Factores predictores de mortalidad y estrategias de detección precoz de síndrome hepatopulmonar en pacientes trasplantados hepáticos

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Se presenta debido a un déficit en la depuración hepática de diversos mediadores vasculares, creando un desequilibrio de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras, produciendo una vasodilatación intrapulmonar anormal que conduce a un shunt intrapulmonar y, como consecuencia, una alteración en la oxigenación arterial, que no siempre mejora con O2 suplementario, presentando clínica de platipnea (disnea que aumenta en posición erecta) y ortodesoxia (desaturación > 5% o caída > 4mmHg de PaO2 al pasar de posición decúbito a erecta). Estas alteraciones en la PaO2 se deben principalmente a un desequilibrio en la ventilación/perfusión, con shunt pulmonar al que se añade una alteración en la capacidad de difusión del oxígeno debido al aumento del diámetro capilar junto con la disminución del tiempo de tránsito del hematíe a través del capilar por un gasto cardiaco elevado propio del SHP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">3</a>.El hallazgo ecocardiográfico de un shunt extracardíaco e intrapulmonar confirma el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">4</a>. Para diferenciar si el shunt existente es intracardiaco o extracardiaco debe observarse si el paso de microburbujas tras la inyección intravenosa de suero frío agitado desde cavidades derechas a izquierdas es precoz (< 3 ciclos cardíacos), lo que indicaría cortocircuito intracardiaco, o tardío (> 3 ciclos cardiacos), lo cual diagnosticaría cortocircuito intrapulmonar. Los criterios diagnósticos de SHP son: “presión parcial de oxigeno <80 mmHg o gradiente alveolo-arterial de oxigeno mayor o igual a 15mmHg mientras respira oxigeno ambiente, hallazgos positivos en la ecocardiografía realizada con contraste, hipertensión portal (más común) con o sin cirrosis. Con un gradiente alveolo-arterial de oxigeno mayor o igual a 15 mmHg el grado de severidad depende de la presión parcial de oxigeno, siendo leve PO2 >80mmHg; moderado PO2 >60 a <80 mmHg; severo PO2 >50 a <60 mmHg; muy severo PO2 <50 mmHg” <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">5</a>.Hasta el momento el único tratamiento que se ha visto efectivo es el trasplante hepático en casos correctamente seleccionados y en los que el procedimiento se ha indicado en un momento determinado de la enfermedad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">6</a>.Pacientes y métodosHemos realizado un estudio observacional y descriptivo recogiéndose retrospectivamente los datos de pacientes a quienes se les realizó TH entre abril del 2006 y agosto del 2014. De un total de 815 trasplantes efectuados en dicho período, hay 8 pacientes (1%) con diagnóstico de SHP, de los cuales 7 (87,5%) eran hombres y 1 (12,5%) mujer, con un rango de edad entre 32 y 60 años en el momento del TH. A todos se les había diagnosticado SHP, mediante gammagrafía pulmonar o ecocardiografía, y presentaban, además, alteración de la oxigenación en la gasometría arterial. El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional con código de aprobación 2016/0125.Los datos clínicos recogidos fueron edad, sexo, MELD y Child-Pugh, etiología de la hepatopatía, última gasometría inmediatamente previa al trasplante, requerimientos de oxigenoterapia domiciliaria preoperatoria, tiempo de ventilación mecánica (VM) postoperatoria, tiempo de estancia en reanimación y causas de fallecimiento.Para la distribución de variables cualitativas se emplearon las frecuencias absolutas de cada categoría y se aplicó el test exacto de Fisher. La variable dependiente fue sobrevida y las variables independientes utilizadas fueron: requerimientos de O2 domiciliario pre-TH, signos de síndrome de reperfusión durante el TH, requerimientos de VM no invasiva postextubación, y si habían tenido larga estancia en la unidad de reanimación postoperatoria fijando 48 h como tiempo estimado normal.El análisis estadístico de las variables cuantitativas se expresó como media ± desviación estándar de los pacientes vivos y los que fallecieron (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>). Se realizó, asimismo, un estudio multivariable, stepwise forward logistic regression analysis, para determinar cuál variable podría predecir significativamente el riesgo de muerte. 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La distribución del estadio Child-Pugh de la muestra fue de un paciente en estadio A, 3 en estadio B y los otros 4 en estadio C.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Todos tenían alteraciones de la oxigenación en la gasometría arterial en grado variable.Según nuestro análisis estadístico, el resultado de muerte solo pudo ser predicha significativamente por el factor PaO2 (p = 0,002). El resto de las variables no predecían significativamente el riesgo de muerte: edad (p = 0,798), PCO2 (p = 0,672), Child-Pugh (p = 0,496), MELD (p = 0,560), tiempo VM (p = 0,284).La PaO2 pre-TH promedio de los pacientes que fallecieron era de 51,5 ± 2,49, y el promedio de los pacientes que sobrevivieron fue de 70,54 ± 5,86, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,002).De los pacientes estudiados, 3 (37,5%) fallecieron durante el postoperatorio, entre los días 3-33. Las causas de los fallecimientos fueron: 2 de ellos por procesos sépticos y el tercero relacionado con fracaso multiorgánico en el contexto de una insuficiencia respiratoria global. Se debe destacar que la causa de mortalidad más frecuente es la misma que en los pacientes trasplantados sin SHP.Los pacientes que sobrevivieron tuvieron un periodo de seguimiento entre 5-979 días hasta el cierre del estudio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Al mismo tiempo, se intentó determinar que variables de las estudiadas podrían predecir la reversibilidad del SHP, considerando reversibilidad total como una mejoría en la hipoxemia (PaO2) y reversibilidad parcial una disminución de los requerimientos de O2 domiciliario. Teniendo en cuenta el mismo test y las mismas variables, no resultó ninguna de ellas estadísticamente significativa (p ≥ 0,05); de los 5 pacientes vivos, 3 tuvieron reversión total del SHP, 2 al alta hospitalaria y uno a los 6 meses post-TH, y 2 han presentado una reversión parcial del SHP con disminución de los aportes de O2 domiciliario respecto al requerido previo al trasplante.DiscusiónLos TH por SHP representan el 1% de los TH realizados en nuestro centro en el periodo descrito, con una supervivencia aproximada post-TH del 62,5% respecto a las series de otros centros trasplantadores, que describen una prevalencia variable entre el 4 y el 30%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">7</a>, lo cual refleja, por una parte, el probable sobrediagnóstico de la entidad en ciertas series, así como la infraestimación de la misma en la nuestra. Esto puede estar determinado por la dificultad en la detección hasta estadios avanzados de la enfermedad cuando ya aparece la disnea y, en cuyo caso, la situación global de los pacientes y, sobre todo, la situación respiratoria podrían haber determinado la exclusión de la candidatura al trasplante. Parece ser que en el periodo a estudio se hubieran descartado para trasplante en nuestro centro casos en los que el TH pudiera haber sido la terapia de primera elección, por pasar inadvertidos, lo cual nos hace reflexionar sobre la necesidad de cribados rutinarios a nivel pulmonar que vayan más allá de las pruebas funcionales respiratorias que en muchos pacientes con SHP son normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">8,9</a>.El trasplante hepático controla el SHP, con desaparición del shunt intrapulmonar y mejora en la oxigenación arterial, por lo que debería priorizarse el TH en estos pacientes, ya que tiene una supervivencia importante en casos seleccionados correctamente y detectados en fases en las que todavía es viable la realización del TH, asumiendo una morbilidad postoperatoria que no se diferencie de la existente en los casos de TH sin SHP con el mismo grado de hepatopatía pre-TH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">10</a>. Según los datos actuales, el empeoramiento de la hipoxemia es progresivo y refractario al tratamiento médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">11</a>, y diferentes estudios han demostrado un aumento de mortalidad en pacientes con cirrosis asociada a la presencia de SHP, por lo que el TH se postula como único tratamiento eficaz de esta rara pero letal entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">12</a>.Ni la etiología ni la gravedad de la enfermedad hepática influyen en la aparición del síndrome, lo que contribuye a la hipótesis de la predisposición genética como la causa del SHP en pacientes con enfermedad hepática. Sin embargo, sí se ha visto asociada de manera significativa a la hipertensión portal, incluso sin cirrosis establecida, como ocurre en el síndrome de Budd-Chiari o en la fibrosis hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">13,14</a>. Por tanto, quizás la manera de enfocar un programa de cribado de SHP pudiera ser en pacientes con diagnóstico de hipertensión portal con cirrosis manifiesta y/o síndromes asociados a la aparición de la misma, aunque presenten normalidad en la función hepática, que además presenten alteraciones respiratorias inespecíficas como disnea, que puedan alertar hacia cierto grado de sospecha clínica. En este escenario, cobra importancia la exactitud y la utilidad de la oximetría de pulso. Se han realizado numerosos estudios que han demostrado que una saturación periférica de O2 (SpO2) del 94% o menor detecta todos los sujetos con una PaO2 igual o inferior a 60mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">15</a>. Estos estudios de coste-efectividad concluyen que es una técnica simple y de bajo costo, no invasiva, precisa, fiable y aplicable desde la misma consulta de hepatología en los controles de seguimiento habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">16</a>. Tras un primer cribado, convendría descartar que la disnea y/o la hipoxia de los pacientes detectados pudieran ser debidas a causas cardíacas o enfermedades pulmonares habituales que coexisten hasta en un tercio de los pacientes hepatópatas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">17</a>, con pruebas diagnósticas más específicas, como la ecocardiografía con contraste, la angiografía pulmonar y pruebas exhaustivas de la función pulmonar.El hecho de que la PaO2 pre-TH se postule como un factor predictivo importante de mortalidad post-TH, y considerándola la principal herramienta en la toma de decisiones respecto al momento más adecuado para el TH, nos encontramos ante la necesidad que se establezca un rango de oxemias en el cual es mandatario priorizar la indicación de TH para optimizar el éxito terapéutico. Otros grupos con amplias series de TH con SHP establecen unos niveles de pO2 basal entre 50-60mmHg como rango idóneo de indicación del TH. En general, se excluye de dicho procedimiento a aquellos pacientes con PaO2 inferior a 50mmHg y pO2 <30mmHg es considerada por algunos grupos como contraindicada para el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">18</a>. No obstante, existen algunos casos con resultados exitosos post-TH en que se observa una supervivencia superior a aquellos no trasplantados de la misma categoría gasométrica en pacientes con PaO2 pre-TH menor de 50mmHg, lo que traduce que se deberán evaluar globalmente ciertos casos de SHP con hipoxemias severas e indicarse el TH independientemente de la gravedad de la hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">19</a>.El hallazgo de la PO2 como único factor predictor de mortalidad puede explicarse por el shunt pulmonar que tienen los sujetos con SHP, debido a la alteración en la capacidad de difusión del oxígeno por la vasodilatación capilar junto con la disminución del tiempo de tránsito de los hematíes a través del capilar por un gasto cardiaco elevado. Esta alteración tiende a ser relativamente permanente, si no se logra corregir a tiempo, por lo que pacientes con PO2 no demasiado baja son excelentes candidatos a trasplante hepático prioritario; en cambio, sujetos con PO2 baja presentan mal pronóstico y mala respuesta ventilatoria incluso tras el trasplante.El resto de nuestras variables a estudio no predicen significativamente el riesgo de muerte ni de reversibilidad, lo cual no implica que no puedan estar relacionadas, pues es probable que estos resultados estén limitados por el tamaño de nuestra muestra. Series de casos más amplias serían necesarias para evaluar dichas variables.Debemos tener en cuenta, además, que en lo que respecta al grado de hepatopatía el MELD no refleja pronóstico en pacientes con SHP asociado a hepatocarcinoma, enfermedades metabólicas, síndromes de hipertensión portal y todas aquellas otras situaciones clínicas que no se relacionan directamente con el grado de cirrosis.En estos casos la asignación de prioridad respecto a la indicación de TH debe estimarse según la probabilidad de progresión de la enfermedad y realizarles seguimiento estrecho hasta un grado hipoxemia que pueda poner en controversia la indicación del TH por la alta morbimortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">20</a>.De los pacientes que fallecieron durante el postoperatorio inmediato cabe destacar que la principal causa de mortalidad no está relacionada con insuficiencia respiratoria, sino que está fundamentalmente asociada a disfunción primaria del injerto, complicaciones biliares, sangrado perioperatorio, sepsis y demás causas habituales de morbimortalidad en el TH sin SHP, como ya se vio en el trabajo del grupo de Toronto en 2010, que implicaba una amplia serie de casos de 6 años en 2 centro trasplantadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">21</a>.En todos los pacientes que sobrevivieron, el TH mejoró la oxigenación arterial, aunque revisiones sistemáticas de la literatura en series amplias de casos muestran resultados más variables en cuanto a la reversibilidad de la hipoxemias post-TH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">22</a>. A pesar de que en 2 pacientes persistió cierto grado de hipoxemia, esta fue mejorando en los controles posteriores, con disminución de los requerimientos de O2 domiciliario (reversibilidad parcial del SHP), lo que corrobora la importancia que tiene la disfunción hepática en la patogenia del SHP.En conclusión, según nuestra serie, pese a que el SHP tiene una prevalencia baja entre los pacientes candidatos a TH, se le atribuye una importante morbimortalidad con las medidas de tratamiento médico existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">23</a>. Hallándose como factor predictivo importante de mortalidad postoperaoria la pO2 con significación estadística, esta debe tenerse en cuenta en la priorización de pacientes en lista de espera para TH y ser la herramienta clave en los programas de cribado para la detección de enfermedad pulmonar concomitante y potencialmente reversible. Aunque las demás variables estudiadas no predicen significativamente el riesgo de muerte, ni reversibilidad, es necesario realizar más estudios, con tamaños muestrales mayores.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciamientoLos autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículoConflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres736967" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec740912" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres736968" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Patients and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec740913" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiamiento" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-07-12" "fechaAceptado" => "2016-06-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec740912" "palabras" => array:5 [ 0 => "Síndrome, hepatopulmonar" 1 => "Transplante de hígado" 2 => "Insuficiencia hepática" 3 => "Anestesia" 4 => "Mortalidad" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec740913" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hepatopulmonary syndrome" 1 => "Liver transplantation" 2 => "Hepatic insufficiency" 3 => "Anesthesia" 4 => "Mortality" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónEl síndrome hepatopulmonar (SHP) es una enfermedad grave y progresiva cuya fisiopatología reside en un shunt intrapulmonar con hipoxia y deterioro clínico severo. Como único tratamiento efectivo se ha postulado el trasplante hepático (TH), en pacientes adecuadamente seleccionados. ObjetivoReconocer la importancia del diagnóstico temprano del SHP. Pacientes y métodosMediante un estudio observacional, descriptivo, con carácter retrospectivo de 8 pacientes con SHP, a los que se les realizó TH en el período entre abril del 2006 y agosto del 2014. Se han revisado los datos clínicos previos al trasplante y el seguimiento tras este.Se empleó un estudio multivariante (stepwise forward logistic regression analysis), para determinar cuál variable podría incrementar el riesgo de muerte. ResultadosDe los 8 pacientes, el resultado de muerte solo pudo ser predicho significativamente por el factor presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) pre-TH (p = 0,002).La PaO2 pre-TH promedio ± desviación estándar de los pacientes que fallecieron era de 51,5 ± 2,49, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p = 0,002).Ninguna variable resultó estadísticamente significativa para reversibilidad del SHP.La supervivencia de los pacientes con criterio de SHP posterior al TH fue de 62,5%. ConclusionesEl grado de hipoxemia pre-TH es un factor predictor importante de mortalidad en el postoperatorio inmediato. La precocidad en la detección de la entidad es fundamental tanto para disminuir la morbimortalidad post-TH como para indicar este en el momento óptimo, independientemente del estadio de la enfermedad hepática. Protocolos adecuados de detección precoz del SHP mediante cribado de hipoxemias en pacientes con hipertensión portal pueden ser la estrategia clínica más eficiente." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionHepatopulmonary syndrome (HPS) is a serious, progressive disease. Its pathophysiology resides in a hypoxic intrapulmonary shunt and severe clinical deterioration. Liver transplantation (LT) is the only effective treatment in appropriately selected patients. ObjectiveTo acknowledge the importante of early diagnosis of HPS. Patients and methodsObservational, descriptive, retrospective trial including 8 patients with HPS that received LT between April 2006 and August 2014. The clinical data prior to transplantation and follow-up after the procedure were reviewed.A multivariate analysis (stepwise forward logistic regression analysis) was used to identify the variable that could potentially increase the risk of death. ResultsOf the 8 patients, death could only be significantly predicted based on the pre-LT arterial blood partial oxygen pressure (PaO2) (P=.002).The average pre-LT PaO2 of the patients that died was 51.5 ± 2.49 SD, with a statistically significant difference (P=.002).None of the variables was statistically significant for HPS reversibility.The survival rate of patients diagnosed with HPS following the LT was 62.5%. ConclusionsThe level of pre-LT hypoxemia is an important predictor for immediate postoperative mortality. Early detection of the condition is critical to reduce the post LT morbidity and mortality so that the indication for transplant is made at the right time, regardless of the stage of liver disease. The most efficient clinical strategy could be the use of appropriate early detection protocols for HPS through screening of hypoxemia in patients with portal hypertension." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etiología de la hepatopatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VHC + Enólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VHC + Enólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HT portal de causa no cirrótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirrosis enólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirrosis enólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirrosis criptogénica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirrosis enólica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">pH pre-TH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,51 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PO2 pre-TH (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">71.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">49.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCO2 pre-TH (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MELD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Child-Pugh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B (7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A (6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B (9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C (10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">O2 domiciliario pre-TH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome reperfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo VM postoperatoria (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">480 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VMNI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia en REA > 48 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Causa muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfunción primaria injerto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1216684.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspectos clínicos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Referencias" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatopulmonary syndrome: Current concepts in diagnostic and therapeutic considerations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. 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Investigación científica y tecnológica

Predictors of mortality and early detection strategies for hepatopulmonary syndrome in liver transplant patients

Margarita Orozco-Delgadoa,

Autor para correspondencia

margaorozco@hotmail.com

Autor para correspondencia. Calle vicente raga 3, esc 2, 3-B 46023 Valencia,España.

, Martha López-Canterob, Vanessa Zampellaa, Rosario Vicentec, Juan Galánd

a Residente de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España

b Adjunto de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España

c Jefe de sección de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, coordinadora de Reanimación, Cuidado crítico y Trasplantes de órganos, profesora asociada, Universidad de Valencia, Valencia, España

d Coordinador sectorial de Trasplantes, Jefe de Servicio de coordinación de trasplantes, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España

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que puede comprometer severamente el estado funcional de los pacientes con enfermedad hep&#225;tica avanzada y&#47;o hipertensi&#243;n portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Se presenta debido a un d&#233;ficit en la depuraci&#243;n hep&#225;tica de diversos mediadores vasculares&#44; creando un desequilibrio de sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras&#44; produciendo una vasodilataci&#243;n intrapulmonar anormal que conduce a un shunt intrapulmonar y&#44; como consecuencia&#44; una alteraci&#243;n en la oxigenaci&#243;n arterial&#44; que no siempre mejora con O2 suplementario&#44; presentando cl&#237;nica de platipnea &#40;disnea que aumenta en posici&#243;n erecta&#41; y ortodesoxia &#40;desaturaci&#243;n &#62; 5&#37; o ca&#237;da &#62; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de PaO2 al pasar de posici&#243;n dec&#250;bito a erecta&#41;&#46; Estas alteraciones en la PaO2 se deben principalmente a un desequilibrio en la ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n&#44; con shunt pulmonar al que se a&#241;ade una alteraci&#243;n en la capacidad de difusi&#243;n del ox&#237;geno debido al aumento del di&#225;metro capilar junto con la disminuci&#243;n del tiempo de tr&#225;nsito del hemat&#237;e a trav&#233;s del capilar por un gasto cardiaco elevado propio del SHP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo ecocardiogr&#225;fico de un shunt extracard&#237;aco e intrapulmonar confirma el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para diferenciar si el shunt existente es intracardiaco o extracardiaco debe observarse si el paso de microburbujas tras la inyecci&#243;n intravenosa de suero fr&#237;o agitado desde cavidades derechas a izquierdas es precoz &#40;&#60; 3 ciclos card&#237;acos&#41;&#44; lo que indicar&#237;a cortocircuito intracardiaco&#44; o tard&#237;o &#40;&#62; 3 ciclos cardiacos&#41;&#44; lo cual diagnosticar&#237;a cortocircuito intrapulmonar&#46; Los criterios diagn&#243;sticos de SHP son&#58; &#8220;presi&#243;n parcial de oxigeno &#60;80 mmHg o gradiente alveolo-arterial de oxigeno mayor o igual a 15mmHg mientras respira oxigeno ambiente&#44; hallazgos positivos en la ecocardiograf&#237;a realizada con contraste&#44; hipertensi&#243;n portal &#40;m&#225;s com&#250;n&#41; con o sin cirrosis&#46; Con un gradiente alveolo-arterial de oxigeno mayor o igual a 15 mmHg el grado de severidad depende de la presi&#243;n parcial de oxigeno&#44; siendo leve PO2 &#62;80mmHg&#59; moderado PO2 &#62;60 a &#60;80 mmHg&#59; severo PO2 &#62;50 a &#60;60 mmHg&#59; muy severo PO2 &#60;50 mmHg&#8221; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento el &#250;nico tratamiento que se ha visto efectivo es el trasplante hep&#225;tico en casos correctamente seleccionados y en los que el procedimiento se ha indicado en un momento determinado de la enfermedad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio observacional y descriptivo recogi&#233;ndose retrospectivamente los datos de pacientes a quienes se les realiz&#243; TH entre abril del 2006 y agosto del 2014&#46; De un total de 815 trasplantes efectuados en dicho per&#237;odo&#44; hay 8 pacientes &#40;1&#37;&#41; con diagn&#243;stico de SHP&#44; de los cuales 7 &#40;87&#44;5&#37;&#41; eran hombres y 1 &#40;12&#44;5&#37;&#41; mujer&#44; con un rango de edad entre 32 y 60 a&#241;os en el momento del TH&#46; A todos se les hab&#237;a diagnosticado SHP&#44; mediante gammagraf&#237;a pulmonar o ecocardiograf&#237;a&#44; y presentaban&#44; adem&#225;s&#44; alteraci&#243;n de la oxigenaci&#243;n en la gasometr&#237;a arterial&#46; El estudio fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica institucional con c&#243;digo de aprobaci&#243;n 2016&#47;0125&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cl&#237;nicos recogidos fueron edad&#44; sexo&#44; MELD y Child-Pugh&#44; etiolog&#237;a de la hepatopat&#237;a&#44; &#250;ltima gasometr&#237;a inmediatamente previa al trasplante&#44; requerimientos de oxigenoterapia domiciliaria preoperatoria&#44; tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41; postoperatoria&#44; tiempo de estancia en reanimaci&#243;n y causas de fallecimiento&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la distribuci&#243;n de variables cualitativas se emplearon las frecuencias absolutas de cada categor&#237;a y se aplic&#243; el test exacto de Fisher&#46; La variable dependiente fue sobrevida y las variables independientes utilizadas fueron&#58; requerimientos de O2 domiciliario pre-TH&#44; signos de s&#237;ndrome de reperfusi&#243;n durante el TH&#44; requerimientos de VM no invasiva postextubaci&#243;n&#44; y si hab&#237;an tenido larga estancia en la unidad de reanimaci&#243;n postoperatoria fijando 48 h como tiempo estimado normal&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico de las variables cuantitativas se expres&#243; como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar de los pacientes vivos y los que fallecieron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#41;&#46; Se realiz&#243;&#44; asimismo&#44; un estudio multivariable&#44; stepwise forward logistic regression analysis&#44; para determinar cu&#225;l variable podr&#237;a predecir significativamente el riesgo de muerte&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se fij&#243; en 0&#44;05&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas basales de los 8 pacientes trasplantados con SHP durante el per&#237;odo de estudio se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#44; refiri&#233;ndose tanto a la tipolog&#237;a y la gravedad de la enfermedad hep&#225;tica como a los datos que permiten evaluar la situaci&#243;n pulmonar del pre y del postoperatorio&#46; La etiolog&#237;a de la insuficiencia hep&#225;tica qued&#243; definida en&#58; cirrosis de origen en&#243;lico&#44; cirrosis por virus de la hepatitis C&#44; cirrosis criptog&#233;nica y un caso de SHP por hipertensi&#243;n portal de causa no cirr&#243;tica de origen prehep&#225;tico presinusoidal&#46; La distribuci&#243;n del estadio Child-Pugh de la muestra fue de un paciente en estadio A&#44; 3 en estadio B y los otros 4 en estadio C&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos ten&#237;an alteraciones de la oxigenaci&#243;n en la gasometr&#237;a arterial en grado variable&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n nuestro an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; el resultado de muerte solo pudo ser predicha significativamente por el factor PaO2 &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; El resto de las variables no predec&#237;an significativamente el riesgo de muerte&#58; edad &#40;p &#61; 0&#44;798&#41;&#44; PCO2 &#40;p &#61; 0&#44;672&#41;&#44; Child-Pugh &#40;p &#61; 0&#44;496&#41;&#44; MELD &#40;p &#61; 0&#44;560&#41;&#44; tiempo VM &#40;p &#61; 0&#44;284&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PaO2 pre-TH promedio de los pacientes que fallecieron era de 51&#44;5 &#177; 2&#44;49&#44; y el promedio de los pacientes que sobrevivieron fue de 70&#44;54 &#177; 5&#44;86&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes estudiados&#44; 3 &#40;37&#44;5&#37;&#41; fallecieron durante el postoperatorio&#44; entre los d&#237;as 3-33&#46; Las causas de los fallecimientos fueron&#58; 2 de ellos por procesos s&#233;pticos y el tercero relacionado con fracaso multiorg&#225;nico en el contexto de una insuficiencia respiratoria global&#46; Se debe destacar que la causa de mortalidad m&#225;s frecuente es la misma que en los pacientes trasplantados sin SHP&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que sobrevivieron tuvieron un periodo de seguimiento entre 5-979 d&#237;as hasta el cierre del estudio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; se intent&#243; determinar que variables de las estudiadas podr&#237;an predecir la reversibilidad del SHP&#44; considerando reversibilidad total como una mejor&#237;a en la hipoxemia &#40;PaO2&#41; y reversibilidad parcial una disminuci&#243;n de los requerimientos de O2 domiciliario&#46; Teniendo en cuenta el mismo test y las mismas variables&#44; no result&#243; ninguna de ellas estad&#237;sticamente significativa &#40;p &#8805; 0&#44;05&#41;&#59; de los 5 pacientes vivos&#44; 3 tuvieron reversi&#243;n total del SHP&#44; 2 al alta hospitalaria y uno a los 6 meses post-TH&#44; y 2 han presentado una reversi&#243;n parcial del SHP con disminuci&#243;n de los aportes de O2 domiciliario respecto al requerido previo al trasplante&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TH por SHP representan el 1&#37; de los TH realizados en nuestro centro en el periodo descrito&#44; con una supervivencia aproximada post-TH del 62&#44;5&#37; respecto a las series de otros centros trasplantadores&#44; que describen una prevalencia variable entre el 4 y el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; lo cual refleja&#44; por una parte&#44; el probable sobrediagn&#243;stico de la entidad en ciertas series&#44; as&#237; como la infraestimaci&#243;n de la misma en la nuestra&#46; Esto puede estar determinado por la dificultad en la detecci&#243;n hasta estadios avanzados de la enfermedad cuando ya aparece la disnea y&#44; en cuyo caso&#44; la situaci&#243;n global de los pacientes y&#44; sobre todo&#44; la situaci&#243;n respiratoria podr&#237;an haber determinado la exclusi&#243;n de la candidatura al trasplante&#46; Parece ser que en el periodo a estudio se hubieran descartado para trasplante en nuestro centro casos en los que el TH pudiera haber sido la terapia de primera elecci&#243;n&#44; por pasar inadvertidos&#44; lo cual nos hace reflexionar sobre la necesidad de cribados rutinarios a nivel pulmonar que vayan m&#225;s all&#225; de las pruebas funcionales respiratorias que en muchos pacientes con SHP son normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trasplante hep&#225;tico controla el SHP&#44; con desaparici&#243;n del shunt intrapulmonar y mejora en la oxigenaci&#243;n arterial&#44; por lo que deber&#237;a priorizarse el TH en estos pacientes&#44; ya que tiene una supervivencia importante en casos seleccionados correctamente y detectados en fases en las que todav&#237;a es viable la realizaci&#243;n del TH&#44; asumiendo una morbilidad postoperatoria que no se diferencie de la existente en los casos de TH sin SHP con el mismo grado de hepatopat&#237;a pre-TH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Seg&#250;n los datos actuales&#44; el empeoramiento de la hipoxemia es progresivo y refractario al tratamiento m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y diferentes estudios han demostrado un aumento de mortalidad en pacientes con cirrosis asociada a la presencia de SHP&#44; por lo que el TH se postula como &#250;nico tratamiento eficaz de esta rara pero letal entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni la etiolog&#237;a ni la gravedad de la enfermedad hep&#225;tica influyen en la aparici&#243;n del s&#237;ndrome&#44; lo que contribuye a la hip&#243;tesis de la predisposici&#243;n gen&#233;tica como la causa del SHP en pacientes con enfermedad hep&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se ha visto asociada de manera significativa a la hipertensi&#243;n portal&#44; incluso sin cirrosis establecida&#44; como ocurre en el s&#237;ndrome de Budd-Chiari o en la fibrosis hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Por tanto&#44; quiz&#225;s la manera de enfocar un programa de cribado de SHP pudiera ser en pacientes con diagn&#243;stico de hipertensi&#243;n portal con cirrosis manifiesta y&#47;o s&#237;ndromes asociados a la aparici&#243;n de la misma&#44; aunque presenten normalidad en la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; que adem&#225;s presenten alteraciones respiratorias inespec&#237;ficas como disnea&#44; que puedan alertar hacia cierto grado de sospecha cl&#237;nica&#46; En este escenario&#44; cobra importancia la exactitud y la utilidad de la oximetr&#237;a de pulso&#46; Se han realizado numerosos estudios que han demostrado que una saturaci&#243;n perif&#233;rica de O2 &#40;SpO2&#41; del 94&#37; o menor detecta todos los sujetos con una PaO2 igual o inferior a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Estos estudios de coste-efectividad concluyen que es una t&#233;cnica simple y de bajo costo&#44; no invasiva&#44; precisa&#44; fiable y aplicable desde la misma consulta de hepatolog&#237;a en los controles de seguimiento habituales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Tras un primer cribado&#44; convendr&#237;a descartar que la disnea y&#47;o la hipoxia de los pacientes detectados pudieran ser debidas a causas card&#237;acas o enfermedades pulmonares habituales que coexisten hasta en un tercio de los pacientes hepat&#243;patas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; con pruebas diagn&#243;sticas m&#225;s espec&#237;ficas&#44; como la ecocardiograf&#237;a con contraste&#44; la angiograf&#237;a pulmonar y pruebas exhaustivas de la funci&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que la PaO2 pre-TH se postule como un factor predictivo importante de mortalidad post-TH&#44; y consider&#225;ndola la principal herramienta en la toma de decisiones respecto al momento m&#225;s adecuado para el TH&#44; nos encontramos ante la necesidad que se establezca un rango de oxemias en el cual es mandatario priorizar la indicaci&#243;n de TH para optimizar el &#233;xito terap&#233;utico&#46; Otros grupos con amplias series de TH con SHP establecen unos niveles de pO2 basal entre 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg como rango id&#243;neo de indicaci&#243;n del TH&#46; En general&#44; se excluye de dicho procedimiento a aquellos pacientes con PaO2 inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y pO2 &#60;30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg es considerada por algunos grupos como contraindicada para el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; No obstante&#44; existen algunos casos con resultados exitosos post-TH en que se observa una supervivencia superior a aquellos no trasplantados de la misma categor&#237;a gasom&#233;trica en pacientes con PaO2 pre-TH menor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; lo que traduce que se deber&#225;n evaluar globalmente ciertos casos de SHP con hipoxemias severas e indicarse el TH independientemente de la gravedad de la hipoxemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de la PO2 como &#250;nico factor predictor de mortalidad puede explicarse por el shunt pulmonar que tienen los sujetos con SHP&#44; debido a la alteraci&#243;n en la capacidad de difusi&#243;n del ox&#237;geno por la vasodilataci&#243;n capilar junto con la disminuci&#243;n del tiempo de tr&#225;nsito de los hemat&#237;es a trav&#233;s del capilar por un gasto cardiaco elevado&#46; Esta alteraci&#243;n tiende a ser relativamente permanente&#44; si no se logra corregir a tiempo&#44; por lo que pacientes con PO2 no demasiado baja son excelentes candidatos a trasplante hep&#225;tico prioritario&#59; en cambio&#44; sujetos con PO2 baja presentan mal pron&#243;stico y mala respuesta ventilatoria incluso tras el trasplante&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de nuestras variables a estudio no predicen significativamente el riesgo de muerte ni de reversibilidad&#44; lo cual no implica que no puedan estar relacionadas&#44; pues es probable que estos resultados est&#233;n limitados por el tama&#241;o de nuestra muestra&#46; Series de casos m&#225;s amplias ser&#237;an necesarias para evaluar dichas variables&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; que en lo que respecta al grado de hepatopat&#237;a el MELD no refleja pron&#243;stico en pacientes con SHP asociado a hepatocarcinoma&#44; enfermedades metab&#243;licas&#44; s&#237;ndromes de hipertensi&#243;n portal y todas aquellas otras situaciones cl&#237;nicas que no se relacionan directamente con el grado de cirrosis&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos la asignaci&#243;n de prioridad respecto a la indicaci&#243;n de TH debe estimarse seg&#250;n la probabilidad de progresi&#243;n de la enfermedad y realizarles seguimiento estrecho hasta un grado hipoxemia que pueda poner en controversia la indicaci&#243;n del TH por la alta morbimortalidad postoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes que fallecieron durante el postoperatorio inmediato cabe destacar que la principal causa de mortalidad no est&#225; relacionada con insuficiencia respiratoria&#44; sino que est&#225; fundamentalmente asociada a disfunci&#243;n primaria del injerto&#44; complicaciones biliares&#44; sangrado perioperatorio&#44; sepsis y dem&#225;s causas habituales de morbimortalidad en el TH sin SHP&#44; como ya se vio en el trabajo del grupo de Toronto en 2010&#44; que implicaba una amplia serie de casos de 6 a&#241;os en 2 centro trasplantadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes que sobrevivieron&#44; el TH mejor&#243; la oxigenaci&#243;n arterial&#44; aunque revisiones sistem&#225;ticas de la literatura en series amplias de casos muestran resultados m&#225;s variables en cuanto a la reversibilidad de la hipoxemias post-TH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A pesar de que en 2 pacientes persisti&#243; cierto grado de hipoxemia&#44; esta fue mejorando en los controles posteriores&#44; con disminuci&#243;n de los requerimientos de O2 domiciliario &#40;reversibilidad parcial del SHP&#41;&#44; lo que corrobora la importancia que tiene la disfunci&#243;n hep&#225;tica en la patogenia del SHP&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; seg&#250;n nuestra serie&#44; pese a que el SHP tiene una prevalencia baja entre los pacientes candidatos a TH&#44; se le atribuye una importante morbimortalidad con las medidas de tratamiento m&#233;dico existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Hall&#225;ndose como factor predictivo importante de mortalidad postoperaoria la pO2 con significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; esta debe tenerse en cuenta en la priorizaci&#243;n de pacientes en lista de espera para TH y ser la herramienta clave en los programas de cribado para la detecci&#243;n de enfermedad pulmonar concomitante y potencialmente reversible&#46; Aunque las dem&#225;s variables estudiadas no predicen significativamente el riesgo de muerte&#44; ni reversibilidad&#44; es necesario realizar m&#225;s estudios&#44; con tama&#241;os muestrales mayores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiamiento</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este art&#237;culo</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PO2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">70&#44;5 &#177; 5&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">51&#44;5 &#177; 2&#44;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCO2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&#44;1 &#177; 3&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&#44;5 &#177; 6&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;672&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EDAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#44;2 &#177; 9&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48 &#177; 14&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;798&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Child-Pugh&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;5 &#177; 2&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;67 &#177; 0&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;496&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MELD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#177; 7&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;33 &#177; 1&#44;53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;560&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo VM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;25 &#177; 2&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">165 &#177; 272&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;284&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Etiolog&#237;a de la hepatopat&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VHC &#43; En&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VHC &#43; En&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HT portal de causa no cirr&#243;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirrosis en&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirrosis en&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirrosis criptog&#233;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirrosis en&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">pH pre-TH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PO2 pre-TH &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">76&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PCO2 pre-TH &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MELD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Child-Pugh&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B &#40;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">O2 domiciliario pre-TH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">S&#237;ndrome reperfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo VM postoperatoria &#40;h&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">480&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">VMNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estancia en REA &#62; 48 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Causa muerte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Disfunci&#243;n primaria injerto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 01203347
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rca.2016.06.003

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