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Puntajes de gravedad en trauma
Trauma severity scores
Camilo Andrés Restrepo-Álvareza, Carlos Oliver Valderrama-Molinab, Nelson Giraldo-Ramírezc, Alfredo Constain-Francod, Andrés Puertae, Alba Luz Leónf, Fabián Jaimesg,
Autor para correspondencia
fabian.jaimes@udea.edu.co

Autor para correspondencia: Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Calle 64, N.o 51D-154, Bloque 7, segundo piso, Medellín, Colombia.
a Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
b Magister en Ciencias Clínicas, Jefe Sección Ortopedia, Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
c Anestesiólogo, Intensivista, Magister en Epidemiología Clínica, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
d Cirujano General, Profesor Asociado de Cirugía, Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
e Ortopedista traumatólogo, Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
f Gerente en Sistemas de Información en Salud y especialista en estadística, Profesora de Cátedra, Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
g Profesor Titular de Medicina Interna, Grupo Académico de Epidemiología Clínica, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
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ser sustento para la toma de decisiones cl&#237;nicas y el desarrollo de investigaciones&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mortalidad se convierte en el indicador que permite evaluar la exactitud de los puntajes de trauma&#46; Para ello se tienen en cuenta 2 caracter&#237;sticas&#58;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Discriminaci&#243;n&#58;</span> la capacidad del puntaje de diferenciar los sobrevivientes de los no sobrevivientes&#44; que usualmente se determina a partir del &#225;rea bajo la curva de las caracter&#237;sticas operativas del receptor &#40;AUC-ROC&#44; por sus siglas en ingl&#233;s&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Calibraci&#243;n&#58;</span> la capacidad del puntaje para predecir la mortalidad y la concordancia de esta predicci&#243;n con la observaci&#243;n real&#46; Usualmente se mide con la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta revisi&#243;n pretende hacer una descripci&#243;n detallada de los puntajes con el objetivo de conocerlos y entender sus limitaciones con los hallazgos m&#225;s importantes en la literatura&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n narrativa de la literatura m&#233;dica relacionada con el trauma&#46; Se consultaron diferentes bases de datos&#44; como PubMed&#44; ScienceDirect y OVID&#59; adem&#225;s&#44; se hizo una b&#250;squeda manual de art&#237;culos en ingl&#233;s y en espa&#241;ol sobre el tema&#46; Las fuentes finales fueron 48 publicaciones desde 1974 relacionadas con la evaluaci&#243;n de pacientes con trauma&#44; 9 de ellas prospectivas y las restantes correspondientes a bases de datos de registros de trauma&#46; Todos los art&#237;culos originales fueron publicados en ingl&#233;s y realizados en urgencias o atenci&#243;n prehospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los puntajes se pueden clasificar&#44; dependiendo de la variable que eval&#250;en&#44; en puntajes anat&#243;micos&#44; fisiol&#243;gicos y combinados&#46; Se presentan los resultados de forma cronol&#243;gica y se desarrollan 4 aspectos en cada uno de los puntajes&#58; descripci&#243;n general&#44; forma de calcularlo&#44; limitaciones y hallazgos relevantes en la literatura&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Puntajes de tipo anat&#243;mico</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Abbreviated Injury Scale</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n general&#58;</span></span> fue desarrollado por la <span class="elsevierStyleItalic">U&#46; S&#46; Association for the Advancement of Automotive Medicine</span> y es la base de otros puntajes como el ISS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es un sistema de puntuaci&#243;n que est&#225; basado en la regi&#243;n anat&#243;mica afectada&#44; fue introducido en 1971 y ha tenido desde entonces 7 actualizaciones&#44; la &#250;ltima en el a&#241;o 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo se calcula&#63;&#58;</span></span> es una herramienta con m&#225;s de 2&#46;000 diagn&#243;sticos en la cual se le asigna un n&#250;mero del 1 al 6 a cada lesi&#243;n&#44; donde el 1 corresponde a una lesi&#243;n menor&#44; el 5 a una lesi&#243;n cr&#237;tica y el 6 a una lesi&#243;n que es intratable y mortal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones&#58;</span></span> problemas de rendimiento en lesiones penetrantes&#44; hipotermia&#44; quemaduras&#44; lesiones el&#233;ctricas e inhalaci&#243;n de humo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Es simplemente un sistema de puntuaci&#243;n&#44; por lo que no puede predecir desenlaces y necesita de otras herramientas para lograr este objetivo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos en la literatura&#58;</span></span> un estudio reciente lo compar&#243; con <span class="elsevierStyleItalic">The International Classification of Diseases&#44; 9th Revision</span> &#40;ICD-9&#41; y encontr&#243; que la predicci&#243;n del desenlace basado en el <span class="elsevierStyleItalic">Abbreviated Injury Scale</span> &#40;AIS&#41; es superior al realizado con el ICD-9<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Injury Severity Score</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n general&#58;</span></span> permite clasificar pacientes con m&#250;ltiples lesiones&#46; Este puntaje va hasta 6 en cada lesi&#243;n y describe 6 regiones corporales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Externos&#44; incluye todas las lesiones de la piel&#44; como laceraciones&#44; abrasiones o quemaduras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extremidades&#44; incluyendo la pelvis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abdomen&#44; incluye todos los &#243;rganos internos&#44; adem&#225;s de la columna lumbar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">T&#243;rax&#44; lesiones en &#243;rganos internos&#44; diafragma&#44; reja costal y columna tor&#225;cica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cara&#44; todo lo relacionado con &#243;rganos de los sentidos y estructuras &#243;seas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabeza y cuello&#44; se incluyen lesiones cerebrales o de la columna cervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo se calcula&#63;&#58;</span></span> de los mismos c&#243;digos asignados a cada uno de los 2&#46;000 diagn&#243;sticos del AIS&#44; agrupados de acuerdos con las 6 regiones corporales descritas&#46; De dichas regiones se tienen en cuenta los puntajes AIS m&#225;s altos&#44; uno solo por cada regi&#243;n corporal&#44; para elevarlos al cuadrado y sumar los valores correspondientes a las 3 regiones anat&#243;micas diferentes m&#225;s afectadas&#46; La suma da como resultado el puntaje ISS&#160;que va desde 1 a 75&#59; este &#250;ltimo solo se conseguir&#237;a con un AIS de 5 en 3 regiones corporales diferentes&#46;&#160;Si una lesi&#243;n se clasifica como 6 en el AIS se asigna autom&#225;ticamente 75 en la puntuaci&#243;n ISS sin tener en cuenta otras &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones&#58;</span></span> la m&#225;s importante es su aplicaci&#243;n en traumas penetrantes&#44; dado que solo tiene en cuenta las 3 regiones corporales diferentes con las puntuaciones m&#225;s altas y solo mide una lesi&#243;n por regi&#243;n corporal&#46; Esto implica que lesiones graves con altos puntajes quedan ocultas por estar en una misma &#225;rea corporal y no tener en cuenta el compromiso de otros &#243;rganos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos en la literatura&#58;</span></span> en un estudio de cohorte se analizaron 2&#46;292 pacientes para explorar diferencias en diversos rangos de los puntajes ISS y AIS de acuerdo con el mecanismo de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se encontr&#243; una diferencia significativa en la mortalidad entre los pacientes con trauma cerrado y penetrante con un ISS entre 25 y 40 &#40;23&#44;6 vs&#46; 36&#44;1&#37;&#44; respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022&#41;&#46; Dentro de ese mismo rango de ISS&#44; la mortalidad fue mayor en los pacientes que presentaron lesiones penetrantes en la cabeza &#40;75 vs&#46; 37&#37; en trauma cerrado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">New Injury Severity Score</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n general&#58;</span></span> en 1997 Osler et al&#46;&#44; en respuesta a la limitaci&#243;n explicada para el ISS&#44; introdujeron el <span class="elsevierStyleItalic">New Injury Severity Score</span> &#40;NISS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que se propuso como nuevo <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span> para los puntajes de gravedad en trauma&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo se calcula&#63;&#58;</span></span> igual que el ISS&#44; con la suma de los cuadrados de las 3 lesiones m&#225;s graves&#44; pero en este caso sin discriminar por regi&#243;n corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones&#58;</span></span> no se han encontrado diferencias entre el rendimiento del ISS y del NISS en pacientes con trauma penetrante y el NISS podr&#237;a sobrestimar la gravedad al considerar como m&#225;s grave una lesi&#243;n en la misma regi&#243;n corporal que una lesi&#243;n no tan grave en otra regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos en la literatura&#58;</span></span> en un estudio realizado en Canad&#225; con 15&#46;200 pacientes con trauma cerrado&#44; se compararon aquellos con sus 2 peores lesiones en diferentes regiones corporales y los pacientes con sus 2 peores lesiones en la misma regi&#243;n corporal&#44; excluyendo las lesiones externas&#46; Se observ&#243; que los pacientes con lesiones en diferentes regiones corporales tuvieron mayor riesgo de mortalidad que aquellos con lesiones en la misma regi&#243;n corporal &#40;OR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;69&#59; IC 95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;30-2&#44;21&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo con 770 pacientes se evalu&#243; la utilidad diagn&#243;stica del ISS&#44; el NISS&#44; el APACHE II y el tiempo de protrombina&#46; Se encontr&#243; que este &#250;ltimo y el APACHE II ten&#237;an mayor discriminaci&#243;n tanto en los pacientes que mor&#237;an en el primer d&#237;a como despu&#233;s de los 3 d&#237;as de admisi&#243;n &#40;AUC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;89 y 0&#44;88&#44; respectivamente&#41;&#44; en comparaci&#243;n con el ISS y el NISS &#40;AUC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;67 y 0&#44;70&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Trauma Mortality Prediction Model</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n general&#58;</span></span> es un modelo que puede ser aplicado tanto para la clasificaci&#243;n AIS como para el ICD-9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Para incorporar las lesiones a este modelo es necesaria la utilizaci&#243;n de un coeficiente de regresi&#243;n&#44; que es una herramienta que permite comparar la gravedad de las lesiones individuales&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo se calcula&#63;&#58;</span></span> el <span class="elsevierStyleItalic">Trauma Mortality Prediction Model</span> &#40;TMPM&#41;-AIS asigna un valor de gravedad a cada uno de los c&#243;digos del AIS y luego&#44; teniendo en cuenta las 5 lesiones m&#225;s graves del paciente y por medio de regresi&#243;n log&#237;stica&#44; se hace un estimado de la probabilidad de muerte&#46; Tambi&#233;n es posible predecir la mortalidad utilizando el TMPM-ICD-9&#44; que a diferencia del anterior&#44; usa la clasificaci&#243;n ICD-9&#44; que es la m&#225;s utilizada en el &#225;rea administrativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y con una mayor disponibilidad en nuestro contexto&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones&#58;</span></span> necesita un modelo de regresi&#243;n&#44; lo que podr&#237;a dificultar su aplicaci&#243;n&#46; Aunque varios estudios han demostrado superioridad del TMPM&#44; la evidencia es muy escasa y se necesita m&#225;s investigaci&#243;n que permita su validaci&#243;n y aplicaci&#243;n generalizada&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos en la literatura&#58;</span></span> en un estudio basado en el <span class="elsevierStyleItalic">National Trauma Data Bank</span> entre 2001 y 2005 con 702&#46;729 pacientes&#44; encontraron que el TMPM-AIS presentaba mejor discriminaci&#243;n &#40;AUC 0&#44;901&#41; y calibraci&#243;n &#40;Hosmer-Lemeshow 58&#44; 35-91&#41; que el ISS &#40;AUC 0&#44;871 y Hosmer-Lemeshow 296&#44; 228-357&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En otro an&#225;lisis retrospectivo del <span class="elsevierStyleItalic">National Trauma Data Bank</span> entre 2007 y 2008&#44; se compar&#243; el TMPM-ICD-9 con el NISS y el ISS en 533&#46;898 pacientes y se encontr&#243; que el TMPM tiene mejor discriminaci&#243;n que los modelos anteriores &#40;AUC 0&#44;866 vs&#46; 0&#44;835 y 0&#44;832&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En un estudio m&#225;s reciente&#44; utilizando la misma base de datos&#44; en el que se buscaba comparar la discriminaci&#243;n&#44; la calibraci&#243;n y la capacidad predictiva de 5 escalas utilizadas en trauma &#40;ISS&#44; NISS&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ICD-9 Based Injury Severity Score</span>&#44; AIS y TMPM&#41;&#44; se encontr&#243; superioridad del TMPM en la predicci&#243;n de mortalidad en comparaci&#243;n con las otras escalas y una curva de calibraci&#243;n cercana a los 45&#176;&#44; lo que indica una excelente concordancia entre la mortalidad observada y predicha por &#233;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Puntajes de tipo fisiol&#243;gico</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Escala de Coma de Glasgow</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n general&#58;</span></span> la Escala de Coma de Glasgow &#40;ECG&#41; fue desarrollada en el a&#241;o 1974 en la Universidad de Glasgow&#44; Escocia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Este fue el primer puntaje que se propuso para cuantificar la gravedad de un trauma encefalocraneano y permite medir el nivel de conciencia de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo se calcula&#63;&#58;</span></span> la apertura ocular se eval&#250;a si es espont&#225;nea&#44; al habla&#44; despu&#233;s de un est&#237;mulo doloroso o si est&#225; ausente&#46; La respuesta verbal se clasifica en &#171;orientado&#187; cuando est&#225; ubicado en tiempo&#44; lugar y persona&#59; &#171;confuso&#187; cuando es capaz de decir frases o palabras&#44; pero no est&#225; orientado&#59; con &#171;palabras inapropiadas&#187; si solo hay monos&#237;labos o interjecciones&#59; como &#171;sonido incomprensible&#187; si no se obtiene una respuesta verbal pero se logra percibir cualquier tipo de ruido&#59; y si no hay respuesta verbal&#44; se clasifica como &#171;ninguna&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; La respuesta motora se eval&#250;a inicialmente si obedece &#243;rdenes&#46; Si no lo hace se determina su respuesta ante un est&#237;mulo doloroso&#58; si lo localiza&#44; si retira el segmento corporal estimulado&#44; si realiza una flexi&#243;n o una extensi&#243;n corporal anormal o si no hay ninguna respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La suma de la ECG permite definir a los pacientes con trauma encefalocraneano leve &#40;13-15&#41;&#44; moderado &#40;9-12&#41; y grave &#40;menor de 8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones&#58;</span></span> aunque es una herramienta muy &#250;til&#44; pierde exactitud en pacientes intubados&#44; sedados o con trauma periorbitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y en pacientes con alteraciones primarias en los &#243;rganos de los sentidos&#46; Existe mucha variabilidad al predecir otros desenlaces cl&#237;nicamente significativos&#44; como estad&#237;a en UCI o supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos en la literatura&#58;</span></span> la respuesta motora es la m&#225;s importante de las 3 variables debido a su significado como factor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En un estudio realizado con la base de datos del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Surgeons</span> para evaluar la capacidad predictiva de la ECG&#44; se encontr&#243; que la respuesta motora aporta la mayor parte del poder discriminativo de dicha escala &#40;AUC-ROC de 0&#44;87&#41; en comparaci&#243;n con las otras variables&#59; incluso si es la &#250;nica variable disponible&#44; se puede hacer una valoraci&#243;n confiable del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29&#8211;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Revised Trauma Score&#47;Trauma Score</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n general&#58;</span></span> el <span class="elsevierStyleItalic">Trauma Score</span> es un puntaje de gravedad que eval&#250;a la funci&#243;n del sistema circulatorio a trav&#233;s de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; y el llenado capilar&#59; del sistema respiratorio a trav&#233;s de la frecuencia respiratoria &#40;FR&#41; y la expansi&#243;n respiratoria&#59; y del sistema nervioso central con la ECG&#46; Sin embargo&#44; el llenado capilar y la expansi&#243;n respiratoria son par&#225;metros dif&#237;ciles de evaluar y se observ&#243; que con estos el <span class="elsevierStyleItalic">Trauma Score</span> subestimaba la gravedad del trauma encefalocraneano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Por lo anterior&#44; en la revisi&#243;n realizada por Champion et al&#46; en 1989 se decidi&#243; excluir estos par&#225;metros mejorando la exactitud del puntaje y desarrollando 2 versiones nuevas&#58; una para el triaje y otra para la evaluaci&#243;n del desenlace y el control de la gravedad de la lesi&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Revised Trauma Score</span> &#91;RTS&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo se calcula&#63;&#58;</span></span> el RTS para triaje se calcula a partir de la suma de la PAS&#44; la FR y el puntaje de la ECG&#44; y puede variar de 0 a 12&#46; El RTS es la suma de los mismos valores anteriores&#44; pero modificados por unas constantes derivadas de un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica para mortalidad&#46; El resultado var&#237;a entre 0 y 7&#44;84&#44; que se obtiene con la f&#243;rmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puntaje RTS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;9368 ECG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7326 PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2908 FR</p></li></ul></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RTS&#44; que para determinados valores de ECG&#44; PAS y FR asigna una puntuaci&#243;n&#44; es ampliamente utilizado en la investigaci&#243;n en trauma como control de calidad y punto de referencia&#46; Es parte del <span class="elsevierStyleItalic">Trauma and Injury Severity Score</span> &#40;TRISS&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">A Severity Characterization of Trauma</span> &#40;ASCOT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones&#58;</span></span> la versi&#243;n para triaje tiene una baja sensibilidad &#40;54&#37;&#41; con un resultado menor de 11&#44; pero tiene una aceptable especificidad &#40;84&#37;&#41; que justifica su utilizaci&#243;n&#44; complementada con otra informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos en la literatura&#58;</span></span> un estudio realizado con 347 pacientes mayores de 65 a&#241;os para determinar la exactitud del ISS y el RTS para predecir mortalidad y estancia hospitalaria encontr&#243; que estos 2 puntajes predicen adecuadamente la mortalidad&#44; pero no se correlacionaban con la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Puntajes de tipo combinado</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Trauma and Injury Severity Score</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n general&#58;</span></span> surge cuando Champion et al&#46; observaron que la descripci&#243;n anat&#243;mica de las lesiones con el ISS deb&#237;a complementarse con la respuesta fisiol&#243;gica del paciente&#46; Fue desarrollado a partir de la informaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">Major Trauma Outcome Study</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span></a> y es una estimaci&#243;n de la probabilidad de supervivencia con resultado entre 0 y 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo se calcula&#63;&#58;</span></span> la probabilidad de supervivencia &#40;Ps&#41; se calcula con la f&#243;rmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde <span class="elsevierStyleItalic">e</span> es igual a 2&#44;718 y <span class="elsevierStyleItalic">b</span> se calcula conforme a la clasificaci&#243;n del trauma como cerrado o penetrante a partir de la siguiente f&#243;rmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de los coeficientes <span class="elsevierStyleItalic">b</span> se pueden consultar en la bibliograf&#237;a citada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38&#8211;41</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones&#58;</span></span> predice mortalidad como &#250;nico desenlace&#44; la informaci&#243;n es compleja de seleccionar&#44; los coeficientes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">b</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">x</span></span>&#41; se deber&#237;an actualizar constantemente y al estar basado en el ISS y el RTS tiene las limitaciones de estos 2 modelos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;42</span></a>&#46; La Ps es simplemente un resultado matem&#225;tico y no una estimaci&#243;n absoluta de la mortalidad&#44; por lo que puede fallar en uno de cada 5 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos en la literatura&#58;</span></span> el registro brit&#225;nico de trauma&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Trauma Audit and Research Network</span>&#44; desarroll&#243; su propio modelo para la predicci&#243;n de mortalidad en trauma a partir del TRISS&#46; El nuevo modelo se desarroll&#243; a partir de 100&#46;399 admisiones por trauma en diferentes hospitales durante 1996 a 2001 e incluye los siguientes predictores&#58; edad&#44; ISS modificado&#44; ECG&#44; sexo y la interacci&#243;n sexo-edad&#46; El estudio original mostr&#243; una AUC de 0&#44;947 &#40;IC 95&#37; 0&#44;943-0&#44;951&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">A Severity Characterization of Trauma</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n general&#58;</span></span> utiliza los par&#225;metros fisiol&#243;gicos del RTS&#44; la edad y el perfil anat&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;46</span></a>&#46; Ha sido de utilidad tanto para trauma penetrante como cerrado&#44; para predecir incapacidad&#44; duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y utilizaci&#243;n de recursos&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo se calcula&#63;&#58;</span></span> se calcula el RTS y los componentes A&#44; B y C del perfil anat&#243;mico&#46; El perfil anat&#243;mico considera las lesiones graves &#40;AIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41; de cabeza&#44; enc&#233;falo y m&#233;dula espinal &#40;A&#41;&#44; t&#243;rax y parte anterior del cuello &#40;B&#41; y las lesiones graves de otras regiones corporales &#40;C&#41;&#46; Las lesiones leves o moderadas &#40;AIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41; se agrupan bajo la letra D&#46; En total son 4 variables que componen la siguiente f&#243;rmula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula de una forma similar al TRISS &#40;Ps<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#47;&#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>e<span class="elsevierStyleSup">&#8722;b</span>&#41;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores de los coeficientes <span class="elsevierStyleItalic">b</span> se pueden consultar en la bibliograf&#237;a citada&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones&#58;</span></span> en comparaci&#243;n con el TRISS tiene un valor predictivo un poco mayor&#44; pero su c&#225;lculo es mucho m&#225;s complicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos en la literatura&#58;</span></span> Champion et al&#46; compararon la capacidad predictiva del TRISS y el ASCOT en 14&#46;296 pacientes&#44; encontrando que este &#250;ltimo ten&#237;a m&#225;s sensibilidad que el TRISS &#40;69&#44;3 vs&#46; 64&#44;3&#41; y el AUC-ROC para ambos puntajes fue<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;90 tanto para trauma cerrado como penetrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Aunque las pruebas de calibraci&#243;n y discriminaci&#243;n son satisfactorias&#44; ninguno de los 2 puntajes tiene una buena sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Revised Injury Severity Classification</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n general&#58;</span></span> desarrollada por la Sociedad Alemana de Trauma&#44; incluye par&#225;metros de laboratorio como el d&#233;ficit de base&#44; la hemoglobina y el tiempo de tromboplastina parcial&#44; e intervenciones como la reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; lo que mejora la discriminaci&#243;n y la calibraci&#243;n en comparaci&#243;n con los modelos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#191;C&#243;mo se calcula&#63;&#58;</span></span> una ecuaci&#243;n log&#237;stica que permite calcular la Ps con los coeficientes de 11 variables&#58; edad&#44; NISS&#44; AIS-cabeza&#44; AIS-extremidades&#44; ECG&#44; TTP&#44; exceso de base&#44; paro cardiaco con reanimaci&#243;n o desfibrilaci&#243;n&#44; PAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; hemoglobina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y la transfusi&#243;n de m&#225;s de 9 unidades de gl&#243;bulos rojos empaquetados&#46; Los coeficientes y la f&#243;rmula se pueden consultar en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Limitaciones&#58;</span></span> solo el 25&#37; de los pacientes tienen la informaci&#243;n completa que exige este puntaje y fue desarrollado con datos de entre 1993 y 2000&#44; lo cual podr&#237;a llevar a una sobrestimaci&#243;n del riesgo de muerte si se compara con la informaci&#243;n de los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos en la literatura&#58;</span></span> investigadores de la Universidad de Witten &#40;Alemania&#41; actualizaron el modelo creando la <span class="elsevierStyleItalic">Revised Injury Severity Classification II</span>&#44; en la que se hicieron cambios importantes en la edad&#44; el mecanismo de trauma y las comorbilidades&#46; La ECG se reemplaza por la evaluaci&#243;n de la funci&#243;n motora de la misma escala y se incluy&#243; la reactividad y el tama&#241;o pupilar&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">Revised Injury Severity Classification</span>&#44; cuando a alg&#250;n paciente le faltaban datos se exclu&#237;a o se asum&#237;an valores normales&#46; En la <span class="elsevierStyleItalic">Revised Injury Severity Classification II</span>&#44; en cambio&#44; los valores faltantes se clasifican en otra categor&#237;a que recibe un coeficiente cero que no afecta el pron&#243;stico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conclusi&#243;n</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existe una gran variedad de puntajes&#44; anat&#243;micos&#44; fisiol&#243;gicos o combinados&#44; para la valoraci&#243;n del paciente traumatizado&#44; cada uno de ellos con ventajas y desventajas&#46; Los puntajes anat&#243;micos requieren m&#225;s tiempo para su ejecuci&#243;n por la valoraci&#243;n y clasificaci&#243;n de las lesiones&#44; por lo que son poco utilizados en el evento&#46; Adem&#225;s&#44; presentan mucha variabilidad entre evaluadores&#46; Los puntajes fisiol&#243;gicos tienen el reto de predecir con base en la fisiolog&#237;a del paciente traumatizado&#44; la cual puede variar mucho incluso en cuesti&#243;n de horas&#44; lo que la hace inexacta y puede retardar la atenci&#243;n del paciente&#46; Los puntajes combinados suelen ser los m&#225;s completos&#44; lo que al mismo tiempo los hace m&#225;s complejos en su aplicaci&#243;n&#46; Es dif&#237;cil la selecci&#243;n del puntaje m&#225;s adecuado&#44; es necesario tener en cuenta factores como la falta de informaci&#243;n de los pacientes&#44; la mayor aplicabilidad en t&#233;rminos de los desenlaces&#44; la reproducibilidad y la variabilidad posterior al trauma&#44; entre otros&#46; Esta decisi&#243;n est&#225; basada en la pr&#225;ctica&#44; la evidencia y el contexto en el que nos encontremos&#44; considerando que la predicci&#243;n y la clasificaci&#243;n del sujeto individual es un proceso de muchos elementos m&#225;s all&#225; del simple puntaje&#46; Para resultados r&#225;pidos&#44; como puede ser en urgencias&#44; podr&#237;amos utilizar la ECG y el RTS&#59; en cambio&#44; para determinar el pron&#243;stico hospitalario pueden ser preferibles el TRISS o el NISS&#46; Un puntaje ideal es dif&#237;cil de conseguir&#44; pero es necesario conocer los que tenemos disponibles para mejorar el tratamiento de los pacientes con trauma&#46; La investigaci&#243;n actual y futura determinar&#225; la verdadera aplicabilidad y utilidad de los puntajes en trauma&#44; as&#237; como su capacidad para permitir la toma de decisiones en el paciente individual&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Financiaci&#243;n</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Financiaci&#243;n parcial por el Comit&#233; para el Desarrollo de la Investigaci&#243;n &#40;CODI&#41; de la Universidad de Antioquia&#44; Convocatoria program&#225;tica en Ciencias Biom&#233;dicas y de la Salud 2012-2013 &#40;Acta 656-2013&#41; y estrategia de sostenibilidad de la Universidad de Antioquia-GRAEPIC 2014-2015&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01203347
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.rca.2016.05.005
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