ARTÍCULO ESPECIAL
Capítulo 6. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación de la fibrilación auricular paroxística
Chapter 6. Usefulness of three-dimensional mapping in paroxysmal atrial fibrillation
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Se muestra una reconstrucción 3-D de la aurícula izquierda fusionada con una imagen tomográfica tomada el día anterior (vista posterior).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común y genera aumento en la morbimortalidad de los pacientes que la padecen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Clásicamente se ha clasificado como paroxística, persistente y permanente; sin embargo, no hay una definición uniforme de fibrilación auricular paroxística. Para las sociedades estadounidenses de cardiología y arritmias se considera como aquella que espontáneamente o con manejo médico pasa a ritmo sinusal dentro de los siete días del inicio de la arritmia, usualmente en las primeras 48 horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. No obstante, para la Sociedad Europea de Cardiología la definición es levemente diferente ya que solo acepta como fibrilación auricular paroxística aquella que espontáneamente pasa a ritmo sinusal en menos de siete días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independiente de la definición, la carga de fibrilación auricular ha estado incrementándose constantemente, y hoy se estima que más de 2 millones de estadounidenses y 4 millones de europeos se ven afectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De otro lado, el tratamiento de estos pacientes se enfoca en cuatro pilares: manejo de la patología cardiovascular subyacente y los factores de riesgo, prevención de tromboembolia, control de la frecuencia cardiaca y restauración o mantenimiento del ritmo sinusal (estrategia de control del ritmo), en un subgrupo de pacientes. En este último pilar las estrategias se reducen al uso de antiarrítmicos o a la ablación por radiofrecuencia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antiarrítmicos han tenido una eficacia no ideal o se han acompañado de múltiples efectos adversos. En un metaanálisis llevado a cabo en 2006 en el que se incluyeron 3.180 pacientes y se enfocaron en cinco antiarrítmicos (amiodarona, propafenona, sotalol, dofetilide y flecainide) se encontró un porcentaje de éxito (definido como desaparición de la arritmia) de 52 (intervalo de confianza del 95%, 47-57%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. De acuerdo con ello, un grupo importante de pacientes no mejoran con el manejo médico antiarrítmico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, la mayoría de estudios de eficacia de la ablación en la fibrilación auricular paroxística se han realizado en pacientes refractarios al manejo médico antiarrítmico. Un metaanálisis reciente encontró que en este grupo el éxito es del 77,8% frente a 23,4% con manejo antiarrímico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La mayoría de estos pacientes tenían corazón sano y eran relativamente jóvenes (edad promedio de 57 años). Con base en esta evidencia, las guías recomiendan como clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> con nivel de evidencia A la ablación en fibrilación auricular paroxística en aquellos pacientes refractarios al manejo antiarrítmico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Sin embargo, los registros mundiales con más de 9.000 pacientes muestran menor frecuencia de eficacia (alrededor del 52%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Por otra parte, los seguimientos a largo plazo (5 años) reportan recurrencias entre el 25 y 71%, por lo que es evidente que por ahora no se considere un procedimiento curativo y se utilice el término, “paciente libre de arritmia”<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, se ha investigado si la ablación puede ser la primera línea de terapia, antes de los antiarrítmicos, en pacientes con fibrilación auricular paroxística. El estudio RAAFT, con 127 pacientes, fue el primero que encontró beneficio en este grupo de pacientes con ausencia de eventos a un año en el 48% de pacientes con ablación y 28% en aquellos con manejo antiarrímico (p = 0,02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Sin embargo el estudio MANTRA-PAF en 294 pacientes, con seguimiento a dos años, mostró menores eventos sintomáticos en el grupo de ablación aunque sin diferencias en la carga de fibrilación auricular en los dos grupos de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las guías internacionales dan recomendación IIa con nivel de evidencia B a la terapia de ablación como manejo inicial (terapia de primera línea) en pacientes seleccionados con fibrilación auricular paroxística.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Utilidad del mapeo tridimensional</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay un acuerdo universal acerca de cuál es la técnica ideal de ablación en el manejo del paciente con fibrilación auricular paroxística, todas incluyen el aislamiento de venas pulmonares. El aislamiento antral de las venas pulmonares ha surgido como alternativa óptima dado que un número significativo de episodios de fibrilación auricular se inicia en el área de dichas venas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La efectividad de esta técnica en estos pacientes es de un 70 a 90%, aunque en un 10 a 25% se requiere una segunda intervención. Cuanto más antral se lleve a cabo el aislamiento de las venas pulmonares, mejor, ya que se incluirá en él una mayor cantidad de tejido potencialmente arritmogénico, existiendo además menor probabilidad de estenosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento a largo plazo muestra que en pacientes con recurrencia de fibrilación auricular después del aislamiento de las venas pulmonares, la reconexión es muy común. Un estudio con 161 pacientes con seguimiento a 5 años encontró recurrencia del 47%. En 66 pacientes se repitió el procedimiento y se encontró reconexión de las venas pulmonares en el 94%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Estos datos junto a otros estudios han llevado a postular que la reconexión eléctrica de las venas pulmonares es un mecanismo importante asociado a la recurrencia.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han considerado varios mecanismos responsables de la reconexión. Primero, es posible que el procedimiento inicial haya fallado en alcanzar el aislamiento, permitiendo la presencia de brechas o “gaps” residuales dentro de la lesión circular o que no haya sido posible lograr que las lesiones fueran transmurales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. En estos pacientes la recurrencia podría ser la expresión de un procedimiento incompleto de aislamiento de las venas pulmonares. Otros mecanismos postulados incluyen inflamación postablación o recaídas no relacionadas con reconexión de las venas pulmonares, sino con activación de otros “disparadores” localizados en otras venas cardiacas (vena cava superior, ligamento de Marshall o seno coronario)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para obtener una lesión continua es importante la ayuda del mapeo tridimensional (3-D), que permite localizar cada lesión y observar la continuidad de cada una de ellas para formar las líneas que llevan al aislamiento eléctrico de las venas pulmonares. Aunque no hay estudios aleatorizados que comparen la ablación guiada por fluoroscopia versus la guiada por mapeo 3-D es claro que esta última proporciona mayor fidelidad de la localización de las lesiones y menor exposición del paciente y el personal médico y paramédico de la sala a los rayos <span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>. Los sistemas de obtención de mapas 3-D y los nuevos catéteres con tecnología de contacto están facilitando la ablación, mejorando su eficacia y su seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El uso de sistemas de navegación tridimensional optimiza el procedimiento de ablación al proporcionar una imagen virtual 3-D de la aurícula izquierda, permitiendo correlacionar la posición del catéter con la anatomía tridimensional (y no únicamente con la imagen radiológica bidimensional)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Por otro lado, la posibilidad de fusión de la imagen 3-D obtenida mediante el mapeo electroanatómico con la de una resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) realizadas antes del procedimiento, facilita la identificación de anomalías de las venas pulmonares o anatomías auriculares izquierdas complejas. Sin embargo, estos sistemas todavía presentan algunas limitaciones. Es fundamental un mapeo cuidadoso y detallado de la aurícula izquierda y su fusión con las imágenes obtenidas mediante RM/TC para garantizar una buena concordancia entre la figura y la anatomía real del paciente. Por otra parte, el movimiento del paciente o los cambios de impedancia intratorácica pueden provocar un desplazamiento de la figura, de ahí que sea preciso repetir el mapa de la aurícula izquierda. Es imperativo comprobar la posición del catéter en relación con la posición de las venas pulmonares u orejuela izquierda durante todo el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de mapeo 3-D han desarrollado aplicaciones complementarias de tecnología de contacto (Contact Force para el sistema CARTO y Tacticath para el sistema EnSite)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a> que permiten establecer en tiempo real la fuerza de contacto entre la punta del catéter y la superficie cardiaca, lo cual es determinante en la eficacia y, particularmente, en la seguridad de los procedimientos, ya que permite adaptar los parámetros físicos de la aplicación de radiofrecuencia al gramaje de la fuerza de contacto reportada por el sistema. Está claramente definido que aplicaciones con menos de 10 gramos de presión son ineficaces y determinan recurrencias, y que aquellas con más de 40 gramos de presión incrementan dramáticamente la tasa de perforaciones y taponamiento cardiaco. Los estudios han demostrado impacto de esta tecnología en la eficacia, la seguridad y los tiempos del procedimiento, así como reducción en la exposición a radiación ionizante.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Recomendaciones</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de los sistemas de mapeo tridimensional para la ablación de fibrilación auricular paroxística está indicado. El uso de ecografía intracardiaca y catéteres de fuerza de contacto puede optimizar los resultados en términos de seguridad y eficacia (nivel de evidencia C).</p></li></ul></p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Utilidad del mapeo tridimensional" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Recomendaciones" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Clase I" ] ] ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-11-16" "fechaAceptado" => "2016-01-18" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 677 "Ancho" => 997 "Tamanyo" => 79170 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de las lesiones de radiofrecuencia en el aislamiento de venas pulmonares (puntos en blanco alrededor de los antros). 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| 2024 Septiembre | 17 | 2 | 19 |
| 2024 Agosto | 11 | 3 | 14 |
| 2024 Julio | 11 | 4 | 15 |
| 2024 Junio | 13 | 3 | 16 |
| 2024 Mayo | 9 | 4 | 13 |
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| 2024 Febrero | 9 | 6 | 15 |
| 2024 Enero | 23 | 6 | 29 |
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| 2023 Noviembre | 15 | 6 | 21 |
| 2023 Octubre | 13 | 4 | 17 |
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| 2023 Mayo | 26 | 5 | 31 |
| 2023 Abril | 20 | 4 | 24 |
| 2023 Marzo | 25 | 4 | 29 |
| 2023 Febrero | 17 | 6 | 23 |
| 2023 Enero | 10 | 1 | 11 |
| 2022 Diciembre | 20 | 2 | 22 |
| 2022 Noviembre | 19 | 6 | 25 |
| 2022 Octubre | 27 | 8 | 35 |
| 2022 Septiembre | 13 | 13 | 26 |
| 2022 Agosto | 20 | 13 | 33 |
| 2022 Julio | 10 | 6 | 16 |
| 2022 Junio | 12 | 6 | 18 |
| 2022 Mayo | 13 | 5 | 18 |
| 2022 Abril | 14 | 8 | 22 |
| 2022 Marzo | 18 | 11 | 29 |
| 2022 Febrero | 17 | 6 | 23 |
| 2022 Enero | 25 | 6 | 31 |
| 2021 Diciembre | 16 | 16 | 32 |
| 2021 Noviembre | 26 | 13 | 39 |
| 2021 Octubre | 37 | 13 | 50 |
| 2021 Septiembre | 36 | 14 | 50 |
| 2021 Agosto | 39 | 4 | 43 |
| 2021 Julio | 22 | 9 | 31 |
| 2021 Junio | 33 | 9 | 42 |
| 2021 Mayo | 30 | 14 | 44 |
| 2021 Abril | 31 | 16 | 47 |
| 2021 Marzo | 16 | 8 | 24 |
| 2021 Febrero | 5 | 4 | 9 |
| 2021 Enero | 12 | 11 | 23 |
| 2020 Diciembre | 10 | 8 | 18 |
| 2020 Noviembre | 15 | 5 | 20 |
| 2020 Octubre | 11 | 11 | 22 |
| 2020 Septiembre | 7 | 9 | 16 |
| 2020 Agosto | 19 | 13 | 32 |
| 2020 Julio | 24 | 11 | 35 |
| 2020 Junio | 17 | 5 | 22 |
| 2020 Mayo | 20 | 13 | 33 |
| 2020 Abril | 21 | 12 | 33 |
| 2020 Marzo | 29 | 6 | 35 |
| 2020 Febrero | 24 | 10 | 34 |
| 2020 Enero | 28 | 11 | 39 |
| 2019 Diciembre | 26 | 17 | 43 |
| 2019 Noviembre | 8 | 6 | 14 |
| 2019 Octubre | 22 | 10 | 32 |
| 2019 Septiembre | 19 | 11 | 30 |
| 2019 Agosto | 14 | 10 | 24 |
| 2019 Julio | 14 | 12 | 26 |
| 2019 Junio | 43 | 26 | 69 |
| 2019 Mayo | 64 | 51 | 115 |
| 2019 Abril | 33 | 26 | 59 |
| 2019 Marzo | 6 | 9 | 15 |
| 2019 Febrero | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Enero | 2 | 8 | 10 |
| 2018 Diciembre | 6 | 2 | 8 |
| 2018 Noviembre | 9 | 6 | 15 |
| 2018 Octubre | 10 | 13 | 23 |
| 2018 Septiembre | 21 | 5 | 26 |
| 2018 Agosto | 4 | 3 | 7 |
| 2018 Julio | 10 | 4 | 14 |
| 2018 Junio | 4 | 4 | 8 |
| 2018 Mayo | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Marzo | 5 | 6 | 11 |
| 2018 Febrero | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Enero | 5 | 1 | 6 |
| 2017 Diciembre | 4 | 0 | 4 |
| 2017 Noviembre | 8 | 1 | 9 |
| 2017 Octubre | 7 | 7 | 14 |
| 2017 Septiembre | 6 | 2 | 8 |
| 2017 Agosto | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Julio | 5 | 4 | 9 |
| 2017 Junio | 14 | 15 | 29 |
| 2017 Mayo | 8 | 2 | 10 |
| 2017 Abril | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Marzo | 15 | 125 | 140 |
| 2017 Febrero | 10 | 6 | 16 |
| 2017 Enero | 9 | 1 | 10 |
| 2016 Diciembre | 15 | 3 | 18 |
| 2016 Noviembre | 12 | 6 | 18 |
| 2016 Octubre | 20 | 6 | 26 |
| 2016 Septiembre | 18 | 5 | 23 |
| 2016 Agosto | 15 | 1 | 16 |
| 2016 Julio | 16 | 3 | 19 |
| 2016 Junio | 23 | 22 | 45 |
| 2016 Mayo | 15 | 10 | 25 |
| 2016 Abril | 13 | 9 | 22 |
| 2016 Marzo | 9 | 11 | 20 |
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