Normoglucemiantes orales y riesgo cardiovascular | Revista Colombiana de Cardiología

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En 2010, para la Organización Mundial de la Salud (OMS) representó el 31% de todas las muertes registradas en el mundo. Las principales enfermedades asociadas a muerte cardiovascular son hipertensión arterial (HTA), enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular (ECV). Otros factores de riesgo cardiovascular son dislipidemia, obesidad, sedentarismo y tabaquismo, además de los factores genéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">1</a>, así como la diabetes mellitus (DM), que se asocia con mayor riesgo de falla cardiaca, enfermedad cardiaca hipertensiva y con aumento de dos veces la mortalidad en hombres y tres en mujeres comparado con no diabéticos, de ahí que se le considera como un equivalente de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">2</a>.En 2015, la Federación Internacional de Diabetes reportó 415 millones de adultos con DM y 317 millones de adultos con intolerancia a la glucosa, lo cual se asoció a 5 millones de muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">3</a>, convirtiéndose para la OMS en el tercer factor de riesgo para mortalidad prematura, después de la HTA y el tabaquismo.La principal causa de mortalidad y morbilidad en pacientes con DM es la enfermedad cardiovascular. Un paciente diabético sin infarto de miocardio (IM) tiene el mismo riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad cardiovascular que un paciente no diabético con IM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">4–7</a>. De esta manera, sonaría lógico que un control glucémico óptimo redujera complicaciones cardiovasculares y mortalidad cardiovascular; no obstante, lo anterior solo ha demostrado reducir morbilidad sin impacto en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">8,9</a>. De ahí que, el uso de terapias eficaces no solo en control glucémico sino también en reducción de complicaciones cardiovasculares surja como una necesidad para el control de pacientes y recientemente ha partido en dos la historia del tratamiento de la DM. Así, en este artículo se revisa la evidencia y pertinencia de la terapia clásica y vanguardista.Biguanidas-metforminaLa metformina es el fármaco más usado para el tratamiento de la DM tipo 2. Tiene efecto hipoglucemiante al reducir la producción hepática de glucosa y aumentar la utilización de misma, induciendo la enzima proteína quinasa activada por adenosín monofosfato (AMPK)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">11</a>. Se han documentado beneficios en el control glicémico al reducir la hemoglobina glicosilada (HbA1C) aproximadamente 1,5% comparado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">12</a>. El United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) demostró menor riesgo de complicaciones macro y microvasculares en pacientes con sobrepeso que realizaron control glicémico estricto en terapia con metformina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">8,13</a>. El seguimiento a largo plazo (10 años) de esta población confirmó los beneficios de la estrategia intensiva con metformina sobre el control glucémico; principalmente, en dichos pacientes, lográndose una disminución del riesgo relativo de IM (0.67, IC 0,51–0.89, p 0.005), muerte relacionada con DM (0.70, IC 0.53–0.92, p 0.01) y muerte por cualquier causa (0.73. 0.59–0.89, p 0.002). Una revisión de Cochrane en 2005 también concluyó que la metformina fue superior en la disminución de desenlaces asociados con DM, incluyendo mortalidad por todas las causas (p=0.03)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">14</a>. Se puede concluir que la metformina es segura desde el punto de vista cardiovascular al asociarse incluso a disminución de complicaciones de este origen.TiazolidinedionasSon fármacos sensibilizadores de insulinas, pues su mecanismo de acción se basa en unirse al receptor activado por proliferadores de peroxisomas (PPAR) que se expresan principalmente en adipocitos, en el hígado y en menor proporción en el páncreas. La unión de las tiazolidinedionas (TZD) a estos receptores en el páncreas, se traduce en aumento de la síntesis y el contenido de insulina en los islotes pancreáticos, aumento de la expresión de los transportadores de glucosa GLUT-1 y GLUT-4 e incremento de la oxidación de glucosa, logrando así favorecer la utilización de esta última<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">15</a>, al reducir la HBA1C en un 0.5-1.4%. Este grupo de fármacos presenta un efecto neutro en cuanto al riesgo de hipoglicemia y producen aumento de peso principalmente por retención de líquidos/edemas, por lo que se han asociado también con incremento de falla cardíaca. La pioglitazona se ha asociado con un supuesto beneficio en cuanto a riesgo cardiovascular, mientras que la rosiglitazona parece estar asociada con mayores eventos adversos cardiovasculares, con aumento significativo en la incidencia de IAM y muerte por enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">16–21</a>, así como de falla cardiaca y mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">22</a>. Por otro lado, el estudio RECORD no encontró diferencias significativas en desenlaces cardiovasculares excepto para incremento en falla cardíaca con el uso de rosiglitazona (HR 2.24, 95% CI 1.27-3.97) y el estudio PROactive (pioglitazona), en pacientes de alto riesgo cardiovascular, redujo mortalidad por todas las causas, IM no fatal y ECV (HR 0.84, 0.72-0.98, p=0.027) (16), por lo que se le ha atribuido un potencial beneficio cardiovascular.MeglitinidasSon secretagogos de insulina que actúan en los canales de potasio dependientes de adenosín trifosfato (ATP) a nivel de las células betapancreáticas. Disminuyen la glicemia postpandrial dependiente de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">23</a> y ocasionan menos hipoglucemias postprandiales tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">24</a>. Este grupo alcanza una disminución de la HBA1C de 1.5%, aunque es menor con nateglinida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">23,25</a>; su efecto adverso más importante es la hipoglicemia, especialmente en pacientes con función renal comprometida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">26</a>. En cuanto al efecto cardiovascular, se había reportado mayor incidencia de eventos cardiovasculares serios (incluyendo isquemia) con su uso, al compararlo con glibenclamida; sin embargo, cabe aclarar que los pacientes estudiados en el grupo de repaglinida tenían enfermedad coronaria de base más severa que los del grupo de glibenclamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">27</a>. Al compararlo con metformina, se encontró que la meglitinida resultó menos eficaz en reducir la disfunción endotelial en pacientes no obesos con DM tipo 2 a pesar de tener el mismo control glicémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">28</a>. En el estudio Left Ventricular Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus – DYDA-, la repaglinida demostró ser un predictor independiente de disfunción ventricular izquierda después de dos años de seguimiento en paciente sin enfermedad cardiaca de base, aunque hasta ahora no se conozca su rol en la disfunción ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">29</a>. Pese a que con la evidencia expuesta aún no se puede concluir que las meglitinidas tengan algún efecto cardiovascular negativo que afecte clínicamente a los pacientes con DM tipo 2, este grupo de fármacos sigue siendo una opción de manejo farmacológico como terapia combinada o triple para el tratamiento de la DM tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">30</a>.SulfonilureasActúan principalmente al estimular la secreción de insulina por las células betapancreáticas, logrando reducciones de la HbA1c del 1.5 al 2% siempre que haya un páncreas funcionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">31</a>. Se demostró que el control estricto con sulfonilureas disminuye el riesgo de complicaciones microvasculares, pero no impacta en la mortalidad relacionada con DM ni en la aparición de IM a 10 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">32</a>. Su uso comparado con metformina para el tratamiento inicial de diabetes, se ha asociado con aumento de eventos cardiovasculares, mayor incidencia de IM, enfermedad cerebrovascular o muerte, con un número de eventos cardiovasculares de 18,2 y 10,4 por 1.000 personas-año en los usuarios de sulfonilurea y metformina, respectivamente (HR 1,21, 95% IC 1,13, 1,30)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">33</a>. Esto se debe a la inhibición de los canales de potasio ATP dependientes miocárdicos o receptores de sulfonilurea 2A, disminuyendo la respuesta del miocardio a la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">32</a>, la cual está asociada con arritmias y mayor mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">34</a>. Por su parte, el estudio Nationwide encontró que la monoterapia con glimeperida, glibenclamida y glipizida parece estar asociada con incremento de la mortalidad cardiovascular en comparación con metformina; sin embargo la gliclazida se asoció con menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">35</a>. A lo anterior se suma el riesgo incrementado de hipoglucemia con el empleo de este grupo farmacológico, que limita su uso para el tratamiento de la diabetes. Aunque la evidencia no es contundente, ciertas Sociedades recomiendan evitar el uso de este grupo farmacológico en pacientes de alto riesgo cardiovascular; incluso, guías colombianas recientes no consideran su uso, en especial el de glibenclamida como monoterapia ni como primera elección en terapia de segunda línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">36</a>.Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)–GliptinasEl péptido similar al glucagón 1(GLP1) y péptido gastrointestinal (GIP) son incretinas que estimulan la secreción de insulina con la ingesta. Las enzimas DPP-4 inactivan el GLP-1 y GIP, mientras que entre el 70-80% del GLP-1 secretado tras la ingesta es degradado antes de alcanzar las células betapancreáticas. Al inhibir esta enzima, las gliptinas aumentan los niveles postprandiales de GLP-1 y GIP, disminuyen la resistencia a la insulina y los triglicéridos postprandiales, estimulan la secreción de insulina, suprimen la secreción de glucagón (inhibe la producción hepática de glucosa), enlentecen el vaciamiento gástrico, reducen el apetito y mejoran la función y el número de células betapancreáticas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">31</a>. El Trial Evaluation Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS) que incluyó pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular instaurada, no demostró diferencia en la incidencia de eventos cardiovasculares como muerte cardiovascular, IAM no fatal, enfermedad cerebrovascular (ECV) y hospitalización por angina inestable o por de falla cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">37</a>. El Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes in patients with diabetes trial (SAVOR-TIMI 53) incluyó pacientes de alto riesgo y demostró que la saxagliptina no fue inferior a placebo en la incidencia de eventos cardiovasculares; sin embargo, hubo mayor cantidad de eventos de falla cardiaca (HR 1.27 e IC 95% de 1.07- 1.51; p 0.007)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">38</a>. En un estudio de no inferioridad con alogliptina no se evidenció aumento de muerte por causas cardiovasculares, incidencia de IM y ECV comparado con placebo en pacientes diabéticos con antecedente de IM o angina inestable en los 15 a 90 días previos al inicio del fármaco. En general, los iDPP4 son medicamentos de baja potencia para el control glucémico, con un efecto neutro en la perspectiva cardiovascular.Agonistas GLP-1Pertenecen al grupo de las incretinas, hormonas endógenas secretadas por las células L del intestino delgado tras la ingesta de alimentos, y que actúan sobre las células beta del páncreas estimulando la secreción de la insulina. Los agonistas del GLP-1 se unen a los receptores GLP-1 de las células beta del páncreas estimulando la secreción de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">31</a>. Este grupo farmacológico ha tomado gran importancia en el tratamiento de la DM al demostrar su beneficio frente a eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">39,40</a>. El estudio LEADER (liraglutide), en el que 81% de la población tenía enfermedad cardiovascular conocida, demostró una reducción significativa en desenlaces cardiovasculares mayores (MACE) (HR 0.87; 95% CI, 0.78-0.97; p<0.001, p=0.01 para superioridad), muerte cardiovascular (HR 0.78; 95% CI, 0.66-0.93; p=0.007) y muerte por cualquier causa (HR 0.85; 95% CI, 0.74-0.97; p<0.001), sin diferencia significativa para IM no fatal, ECV y falla cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">41</a>. Entre tanto, el semaglutide demostró reducción del MACE (HR 0.74; 95% IC, 0.58-0.95; p<0.001 para no inferioridad; p=0.02 para superioridad) y ECV no fatal (HR 0.61; 95% IC, 0.38-0.99; p=0.004), sin reducción significativa para muerte cardiovascular, IM no fatal y falla cardiaca, con incremento significativo en retinopatía (HR 1.76; 95% IC, 1.11-2.78; p=0.02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">42</a>. Otros medicamentos como lisixenatide fallaron en demostrar disminución del MACE (HR 1.02; 95%, 0.89 a 1.17)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">40</a>, mientras que el exenatide (Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Trial - EXSCEL) no demostró reducción de mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">43</a>. Lo anterior sugiere que la reducción de eventos cardiovasculares (MACE) no es de clase terapéutica y que el liraglutide se postula como el medicamento con el mejor perfil de seguridad de este grupo.Inhibidores del cotransportador sodio glucosa 2 (SGLT2)Este grupo de fármacos tiene efecto glucosúrico, que se traduce en disminución de la HBA1C de un 0.5-0.7%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">26</a>. Su perfil cardiometabólico con disminución de triglicéridos, aumento de HDL, mejoría en la resistencia en la insulina y por ende aterosclerosis y perfil hemodinámico más disminución de la tensión arterial, le confieren a este grupo una expectativa alta en la reducción de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">44</a>, hecho que se confirmó a través del estudio de empagliflozina (EMPA-REG OUTCOME) en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular existente, donde se observó una disminución en IM, ACV y muerte cardiovascular del 14% y de muerte cardiovascular por si sola del 38%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">10,44</a>. La canagliflozina en el estudio CANVAS redujo la incidencia del conjunto de descenlace constituido por muerte cardiovascular, IM no fatal y ECV no fatal (HR 1.27; IC 95% 0.75-0.97; p<0.001 para no inferioridad, p=0.02 para superioridad), sin alcanzar reducción individual de muerte cardiovascular, ECV e IAM. De otro lado, se observó aumento de amputaciones (6.3 vs. 3.4%, p<0.001) y fracturas (15.4 vs. 11.9% p=0.02)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">45</a>.Además del perfil cardiometabólico y hemodinámico favorable de estos medicamentos, hay otras teorías que se asocian a sus efectos cardiovasculares favorables, como lo es la teoría de la cetogénesis leve, ya que los inhibidores de SGLT2 derivan el metabolismo de glucosa a oxidación de ácidos grasos, generando aumento de cetonas. El corazón ávidamente extrae cuerpos cetónicos para producir ATP, por lo que la oxidación de estos aumenta la eficiencia muscular cardíaca y esto se ve reflejado en reducción de mortalidad y morbilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">44</a>. Este parece ser un probable efecto de clase terapéutica; no obstante, cada medicamento muestra un perfil de seguridad diferente en los estudios clínicos y hacen falta estudios adicionales de seguridad cardiovascular que incluyan el resto de moléculas.Al ser la enfermedad cardiovascular la principal causa de muerte en personas con diabetes, obliga a un conocimiento estricto del perfil de seguridad cardiovascular de cada uno de los medicamentos disponibles para el control de la diabetes, para determinar la elegibilidad de estos. De ahí que la metformina continúe siendo el medicamento de elección en diabetes, por su buen efecto antihiperglicémico, sin riesgo de hipoglicemia, y porque ayuda a disminuir el riesgo micro y macrovascular. De igual forma, existen otros grupos de medicamentos que se convierten en una buena alternativa para el tratamiento de estos pacientes; entre ellos se mencionan, agonistas de GLP1, en especial liraglutide, el cual demostró una reducción significativa en desenlaces cardiovasculares mayores, muerte cardiovascular y muerte por cualquier causa; sin embargo, no se ha comprobado el mismo beneficio con el resto de medicamentos del mismo grupo, de modo que no se puede afirmar por el momento, que el beneficio corresponda a un hecho de clase. Adicionalmente, la empagliflozina ha demostrado disminución de IAM, ECV y muerte cardiovascular en pacientes con diabetes y a pesar de que hacen falta estudios, esto parece corresponder a un efecto de clase.Por otro lado, a pesar de su buen efecto antihiperglicémico, las guías recientes, fundamentadas en la evidencia, no recomiendan el uso de sulfonilureas como monoterapia ni como primera opción en terapia combinada, dado el riesgo de hipoglicemia y el impacto en enfermedad cardiovascular, pues su uso se ha asociado con mayor mortalidad cardiovascular al compararlas con metfomina.Aunque no hay evidencia contundente en contra, es controversial el impacto de las tiazolidinedionas, en especial rosiglitazona, ya que referencias han demostrado su asociación con deterioro de falla cardiaca, aumento significativo en la incidencia de IAM y muerte por enfermedad cardiovascular, lo cual limita su uso para el tratamiento de pacientes con diabetes. Así mismo, se ha encontrado mayor incidencia de eventos cardiovasculares, al comparar meglitinidas con metformina y aparentemente con glibenclamida; pero, aun hace falta literatura concluyente acerca de la seguridad cardiovascular de este grupo de fármacos.ConclusiónEn la actualidad existen múltiples medicamentos antidiabéticos orales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), por lo que al momento de escoger la farmacoterapia se debe individualizar cada paciente, teniendo en cuenta características específicas como peso corporal, función renal, edad y riesgo cardiovascular, a sabiendas de que este último representa gran parte de la mortalidad en personas diabéticas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Hoy se conoce que la liraglutida (agonista GLP-1) y la empagliflozina (inhibidor del SGLT2) se asocian con una disminución de IM, IM no fatal y muerte cardiovascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), por lo que los pacientes de alto riesgo cardiovascular idealmente deberían recibir alguno de estos medicamentos en combinación con metformina, siempre que no haya contraindicación para ninguno de ellos, teniendo en cuenta que esta última sigue siendo el pilar fundamental en el manejo de la DM2, no solo por su eficacia sino por su perfil de seguridad cardiovascular y su bajo costo.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Conflictos de interésNinguno." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1100796" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Metodología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1041706" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1041704" "titulo" => "Abreviaturas" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres1100797" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methodology" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1041705" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Biguanidas-metformina" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tiazolidinedionas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Meglitinidas" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Sulfonilureas" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)–Gliptinas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Agonistas GLP-1" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Inhibidores del cotransportador sodio glucosa 2 (SGLT2)" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusión" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflictos de interés" ] 15 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-08-31" "fechaAceptado" => "2017-10-30" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:2 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1041706" "palabras" => array:4 [ 0 => "Riesgo cardiovascular" 1 => "Antidiabéticos" 2 => "Empagliflozina" 3 => "Liraglutida" ] ] 1 => array:4 [ "clase" => "abr" "titulo" => "Abreviaturas" "identificador" => "xpalclavsec1041704" "palabras" => array:15 [ 0 => "HTA" 1 => "DM" 2 => "HBA1C" 3 => "OMS" 4 => "IAM" 5 => "IM" 6 => "ECV" 7 => "MACE" 8 => "DPP-4" 9 => "GLP-1" 10 => "GIP" 11 => "SGLT-2" 12 => "AMPK" 13 => "UKPDS" 14 => "HBA1C" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1041705" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cardiovascular risk" 1 => "Antidiabetics" 2 => "Empagliflozin" 3 => "Liraglutide" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Introducciónla enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo, así como la primera causa de morbilidad y mortalidad en pacientes con diabetes mellitus; por tanto, es importante conocer los diferentes medicamentos que existen hoy para el manejo de la diabetes mellitus y sus efectos, tanto positivos como negativos a nivel cardiovascular. De ahí que las diferentes sociedades y asociaciones científicas del mundo hayan emitido la recomendación de que todos los medicamentos para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 deben ser evaluados y certificados como seguros a nivel cardiovascular. Metodologíase hizo una búsqueda ampliada de la literatura existente acerca de los antidiabéticos actuales y sus efectos cardiovasculares. Resultadosexisten diferentes tipos de medicamentos que se han relacionado con disminución o aumento del riesgo cardiovascular. En la actualidad hay evidencia que relaciona la metformina (biguanida), la empagliflozina (inhibidor del cotransportador sodio- glucosa 2) y la liraglutide (análogo de péptido similar al glucagón) con menos muerte cardiovascular y eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Conclusiónlos pacientes con enfermedad cardiovascular conocida pueden tener un beneficio adicional seleccionando medicamentos hipoglucemiantes con un mejor perfil de seguridad cardiovascular." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Metodología" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionCardiovascular disease is the main cause of death worldwide, as well as the first cause of morbidity and mortality in patients with diabetes mellitus. For these reasons it is important to know the different drugs currently available to manage diabetes mellitus and their positive and negative effects at cardiovascular level. Hence, different scientific societies and associations of the world have issued the recommendation that all drugs for the treatment of type 2 diabetes mellitus must be evaluated and certified as safe at cardiovascular level. MethodologyAn extensive search was carried out on the existing literature on current antidiabetic drugs and their cardiovascular effects. ResultsThere are different types of drugs that are associated with a decrease or increase in cardiovascular risk. Currently, there is evidence that associated metformin (biguanide), empagliflozin (sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor), and liraglutide (a glucagon-like peptide analogue), with less cardiovascular deaths and cardiovascular events in patients with established cardiovascular disease. ConclusionPatients with known cardiovascular disease may have an additional benefit in selecting glucose-lowering drugs with a better cardiovascular safety profile." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biguanidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Metformina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sulfonilureas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glibenclamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glimepirida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glipizida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Meglitinidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Repaglinida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Nateglinida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiazolidinedionas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pioglitazona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Rosiglitazona</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibidores de la α-glucosidasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Acarbosa</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Inhibidores de la DPP-4</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miglitol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sitagliptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vildagliptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Saxagliptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Linagliptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alogliptina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agonistas dopamina-2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Bromocriptina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inhibidores del cotransportador SGLT2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Canagliflozina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dapagliflozina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Empagliflozina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Agonistas del receptor GLP-1</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Exenatide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Liraglutide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Albiglutide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estudio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EMPA-REG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CANVAS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ELIXA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">LEADER \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SUSTAIN \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EXSCEL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SAVOR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">EXAMINE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">TECOS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PROACTIVE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RECORD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"># pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10.142 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6.068 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.340 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.297 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14.752 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16.492 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14.671 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.238 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4.447 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguimiento (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64.6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65-75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">61.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57-59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM (evolución en años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9.5 +/- 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6-7.9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1C (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7.8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ECV previa (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo de enfermedad cardiovascular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IAM, IC, ECV, EAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IAM, IC, ECV, EAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SCA < 180 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">≥ 50 años + ECV o ERC o ≥ 60 años + ≥1 FR</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ECV IAM SCA EAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≥ 40 años + ECV o ≥ 55 años + ≥1 FR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SCA < 90 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IC, ECV, EAP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IAM, RVM, SCA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Muerte CV, hospitalización CV, IAM, ECV, IC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MACE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.86<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.87<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.74<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.96 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.74, 1.09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.75, 0.97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.89, 1.17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.78,0.97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.58, 0.95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.83, 1.00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.89, 1.08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤ 1.16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.89, 1.08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muerte CV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.62<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.78<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.49, 0.77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.72, 1.06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.78,1.22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.66, 0.93 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.65, 1.48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.76, 1.02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.87, 1.12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.60, 1.04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.89, 1.19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.59, 1.08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IAM no fatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"> 0.97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1883406.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "Estadísticamente significativo ̈Fatal o no fatal ̈̈ Cualquier reporte de falla cardiaca." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios clínicos de diabetes mellitus y seguridad cardiovascular" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "comentario" => "Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4159698/pdf/nihms588573.pdf" "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Framingham Heart Study and the epidemiology of cardiovascular diseases: A historical perspective" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S.S. 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Estadísticas

Cardiología del adulto – Revisión de temas

Normoglucemiantes orales y riesgo cardiovascular

Oral glucose-lowering drugs and cardiovascular risk

Guillermo Guzmána,

Autor para correspondencia

guillermoeguzman@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Juan Esteban Gómezb, Leidy Johanna Plazac, María Claudia Sánchezc

a Servicio de Endocrinología, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

b Servicio de Cardiología-Falla Cardiaca, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

c Medicina, Universidad Icesi, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia

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enfermedad cardiaca hipertensiva y con aumento de dos veces la mortalidad en hombres y tres en mujeres comparado con no diab&#233;ticos&#44; de ah&#237; que se le considera como un equivalente de enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015&#44; la Federaci&#243;n Internacional de Diabetes report&#243; 415 millones de adultos con DM y 317 millones de adultos con intolerancia a la glucosa&#44; lo cual se asoci&#243; a 5 millones de muertes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; convirti&#233;ndose para la OMS en el tercer factor de riesgo para mortalidad prematura&#44; despu&#233;s de la HTA y el tabaquismo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa de mortalidad y morbilidad en pacientes con DM es la enfermedad cardiovascular&#46; Un paciente diab&#233;tico sin infarto de miocardio &#40;IM&#41; tiene el mismo riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad cardiovascular que un paciente no diab&#233;tico con IM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; De esta manera&#44; sonar&#237;a l&#243;gico que un control gluc&#233;mico &#243;ptimo redujera complicaciones cardiovasculares y mortalidad cardiovascular&#59; no obstante&#44; lo anterior solo ha demostrado reducir morbilidad sin impacto en la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; De ah&#237; que&#44; el uso de terapias eficaces no solo en control gluc&#233;mico sino tambi&#233;n en reducci&#243;n de complicaciones cardiovasculares surja como una necesidad para el control de pacientes y recientemente ha partido en dos la historia del tratamiento de la DM&#46; As&#237;&#44; en este art&#237;culo se revisa la evidencia y pertinencia de la terapia cl&#225;sica y vanguardista&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Biguanidas-metformina</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metformina es el f&#225;rmaco m&#225;s usado para el tratamiento de la DM tipo 2&#46; Tiene efecto hipoglucemiante al reducir la producci&#243;n hep&#225;tica de glucosa y aumentar la utilizaci&#243;n de misma&#44; induciendo la enzima prote&#237;na quinasa activada por adenos&#237;n monofosfato &#40;AMPK&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se han documentado beneficios en el control glic&#233;mico al reducir la hemoglobina glicosilada &#40;HbA1C&#41; aproximadamente 1&#44;5&#37; comparado con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">United Kingdom Prospective Diabetes Study</span> &#40;UKPDS&#41; demostr&#243; menor riesgo de complicaciones macro y microvasculares en pacientes con sobrepeso que realizaron control glic&#233;mico estricto en terapia con metformina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span></a>&#46; El seguimiento a largo plazo &#40;10 a&#241;os&#41; de esta poblaci&#243;n confirm&#243; los beneficios de la estrategia intensiva con metformina sobre el control gluc&#233;mico&#59; principalmente&#44; en dichos pacientes&#44; logr&#225;ndose una disminuci&#243;n del riesgo relativo de IM &#40;0&#46;67&#44; IC 0&#44;51&#8211;0&#46;89&#44; p 0&#46;005&#41;&#44; muerte relacionada con DM &#40;0&#46;70&#44; IC 0&#46;53&#8211;0&#46;92&#44; p 0&#46;01&#41; y muerte por cualquier causa &#40;0&#46;73&#46; 0&#46;59&#8211;0&#46;89&#44; p 0&#46;002&#41;&#46; Una revisi&#243;n de Cochrane en 2005 tambi&#233;n concluy&#243; que la metformina fue superior en la disminuci&#243;n de desenlaces asociados con DM&#44; incluyendo mortalidad por todas las causas &#40;p&#61;0&#46;03&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se puede concluir que la metformina es segura desde el punto de vista cardiovascular al asociarse incluso a disminuci&#243;n de complicaciones de este origen&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tiazolidinedionas</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son f&#225;rmacos sensibilizadores de insulinas&#44; pues su mecanismo de acci&#243;n se basa en unirse al receptor activado por proliferadores de peroxisomas &#40;PPAR&#41; que se expresan principalmente en adipocitos&#44; en el h&#237;gado y en menor proporci&#243;n en el p&#225;ncreas&#46; La uni&#243;n de las tiazolidinedionas &#40;TZD&#41; a estos receptores en el p&#225;ncreas&#44; se traduce en aumento de la s&#237;ntesis y el contenido de insulina en los islotes pancre&#225;ticos&#44; aumento de la expresi&#243;n de los transportadores de glucosa GLUT-1 y GLUT-4 e incremento de la oxidaci&#243;n de glucosa&#44; logrando as&#237; favorecer la utilizaci&#243;n de esta &#250;ltima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; al reducir la HBA1C en un 0&#46;5-1&#46;4&#37;&#46; Este grupo de f&#225;rmacos presenta un efecto neutro en cuanto al riesgo de hipoglicemia y producen aumento de peso principalmente por retenci&#243;n de l&#237;quidos&#47;edemas&#44; por lo que se han asociado tambi&#233;n con incremento de falla card&#237;aca&#46; La pioglitazona se ha asociado con un supuesto beneficio en cuanto a riesgo cardiovascular&#44; mientras que la rosiglitazona parece estar asociada con mayores eventos adversos cardiovasculares&#44; con aumento significativo en la incidencia de IAM y muerte por enfermedad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;21</span></a>&#44; as&#237; como de falla cardiaca y mortalidad por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Por otro lado&#44; el estudio RECORD no encontr&#243; diferencias significativas en desenlaces cardiovasculares excepto para incremento en falla card&#237;aca con el uso de rosiglitazona &#40;HR 2&#46;24&#44; 95&#37; CI 1&#46;27-3&#46;97&#41; y el estudio PROactive &#40;pioglitazona&#41;&#44; en pacientes de alto riesgo cardiovascular&#44; redujo mortalidad por todas las causas&#44; IM no fatal y ECV &#40;HR 0&#46;84&#44; 0&#46;72-0&#46;98&#44; p&#61;0&#46;027&#41; &#40;16&#41;&#44; por lo que se le ha atribuido un potencial beneficio cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Meglitinidas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son secretagogos de insulina que act&#250;an en los canales de potasio dependientes de adenos&#237;n trifosfato &#40;ATP&#41; a nivel de las c&#233;lulas betapancre&#225;ticas&#46; Disminuyen la glicemia postpandrial dependiente de la dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y ocasionan menos hipoglucemias postprandiales tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Este grupo alcanza una disminuci&#243;n de la HBA1C de 1&#46;5&#37;&#44; aunque es menor con nateglinida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25</span></a>&#59; su efecto adverso m&#225;s importante es la hipoglicemia&#44; especialmente en pacientes con funci&#243;n renal comprometida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En cuanto al efecto cardiovascular&#44; se hab&#237;a reportado mayor incidencia de eventos cardiovasculares serios &#40;incluyendo isquemia&#41; con su uso&#44; al compararlo con glibenclamida&#59; sin embargo&#44; cabe aclarar que los pacientes estudiados en el grupo de repaglinida ten&#237;an enfermedad coronaria de base m&#225;s severa que los del grupo de glibenclamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Al compararlo con metformina&#44; se encontr&#243; que la meglitinida result&#243; menos eficaz en reducir la disfunci&#243;n endotelial en pacientes no obesos con DM tipo 2 a pesar de tener el mismo control glic&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; En el estudio <span class="elsevierStyleItalic">Left Ventricular Dysfunction in Type 2 Diabetes Mellitus</span> &#8211; DYDA-&#44; la repaglinida demostr&#243; ser un predictor independiente de disfunci&#243;n ventricular izquierda despu&#233;s de dos a&#241;os de seguimiento en paciente sin enfermedad cardiaca de base&#44; aunque hasta ahora no se conozca su rol en la disfunci&#243;n ventricular izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Pese a que con la evidencia expuesta a&#250;n no se puede concluir que las meglitinidas tengan alg&#250;n efecto cardiovascular negativo que afecte cl&#237;nicamente a los pacientes con DM tipo 2&#44; este grupo de f&#225;rmacos sigue siendo una opci&#243;n de manejo farmacol&#243;gico como terapia combinada o triple para el tratamiento de la DM tipo 2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Sulfonilureas</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Act&#250;an principalmente al estimular la secreci&#243;n de insulina por las c&#233;lulas betapancre&#225;ticas&#44; logrando reducciones de la HbA1c del 1&#46;5 al 2&#37; siempre que haya un p&#225;ncreas funcionante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Se demostr&#243; que el control estricto con sulfonilureas disminuye el riesgo de complicaciones microvasculares&#44; pero no impacta en la mortalidad relacionada con DM ni en la aparici&#243;n de IM a 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Su uso comparado con metformina para el tratamiento inicial de diabetes&#44; se ha asociado con aumento de eventos cardiovasculares&#44; mayor incidencia de IM&#44; enfermedad cerebrovascular o muerte&#44; con un n&#250;mero de eventos cardiovasculares de 18&#44;2 y 10&#44;4 por 1&#46;000 personas-a&#241;o en los usuarios de sulfonilurea y metformina&#44; respectivamente &#40;HR 1&#44;21&#44; 95&#37; IC 1&#44;13&#44; 1&#44;30&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Esto se debe a la inhibici&#243;n de los canales de potasio ATP dependientes mioc&#225;rdicos o receptores de sulfonilurea 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#44; disminuyendo la respuesta del miocardio a la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; la cual est&#225; asociada con arritmias y mayor mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Por su parte&#44; el estudio Nationwide encontr&#243; que la monoterapia con glimeperida&#44; glibenclamida y glipizida parece estar asociada con incremento de la mortalidad cardiovascular en comparaci&#243;n con metformina&#59; sin embargo la gliclazida se asoci&#243; con menor riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; A lo anterior se suma el riesgo incrementado de hipoglucemia con el empleo de este grupo farmacol&#243;gico&#44; que limita su uso para el tratamiento de la diabetes&#46; Aunque la evidencia no es contundente&#44; ciertas Sociedades recomiendan evitar el uso de este grupo farmacol&#243;gico en pacientes de alto riesgo cardiovascular&#59; incluso&#44; gu&#237;as colombianas recientes no consideran su uso&#44; en especial el de glibenclamida como monoterapia ni como primera elecci&#243;n en terapia de segunda l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Inhibidores de la dipeptidil peptidasa&#160;4 &#40;DPP-4&#41;&#8211;Gliptinas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El p&#233;ptido similar al glucag&#243;n 1&#40;GLP1&#41; y p&#233;ptido gastrointestinal &#40;GIP&#41; son incretinas que estimulan la secreci&#243;n de insulina con la ingesta&#46; Las enzimas DPP-4 inactivan el GLP-1 y GIP&#44; mientras que entre el 70-80&#37; del GLP-1 secretado tras la ingesta es degradado antes de alcanzar las c&#233;lulas betapancre&#225;ticas&#46; Al inhibir esta enzima&#44; las gliptinas aumentan los niveles postprandiales de GLP-1 y GIP&#44; disminuyen la resistencia a la insulina y los triglic&#233;ridos postprandiales&#44; estimulan la secreci&#243;n de insulina&#44; suprimen la secreci&#243;n de glucag&#243;n &#40;inhibe la producci&#243;n hep&#225;tica de glucosa&#41;&#44; enlentecen el vaciamiento g&#225;strico&#44; reducen el apetito y mejoran la funci&#243;n y el n&#250;mero de c&#233;lulas betapancre&#225;ticas a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Trial Evaluation Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin</span> &#40;TECOS&#41; que incluy&#243; pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular instaurada&#44; no demostr&#243; diferencia en la incidencia de eventos cardiovasculares como muerte cardiovascular&#44; IAM no fatal&#44; enfermedad cerebrovascular &#40;ECV&#41; y hospitalizaci&#243;n por angina inestable o por de falla cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes in patients with diabetes trial</span> &#40;SAVOR-TIMI 53&#41; incluy&#243; pacientes de alto riesgo y demostr&#243; que la saxagliptina no fue inferior a placebo en la incidencia de eventos cardiovasculares&#59; sin embargo&#44; hubo mayor cantidad de eventos de falla cardiaca &#40;HR 1&#46;27 e IC 95&#37; de 1&#46;07- 1&#46;51&#59; p 0&#46;007&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En un estudio de no inferioridad con alogliptina no se evidenci&#243; aumento de muerte por causas cardiovasculares&#44; incidencia de IM y ECV comparado con placebo en pacientes diab&#233;ticos con antecedente de IM o angina inestable en los 15 a 90 d&#237;as previos al inicio del f&#225;rmaco&#46; En general&#44; los iDPP4 son medicamentos de baja potencia para el control gluc&#233;mico&#44; con un efecto neutro en la perspectiva cardiovascular&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Agonistas GLP-1</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pertenecen al grupo de las incretinas&#44; hormonas end&#243;genas secretadas por las c&#233;lulas L del intestino delgado tras la ingesta de alimentos&#44; y que act&#250;an sobre las c&#233;lulas beta del p&#225;ncreas estimulando la secreci&#243;n de la insulina&#46; Los agonistas del GLP-1 se unen a los receptores GLP-1 de las c&#233;lulas beta del p&#225;ncreas estimulando la secreci&#243;n de insulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este grupo farmacol&#243;gico ha tomado gran importancia en el tratamiento de la DM al demostrar su beneficio frente a eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; El estudio LEADER &#40;liraglutide&#41;&#44; en el que 81&#37; de la poblaci&#243;n ten&#237;a enfermedad cardiovascular conocida&#44; demostr&#243; una reducci&#243;n significativa en desenlaces cardiovasculares mayores &#40;MACE&#41; &#40;HR 0&#46;87&#59; 95&#37; CI&#44; 0&#46;78-0&#46;97&#59; p&#60;0&#46;001&#44; p&#61;0&#46;01 para superioridad&#41;&#44; muerte cardiovascular &#40;HR 0&#46;78&#59; 95&#37; CI&#44; 0&#46;66-0&#46;93&#59; p&#61;0&#46;007&#41; y muerte por cualquier causa &#40;HR 0&#46;85&#59; 95&#37; CI&#44; 0&#46;74-0&#46;97&#59; p&#60;0&#46;001&#41;&#44; sin diferencia significativa para IM no fatal&#44; ECV y falla cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Entre tanto&#44; el semaglutide demostr&#243; reducci&#243;n del MACE &#40;HR 0&#46;74&#59; 95&#37; IC&#44; 0&#46;58-0&#46;95&#59; p&#60;0&#46;001 para no inferioridad&#59; p&#61;0&#46;02 para superioridad&#41; y ECV no fatal &#40;HR 0&#46;61&#59; 95&#37; IC&#44; 0&#46;38-0&#46;99&#59; p&#61;0&#46;004&#41;&#44; sin reducci&#243;n significativa para muerte cardiovascular&#44; IM no fatal y falla cardiaca&#44; con incremento significativo en retinopat&#237;a &#40;HR 1&#46;76&#59; 95&#37; IC&#44; 1&#46;11-2&#46;78&#59; p&#61;0&#46;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Otros medicamentos como lisixenatide fallaron en demostrar disminuci&#243;n del MACE &#40;HR 1&#46;02&#59; 95&#37;&#44; 0&#46;89 a 1&#46;17&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; mientras que el exenatide &#40;Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Trial - EXSCEL&#41; no demostr&#243; reducci&#243;n de mortalidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Lo anterior sugiere que la reducci&#243;n de eventos cardiovasculares &#40;MACE&#41; no es de clase terap&#233;utica y que el liraglutide se postula como el medicamento con el mejor perfil de seguridad de este grupo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Inhibidores del cotransportador sodio glucosa 2 &#40;SGLT2&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de f&#225;rmacos tiene efecto glucos&#250;rico&#44; que se traduce en disminuci&#243;n de la HBA1C de un 0&#46;5-0&#46;7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Su perfil cardiometab&#243;lico con disminuci&#243;n de triglic&#233;ridos&#44; aumento de HDL&#44; mejor&#237;a en la resistencia en la insulina y por ende aterosclerosis y perfil hemodin&#225;mico m&#225;s disminuci&#243;n de la tensi&#243;n arterial&#44; le confieren a este grupo una expectativa alta en la reducci&#243;n de eventos cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; hecho que se confirm&#243; a trav&#233;s del estudio de empagliflozina &#40;EMPA-REG OUTCOME&#41; en pacientes con DM2 y enfermedad cardiovascular existente&#44; donde se observ&#243; una disminuci&#243;n en IM&#44; ACV y muerte cardiovascular del 14&#37; y de muerte cardiovascular por si sola del 38&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;44</span></a>&#46; La canagliflozina en el estudio CANVAS redujo la incidencia del conjunto de descenlace constituido por muerte cardiovascular&#44; IM no fatal y ECV no fatal &#40;HR 1&#46;27&#59; IC 95&#37; 0&#46;75-0&#46;97&#59; p&#60;0&#46;001 para no inferioridad&#44; p&#61;0&#46;02 para superioridad&#41;&#44; sin alcanzar reducci&#243;n individual de muerte cardiovascular&#44; ECV e IAM&#46; De otro lado&#44; se observ&#243; aumento de amputaciones &#40;6&#46;3 vs&#46; 3&#46;4&#37;&#44; p&#60;0&#46;001&#41; y fracturas &#40;15&#46;4 vs&#46; 11&#46;9&#37; p&#61;0&#46;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del perfil cardiometab&#243;lico y hemodin&#225;mico favorable de estos medicamentos&#44; hay otras teor&#237;as que se asocian a sus efectos cardiovasculares favorables&#44; como lo es la teor&#237;a de la cetog&#233;nesis leve&#44; ya que los inhibidores de SGLT2 derivan el metabolismo de glucosa a oxidaci&#243;n de &#225;cidos grasos&#44; generando aumento de cetonas&#46; El coraz&#243;n &#225;vidamente extrae cuerpos cet&#243;nicos para producir ATP&#44; por lo que la oxidaci&#243;n de estos aumenta la eficiencia muscular card&#237;aca y esto se ve reflejado en reducci&#243;n de mortalidad y morbilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Este parece ser un probable efecto de clase terap&#233;utica&#59; no obstante&#44; cada medicamento muestra un perfil de seguridad diferente en los estudios cl&#237;nicos y hacen falta estudios adicionales de seguridad cardiovascular que incluyan el resto de mol&#233;culas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser la enfermedad cardiovascular la principal causa de muerte en personas con diabetes&#44; obliga a un conocimiento estricto del perfil de seguridad cardiovascular de cada uno de los medicamentos disponibles para el control de la diabetes&#44; para determinar la elegibilidad de estos&#46; De ah&#237; que la metformina contin&#250;e siendo el medicamento de elecci&#243;n en diabetes&#44; por su buen efecto antihiperglic&#233;mico&#44; sin riesgo de hipoglicemia&#44; y porque ayuda a disminuir el riesgo micro y macrovascular&#46; De igual forma&#44; existen otros grupos de medicamentos que se convierten en una buena alternativa para el tratamiento de estos pacientes&#59; entre ellos se mencionan&#44; agonistas de GLP1&#44; en especial liraglutide&#44; el cual demostr&#243; una reducci&#243;n significativa en desenlaces cardiovasculares mayores&#44; muerte cardiovascular y muerte por cualquier causa&#59; sin embargo&#44; no se ha comprobado el mismo beneficio con el resto de medicamentos del mismo grupo&#44; de modo que no se puede afirmar por el momento&#44; que el beneficio corresponda a un hecho de clase&#46; Adicionalmente&#44; la empagliflozina ha demostrado disminuci&#243;n de IAM&#44; ECV y muerte cardiovascular en pacientes con diabetes y a pesar de que hacen falta estudios&#44; esto parece corresponder a un efecto de clase&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; a pesar de su buen efecto antihiperglic&#233;mico&#44; las gu&#237;as recientes&#44; fundamentadas en la evidencia&#44; no recomiendan el uso de sulfonilureas como monoterapia ni como primera opci&#243;n en terapia combinada&#44; dado el riesgo de hipoglicemia y el impacto en enfermedad cardiovascular&#44; pues su uso se ha asociado con mayor mortalidad cardiovascular al compararlas con metfomina&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay evidencia contundente en contra&#44; es controversial el impacto de las tiazolidinedionas&#44; en especial rosiglitazona&#44; ya que referencias han demostrado su asociaci&#243;n con deterioro de falla cardiaca&#44; aumento significativo en la incidencia de IAM y muerte por enfermedad cardiovascular&#44; lo cual limita su uso para el tratamiento de pacientes con diabetes&#46; As&#237; mismo&#44; se ha encontrado mayor incidencia de eventos cardiovasculares&#44; al comparar meglitinidas con metformina y aparentemente con glibenclamida&#59; pero&#44; aun hace falta literatura concluyente acerca de la seguridad cardiovascular de este grupo de f&#225;rmacos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen m&#250;ltiples medicamentos antidiab&#233;ticos orales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; por lo que al momento de escoger la farmacoterapia se debe individualizar cada paciente&#44; teniendo en cuenta caracter&#237;sticas espec&#237;ficas como peso corporal&#44; funci&#243;n renal&#44; edad y riesgo cardiovascular&#44; a sabiendas de que este &#250;ltimo representa gran parte de la mortalidad en personas diab&#233;ticas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy se conoce que la liraglutida &#40;agonista GLP-1&#41; y la empagliflozina &#40;inhibidor del SGLT2&#41; se asocian con una disminuci&#243;n de IM&#44; IM no fatal y muerte cardiovascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; por lo que los pacientes de alto riesgo cardiovascular idealmente deber&#237;an recibir alguno de estos medicamentos en combinaci&#243;n con metformina&#44; siempre que no haya contraindicaci&#243;n para ninguno de ellos&#44; teniendo en cuenta que esta &#250;ltima sigue siendo el pilar fundamental en el manejo de la DM2&#44; no solo por su eficacia sino por su perfil de seguridad cardiovascular y su bajo costo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">n&#58; Numero&#46;</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HbA1C&#58; Hemoglobina glicosilada</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Enf&#46; CV&#58; Enfermedad cardiovascular</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IAM&#58; Infarto agudo de miocardio</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC&#58; Insuficiencia cardiaca</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CV&#58; Cardiovascular</p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECV&#58; Enfermedad cerebrovascular</p><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PVD&#58; Enfermedad vascular perif&#233;rica</p><p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ERC&#58; Enfermedad renal cr&#243;nica</p><p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SCA&#58; S&#237;ndrome coronario agudo</p><p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RAC&#58; Revascularizaci&#243;n de arteria coronaria</p><p id="spar0110" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HTA&#58; Hipertensi&#243;n arterial</p><p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EMPA-REG&#58; Empagliflozin&#44; Cardiovascular Outcomes&#44; and Mortality in Type 2 Diabetes</p><p id="spar0120" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CANVAS&#58; CANagliflozin cardioVascular Assessment Study</p><p id="spar0125" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ELIXA&#58; Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome</p><p id="spar0130" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LEADER&#58; Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes</p><p id="spar0135" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SUSTAIN&#58; Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes</p><p id="spar0140" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EXSCEL&#58; Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering Trial</p><p id="spar0145" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SAVOR&#58; Saxagliptin and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus</p><p id="spar0150" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">EXAMINE&#58; Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes&#46;</p><p id="spar0155" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TECOS&#58; Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes</p><p id="spar0160" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PROACTIVE&#58; pioglitazone in the treatment of type 2 diabetes</p><p id="spar0165" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RECORD&#58; Rosiglitazone evaluated for cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2 diabetes</p><p id="spar0170" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mace&#58; Evento cardiovascular mayor &#40;muerte cardiovascular&#44; infarto no fatal y ECV no fatal&#41;</p><p id="spar0175" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IAM&#58; Infarto agudo de miocardio</p><p id="spar0180" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ECV&#58; Enfermedad cerebrovascular</p><p id="spar0185" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IC&#58; Insuficiencia cardiaca</p><p id="spar0190" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CV&#58; Cardiovascular</p><p id="spar0195" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ERC&#58; Enfermedad renal cr&#243;nica</p><p id="spar0200" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SCA&#58; S&#237;ndrome coronario agudo</p><p id="spar0205" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NR&#58; No reportado</p>"
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                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Medicamento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inhibidores de SGLT-2</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agonistas de GLP1</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inhibidores de DPP-4</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiazolidinedionas</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Empagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Canagliflozina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lixisenatide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Liraglutide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Semaglutide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Exenatide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Saxagliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alogliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sitagliptina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pioglitazona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rosiglitazona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EMPA-REG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CANVAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ELIXA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">LEADER&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SUSTAIN&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EXSCEL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SAVOR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">EXAMINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">TECOS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PROACTIVE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RECORD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#35; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#46;142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#46;068&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;340&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;297&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;752&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#46;492&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;400&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#46;671&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;238&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#46;447&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Seguimiento &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&#46;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57-59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DM &#40;evoluci&#243;n en a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#46;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#46;5 &#43;&#47;- 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6-7&#46;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HbA1C &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#46;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ECV previa &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tipo de enfermedad cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IAM&#44; IC&#44; ECV&#44; EAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IAM&#44; IC&#44; ECV&#44; EAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SCA &#60; 180 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">&#8805; 50 a&#241;os &#43; ECV o ERC o &#8805; 60 a&#241;os &#43; &#8805;1 FR</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ECV<br>IAM<br>SCA<br>EAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8805; 40 a&#241;os &#43; ECV o &#8805; 55 a&#241;os &#43; &#8805;1 FR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SCA &#60; 90 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IC&#44; ECV&#44; EAP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IAM&#44; RVM&#44; SCA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Muerte CV&#44; hospitalizaci&#243;n CV&#44; IAM&#44; ECV&#44; IC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MACE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;86<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;87<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;74<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;74&#44; 1&#46;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;75&#44; 0&#46;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;89&#44; 1&#46;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;78&#44;0&#46;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;58&#44; 0&#46;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;83&#44;<br>1&#46;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;89&#44; 1&#46;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804; 1&#46;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;89&#44; 1&#46;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Muerte CV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;62<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;78<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;49&#44; 0&#46;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;72&#44; 1&#46;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;78&#44;1&#46;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;66&#44; 0&#46;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;65&#44; 1&#46;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;76&#44;<br>1&#46;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;87&#44; 1&#46;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;60&#44; 1&#46;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;89&#44; 1&#46;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;59&#44; 1&#46;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IAM no fatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><br>0&#46;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 01205633
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccar.2017.10.009

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	27	2	29
2024 Septiembre	73	6	79
2024 Agosto	48	4	52
2024 Julio	68	2	70
2024 Junio	33	3	36
2024 Mayo	39	5	44
2024 Abril	58	16	74
2024 Marzo	128	10	138
2024 Febrero	63	9	72
2024 Enero	69	7	76
2023 Diciembre	98	8	106
2023 Noviembre	84	6	90
2023 Octubre	162	12	174
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2023 Julio	87	4	91
2023 Junio	91	5	96
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2023 Abril	60	8	68
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2023 Febrero	60	12	72
2023 Enero	40	11	51
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2022 Noviembre	99	6	105
2022 Octubre	120	18	138
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2022 Junio	62	10	72
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2022 Marzo	83	15	98
2022 Febrero	62	9	71
2022 Enero	90	14	104
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2021 Noviembre	93	12	105
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2021 Septiembre	52	17	69
2021 Agosto	51	8	59
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2021 Junio	51	11	62
2021 Mayo	65	7	72
2021 Abril	42	13	55
2021 Marzo	15	25	40
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2021 Enero	27	12	39
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2020 Octubre	16	14	30
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2020 Julio	26	20	46
2020 Junio	14	11	25
2020 Mayo	16	11	27
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2019 Julio	23	34	57
2019 Junio	57	50	107
2019 Mayo	126	50	176
2019 Abril	62	24	86
2019 Marzo	47	42	89
2019 Febrero	28	30	58
2019 Enero	39	34	73
2018 Diciembre	25	20	45
2018 Noviembre	44	29	73
2018 Octubre	33	44	77
2018 Septiembre	9	14	23
2018 Agosto	0	5	5
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2018 Junio	1	6	7
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