Las neoplasias quísticas mucinosas del mesenterio son infrecuentes, carecen de hallazgos clínicos específicos y usualmente se diagnostican incidentalmente como otros quistes mesentericos. Presentamos el caso de una mujer de 67 años con un quiste mesentérico erroneamente clasificado en el preoperatorio como un tumor ovárico. Fue extraído completamente y la revisión histologica mostró un cistadenoma mucinoso. Revisamos la literatura y los casos reportados hasta la fecha.
Mucinous cystic neoplasms of the mesentery are rare, have a lack of specific clinical findings, and are usually diagnosed incidentally as other mesenteric cysts. The case is reported on a 67 year-old woman with a mesenteric cyst erroneously classified preoperatively as an ovarian tumor. It was completely resected and histological review showed a mucinous cystadenoma. A review is performed on the literature and cases reported to date.
Las neoplasias mucinosas quísticas son un grupo de tumores de presentación frecuente en ovario y menos frecuentemente en páncreas. Otras localizaciones inusuales incluyen: mesenterio, retroperitoneo, bazo, riñón, hígado y apéndice1,2. Informes previos con análisis morfológico y de inmunohistoquímica han sugerido que estos tumores pueden agruparse como neoplasias mucinosas quísticas extraovaricas3 (MCN por su sigla en inglés Mucinous Cystic Neoplasm), pues comparten características macroscópicas, histológicas e inmunofenotípicas. Aquí se describe un caso de neoplasia mucinosa quística en el mesenterio del íleon distal de una mujer adulta. Esta lesión fue erroneamente interpretada en las imágenes, como un quiste ovárico complejo. Es el caso número 18 reportado en la literatura, hasta donde conocemos.
Presentación del casoSe trata de una mujer de 67 años que consulta por dolor abdominal crónico en hemiabdomen inferior. Como único antecedente relevante se tiene enfermedad pulmonar obstructiva crónica secundaria a tabaquismo. Es estudiada inicialmente con ecografía abdominal total que reporta lesión quística compleja dependiente de ovario derecho, por lo que es remitida a ginecología y se le realiza TAC abdominal total contrastado que reporta masa quística pelvica de 68x76x52mm con calcificaciones periféricas (fig. 1A y 1B). Es llevada a resección quirúrgica por parte del servicio de ginecología y en el intraoperatorio es consultado el servicio de cirugía general, al encontrar lesión quística dependiente del mesenterio del íleon distal, con útero y anexos sanos (fig. 2). Se realiza resección de la lesión junto con el segmento ileal y posterior anastomosis. La evolución postoperatoria fue favorable y la paciente fue dada de alta al quinto día (fig. 3).
La pieza quirúrgica fue una lesión quística multilobulada de 8cm de diametro mayor, que a la revisión histológica mostró un estroma fibroso revestido por epitelio columnar mucoproductor. La lesión fue clasificada como cistadenoma mucinoso (fig. 4A y 4B).
Discusión
Las MCN son tumores quísticos uni o multiloculados con una cápsula fibrosa y tapizados por un epitelio productor de mucina, asociado a un estroma subepitelial, que inicialmente fue descrito como similar al ovario (OLS por su sigla en inglés Ovarian Like Stroma) y que es común en las MCN del páncreas y riñón, pero que no siempre está presente en las MCN mesentéricas y que no es requisito para el diagnóstico (2).
Este estroma puede mostrar fuerte positividad para la actina del músculo liso y vimentina y positividad focal para desmina. El epitelio mucoproductor puede ser positivo para algunas citoqueratinas, CA 19-9 y antígeno carcinoembrionario (CEA). Estos y muchos otros estudios de inmunohistoquímica han sido descritos y presentan variablidad en los resultados, sin embargo en un contexto clínico apropiado, su resultado no modificaría el diagnóstico2.
En cuanto a su comportamiento y potencial malignidad, se los divide en tres subcategorías: cistadenomas mucinosos, tumores mucinosos borderline y cistadenocarcinomas3,4. El estudio de patología determina el diagnóstico específico y está orientado a identificar invasión o un epitelio proliferativo que sugiera una lesión borderline, así como a evaluar la integridad de la lesión. Cualquiera de estos hallazgos modificaría el pronóstico particularmente si se trata de una lesión maligna infiltrativa.
Varias teorías han sido enunciadas para explicar la formación de estas neoplasias. Una de ellas propone que se originan a partir de tejido ovárico ectópico o supernumerario5,6 dadas las características estromales que recuerdan o simulan al tejido ovárico. Sin embargo, en contra de esta hipótesis están los reportes de MCN en hombres2,7 y el hecho de que muy rara vez es reportado tejido ovárico, propiamente dicho, en estos tumores5,6,8.
De otra parte, se ha planteado la posibilidad de tejido pancreático ectópico o de un teratoma primario con sobrecrecimiento del epitelio sobre sus otros componentes. Otros defienden la posibilidad de inclusión de células epiteliales celómicas durante el desarrollo, que eventualmente evolucionan hacia tumores mucinosos como resultado de cambios metaplásicos9,10 o más específicamente la aparición de metaplasia mucinosa en quistes mesoteliales pre-existentes4.
El origen de las neoplasias mucinosas quísticas primarias del mesenterio sigue siendo motivo de discusión, y cada vez hay un mayor acuerdo en agruparlas junto con otras neoplasias mucinosas extraováricas y extrapancreáticas con las que comparten características clínicas, morfológicas e histopatológicas. Merecen mención especial los tumores mucinosos primarios del retroperitoneo (PRMT por su sigla en inglés Primary Retroperitoneal Mucinous Tumor) que también han sido divididos en cistadenomas mucinosos, tumores mucinosos borderline y cistadenocarcinomas11,12. Sin embargo, hay mayor frecuencia de malignidad en las lesiones retroperitoneales al momento del diagnóstico, ya sea cistadenocarcinomas puros o lesiones mixtas con focos de adenoma y carcinoma e incluso con nodulos murales similares a sarcoma (sarcoma-like)10,13,14.
La clínica de las MCN mesentéricas es inespecífica y puede consistir en dolor subagudo o crónico, sensación de plenitud, aumento del perímetro abdominal y/o masa palpable. Si el diagnóstico clínico es prequirúrgico, la TAC es el exámen de elección para su evaluación15. La biopsia previa no se recomienda por el riesgo de diseminación del contenido en la cavidad peritoneal y lesión visceral2.
En muchos casos, el diagnóstico es incidental en imágenes o incluso en el intraoperatorio por otra indicación quirúrgica. Antes de tener un reporte de patología, en cualquiera de los dos casos, se está en el escenario de una neoplasia quística del mesenterio, cuya incidencia está alrededor de 1/100.000 pacientes adultos hospitalizados8. Los quistes del mesenterio han sido clasificados previamente por De Perrot en seis tipos de acuerdo a su origen16: quistes de origen linfático, mesotelial, entérico, urogenital, teratoma quístico maduro y pseudoquistes (tabla 1).
Clasificación de los quistes mesentéricos
| Origen | Subtipo |
|---|---|
| 1. Linfático | Quiste linfático simple Linfangioma |
| 2. Mesotelial | Quiste mesotelial simple Mesotelioma quístico benigno/maligno |
| 3. Entérico | Quiste de duplicación entérica Quiste entérico |
| 4. Urogenital | |
| 5. Teratoma quístico maduro | (Quiste dermoide) |
| 6. Pseudoquistes no pancreáticos | Origen infeccioso Origen traumático |
Clasificación quistes mesentéricos según De Perrot16.
Las alternativas terapéuticas son limitadas, siendo la resección quirúrgica completa, el tratamiento de elección17,18. Como en la gran mayoría de los casos es imposible la distinción intraoperatoria entre las neoplasias benignas y malignas, es necesario realizar la resección quirúrgica completa, manteniendo la integridad de la cápsula para evitar la diseminación del contenido tumoral en la cavidad peritoneal19,20.
Hay reportes de manejo exitoso de lesiones quísticas del mesenterio tanto por laparotomia como por vía laparoscópica21,22, y es crucial conseguir la resección completa y evitar la ruptura de la lesión durante su extracción tanto por la eventual presencia de malignidad como por la posibilidad de transformación adenoma-carcinoma en el tiempo23,24.
Con respecto a las MCN del mesenterio, particularmente hay 17 casos reportados en la literatura antes del nuestro hasta donde conocemos, 15 de ellos en mujeres y 2 en hombres (tabla 2)2–4,7,17,19,21,23–30. De estos 18 reportes, el 61% corresponde a lesiones benignas (11 casos), el 28% a borderline (5 casos) y el 11% a malignas (2 casos).
MCN del mesenterio reportadas hasta la fecha
| Caso | Autor | Año | Género | Edad | Localización | Cirugía | Patología |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Banerjee, et al. | 1988 | F | 58 | Colon derecho | Colectomía derecha | Cistadenoma mucinoso |
| 2 | Banerjee, et al. | 1988 | F | 38 | Colon izquierdo | Colectomía, salpingooforectomía | MCN borderline |
| 3 | Cohen, et al. | 1988 | F | 36 | Íleon | Resección quiste | Cistadenoma mucinoso |
| 4 | Bury y Pricolo | 1994 | F | 36 | I.Delgado | Resección parcial | Transformación a carcinoma |
| 5 | Mc. Evoy, et al. | 1997 | F | 24 | Colon sigmoides | Enucleación | Cistadenoma mucinoso |
| 6 | Linden, et al. | 2000 | F | 32 | Colon trasverso | Enucleación | Cistadenocarcinoma mucinoso |
| 7 | Vrettos, et al. | 2000 | F | 38 | Colon sigmoides | Enucleación | MCN borderline |
| 8 | Felembam y Tulandi | 2000 | F | 20 | Apéndice | Enucleación y apendicectomía | Cistadenoma mucinoso |
| 9 | Talwar, et al. | 2004 | F | 32 | Colon descendente | Colectomía izquierda | MCN borderline |
| 10 | Czubalski, et al. | 2004 | F | 38 | I.Delgado | Resección quiste | Cistadenoma mucinoso |
| 11 | Shiono, et al. | 2006 | F | 14 | No descrito | No descrito | Cistadenoma mucinoso |
| 12 | Swaveling, et al. | 2008 | F | 18 | Colon derecho | Enucleación | Cistadenoma mucinoso |
| 13 | Luo, et al. | 2008 | M | 5 | Intestino delgado | Resección parcial por irresecabilidad | Cistadenoma mucinoso |
| 14 | Metaxas, et al. | 2009 | F | 22 | Colon izquierdo y sigmoides | Enucleación | Cistadenoma mucinoso |
| 15 | Cauchy, et al. | 2012 | M | 57 | Colon sigmoides | Enucleación | Cistadenoma mucinoso |
| 16 | Cauchy, et al. | 2012 | F | 53 | Colon derecho | Resección ileocecal en bloque | Cistadenoma mucinoso de comportamiento agresivo |
| 17 | Mistry, et al. | 2012 | F | 48 | Colon sigmoides | Enucleación | Tumor mucinoso borderline |
| 18 | Reporte actual | 2014 | F | 67 | Íleon distal | Resección intestinal segmentaria | Cistadenoma mucinoso |
Las neoplasias mucinosas quísticas extrapancreáticas y extraováricas son lesiones poco frecuentes, que se diagnostican de manera incidental la mayoría de las veces, pues la clínica es inespecífica. Hacen parte del espectro de tumores quísticos del mesenterio, su tratamiento es quirúrgico y la biopsia no está indicada. Dado su potencial maligno y la imposibilidad de distinguir macroscópicamente entre cistadenomas y cistadenocarcinomas, la resección debe ser siempre completa y evitando la ruptura del quiste durante la extracción.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
