Capítulo 12. Utilidad del mapeo tridimensional en la ablación de taquicardia ventricular en cardiopatía chagásica

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El corte virtual endoscópico permite apreciar los anillos valvulares y la continuidad mitro-aórtica. Los puntos rojos representan las aplicaciones de radiofrecuencia de la homogenización de la cicatriz." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Francisco Villegas, Carlos Gómez" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Francisco" "apellidos" => "Villegas" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Gómez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0120563316001030?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01205633/00000023000000S2/v1_201603100025/S0120563316001030/v1_201603100025/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0120563316001017" "issn" => "01205633" "doi" => "10.1016/j.rccar.2016.03.014" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-03-01" "aid" => "220" "copyright" => "Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Col Cardiol. 2016;23 Supl 2:60-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2048 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 38 "HTML" => 1417 "PDF" => 593 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "ARTÍCULO ESPECIAL" "titulo" => "Capítulo 11. 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Un estudio realizado en 2006 concluyó que 7,6 millones de personas se encuentran infectadas en Latinoamérica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> y se cree que hay 38.000 nuevos casos cada año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En Colombia, según datos del Instituto nacional de salud, existen entre 700.000 y 1.200.000 habitantes infectados, y se estima que 8 millones de personas están en riesgo de adquirir la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Así pues, esta enfermedad representa un problema de salud pública en varios países de la región, ya que es la principal causa de miocardiopatía no isquémica en el continente americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Entre los pacientes que adquieren la infección, la complicación más frecuente y peligrosa es la miocardiopatía chagásica, la cual se desarrolla en el 25 al 40% de los casos y suele manifestarse cuando han transcurrido 20 o 30 años del contacto con el parásito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La miocardiopatía chagásica es una forma de miocarditis crónica que compromete las cámaras cardiacas, los sistemas simpático y parasimpático y de conducción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Se presenta en tres formas clínicas que pueden o no coexistir en un mismo paciente: arritmias cardiacas, falla cardiaca y tromboembolia pulmonar y sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.El desarrollo de la miocardiopatía tiene implicaciones pronósticas significativas. Un estudio reciente mostró que los pacientes con esta condición tienen mayor riesgo de muerte prematura y que la mortalidad por cualquier causa es cuatro veces mayor que en pacientes con falla cardiaca por otra etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Una de las causas que explica este aumento en la mortalidad es el desarrollo de arritmias potencialmente fatales, entre las cuales cabe mencionar el rol de la taquicardia ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Taquicardia ventricular en cardiopatía chagásicaLos mecanismos fisiopatológicos que conllevan al desarrollo de arritmias cardiacas en el paciente con cardiopatía chagásica, aún no son claros. Estudios patológicos en pacientes con muerte súbita han descrito la presencia de disautonomía chagásica, caracterizada por denervación simpática y parasimpática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. La pérdida de la regulación autonómica sobre el corazón predispone al paciente al desarrollo de arritmias ventriculares, incluso en corazones con fracción de eyección conservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. La prevalencia y severidad de las arritmias ventriculares se relaciona de manera directa con la gravedad de la miocardiopatía, pero pueden darse en pacientes sin disfunción ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.De esta manera, se sabe que la prevalencia de taquicardia ventricular no sostenida es del 40% en pacientes con trastornos de contractilidad documentados y del 90% en pacientes con falla cardiaca instaurada. La prevalencia de taquicardia ventricular sostenida es menor pero implica un mal pronóstico, no sólo por ser la principal causa de muerte súbita en pacientes con Chagas, sino porque involucra mayor riesgo de progresión de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.La muerte súbita constituye la principal causa de muerte en estos pacientes, con valores cercanos al 40% en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. La mayoría ocurre en pacientes con cardiopatía clínicamente manifiesta, entre los 30 y 50 años de edad. Sin embargo, hasta un 20% de los casos de muerte súbita ocurre en ausencia de síntomas previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.El manejo de las arritmias ventriculares no sostenidas es expectante ya que su tratamiento no cambia el pronóstico del paciente. El uso de antiarrítmicos en pacientes con este tipo de arritmias y disfunción ventricular izquierda es controvertido, pero un metaanálisis no demostró cambios en la mortalidad total con el uso de amiodarona, si bien no fue dirigido a pacientes con cardiopatía chagásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. En pacientes sintomáticos con arritmias ventriculares no sostenidas y disfunción ventricular, la amiodarona produce mejoría de los síntomas mas no así un cambio importante en el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.En pacientes recuperados por muerte súbita asociada con arritmias ventriculares malignas, el manejo de elección es el implante de un cardiodesfibrilador (CDI). Esta estrategia se deriva de estudios que no incluyeron pacientes con enfermedad de Chagas, pero es de amplia aceptación por la comunidad médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Estudios observacionales sugieren que los pacientes con cardiopatía chagásica tienen mayor número de eventos de arritmias ventriculares así como de choques, aunque sin cambios en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. Un estudio publicado en 2014 por Gali et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> comparó el implante de CDI más amiodarona vs. amiodarona sola, en pacientes con arritmias ventriculares y cardiopatía chagásica, y concluyó que aquellos tratados con dispositivo tuvieron menor riesgo de mortalidad por todas las causas así como de muerte súbita, y que dicho beneficio fue mayor en pacientes con fracción de eyección menor al 40%. En nuestra población un estudio encontró que casi el 20% de los pacientes con dispositivos implantados (marcapasos o cardiodesfibriladores) tenían cardiopatía de origen chagásico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. La utilidad en prevención primaria es menos estudiada.En la medida en que los pacientes con Chagas tengan mayor frecuencia de descargas, estas podrán ser muy dolorosas y algunos llegarán a quejarse de un deterioro en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Por tanto se requieren estrategias para disminuir los episodios de taquicardia ventricular.Utilidad del mapeo tridimensionalSe ha establecido que el principal mecanismo de taquicardia ventricular en estos pacientes es el desarrollo de circuitos de reentrada en cicatrices fibróticas, el 70% de las cuales se encuentra en la pared inferolateral del ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Prevenir la taquicardia ventricular mediante ablación disminuye la carga de terapia con desfibrilador y potencialmente mejora la calidad de vida. Por ello, la ablación surgió como una opción terapéutica de gran valor. Adicionalmente, un estudio publicado en 2002 demostró que ésta disminuye la mortalidad por falla cardiaca en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.En general, las indicaciones de ablación en pacientes con taquicardia ventricular son las siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Control de taquicardia ventricular monomórfica sintomática sostenida que recurre a pesar de tratamiento antiarrítmico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Intolerancia al tratamiento antiarrítmico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Control de taquicardia ventricular incesante.</li></ul>El éxito de la ablación depende de la identificación exacta del foco arritmogénico. Algunos pacientes con cardiopatía chagásica tienen extensas áreas de fibrosis, que generan múltiples focos de arritmia. En estos pacientes se requiere un mapeo extenso para lograr una ablación exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.Una situación que hace más complejo el manejo de estos pacientes, es que los focos arritmogénicos pueden estar localizados en fibras subendocárdicas, intramiocárdicas o subepicárdicas. En algunos pacientes puede lograrse la ablación por catéter de manera exitosa, sin embargo, en muchos de ellos el foco se encuentra completamente intramiocárdico o en una localización subepicárdica que dificulta notoriamente la ablación exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.La meta de la ablación es identificar istmos críticos para el mantenimiento de la taquicardia y eliminarlos mediante radiofrecuencia. No es raro encontrar varias morfologías de taquicardia ventricular que necesitan procedimientos con mapeos minuciosos. Una característica importante de los pacientes con taquicardia ventricular y cardiopatía chagásica es que hasta un 30 a un 50% de las taquicardias ventriculares, tienen origen en circuitos epicárdicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La aproximación epicárdica se realiza por punción subxifoidea, con bajas complicaciones mayores (1-2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Las señales electrográficas del epicardio se asemejan a las del endocardio; sin embargo, al realizar la ablación puede producirse lesión de las arterias coronarias o de tejidos circundantes como el nervio frénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.El mapeo electroanatómico es fundamental para definir claramente los circuitos de la o las taquicardias ventriculares. En general, se ha considerado que los electrogramas bipolares con voltaje > 1,5mV son tejido normal, voltajes < 0,5mV representan cicatriz eléctrica y entre 0,5 y 1,5mV una zona de transición entre el tejido sano y el cicatricial. Usualmente, los mapas se despliegan con electrogramas bipolares pico a pico de 15 a 20mm29.Durante la taquicardia ventricular, la presencia de potenciales presistólicos y diastólicos usualmente representa activación local y mediante la técnica de encarrilamiento o entrainment pueden definirse como vías críticas de circuito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En pacientes con taquicardia ventricular con hemodinámica inestable se ha empleado la técnica del mapeo de la o las cicatrices en ritmo sinusal y la realización de ablación guiada por este sustrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.La realización del mapa ventricular puede mejorarse mediante sistemas de imágenes. Así mismo, un estudio reciente demostró la factibilidad de combinar mapeo electroanatómico mediante sistema CARTO con tomografía axial computarizada (TAC) de corazón y arterias coronarias en pacientes con taquicardia ventricular y cardiopatía chagásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Los autores encontraron, además, que las anormalidades del movimiento de la pared en la TAC se correlacionaban con cicatrices transmurales en el mapeo electroanatómico, aunque se encontraban más cicatrices con el mapeo que con la TAC. La visualización del árbol coronario es útil para disminuir la probabilidad de causar una lesión coronaria durante las aplicaciones de radiofrecuencia en la zona epicárdica.Los estudios que han evaluado sistemáticamente el endocardio y el epicardio con mapeo electroanatómico concluyen que en cardiopatía chagásica las cicatrices son mayores en el epicardio. Adicionalmente, la ablación endoepicárdica reduce el número de descargas en pacientes portadores de cardiodesfibriladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. En este trabajo también se encontró que la mayor duración del electrograma bipolar en el endocardio se correlacionaba con cicatrices en el epicardio. Sin embargo, y a pesar de todas las técnicas anteriores, en el 16% de los pacientes no pudieron ser eliminadas las taquicardias ventriculares. En el seguimiento a un año, el 78% permaneció libre de arritmia ventricular.De otro lado, no hay estudios prospectivos aleatorizados que comparen la ablación de taquicardia ventricular con o sin mapeo tridimensional, pero dada la necesidad de definición del sustrato, de utilizar diferentes técnicas de ablación (decanalización, homogenización de la cicatriz, ablación sobre istmos críticos, entre otros), definitivamente se necesita del mapeo tridimensional para obtener un resultado más certero.RecomendacionesClase I<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•En pacientes con cardiopatía chagásica que serán llevados a ablación por presencia de taquicardia ventricular se recomienda el uso de mapeo tridimensional para un análisis adecuado del sustrato y mejor definición de los sitios de ablación (nivel de evidencia C).</li></ul>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Taquicardia ventricular en cardiopatía chagásica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Utilidad del mapeo tridimensional" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Recomendaciones" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Clase I" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-11-16" "fechaAceptado" => "2016-01-18" "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 633 "Ancho" => 997 "Tamanyo" => 99751 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mapa de voltaje epicárdico del ventrículo izquierdo en un paciente con cardiopatía chagásica, en donde se aprecian cicatrices extensas (áreas en rojo). 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ARTÍCULO ESPECIAL

Chapter 12. Usefulness of three-dimensional mapping in ventricular tachycardia ablation in Chagas cardiomyopathy

Guillermo Moraa,b,c,

Autor para correspondencia

gmorap@unal.edu.co

Autor para correspondencia.

, Miguel A. Vaccac,d, Carlos A. Sánchezb

a Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

b Fundación Santafé de Bogotá, Bogotá, Colombia

c Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, Colombia

d Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia

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y se estima que 8 millones de personas est&#225;n en riesgo de adquirir la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237; pues&#44; esta enfermedad representa un problema de salud p&#250;blica en varios pa&#237;ses de la regi&#243;n&#44; ya que es la principal causa de miocardiopat&#237;a no isqu&#233;mica en el continente americano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los pacientes que adquieren la infecci&#243;n&#44; la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente y peligrosa es la miocardiopat&#237;a chag&#225;sica&#44; la cual se desarrolla en el 25 al 40&#37; de los casos y suele manifestarse cuando han transcurrido 20 o 30 a&#241;os del contacto con el par&#225;sito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La miocardiopat&#237;a chag&#225;sica es una forma de miocarditis cr&#243;nica que compromete las c&#225;maras cardiacas&#44; los sistemas simp&#225;tico y parasimp&#225;tico y de conducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se presenta en tres formas cl&#237;nicas que pueden o no coexistir en un mismo paciente&#58; arritmias cardiacas&#44; falla cardiaca y tromboembolia pulmonar y sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de la miocardiopat&#237;a tiene implicaciones pron&#243;sticas significativas&#46; Un estudio reciente mostr&#243; que los pacientes con esta condici&#243;n tienen mayor riesgo de muerte prematura y que la mortalidad por cualquier causa es cuatro veces mayor que en pacientes con falla cardiaca por otra etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Una de las causas que explica este aumento en la mortalidad es el desarrollo de arritmias potencialmente fatales&#44; entre las cuales cabe mencionar el rol de la taquicardia ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Taquicardia ventricular en cardiopat&#237;a chag&#225;sica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que conllevan al desarrollo de arritmias cardiacas en el paciente con cardiopat&#237;a chag&#225;sica&#44; a&#250;n no son claros&#46; Estudios patol&#243;gicos en pacientes con muerte s&#250;bita han descrito la presencia de disautonom&#237;a chag&#225;sica&#44; caracterizada por denervaci&#243;n simp&#225;tica y parasimp&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; La p&#233;rdida de la regulaci&#243;n auton&#243;mica sobre el coraz&#243;n predispone al paciente al desarrollo de arritmias ventriculares&#44; incluso en corazones con fracci&#243;n de eyecci&#243;n conservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La prevalencia y severidad de las arritmias ventriculares se relaciona de manera directa con la gravedad de la miocardiopat&#237;a&#44; pero pueden darse en pacientes sin disfunci&#243;n ventricular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; se sabe que la prevalencia de taquicardia ventricular no sostenida es del 40&#37; en pacientes con trastornos de contractilidad documentados y del 90&#37; en pacientes con falla cardiaca instaurada&#46; La prevalencia de taquicardia ventricular sostenida es menor pero implica un mal pron&#243;stico&#44; no s&#243;lo por ser la principal causa de muerte s&#250;bita en pacientes con Chagas&#44; sino porque involucra mayor riesgo de progresi&#243;n de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muerte s&#250;bita constituye la principal causa de muerte en estos pacientes&#44; con valores cercanos al 40&#37; en algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La mayor&#237;a ocurre en pacientes con cardiopat&#237;a cl&#237;nicamente manifiesta&#44; entre los 30 y 50 a&#241;os de edad&#46; Sin embargo&#44; hasta un 20&#37; de los casos de muerte s&#250;bita ocurre en ausencia de s&#237;ntomas previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de las arritmias ventriculares no sostenidas es expectante ya que su tratamiento no cambia el pron&#243;stico del paciente&#46; El uso de antiarr&#237;tmicos en pacientes con este tipo de arritmias y disfunci&#243;n ventricular izquierda es controvertido&#44; pero un metaan&#225;lisis no demostr&#243; cambios en la mortalidad total con el uso de amiodarona&#44; si bien no fue dirigido a pacientes con cardiopat&#237;a chag&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En pacientes sintom&#225;ticos con arritmias ventriculares no sostenidas y disfunci&#243;n ventricular&#44; la amiodarona produce mejor&#237;a de los s&#237;ntomas mas no as&#237; un cambio importante en el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes recuperados por muerte s&#250;bita asociada con arritmias ventriculares malignas&#44; el manejo de elecci&#243;n es el implante de un cardiodesfibrilador &#40;CDI&#41;&#46; Esta estrategia se deriva de estudios que no incluyeron pacientes con enfermedad de Chagas&#44; pero es de amplia aceptaci&#243;n por la comunidad m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estudios observacionales sugieren que los pacientes con cardiopat&#237;a chag&#225;sica tienen mayor n&#250;mero de eventos de arritmias ventriculares as&#237; como de choques&#44; aunque sin cambios en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Un estudio publicado en 2014 por Gali et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> compar&#243; el implante de CDI m&#225;s amiodarona vs&#46; amiodarona sola&#44; en pacientes con arritmias ventriculares y cardiopat&#237;a chag&#225;sica&#44; y concluy&#243; que aquellos tratados con dispositivo tuvieron menor riesgo de mortalidad por todas las causas as&#237; como de muerte s&#250;bita&#44; y que dicho beneficio fue mayor en pacientes con fracci&#243;n de eyecci&#243;n menor al 40&#37;&#46; En nuestra poblaci&#243;n un estudio encontr&#243; que casi el 20&#37; de los pacientes con dispositivos implantados &#40;marcapasos o cardiodesfibriladores&#41; ten&#237;an cardiopat&#237;a de origen chag&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La utilidad en prevenci&#243;n primaria es menos estudiada&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la medida en que los pacientes con Chagas tengan mayor frecuencia de descargas&#44; estas podr&#225;n ser muy dolorosas y algunos llegar&#225;n a quejarse de un deterioro en su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por tanto se requieren estrategias para disminuir los episodios de taquicardia ventricular&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Utilidad del mapeo tridimensional</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha establecido que el principal mecanismo de taquicardia ventricular en estos pacientes es el desarrollo de circuitos de reentrada en cicatrices fibr&#243;ticas&#44; el 70&#37; de las cuales se encuentra en la pared inferolateral del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Prevenir la taquicardia ventricular mediante ablaci&#243;n disminuye la carga de terapia con desfibrilador y potencialmente mejora la calidad de vida&#46; Por ello&#44; la ablaci&#243;n surgi&#243; como una opci&#243;n terap&#233;utica de gran valor&#46; Adicionalmente&#44; un estudio publicado en 2002 demostr&#243; que &#233;sta disminuye la mortalidad por falla cardiaca en este grupo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; las indicaciones de ablaci&#243;n en pacientes con taquicardia ventricular son las siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de taquicardia ventricular monom&#243;rfica sintom&#225;tica sostenida que recurre a pesar de tratamiento antiarr&#237;tmico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intolerancia al tratamiento antiarr&#237;tmico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de taquicardia ventricular incesante&#46;</p></li></ul></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito de la ablaci&#243;n depende de la identificaci&#243;n exacta del foco arritmog&#233;nico&#46; Algunos pacientes con cardiopat&#237;a chag&#225;sica tienen extensas &#225;reas de fibrosis&#44; que generan m&#250;ltiples focos de arritmia&#46; En estos pacientes se requiere un mapeo extenso para lograr una ablaci&#243;n exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una situaci&#243;n que hace m&#225;s complejo el manejo de estos pacientes&#44; es que los focos arritmog&#233;nicos pueden estar localizados en fibras subendoc&#225;rdicas&#44; intramioc&#225;rdicas o subepic&#225;rdicas&#46; En algunos pacientes puede lograrse la ablaci&#243;n por cat&#233;ter de manera exitosa&#44; sin embargo&#44; en muchos de ellos el foco se encuentra completamente intramioc&#225;rdico o en una localizaci&#243;n subepic&#225;rdica que dificulta notoriamente la ablaci&#243;n exitosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La meta de la ablaci&#243;n es identificar istmos cr&#237;ticos para el mantenimiento de la taquicardia y eliminarlos mediante radiofrecuencia&#46; No es raro encontrar varias morfolog&#237;as de taquicardia ventricular que necesitan procedimientos con mapeos minuciosos&#46; Una caracter&#237;stica importante de los pacientes con taquicardia ventricular y cardiopat&#237;a chag&#225;sica es que hasta un 30 a un 50&#37; de las taquicardias ventriculares&#44; tienen origen en circuitos epic&#225;rdicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aproximaci&#243;n epic&#225;rdica se realiza por punci&#243;n subxifoidea&#44; con bajas complicaciones mayores &#40;1-2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Las se&#241;ales electrogr&#225;ficas del epicardio se asemejan a las del endocardio&#59; sin embargo&#44; al realizar la ablaci&#243;n puede producirse lesi&#243;n de las arterias coronarias o de tejidos circundantes como el nervio fr&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mapeo electroanat&#243;mico es fundamental para definir claramente los circuitos de la o las taquicardias ventriculares&#46; En general&#44; se ha considerado que los electrogramas bipolares con voltaje &#62; 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV son tejido normal&#44; voltajes &#60; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV representan cicatriz el&#233;ctrica y entre 0&#44;5 y 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mV una zona de transici&#243;n entre el tejido sano y el cicatricial&#46; Usualmente&#44; los mapas se despliegan con electrogramas bipolares pico a pico de 15 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la taquicardia ventricular&#44; la presencia de potenciales presist&#243;licos y diast&#243;licos usualmente representa activaci&#243;n local y mediante la t&#233;cnica de encarrilamiento o <span class="elsevierStyleItalic">entrainment</span> pueden definirse como v&#237;as cr&#237;ticas de circuito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En pacientes con taquicardia ventricular con hemodin&#225;mica inestable se ha empleado la t&#233;cnica del mapeo de la o las cicatrices en ritmo sinusal y la realizaci&#243;n de ablaci&#243;n guiada por este sustrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n del mapa ventricular puede mejorarse mediante sistemas de im&#225;genes&#46; As&#237; mismo&#44; un estudio reciente demostr&#243; la factibilidad de combinar mapeo electroanat&#243;mico mediante sistema CARTO con tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; de coraz&#243;n y arterias coronarias en pacientes con taquicardia ventricular y cardiopat&#237;a chag&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los autores encontraron&#44; adem&#225;s&#44; que las anormalidades del movimiento de la pared en la TAC se correlacionaban con cicatrices transmurales en el mapeo electroanat&#243;mico&#44; aunque se encontraban m&#225;s cicatrices con el mapeo que con la TAC&#46; La visualizaci&#243;n del &#225;rbol coronario es &#250;til para disminuir la probabilidad de causar una lesi&#243;n coronaria durante las aplicaciones de radiofrecuencia en la zona epic&#225;rdica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios que han evaluado sistem&#225;ticamente el endocardio y el epicardio con mapeo electroanat&#243;mico concluyen que en cardiopat&#237;a chag&#225;sica las cicatrices son mayores en el epicardio&#46; Adicionalmente&#44; la ablaci&#243;n endoepic&#225;rdica reduce el n&#250;mero de descargas en pacientes portadores de cardiodesfibriladores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; En este trabajo tambi&#233;n se encontr&#243; que la mayor duraci&#243;n del electrograma bipolar en el endocardio se correlacionaba con cicatrices en el epicardio&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de todas las t&#233;cnicas anteriores&#44; en el 16&#37; de los pacientes no pudieron ser eliminadas las taquicardias ventriculares&#46; En el seguimiento a un a&#241;o&#44; el 78&#37; permaneci&#243; libre de arritmia ventricular&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De otro lado&#44; no hay estudios prospectivos aleatorizados que comparen la ablaci&#243;n de taquicardia ventricular con o sin mapeo tridimensional&#44; pero dada la necesidad de definici&#243;n del sustrato&#44; de utilizar diferentes t&#233;cnicas de ablaci&#243;n &#40;decanalizaci&#243;n&#44; homogenizaci&#243;n de la cicatriz&#44; ablaci&#243;n sobre istmos cr&#237;ticos&#44; entre otros&#41;&#44; definitivamente se necesita del mapeo tridimensional para obtener un resultado m&#225;s certero&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Recomendaciones</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span></span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con cardiopat&#237;a chag&#225;sica que ser&#225;n llevados a ablaci&#243;n por presencia de taquicardia ventricular se recomienda el uso de mapeo tridimensional para un an&#225;lisis adecuado del sustrato y mejor definici&#243;n de los sitios de ablaci&#243;n &#40;nivel de evidencia C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 01205633
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccar.2016.03.015

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2024 Abril	31	5	36
2024 Marzo	30	4	34
2024 Febrero	44	12	56
2024 Enero	34	2	36
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2023 Enero	33	2	35
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2022 Noviembre	41	3	44
2022 Octubre	26	5	31
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2022 Junio	75	7	82
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2021 Julio	40	10	50
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