El cáncer de orofaringe es de difícil diagnóstico porque los síntomas iniciales son confusos; usualmente son evidentes cuando el paciente presenta un tumor localmente avanzado. Para un adecuado tratamiento es indispensable conocer el estado basal de los relevos ganglionares, más cuando el manejo estándar es la extracción quirúrgica, que en el último quinquenio ha sido la resección transoral asistida por robot. El compromiso microscópico ganglionar depende del nivel de infiltración del tumor y puede ser hasta del 40%. El mapeo linfático de ganglios centinelas se realiza con linfogammagrafía, cuyo rendimiento mejora cuando las imágenes se adquieren con SPECT/CT. Recientemente, realizamos el estudio mencionado en una paciente con un tumor de la base de la lengua, y se verificó la presencia de un ganglio centinela al nivel IIA ipsilateral a la lesión. Se encontró como beneficio la precisión anatómica derivada del SPECT/CT que fue usado para la fusión de imágenes.
The diagnosis of oropharyngeal cancer is difficult because the initial symptoms are unusual, is evident some times when the patient has a large tumor. To realize appropriate treatment is essential to know if existing nodal infiltration, more even when the standard management is surgical resection, in the last decade is robot-assisted transoral surgery. The microscopic positive lymph node depends on the level of infiltration of the tumor and may be up to 40%. The lymphatic mapping of sentinel nodes is make by lymphoscintigraphy, its accuracy improves when the images are obtained with SPECT/CT. Recently, we did this study in a patient with a tumor at the base of tongue, confirming the presence of a sentinel node of IIA level. The main advantage was the anatomical accuracy when we make fusion of images with SPECT/CT.
Es sorprendente el marcado aumento de casos nuevos por año de cánceres de faringe (nasofaringe, orofaringe, hipofaringe) en el mundo, para Globocan 2008 son 136.0001. Según estadísticas de 2009, en el Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC), se presentaron 29 pacientes con diagnóstico de carcinoma escamocelular de faringe2. Dentro de los factores de riesgo bien establecidos están el consumo de tabaco inhalado o mascado, por lo que se dice que el 66% de ellos están en relación con esta costumbre3.
Adicionalmente, un nuevo factor etiológico está jugando un papel importante tanto en el diagnóstico, el tratamiento,como en el seguimiento de los pacientes con esta patología; este factor es el virus del papiloma humano (VPH). Esta afirmación se sustenta en el modelo bien establecido del VPH como factor etiológico del cáncer de cuello uterino, además de los estudios en donde se corrobora la presencia del VPH-16 en los pacientes con cáncer de orofaringe4,5. La asociación de VPH con carcinoma de orofaringe puede estar entre el 45% y el 70%, e incluso se ha demostrado un mejor pronóstico en estos pacientes independiente del tratamiento aplicado6,7.
Durante las últimas décadas el tratamiento estándar ha sido la quimioterapia y la radioterapia, pero en los últimos años con el surgimiento de la cirugía robótica transoral (TORS, por sus siglas en idioma inglés, Transoral Robotic Surgery), como una técnica segura y confiable para la resección de tumores de esta área, se ha presentado un nuevo interrogante sobre el manejo más adecuado del cuello especialmente en los estadios tempranos (T1/T2, N0). Weinstein y su grupo proponen la disección selectiva de cuello después de la TORS, con lo cual disminuyen la intensidad del tratamiento adyuvante con quimioterapia y con radioterapia8. Sin embargo, para definir la extensión de la disección de cuello es importante conocer los sitios de drenaje,y esto depende de la localización del tumor primario. Una alternativa razonable, es establecer un mapa linfático de nódulos centinelas, que se obtiene con el estudio de linfogammagrafía de ganglios de cuello posterior a la aplicación de pequeñas partículas de coloide radio marcado con Tc-99m. Para mejorar la definición anatómica de dichos ganglios se recomienda efectuar la adquisición de imágenes con SPECT/CT (tomografía computarizada por emisión de fotones individuales/tomografíacomputarizada; SPECT por sus siglas del inglés, Single photon emission computed tomography)9,10.
Recientemente, hemos efectuado mapeo de nodos centinelas de cuello en una paciente con un tumor de la base de la lengua utilizando la técnica de SPECT/CT. Las imágenes adquiridas por este método nos permitieron identificar de forma precisa el sitio de drenaje a un ganglio del nivel IIA homolateral. Hasta donde se tiene conocimiento, en la literatura médica de Colombia no existe reporte de esta técnica usada para el mapeo de ganglios centinelas en los tumores de la base de la lengua.
Presentación de imágenesUn paciente mujer de 55 años consultó por sensación de cuerpo extraño, disfagia y alteración en la fonación que implicó pérdida de peso. En el examen físico se detectó una masa de la base de la lengua derecha y con estudio de ecografía de alta resolución se descartó la presencia de adenopatías palpables en el cuello. Se determinó practicarle un examen endoscópico y biopsias del tumor bajo anestesia general. Previa traqueotomía se usó un broncoscopio rígido de visión cero grados identificándose una masa ulcerada y endofítica de la base de la lengua derecha, con extensión hacia línea media y vallécula (fig. 1).
Se realizó biopsia incisional e inmediatamente se aplicaron 3 dosis con técnica de inyección submucosa perilesional, cada una de 150 microcurios (μCi) en un volumen de 0,3ml, deTc-99m nanocoloide. En seguida, se hizo linfogammagrafía planar cervical en el servicio de medicina nuclear con imágenes estáticas de dos minutos en proyección anterior y lateral. En la imagen anterior se evidenció de forma tenue una captación nodular focal en el cuello derecho y fue imposible mostrar con claridad la ubicación del ganglio centinela o primer ganglio de drenaje del tumor (fig. 2). Posteriormente, se obtuvo la fusión de imágenes de SPECT (por sus siglas en inglés Single-photon emission computed tomography) y contomografía axial computada (CT) con la técnica de superposición de imágenes explicada por Llamas y colaboradores (SPECT/CT)11.
En las imágenes axiales del TAC simple no se evidenció el ganglio (fig. 3A), ya que éste era muy pequeño, pero en la fusión del SPECT con el CT fue clara la presencia de un ganglio centinela en el nivel IIA derecho (fig. 3B). En los cortes coronales se presentó la misma situación (fig. 4A, 4B).
El papel preponderante que tienen las disecciones del cuello, bien sean terapéuticas o profilácticas, en los pacientes con cánceres de la cabeza y el cuello ha sido discutido en múltiples publicaciones11–14. La razón de esto es porque las metástasis a ganglios regionales son el principal factor pronóstico de esta enfermedad12. En las disecciones profilácticas del cuello la prevalencia de metástasis ocultas es entre el 20% y el 40%. A pesar de esto, la mayoría de los pacientes no obtienen un claro beneficio terapéutico, no sin estar expuestos a mayor morbilidad15.
La tendencia mundial en la última década se ha centrado en asegurar el control local y regional, con intervenciones más limitadas y oncológicamente seguras. La biopsia del ganglio linfático centinela (BGLC) está de acuerdo con la tendencia general, pero el drenaje linfático de esta área del cuerpo es intrincado e inconstante, por lo que conocer un mapa linfático previamente a la cirugía ayuda al cirujano a definir qué grupo o grupos ganglionares debe extirpar. Esto es particularmente útil cuando la TORS facilita las resecciones de tumores sin necesidad de comunicar el tubo digestivo superior con el cuello16,17. La linfogammagrafía de ganglios centinelas contribuye a planear las incisiones del cuello en el momento de la resección de estos. Sin embargo, la adquisición de imágenes planares (dos planos) de este examen, no definen el sitio anatómico exacto debido a que la actividad del órgano estudiado usualmente se superpone con el lugar de inyección reduciendo el contraste visible (fig. 2). Por otro lado, el SPECT produce láminas transversales lo que aumenta la precisión y permite diferenciar entre el sitio de inyección y la zona de drenaje linfático. Además, al realizar la fusión con TAC (SPECT/CT) se obtienen imágenes en tres planos mejorando la visualización de las estructuras anatómicas. Adicionalmente ubica los sitios de drenaje al cuello, del tumor primario, como se pudo comprobar en el caso presentado, en donde fue clara la presencia de un único ganglio centinela homolateral a la lesión (figs. 3 y 4).
Luego de emplear el SPECT/CT para el mapeo linfático en este caso, se evidenció que es importante tener en cuenta el uso rutinario del mismo para adquisición de imágenes en aquellos pacientes que requieran un estudio de linfogammagrafía de ganglios centinelas de cuello, especialmente si el tumor primario se encuentra en una zona de tan intrincado drenaje linfático, como lo es la orofaringe.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
