacaína (222,50±23,00min). La duración de la analgesia fue significativamente más larga en el grupo L (309,83±36,45min) que en el grupo R. No se registraron efectos adversos graves. ConclusiónLa levobupivacaína produce una duración de la analgesia significativamente más larga que la ropivacaína cuando se utiliza en una proporción de 0,6:1. La eficacia, la toxicidad y el perfil hemodinámico hacen de la ropivacaína un agente adecuado para cirugías con un umbral bajo de hipotensión." 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MethodologySixty ASA gradeI/II patients of 18-60years, either sex posted for lower limb orthopaedic surgery under spinal anaesthesia were randomly given either 15mg levobupivacaine or 22.5mg ropivacaine. Sensory and motor block, haemodynamic characteristics, as well as any side effects, were recorded. ResultsOnset of sensory block to T10 was more rapid in group R than group L (P<.0001). The median (range) height achieved in group R was T7 (T5-T10) while in group L was T7 (T4-T10). Time to reach maximum height and time to modified bromage grade 3 was shorter in group R as compared to group L (P<.0001). Levobupivacaine produced significantly longer (290.50±34.67min) duration of motor block compared to ropivacaine (222.50±23.00min). Duration of analgesia was significantly longer in group L (309.83±36.45min) than group R (249.50±22.83). No serious adverse effects were recorded. ConclusionLevobupivacaine produces significantly longer duration of analgesia than ropivacaine when used in a ratio of 0.6:1. Efficacy, toxicity and haemodynamic profile make ropivacaine suitable agent for surgeries with low threshold for hypotension." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methodology" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1669 "Ancho" => 2353 "Tamanyo" => 178623 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagrama de flujo CONSORT. 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Investigación científica y tecnológica

Levobupivacaine or ropivacaine: A randomised double blind controlled trial using equipotent doses in spinal anaesthesia

Manazir Athar, Syed Moied Ahmed

Autor para correspondencia

sma99@rediffmail.com

Autor para correspondencia. Department of Anaesthesiology and Critical Care, Jawaharlal Nehru Medical College. Aligarh Muslim University, Uttar Pradesh, India. 202002.

, Shahna Ali, Kashmiri Doley, Ankur Varshney, Mohd. Masood Hussain Siddiqi

Departamento de Anestesiología y Cuidado Crítico, Jawaharlal Nehru Medical College, Universidad Aligarh Muslim, Aligarh, Uttar Pradesh, India

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con bajo riesgo de toxicidad en el sistema nervioso central &#40;SNC&#41; y cardiaca&#46; La levobupivaca&#237;na y la ropivaca&#237;na son 2 agentes anest&#233;sicos amidas relativamente nuevos que se han producido con el fin de evitar los problemas de toxicidad de la bupivaca&#237;na&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La levobupivaca&#237;na es un anest&#233;sico local de alta potencia y larga duraci&#243;n con un inicio de acci&#243;n relativamente lento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es menos propensa a bloquear los canales de sodio y potasio inactivados y su grado de disociaci&#243;n es m&#225;s veloz comparado con su forma rac&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los estudios in vitro&#44; in vivo y en farmacodin&#225;mica humana del bloqueo de nervio indican que la levobupivaca&#237;na tiene una potencia similar a la bupivaca&#237;na&#44; pero que su riesgo de toxicidad cardiovascular o del SNC es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237;&#44; tener un umbral m&#225;s elevado de toxicidad cardiaca y neurotoxicidad&#44; comparado con la bupivaca&#237;na rac&#233;mica&#44; brinda a los anestesistas mayor seguridad al trabajar con levobupivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y esta tiene el potencial de reemplazar a la bupivaca&#237;na como f&#225;rmaco est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ropivaca&#237;na es el is&#243;mero S del propilo an&#225;logo de la bupivaca&#237;na con mayor duraci&#243;n de la acci&#243;n&#44; baja solubilidad en l&#237;pidos&#44; potencia baja y bajo riesgo de toxicidad cardiovascular y del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La ropivaca&#237;na bloquea las fibras nerviosas implicadas en la transmisi&#243;n del dolor &#40;fibras A&#948; y C&#41; en un grado mayor que las que controlan la funci&#243;n motora &#40;fibras A&#946;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por eso&#44; se ha encontrado que la ropivaca&#237;na induce un bloqueo motor menos intenso que la bupivaca&#237;na&#46; Dada su duraci&#243;n relativamente m&#225;s corta&#44; la recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la funci&#243;n motora y el menor nivel de toxicidad&#44; este f&#225;rmaco se ha identificado como un beneficio potencial para la cirug&#237;a de duraci&#243;n intermedia&#44; as&#237; como para la cirug&#237;a ambulatoria en centros de cuidados ambulatorios&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la era actual de medicina basada en la evidencia&#44; cada paso de nuestro manejo se eval&#250;a a fondo de acuerdo con la investigaci&#243;n m&#233;dica revisada por pares&#44; y el bloqueo subaracnoideo no es una excepci&#243;n&#46; La idea de que una sola inyecci&#243;n de bupivaca&#237;na puede hacerlo todo est&#225; en entredicho y se requiere el uso cuidadoso de sustitutos m&#225;s seguros&#46; Para Casati y Putzu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> las diferencias te&#243;ricas y experimentales s&#237; existen en toxicolog&#237;a y en perfiles cl&#237;nicos debido a las diferentes potencias anest&#233;sicas de esas formas isom&#233;ricas de bupivaca&#237;na&#44; pero hasta ahora estas caracter&#237;sticas no se han reflejado de manera evidente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Es por esta raz&#243;n que tenemos que explorar las caracter&#237;sticas t&#237;picas y los usos potenciales de estos nuevos f&#225;rmacos&#46; Se han realizado muchos estudios que comparan distintas formas de bupivaca&#237;na&#44; ropivaca&#237;na y levobupivaca&#237;na&#59; sin embargo&#44; la mayor&#237;a de ellos han usado dosis que pueden resultar inadecuadas para cirug&#237;as de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; por lo general han empleado formas hiperb&#225;ricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; y no se ha considerado la relaci&#243;n de potencia entre la levobupivaca&#237;na y la ropivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; este estudio fue realizado para comparar la eficacia y las caracter&#237;sticas de formas isob&#225;ricas de levobupivaca&#237;na intratecal al 0&#44;5&#37; y ropivaca&#237;na al 0&#44;75&#37; en dosis equipotentes para cirug&#237;a ortop&#233;dica de miembros inferiores&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Metodolog&#237;a</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Luego de la aprobaci&#243;n del comit&#233; de &#233;tica institucional &#40;referencia n&#46;¿ D1303&#47;FM y registro de ensayo cl&#237;nico n&#46;¿ <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://clinicaltrials.gov/NCT02201784">NCT02201784</a>&#41; y del consentimiento informado por escrito&#44; este ensayo cl&#237;nico de equivalencia&#44; prospectivo&#44; aleatorizado&#44; doble ciego y controlado fue llevado a cabo en sesenta pacientes de grado ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#47;II de ambos sexos entre los 18 y los 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os sometidos a anestesia espinal para cirug&#237;a ortop&#233;dica de los miembros inferiores&#46; Se excluyeron pacientes con contraindicaci&#243;n para anestesia espinal&#44; con alergia conocida a anest&#233;sicos locales y&#44; finalmente&#44; pacientes con antecedentes de diabetes y enfermedades neurol&#243;gicas o musculoesquel&#233;ticas que pudieran dificultar la t&#233;cnica&#46; Los pacientes fueron divididos de manera aleatoria en 2 grupos de 30 personas cada uno &#40;grupo L y grupo R&#41; por la aleatorizaci&#243;n generada por el computador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los pacientes del grupo L recibieron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de levobupivaca&#237;na a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de LEVO-ANAWIN<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 0&#44;5&#37;&#44; Neon Laboratories Ltd&#46;&#41;&#44; mientras el grupo R recibi&#243; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de ropivaca&#237;na a 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml &#40;22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ROPIN<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 0&#44;75&#37;&#44; Neon Laboratories Ltd&#46;&#41;&#46; Todos los f&#225;rmacos fueron preparados por un anestesi&#243;logo que no estaba involucrado en la valoraci&#243;n posterior de los pacientes&#44; mientras que otro anestesi&#243;logo administr&#243; la anestesia y evalu&#243; a todos los participantes&#46; Los pacientes fueron monitoreados seg&#250;n el est&#225;ndar&#44; incluyendo electrocardiograf&#237;a&#44; oximetr&#237;a de pulso y monitoreo de la presi&#243;n arterial no invasiva &#40;PANI&#41;&#46; Se midieron la frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41; basal&#44; la saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y PANI&#46; Todos los pacientes recibieron ox&#237;geno v&#237;a m&#225;scara de Hudson a raz&#243;n de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min hasta finalizada la cirug&#237;a&#46; Se asegur&#243; el acceso intravenoso&#44; y los pacientes fueron premedicados con 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de ondansetr&#243;n por v&#237;a intravenosa y precarga realizada con 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de soluci&#243;n del lactato de Ringer&#46; Tomando precauciones as&#233;pticas estrictas&#44; se infiltr&#243; la piel de los pacientes con lidoca&#237;na al 2&#37; y la punci&#243;n lumbar se realiz&#243; en posici&#243;n sentada con una aguja espinal punta Quincke calibre 25 &#40;Becton Dickinson&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; utilizando un abordaje por l&#237;nea media en el espacio intervertebral L<span class="elsevierStyleInf">3-4</span>&#46; Se verific&#243; la colocaci&#243;n correcta de la aguja por la circulaci&#243;n libre de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; y se confirm&#243; por aspiraci&#243;n y reinyecci&#243;n de LCR antes y despu&#233;s de la administraci&#243;n de la soluci&#243;n del f&#225;rmaco estudiado&#46; El f&#225;rmaco fue inyectado durante un periodo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Despu&#233;s de la inyecci&#243;n del f&#225;rmaco espinal&#44; los pacientes fueron colocados en posici&#243;n supina de inmediato&#44; momento en el cual el tiempo fue registrado como &#171;cero&#187;&#46; El nivel de bloqueo sensorial fue evaluado cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta la p&#233;rdida de sensaci&#243;n de pinchazo&#44; usando una aguja hipod&#233;rmica calibre 22 con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de protrusi&#243;n a trav&#233;s del capuch&#243;n de seguridad de la aguja&#46; Despu&#233;s de finalizada la cirug&#237;a continuaron las evaluaciones en intervalos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta que la sensaci&#243;n normal retorn&#243;&#46; Despu&#233;s de confirmar la p&#233;rdida de sensaci&#243;n en el dermatoma T<span class="elsevierStyleInf">10</span> en comparaci&#243;n con la del dermatoma C<span class="elsevierStyleInf">5-6</span>&#44; se administr&#243; 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de midazolam por v&#237;a intravenosa a los pacientes&#44; y a los cirujanos se les permiti&#243; proceder con la cirug&#237;a&#46; La incapacidad de alcanzar el nivel sensorial en T<span class="elsevierStyleInf">10</span> en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min fue considerada como un &#171;fracaso&#187;&#46; A estos pacientes se les administr&#243; anestesia general&#44; y no fueron incluidos en el an&#225;lisis sino reportados como n&#250;mero total de &#171;fracasos&#187; de acuerdo con el an&#225;lisis por protocolo&#46; El bloqueo motor en las extremidades inferiores fue clasificado seg&#250;n la escala modificada de Bromage<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;grado 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sin bloqueo motor&#59; grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>incapacidad de elevar la pierna extendida&#44; capaz de mover las rodillas y los pies&#59; grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>incapacidad de elevar la pierna extendida y mover la rodilla&#44; capaz de mover los pies&#59; grado 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bloqueo motor completo de miembros inferiores&#41;&#46; La evaluaci&#243;n del bloqueo motor se llev&#243; a cabo cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta que se alcanz&#243; el grado 3 y luego cada 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta lograr la recuperaci&#243;n completa &#40;grado 0&#41;&#46; La FC basal&#44; SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PANI se registraron antes de la inducci&#243;n&#44; cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta alcanzar los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; y luego cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta el alta de la sala de recuperaci&#243;n&#46; La hipotensi&#243;n se defini&#243; como presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg y fue tratada con inyecci&#243;n intravenosa en bolo de mefenteramina de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con fluidos&#46; La bradicardia se defini&#243; como FC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos&#47;min y se trat&#243; con la administraci&#243;n intravenosa de atropina de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cuando era sintom&#225;tica&#46; Para evaluar el inicio de la anestesia se tuvieron en cuenta el tiempo requerido para que el bloqueo sensorial se desarrollara en T<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#44; el nivel m&#225;ximo del bloqueo y el tiempo para alcanzar dicho nivel&#46; Para evaluar la duraci&#243;n del bloqueo sensorial se compararon el tiempo para la regresi&#243;n a L<span class="elsevierStyleSup">1</span> y la duraci&#243;n de la analgesia &#40;resultado primario&#41;&#46; Tambi&#233;n se observaron el tiempo para alcanzar el bloqueo motor m&#225;ximo&#44; la duraci&#243;n del bloqueo motor y cualquier otro efecto secundario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de poder estad&#237;stico estim&#243; que un tama&#241;o de muestra de 30 pacientes por grupo arrojar&#237;a un poder de 95&#37; para probar la hip&#243;tesis a un margen de equivalencia de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de diferencia en el tiempo medio hasta la primera necesidad de analg&#233;sicos &#40;PS Power and Sample Size Calculator-Version 3&#46;0&#46;43&#59; William D&#46; Dupont&#44; Walton D&#46; Plummer&#41;&#46; La probabilidad de error tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> asociada con esta prueba para la hip&#243;tesis nula de que la levobupivaca&#237;na y la ropivaca&#237;na en dosis equipotentes son similares en cuanto a la duraci&#243;n de la analgesia fue de &#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo usando Excel 2013 &#40;Microsoft&#44; Redmond&#44; VA&#41;&#44; software SPSS &#40;Versi&#243;n 19&#44; SPSS Inc&#46;&#44; Estados Unidos&#41; y Graph Pad Prism 5&#46;00 &#40;Graph Pad Software&#44; San Diego&#44; CA&#41;&#46; Los datos son presentados en forma de media &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&#41;&#44; mediana &#40;rango&#41; o frecuencias &#40;&#37;&#41; seg&#250;n el caso&#46; Los datos demogr&#225;ficos de grupo y los eventos adversos fueron comparados mediante prueba t no pareada o prueba de chi-cuadrado &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#44; la que resultara pertinente&#46; Las caracter&#237;sticas de bloqueo&#44; la duraci&#243;n de la analgesia y la hemodin&#225;mica fueron comparadas con prueba t no pareada&#46; Para comparar las variaciones intragrupo desde la l&#237;nea de base se utilizaron ANOVA unidireccional y la prueba de comparaciones m&#250;ltiples de Dunnett&#46; Un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 fue considerado estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto a edad&#44; sexo&#44; peso<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> grado ASA o duraci&#243;n de la cirug&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La anestesia fue exitosa en todos los pacientes&#44; a excepci&#243;n de 2 &#171;fracasos&#187; en el grupo L&#46; El inicio de la anestesia en T<span class="elsevierStyleInf">10</span> fue de 7&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el grupo R y 13&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el grupo L &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; La mediana &#40;rango&#41; del nivel m&#225;ximo alcanzado en el grupo R &#40;en t&#233;rminos de dermatomas&#41; fue T<span class="elsevierStyleInf">7</span> &#40;T<span class="elsevierStyleInf">5</span>-T<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#41;&#44; mientras que en el grupo L fue T<span class="elsevierStyleInf">7</span> &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>-T<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#41;&#46; El tiempo para alcanzar el nivel m&#225;ximo fue m&#225;s breve en el grupo R &#40;13&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; que en el grupo L &#40;20&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo hasta el grado 3 en la escala modificada de Bromage &#40;MB-3&#41; fue de 7&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el grupo R y de 12&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en el grupo L&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#46; La duraci&#243;n del bloqueo motor por levobupivaca&#237;na fue significativamente m&#225;s larga &#40;290&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; que la causada por la ropivaca&#237;na &#40;222&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#46; El tiempo de regresi&#243;n del bloqueo sensorial a L1 fue m&#225;s prolongado en el grupo L que en el grupo R &#40;251&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min versus 191&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">&#177;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; La duraci&#243;n de la analgesia tambi&#233;n fue significativamente m&#225;s larga en el grupo L &#40;309&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; que en el grupo R &#40;249&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros hemodin&#225;micos de base fueron comparables en ambos grupos&#46; La media de la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; se redujo de manera significativa en ambos grupos si se compara con los valores preoperatorios&#47;de base &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#44; pero la incidencia general de hipotensi&#243;n no fue significativamente diferente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>a&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; fue transitoria en el grupo de ropivaca&#237;na &#40;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; en comparaci&#243;n con el grupo de levobupivaca&#237;na&#44; en el cual se mantuvo &#40;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; No existieron diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto a la frecuencia del pulso y SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>b y c&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observ&#243; incidencia de Post Dural Puncture Headache &#40;PDPH&#41; o de otros efectos adversos significativos en ninguno de los grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La hipotensi&#243;n fue el efecto secundario m&#225;s com&#250;n en ambos grupos&#59; no obstante&#44; la cantidad total de mefentermina utilizada no fue significativamente diferente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Se present&#243; bradicardia en 2 pacientes de cada grupo durante el periodo intraoperatorio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; la levobupivaca&#237;na isob&#225;rica mostr&#243; un inicio del bloqueo sensorial y motor significativamente m&#225;s lento pero con una duraci&#243;n de la anestesia m&#225;s prolongada que la ropivaca&#237;na&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron diferencias significativas en las caracter&#237;sticas de los pacientes ni en los par&#225;metros hemodin&#225;micos de base entre los 2 grupos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La levobupivaca&#237;na y la ropivaca&#237;na han sido producidas con el fin de abordar los problemas de toxicidad de la bupivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span></a>&#46; Varios estudios han sido llevados a cabo en el pasado con el fin de evaluar la eficacia cl&#237;nica y toxicol&#243;gica de estos anest&#233;sicos locales en diferentes dosis y baricidad&#46; La mayor&#237;a de estos estudios cl&#237;nicos ha sugerido que la levobupivaca&#237;na era ligeramente menos potente que la bupivaca&#237;na pero m&#225;s potente que la ropivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esta mayor potencia de la levobupivaca&#237;na en comparaci&#243;n con la ropivaca&#237;na podr&#237;a ser explicada&#44; de manera parcial&#44; por su mayor solubilidad de l&#237;pidos y formulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> que subestima por 12&#44;6&#37; las mol&#233;culas activas en comparaci&#243;n con su racemato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; muchos estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> han encontrado una diferencia en potencia mayor al 30&#37;&#44; lo que implica que la levobupivaca&#237;na es&#44; de hecho&#44; m&#225;s potente que la ropivaca&#237;na&#46; Su potencia&#44; comparada con la de la ropivaca&#237;na&#44; se mantuvo inconsistente y variaba entre 1-1&#44;67<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; As&#237;&#44; con base en los hechos expuestos anteriormente y en los distintos estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19&#44;21&#44;22</span></a>&#44; asumimos que la levobupivaca&#237;na es 1&#44;5 veces m&#225;s potente que la ropivaca&#237;na&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Autores anteriores han usado diferentes dosis &#40;5-17&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; de levobupivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;23&#44;24</span></a>&#46; Teniendo en cuenta estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#44; la concentraci&#243;n analg&#233;sica m&#237;nima de un anest&#233;sico local y la relaci&#243;n de potencia analg&#233;sica&#44; usamos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ml<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41; de levobupivaca&#237;na y lo comparamos con 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg ml<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#41; de ropivaca&#237;na&#44; con el fin de lograr el bloqueo motor y sensorial adecuado para la mayor&#237;a de los procedimientos ortop&#233;dicos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las conclusiones de varios autores con respecto al tiempo de inicio del bloqueo sensorial var&#237;an mucho&#46; De acuerdo con algunos autores&#44; no existe una diferencia significativa en el tiempo de inicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11-13&#44;24</span></a>&#46; Por el contrario&#44; algunos opinan que s&#237; existe una diferencia significativa en el tiempo de inicio entre los 2 f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el presente estudio la ropivaca&#237;na alcanz&#243; el nivel sensorial de T<span class="elsevierStyleInf">10</span> significativamente m&#225;s r&#225;pido que la levobupivaca&#237;na&#44; en concordancia con investigaciones pasadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Las variaciones en los hallazgos de estos estudios pueden deberse al tama&#241;o de la muestra&#44; al perfil demogr&#225;fico&#44; a la metodolog&#237;a&#44; a la dosis usadas y a la baricidad&#46; Cuvas et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> solo han estudiado varones de edad avanzada &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; mientras que Sananslip et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> reclutaron &#250;nicamente mujeres programadas para cirug&#237;a ginecol&#243;gica&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio&#44; la mediana del nivel dermatomal que alcanzaron ambos grupos fue T<span class="elsevierStyleInf">7</span>&#44; pero a la levobupivaca&#237;na le tom&#243; m&#225;s tiempo alcanzar el m&#225;ximo nivel de bloqueo sensorial que a la ropivaca&#237;na&#46; Adem&#225;s&#44; la levobupivaca&#237;na &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>-T<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#41; mostr&#243; ligeramente mayor variabilidad en comparaci&#243;n con la ropivaca&#237;na &#40;T<span class="elsevierStyleInf">5</span>-T<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#41;&#46; Seg&#250;n la mayor&#237;a de los autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;21&#44;23&#44;26-29</span></a>&#44; la mediana del nivel alcanzado estuvo en el rango T<span class="elsevierStyleInf">8</span>-T<span class="elsevierStyleInf">9</span>&#44; con una dosificaci&#243;n y una t&#233;cnica similares&#46; Sin embargo&#44; algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> obtuvieron resultados variados que podr&#237;an ser atribuidos a la diferencia en la dosis y la baricidad de la ropivaca&#237;na usada en sus estudios&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; como en el bloqueo sensorial&#44; la ropivaca&#237;na tambi&#233;n mostr&#243; un inicio del bloqueo motor m&#225;s r&#225;pido&#44; comparado con la levobupivaca&#237;na&#46; No obstante&#44; Khaw et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> usaron una preparaci&#243;n medida de ropivaca&#237;na isob&#225;rica para anestesia espinal en posici&#243;n lateral derecha administrada durante 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s y no encontraron ninguna diferencia significativa&#46; Como no hemos medido la densidad relativa de los f&#225;rmacos en nuestro estudio&#44; y tomando en cuenta el hecho de que la bupivaca&#237;na y la ropivaca&#237;na son hipob&#225;ricas a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; puede asumirse que la naturaleza hipob&#225;rica de los f&#225;rmacos utilizados&#44; la posici&#243;n sentada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a> y la comparativamente m&#225;s r&#225;pida velocidad de inyecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> han resultado en un inicio del bloqueo motor m&#225;s r&#225;pido&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regresi&#243;n sensorial &#40;L<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#41; y motora de la ropivaca&#237;na fue m&#225;s r&#225;pida comparada con la de la levobupivaca&#237;na en nuestro estudio&#46; Varios autores obtuvieron resultados similares en el pasado con la ropivaca&#237;na&#44; evidenciando una recuperaci&#243;n sensorial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;24&#44;25</span></a> y motora m&#225;s breve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;23&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ropivaca&#237;na y la levobupivaca&#237;na&#44; aparte de ser un poco diferentes en t&#233;rminos de potencias&#44; se consideran casi iguales en la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Pero el presente estudio mostr&#243; que&#44; incluso en dosis equipotentes de 1&#44;5&#58;1&#40;ropi&#58;levo&#41;&#44; la ropivaca&#237;na ofrece una duraci&#243;n de la analgesia significativamente m&#225;s corta que la levobupivaca&#237;na&#46; Este resultado es similar al de estudios de previos que mostraron una regresi&#243;n m&#225;s temprana de la ropivaca&#237;na en comparaci&#243;n con la levobupivaca&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;23&#44;34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; Gautier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> no documentaron diferencia alguna cuando compararon 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ropivaca&#237;na con 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de levobupivaca&#237;na en ces&#225;reas&#46; Una respuesta farmacodin&#225;mica diferente ocasionada por una dosis m&#225;s baja y una poblaci&#243;n de estudio diferente parece ser la explicaci&#243;n m&#225;s razonable para esta discrepancia&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la PAM y de la frecuencia del pulso son 2 de las complicaciones encontradas con mayor frecuencia en el bloqueo neuroaxial&#46; En nuestro estudio observamos que la ca&#237;da de la presi&#243;n arterial fue transitoria en el grupo de ropivaca&#237;na pero se mantuvo en el grupo de la levobupivaca&#237;na&#46; A pesar de esto&#44; no existi&#243; una diferencia significativa en la incidencia general de la hipotensi&#243;n&#44; y estos casos fueron tratados de manera oportuna y sin consecuencias graves&#46; Asimismo&#44; la dosis total requerida de mefentermina para ambos grupos fue comparable &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Sin embargo&#44; la mayor incidencia de hipotensi&#243;n transitoria observada con la ropivaca&#237;na pudo haber surgido debido a un alcance m&#225;s r&#225;pido del nivel m&#225;ximo del bloqueo con este f&#225;rmaco en comparaci&#243;n con la levobupivaca&#237;na&#44; lo que resulta en una ca&#237;da en la presi&#243;n arterial&#59; esto de acuerdo con la opini&#243;n de Carpenter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tom&#243; extremo cuidado y vigilancia para evitar sesgos al hacer el estudio aleatorizado y doble ciego&#46; No obstante&#44; los sesgos y las limitaciones aparecen con frecuencia en las investigaciones&#44; y este estudio no es la excepci&#243;n&#46; El dise&#241;o del estudio podr&#237;a haber permitido cierto grado de sesgo&#44; sobre todo en el an&#225;lisis del protocolo&#46; Una limitaci&#243;n importante de nuestro estudio fue que no se midi&#243; la densidad espec&#237;fica de cada uno de los f&#225;rmacos&#46; El mantenimiento de la temperatura podr&#237;a ser un problema en pa&#237;ses tropicales&#44; lo que podr&#237;a haber influido en los resultados generales de este estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; la concentraci&#243;n mayor de sodio y la osmolalidad de la levobupivaca&#237;na aumentan m&#225;s su densidad&#46; La calidad de la anestesia tampoco fue medida en este estudio&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusi&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; concluimos que las dosis de levobupivaca&#237;na y la ropivaca&#237;na isob&#225;ricas usadas en este estudio producen la analgesia y anestesia adecuadas para cirug&#237;a ortop&#233;dica de miembros inferiores sin efectos secundarios graves&#46; La duraci&#243;n de la analgesia es significativamente m&#225;s prolongada con la levobupivaca&#237;na que con la ropivaca&#237;na cuando se usa en una proporci&#243;n de 0&#44;6&#58;1&#46; Por lo tanto&#44; los f&#225;rmacos deben ser usados tomando en cuenta la condici&#243;n del paciente&#44; la duraci&#243;n y el tipo de cirug&#237;a&#46; La eficacia&#44; la toxicidad y el perfil hemodin&#225;mico hacen de la ropivaca&#237;na un agente adecuado para cuidados ambulatorios y otras cirug&#237;as con un umbral bajo de hipotensi&#243;n&#46; La levobupivaca&#237;na&#44; por otro lado&#44; es un agente m&#225;s adecuado para cirug&#237;as prolongadas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Financiaci&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflictos de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La levobupivaca&#237;na y la ropivaca&#237;na son anest&#233;sicos locales relativamente nuevos&#44; desarrollados con el fin de abordar la cuesti&#243;n de la toxicidad de la bupivaca&#237;na&#46; Aunque existen ciertas diferencias entre sus perfiles farmacol&#243;gicos&#44; su relevancia cl&#237;nica en dosis equipotentes no es evidente hasta ahora&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comparar la eficacia y las caracter&#237;sticas de las dosis equipotentes de levobupivaca&#237;na por v&#237;a intratecal con las de ropivaca&#237;na&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Metodolog&#237;a</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A sesenta pacientes de grado ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#47;II de 18 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y de ambos sexos&#44; programados para cirug&#237;a ortop&#233;dica del miembro inferior bajo anestesia espinal&#44; se les administr&#243; al azar o bien 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de levobupivaca&#237;na o 22&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ropivaca&#237;na&#46; El bloqueo motor&#44; el bloqueo sensorial&#44; las caracter&#237;sticas hemodin&#225;micas y cualquier otro efecto secundario fueron registrados&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El inicio del bloqueo sensorial en T<span class="elsevierStyleInf">10</span> fue m&#225;s r&#225;pido en el grupo R que en el grupo L &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; El nivel mediano &#40;rango&#41; alcanzado en el grupo R fue T<span class="elsevierStyleInf">7</span> &#40;T<span class="elsevierStyleInf">5</span>-T<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#41;&#44; mientras en el grupo L fue T<span class="elsevierStyleInf">7</span> &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>-T<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#41;&#46; El tiempo para alcanzar el nivel m&#225;ximo y para alcanzar un grado 3 en la escala de Bromage fue m&#225;s breve en el grupo R en comparaci&#243;n con el grupo L &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#46; La levobupivaca&#237;na produce una duraci&#243;n significativamente m&#225;s larga &#40;290&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; del bloqueo motor que la ropivaca&#237;na &#40;222&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;00<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; La duraci&#243;n de la analgesia fue significativamente m&#225;s larga en el grupo L &#40;309&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; que en el grupo R&#46; No se registraron efectos adversos graves&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La levobupivaca&#237;na produce una duraci&#243;n de la analgesia significativamente m&#225;s larga que la ropivaca&#237;na cuando se utiliza en una proporci&#243;n de 0&#44;6&#58;1&#46; La eficacia&#44; la toxicidad y el perfil hemodin&#225;mico hacen de la ropivaca&#237;na un agente adecuado para cirug&#237;as con un umbral bajo de hipotensi&#243;n&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo L &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo &#40;M&#58;F&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#58;6 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#58;7 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;44 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;65 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grado ASA I&#47;II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#47;6 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#47;6 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">108<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>39&#44;47 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#44;35 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo L &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo R &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo para alcanzar bloqueo sensorial en T<span class="elsevierStyleInf">10</span> &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;94&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">La mediana &#40;rango&#41; del nivel m&#225;ximo del bloqueo sensorial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleInf">7</span> &#40;T<span class="elsevierStyleInf">4</span>-T<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T<span class="elsevierStyleInf">7</span> &#40;T<span class="elsevierStyleInf">5</span>-T<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8212;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo a m&#225;xima difusi&#243;n cef&#225;lica del bloqueo sensorial &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#44;33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Recuperaci&#243;n hasta L<span class="elsevierStyleInf">1</span> &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">251&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">191&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n de la anestesia &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">309&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">249&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inicio del bloqueo motor hasta Bromage grado 3 &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Duraci&#243;n de bloqueo motor &#40;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">290&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">222&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo L &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo R &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N&#225;useas y v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#47;0 &#40;14&#47;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#47;0 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bradicardia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2 &#40;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Escalofr&#237;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;17&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 01203347
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rca.2016.01.006

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