La incidencia de carcinoma escamocelular de próstata es del 0,5 al 1% de todas las lesiones neoplásicas de esta glándula. Por su rareza, no existen recomendaciones protocolizadas sobre el manejo de estos pacientes. Se reporta el caso de un paciente tratado en el Instituto con este diagnóstico, así como su desenlace a dos años de seguimiento y la revisión del tema.
Reporte de casoPaciente masculino de 79 años de edad, con diagnóstico de carcinoma escamocelular infiltrante de próstata estadificado como T4NxMx. PSA de 2,64 y Gleason no determinable. Se descartó posible primario de órgano aledaño a la próstata y los estudios de extensión fueron negativos.
Fue tratado con radioterapia externa como monoterapia y se utilizó técnica IMRT. Recibió una dosis en pelvis de 46Gy en fracciones de 2Gy día (PTV 1), posteriormente refuerzo en próstata y vesículas hasta 56Gy (PTV 1,1) y en próstata hasta 76Gy (PTV 1,1,1).
A los dos años de seguimiento se documentaron lesiones pulmonares a las cuales se les practicó biopsia y el estudio anatomopatológico fue compatible con carcinoma escamocelular invasivo.
The incidence of squamous cell carcinoma of prostate is between 0.5-1% of all neoplastic lesions of this gland.
Due to their rarity, there are no protocolised recommendations on the management of these patients. A report is presented on a patient with this diagnosis treated at our institution, its outcome at two years of follow-up, and a review of the subject.
Case reportMale patient, 79 years old, diagnosed with invasive squamous cell carcinoma of the prostate. Staged as T4NxMx/IPSA 2.64/Gleason undeterminable. Work up studies were negative, and primaries from nearby organs were ruled out.
He was treated with radiotherapy as monotherapy and was scheduled for an intensity-modulated radiotherapy (IMRT) technique, initially to the pelvis at a radiotherapy dose of 46Gy 2Gy daily (PTV 1), further reinforcing prostate and vesicles up to 56Gy (1.1 PTV), and finally to 76Gy to prostate (PTV 1,1,1).
With a follow-up of two years, lung lesions were found, which were biopsied and positive for squamous cell carcinoma.
El carcinoma escamocelular de próstata (PSCC) es una entidad infrecuente, correspondiendo al 0,5-1% de todas las lesiones neoplásicas de la próstata. Desde el punto de vista clínico el carcinoma escamocelular de próstata se caracteriza por tener un comportamiento agresivo y un alto grado de malignidad, principalmente dado por metástasis óseas, hepáticas y pulmonares con una mediana de supervivencia media de 14 meses, según los reportes de la literatura1.
En cuanto al tratamiento hoy en día no se cuenta con un manejo estandarizado y esto se debe a lo poco común de la patología y a la baja supervivencia cáncer especifica de la enfermedad. En la literatura tan solo se cuenta con unos pocos reportes de caso (22 pacientes hasta donde se tiene conocimiento) en los cuales, independiente del tratamiento, el desenlace ha sido fatídico. Los enfoques terapéuticos que han sido empleados para el manejo de esta patología comprenden: cirugía radical, radioterapia, quimioterapia y terapia hormonal sin un beneficio o impacto significativo en la supervivencia global y el cáncer específico por impacto significativo en la supervivencia global y supervivencia cáncer específica.
Reporte de casoHombre de 79 años de edad hipertenso, ex fumador y con importante consumo de alcohol semanal; desde hace 10 meses presenta hematuria macroscópica intermitente, y varios episodios de retención urinaria, antígeno prostático específico de 2,64ng/ml, y ecografía de próstata con un volumen total de 73cc y lesión de aspecto adenomatoso de 37cc. Se toman muestras de la lesión con reporte histológico de carcinoma escamocelular infiltrante, moderadamente diferenciado, de célula grande, no queratinizante en los cilindros con invasión perineural. La revisión de placas en nuestra institución confirma el diagnóstico, apoyado en marcadores de inmunohistoquímica con positividad para ck5/6 y p63 que se correlacionan con carcinoma escamocelular; negatividad para PSA y ki67 del 20%.
Estudios de extensión descartan diseminación de la enfermedad a otros órganos. Tanto colonoscopia, endoscopia de vías digestivas altas como cistoscopia descartan otros posibles tumores primarios.
Fue tratado con radioterapia de intensidad modulada exclusiva y recibió una dosis de 46Gy con fracciones de 2Gy, con posterior refuerzo en próstata y vesículas hasta 56Gy y en próstata hasta 76Gy, logrando cubrir con 75Gy el 95% del volumen prostático (fig. 1). Las dosis máximas permitidas a órganos sanos vecinos fueron respetadas según el protocolo de nuestra institución (fig. 2):
Vejiga: V70=18% meta menor o igual a 30%, V60=30% meta menor o igual a 40%, QUANTEC2
Recto: V70= 22% meta menor o igual a 30%, V60= 41% meta menor o igual a 40%, QUANTEC2
Bulbo Peneano: Dosis media<20Gy, meta <50Gy QUANTEC3
Cabeza femoral: V45< 25% (meta menor o igual a 25%, RTOG 08224
El paciente no presentó toxicidad aguda durante el tratamiento. A dos años de seguimiento, el paciente sobrevive lo cual excede el tiempo de supervivencia de la mayoría de casos reportados en la literatura. Desde la finalización del tratamiento con radioterapia no presentó toxicidad crónica genitourinaria o gastrointestinal. La gamagrafía ósea fue informada negativa para progresión ósea. En la radiografía de tórax se documentaron nódulos pulmonares bilaterales, por lo cual se solicitó reporte de tomografía de tórax, confirmando hallazgos sin poder diferenciar imaginológicamente entre enfermedad metastásica o segundo primario. El estudio anatomopatológico de la biopsia fue compatible con carcinoma escamocelular bien diferenciado con invasión al estroma. El servicio de cirugía de tórax no dio manejo definitivo de dichas lesiones.
Revisión de la literaturaEl carcinoma de próstata es el tumor maligno más frecuente que afecta a la población masculina5. La gran mayoría de los tumores de próstata son de variedad histológica tipo adenocarcinoma (hasta el 95%), mientras que las variedades de células pequeñas, escamosas, transicionales, en anillo de sello, de tipo mucinoso y de tipos histológicos mixtos, ocurren en menos del 2% de los casos6,7.
El carcinoma escamocelular primario de próstata (PSCC) es un tumor poco frecuente, representando un 0,5% a 1% de todos los carcinomas de la próstata. Por lo tanto, la mayor parte de la información sobre su presentación clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico son resultado de informes anecdóticos. Se considera un tipo de carcinoma agresivo con una media de supervivencia de aproximadamente 14 meses después del diagnóstico.
Por lo general ocurre en la séptima década de la vida, con síntomas de obstrucción urinaria o dolor óseo debido a metástasis óseas. Desde el punto de vista del diagnóstico, los niveles séricos de antígeno prostático específico (PSA) y fosfatasa ácida prostática (PAP), comúnmente presentan valores dentro del rango normal, incluso en un contexto de enfermedad metastásica. Sin embargo, el antígeno del carcinoma de células escamosas (SCC) puede elevarse, lo que permite una vigilancia serológica del estado de la enfermedad6,8.
Alrededor de la mitad de los casos ocurren después de hormonoterapia o radioterapia para el adenocarcinoma. No obstante, se han informado casos que ocurren “De Novo”, en pacientes sin antecedentes de carcinoma prostático, apuntando hacia una etiología multifactorial6,9.
Su histogénesis sigue siendo poco clara. Se presume dos orígenes epiteliales de la neoplasia: la primera propuesta es presentada por Sieracki10, que indica que dicho origen se da en las células basales o células de los acinos prostáticos, y la segunda propuesta es expuesta por Thompson et al.11 y que identifica dicho origen en el epitelio transicional que reviste la uretra o los conductos principales.
Varias teorías se han propuesto para explicar la histogénesis del PSCC, entre otras, una transformación metaplásica de las células en un adenocarcinoma; un tumor tipo colisión, con desarrollo del componente escamoso por focos de metaplasia después de la radiación o terapia hormonal. También la posible desviación de células madre pluripotenciales con capacidad de diferenciación multidireccional.
Los primeros criterios aceptados para el diagnóstico histológico del carcinoma de próstata primario de células escamosas fueron descritos por Mott et al.12 e incluyen: neoplasia maligna evidente dada por invasión, crecimiento desordenado y anaplasia celular, características escamosas definidas por queratinización, perlas escamosas, y numerosos puentes intercelulares; ausencia de glándulas o de patrón acinar; no antecedente de terapia estrogénica, y ausencia de carcinoma primario de células escamosas en otras localizaciones, principalmente en la vejiga.
No se puede olvidar el riesgo que tiene esta entidad de presentar progresión sistémica y la manera cómo su pronóstico empeora en este escenario. Corder et al. reportaron un paciente con metástasis pulmonares en quien se administró adriamicina 20mg/m2 al día durante 3 días, en ciclos de 21 días, logrando una marcada regresión de los nódulos pulmonares. La respuesta se sostuvo por aproximadamente 5 meses, momento en el cual las lesiones presentaron nueva progresión13. La respuesta a la terapia hormonal fue pobre.
Debido a que el PSCC sigue siendo una rara patología, ninguna modalidad de tratamiento específico ha sido ampliamente aceptada.
Respecto al manejo quirúrgico, los casos reportados son pocos. En Japón, un paciente que tenía un pequeño PSCC suburetral permaneció libre de recurrencia por 6 años después de la escisión local, según lo informado por Masuda et al.
Majeed et al. realizaron prostatectomía radical retropúbica con linfadenectomía pélvica bilateral con evidencia de márgenes quirúrgicos positivos seguido por seis ciclos de mitoxantrona, 10mg/m2, CDDP, 60mg/m2, y radioterapia externa 25,2Gy al lecho prostático, encontrando una supervivencia libre de enfermedad de 18 meses luego de terapia multimodal. Llama la atención la baja dosis de radiación empleada14.
En la revisión realizada por Malik et al.15, se reseñan algunas de las principales publicaciones que han empleado un abordaje multimodal de esta entidad. Entre otras, se encontraron los estudios de Uchibayashi, Muñoz, Imamura y Okada2,16–18. En estos, se emplearon diferentes esquemas de quimioterapia, siendo el cisplatino uno de los principales agentes usados. Se obtuvieron supervivencias variables, en algunos casos, cerca de los 60 meses. Respecto al tratamiento con radioterapia, cabe resaltar que varios de estos autores decidieron incluir el drenaje linfático dentro del campo de tratamiento, razón por la cual se decidió aplicar en el caso presentado.
Luego de revisar la literatura disponible no pueden formularse conclusiones definitivas sobre cuál es el mejor tratamiento disponible para el carcinoma escamocelular primario de próstata. No existe una clara superioridad entre cirugía y radioterapia como terapias de manejo local, por lo que su elección debe realizarse individualizando cada caso.
Por otra parte, el papel de la radioterapia como tratamiento adyuvante rara vez ha sido explorado. Asimismo, es necesario determinar si existen terapias sistémicas más eficaces que mejoren los desenlaces oncológicos de estos pacientes y disminuyan la incidencia de enfermedad a distancia.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesNo existió financiación alguna en este estudio, y descartamos cualquier conflicto de intereses.
