Cardiología del adulto – Revisión de temas
La repolarización auricular y sus implicaciones clínicas
Atrial repolarisation and its clinical implications
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En términos generales, la despolarización avanza desde el nodo sinusal, ubicado en la región superior y posterior de la aurícula derecha, y se propaga hacia la porción inferior y lateral para lograr así la despolarización completa de la aurícula derecha, continuar con la aurícula izquierda y llegar hasta el nodo aurículo ventricular (AV). En esta propagación se usan los tractos internodales y el haz de Bachmann<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte de esta actividad se observa en el ECG: la despolarización. En la mayoría de las ocasiones la repolarización auricular no se evidencia en el ECG debido a que es enmascarada por el gran potencial correspondiente al QRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al interpretar las ondas en un ECG siempre se deben evaluar la onda P y el segmento PR que representa el retraso fisiológico de la conducción AV, puesto que es fundamental para identificar diferentes patologías, como trastornos del ritmo o dilatación de las cavidades, y en este sentido durante la interpretación de la onda P se debe tener en cuenta el concepto de repolarización, el cual, al parecer, no es tan inocuo y es realmente importante en varias enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>. En esta revsión se busca hacer un acercamiento a los conceptos de repolarización auricular y los hallazgos patológicos que aportan al diagnóstico de algunas enfermedades en la práctica clínica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una búsqueda no sistemática de la literatura en PubMed, con los términos MeSh “Repolarization AND Atrium”. Se filtraron los resultados por “FullText”, lo cual dio como resultado inicial 522 ítems. Bajo estos mismos criterios se realizó la búsqueda en EMBASE, la cual arrojó 349 resultados, además de libros de texto de referencia en el área. La selección de los artículos finales se hizo a criterio de los autores. Se excluyeron todos los resultados duplicados, cartas al editor y artículos en idiomas diferentes al inglés o al español.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encontraron 871 ítems con fechas de publicación entre 1956 y 2016, los cuales se evaluaron cualitativamente por medio de relevancia en título y resumen, para su posterior revisión a fondo. Luego de evaluar estos resultados y al aplicar los criterios de inclusión y exclusión, finalmente fueron elegidos 38 artículos, los cuales se revisaron exhaustivamente para la redacción de este artículo; en ese sentido, se exploraron referencias importantes de los mismos y libros de textos relevantes en el tema.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Despolarización y repolarización auricular</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, se debe entender que la despolarización y la repolarización obedecen a diferentes fenómenos de intercambio iónico en las células cardíacas y esto se traduce en el potencial de acción del cardiomiocito, que por las propiedades histológicas del tejido cardíaco permite que la corriente se propague de manera longitudinal y transversal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5,7</span></a>. Este potencial de acción, o al menos la despolarización auricular, se observa mediante el ECG de superficie a través de la onda P<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Cabe resaltar que la repolarización auricular, debido a su voltaje (100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μV) y tiempo de inicio, queda enmascarada en el ECG por la despolarización ventricular, la cual genera mayor voltaje y da como resultado el complejo QRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1–4,6</span></a>. Posterior a esto se produce la repolarización ventricular: se genera un vector de repolarización en dirección contraria a la despolarización, dado que pese a que la despolarización inicia en el endocardio, la repolarización también debería empezar allí, pero hay diferencias entre la duración de los potenciales de acción entre el endocardio y el epicardio, pues es más largo en el endocardio y más corto en el epicardio; además, la irrigación de los ventrículos se da principalmente en diástole y en el endocardio hay un aumento en la presión diastólica final, lo cual hace al endocardio más vulnerable y se comportaría en cierto caso como isquémica, sin estarlo. Por consiguiente, la repolarización ventricular inicia desde el epicardio, por su mayor flujo sanguíneo y su potencial de acción más corto, hecho que genera un vector con la misma dirección del vector del QRS, lo que se conoce como la onda T del ECG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De otro lado, contrario a los ventrículos, en las aurículas el vector de repolarización va en el mismo sentido al de la despolarización, de endocardio a epicardio, pues no hay sobrecarga de presión en las aurículas. No obstante, conviene recordar que la repolarización es una corriente negativa neta, diferente a la despolarización, la cual da cargas positivas (ingreso de sodio al cardiomiocito), fenómeno que se explica por el menor grosor de la pared auricular en comparación con la pared ventricular y debido a que la oxigenación del endocardio y del subendocardio auricular se da por difusión, por lo cual se genera una deflexión negativa en el ECG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se exponen y comparan dichas ondas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Electrocardiografía de la repolarización auricular</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a que la repolarización auricular (Ta) es un fenómeno que no se evidencia frecuentemente en el ECG, en algunos escenarios cuando se prolonga el intérvalo PR o existe disociación AV es posible observarla, sin ser un hallazgo patológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,5,8–10</span></a>. Cabe agregar que la Ta no solo se aprecia en estos casos, pues se encuentra descrita como “un platillo” que se observa en algunas ocasiones en presencia de un PR normal (120-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms), lo cual sustenta que el PR no siempre es la línea isoeléctrica en el ECG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,11,12</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es más común enfrentarse a la Ta en escenarios normales conforme aumenta el voltaje de estímulo del nodo sinusal y cuando cambia la frecuencia de estímulo, explicándose así, que en las pruebas de esfuerzo no sea extraño encontrar una depresión en el PR, que además puede prolongarse hasta el segmento ST en las derivadas inferiores durante esta prueba<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,10,12</span></a>, casos en los cuales fácilmente se puede malinterpretar dicho trazo y diagnosticar cambios isquémicos sin que necesariamente estén presentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,13</span></a>. De lo anterior se concluye que a mayor frecuencia cardiaca, mayor voltaje de la P, y mayor pendiente en el PR, que a su vez incrementa el riesgo de alterar el ST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,6,14</span></a>. Con esto presente, se resalta que algunas P de origen ectópico generan mayor voltaje en comparación con una P de origen sinusal, lo cual puede favorecer alteraciones en el ST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,6,9,15</span></a>. Si se considera lo previo con las altas frecuencias cardíacas de las arritmias supraventriculares, se puede explicar, en cierta medida, la alteración del ST en los trazos de dichos eventos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,9,14,15</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Valoración de la onda de repolarización auricular (Ta) y sus segmentos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PTa está definido como la suma del tiempo que transcurre desde el final de la onda P hasta el final de la onda Ta. Para valorar el Ta y PTa se ha demostrado que las derivadas convencionales son subóptimas. Ihara <span class="elsevierStyleItalic">et al</span>., realizaron un estudio en el que se hizo un mapeo de 64 derivaciones en el tórax de 75 voluntarios sanos y lograron determinar que el lugar idóneo para la evaluación del proceso eléctrico auricular se encuentra en V2 y el área pectoral superior derecha que corresponde al lugar donde se ubica el electrodo del desfibrilador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un aspecto fundamental de la repolarización auricular es su relación directa, al igual que en los ventrículos, con la presencia de arritmias del sincitio cardiaco. Dicho lo anterior, se evidencia que las alteraciones en la repolarización cardiaca son de gran trascendencia y por esto sus tiempos deberían ser cuantificados. Al respecto, Debbas <span class="elsevierStyleItalic">et al.</span> proponen el uso de una fórmula para la corrección del PTa:<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PTa Corregido<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PTa - 0,24 (PP-1000)</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consecuencia, se ha definido que el PTa se expresa en términos de milisegundos; el PTa presenta casi todas las mismas propiedades en el sincitio auricular que el QT en el sincitio ventricular, excepto una característica puntual: las aurículas son principalmente mediadas por el tono parasimpático, mientras que los ventrículos por el simpático, lo cual marca diferencias entre ambos intervalos en situaciones como el ejercicio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">5,13</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Relevancia clínica de la repolarización auricular</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia del PTa y su duración se traduce directamente en la duración normal del potencial de acción auricular, el cual tiene efecto protector para las reentradas anatómicas, evitando así latidos ectópicos, FA paroxística, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">11,16</span></a>; sin embargo, este mecanismo no protege sobre las reentradas funcionales. De cualquier manera, la presencia de una repolarización auricular normal se traduce en mejores resultados a la hora de hacer ablaciones en diferentes enfermedades asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las situaciones que cursa con alteración directa del Ta es el infarto auricular, entidad que tiene alta mortalidad por su asociación con infarto masivo. Es importante destacar que dichos infartos raramente se presentan en la aurícula izquierda, dado que existe un mayor baño endocárdico de sangre altamente oxigenad que llega directamente de la circulación pulmonar y se enfrenta a un menor grosor de la pared auricular, lo que evita dicha condición<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,15</span></a>. El infarto auricular cursa con un Ta que tiende a la depresión y se observa en el ECG como un PR descendente, similar a las alteraciones de la pericarditis; en ambos casos esto se explica por la alteración directa en la repolarización auricular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">4,13</span></a>. También se han descrito casos en los que se atribuye a una “pseudo” prolongación del ST a prolongaciones directas del Ta, condición que quizás podría contribuir al diagnóstico de canalopatías.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La repolarización auricular es un fenómeno que pocas veces es evidente en el ECG de superficie, por consiguiente, cuando se visualiza en el ECG es de gran relevancia clínica, puesto que se comporta como una clave diagnóstica en algunas enfermedades.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Financiación</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Conflictos de interés</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1312626" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1211517" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1312627" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1211516" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Despolarización y repolarización auricular" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Electrocardiografía de la repolarización auricular" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Valoración de la onda de repolarización auricular (Ta) y sus segmentos" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Relevancia clínica de la repolarización auricular" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Financiación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflictos de interés" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-01-10" "fechaAceptado" => "2019-05-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1211517" "palabras" => array:2 [ 0 => "Aurícula" 1 => "Electrocardiograma" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1211516" "palabras" => array:2 [ 0 => "Atrium" 1 => "Electrocardiogram" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La onda P en el electrocardiograma (ECG) representa exclusivamente la despolarización de las aurículas, puesto que, la repolarización auricular queda oculta en el QRS. Sin embargo, cuando la repolarizacón auricular se hace evidente en el ECG se convierte en un elemento clave para el diagnóstico de algunas enfermedades. Diferente a lo que sucede en la repolarización ventricular, la repolarización auricular sigue el mismo sentido de la despolarización, pues sigue un sentido cráneo-caudal y se da desde el epicardio hacia el endocardio.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The electrocardiogram (ECG) wave represents exclusively the depolarization of the atria, so auricular repolarization is hidden in the QRS. However, when auricular repolarization is evident in the ECG, it becomes a key element in the diagnosis of some diseases. 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| 2021 Mayo | 2374 | 47 | 2421 |
| 2021 Abril | 4212 | 121 | 4333 |
| 2021 Marzo | 2669 | 42 | 2711 |
| 2021 Febrero | 1635 | 23 | 1658 |
| 2021 Enero | 1311 | 28 | 1339 |
| 2020 Diciembre | 1216 | 31 | 1247 |
| 2020 Noviembre | 1476 | 58 | 1534 |
| 2020 Octubre | 742 | 17 | 759 |
| 2020 Septiembre | 1161 | 41 | 1202 |
| 2020 Agosto | 846 | 48 | 894 |
| 2020 Julio | 773 | 36 | 809 |
| 2020 Junio | 915 | 56 | 971 |
| 2020 Mayo | 880 | 52 | 932 |
| 2020 Abril | 723 | 26 | 749 |
| 2020 Marzo | 545 | 60 | 605 |
| 2020 Febrero | 244 | 8 | 252 |
| 2020 Enero | 110 | 15 | 125 |
| 2019 Diciembre | 90 | 14 | 104 |
| 2019 Noviembre | 16 | 20 | 36 |
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