Cardiología del adulto – Presentación de casos
Perfusión de furosemida subcutánea como tratamiento paliativo en insuficiencia cardiaca refractaria
Subcutaneous furosemide infusion as palliative treatment in refractory end-stage heart failure
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Destaca la dilatación severa biauricular y la disfunción ventricular izquierda moderada.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico cuya prevalencia aumenta con la edad, superando el 8% en población mayor de 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En fases avanzadas es frecuente la aparición de síntomas difíciles de manejar, generalmente relacionados con la congestión. La administración de diuréticos es la base del tratamiento; sin embargo, el deterioro habitual de la función renal y el edema intestinal pueden comprometer la eficiencia diurética a pesar del incremento de las dosis o la combinación de fármacos. Se sabe que el deterioro de la respuesta diurética está directamente relacionado con la tasa de reingresos y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y que la ausencia de respuesta a diuréticos vía oral hacen necesaria su administración intravenosa, lo que suele requerir el ingreso hospitalario.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente se ha reportado la administración de furosemida por vía subcutánea como terapia alternativa al tratamiento diurético convencional en pacientes con mala respuesta a la vía oral con el objetivo de evitar ingresos hospitalarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, hasta el momento esta vía de administración no ha sido aprobada debido a la escasez de estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos que determinen su absorción y bioequivalencias respecto a otras vías de administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y fundamentalmente, a la alcalinidad de su pH que puede producir irritación del punto de punción, de manera que su uso se realiza “off label”.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se presenta el caso de una paciente con insuficiencia cardiaca estadío D, en quien se administra, como tratamiento paliativo, infusión continua de furosemida subcutánea mediante infusor elastomérico, de forma prolongada en el tiempo y con carácter ambulatorio.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de sexo femenino, de 86 años de edad, diagnosticada de cardiopatía reumática no intervenida en fase dilatada, remitida a la unidad de insuficiencia cardiaca avanzada por refractariedad a tratamiento médico convencional.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debutó con semiología de insuficiencia cardiaca un año antes, momento en el que se diagnosticó afectación reumática polivalvular: insuficiencia mitral reumática severa, insuficiencia tricúspide severa y doble lesión aórtica leve. Entonces ya se encontraba en fibrilación auricular, con dilatación severa biauricular, presentaba disfunción ventricular izquierda moderada e hipertensión pulmonar moderada-severa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Previamente era independiente para actividades básicas e instrumentales y no existían datos de deterioro cognitivo. Sin embargo, dada la edad, el riesgo quirúrgico, y de acuerdo con la paciente que no deseaba intervención quirúrgica, se decidió manejo médico de los síntomas de insuficiencia cardiaca.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su primera visita en la unidad de insuficiencia cardiaca avanzada se encontraba disneica con leves esfuerzos, presentaba tendencia a la hipotensión y signos evidentes de congestión: ingurgitación yugular, crepitantes en bases y edemas con fóvea hasta la raíz de las extremidades inferiores, sin ascitis. La radiografía de tórax mostraba clara cardiomegalia y derrame pleural bilateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>, A y B). En el electrocardiograma se objetivaba fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada y bloqueo de rama izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C). En la analítica destacaba deterioro agudo de la función renal sobre insuficiencia renal crónica (tasa de filtrado glomerular 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min) y péptido natriurético tipo B elevado (2.500 pg/ml).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del incremento de la dosis de diurético vía oral y combinación de diuréticos (diuréticos de asa a dosis alta e inhibidores de la aldosterona) persistía congestiva en las visitas consecutivas. Por este motivo fue incluida en un protocolo de administración de dosis intermitentes semanales de diurético intravenoso en el hospital de día. Inicialmente presentó buena respuesta, con depleción adecuada de volumen, ausencia de trastornos electrolíticos y deterioro de la función renal. Sin embargo, tras conseguir la euvolemia y finalizar la administración de diurético intravenoso con retorno a la vía oral presentó nuevamente clínica de congestión, por lo cual requirió ingreso hospitalario debido a insuficiencia cardiaca y fracaso renal agudo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dadas las características de la paciente, insuficiencia cardiaca secundaria a cardiopatía valvular no corregible en estadío D y la resistencia a diuréticos orales se planteó, de forma conjunta entre los equipos de cuidados paliativos hospitalarios e insuficiencia cardiaca, tratamiento ambulatorio mediante perfusión subcutánea continua de furosemida como medida paliativa de control de síntomas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la hospitalización se empleó un infusor elastomérico modelo Accufuser® C0020L (Woo Young Medical Co., Ltd.) 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), que permite la infusión continua de fármacos a una velocidad constante y no modificable de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, con duración aproximada de cinco días. Se cargó el infusor al 80% de su capacidad total (240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml), con una dilución de 625<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida a concentración de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml, completándose el volumen con 177,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino al 0,9% (dosis diaria de 125<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de furosemida subcutánea). La dosis fue ajustada en función de los requerimientos previos de furosemida intravenosa, evaluándose la respuesta diurética, la función renal y los iones previos al alta.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se contactó con el equipo de cuidados paliativos domiciliarios para seguimiento y cambio de sistema elastomérico cada cinco días, con el objetivo de evitar la movilización frecuente de la paciente al hospital. Se planearon revisiones con analítica progresivamente espaciadas en el tiempo conforme a la estabilidad clínica. La dosis de furosemida se mantuvo idéntica en las revisiones sucesivas. El manejo de síntomas fue óptimo, con mejoría notable de la disnea y desaparición de edemas en miembros inferiores, así como ausencia de nuevas reagudizaciones y reingresos y mejoría de la función renal, con estabilidad electrolítica.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante las dieciséis semanas de tratamiento ininterrumpido, la única complicación presentada fue, en la semana 8 tras el inicio de la infusión continua, la aparición de enrojecimiento e induración no dolorosa de la zona de inserción del infusor subcutáneo, sugestiva de celulitis, que requirió cambio de la región de infusión a miembro superior contralateral y tratamiento antibiótico con amoxicilina/ácido clavulánico vía oral, con resolución completa.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente sufrió una caída accidental con resultado de fractura humeral durante el tratamiento con furosemida subcutánea, aunque no se puede atribuir o descartar con seguridad que existiera relación entre ambas.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, en visita domiciliaria, presentó deterioro del estado general y astenia, con incremento progresivo de malestar, por lo que se decidió retirar infusor subcutáneo y sedarla hasta su fallecimiento.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia cardiaca o falla cardiaca terminal es un síndrome correspondiente al último estadío de diferentes entidades, caracterizado por alteraciones estructurales cardíacas y síntomas secundarios a la congestión venosa (pulmonar y/o sistémica) y al bajo gasto cardíaco a pesar de un correcto tratamiento dietético, restricción de sal y tratamiento médico máximo con la inclusión de IECA, ARA II, antagonistas de la aldosterona, betabloqueantes y diuréticos. La identificación de esta fase no siempre es fácil de realizar y su curso evolutivo es difícilmente predecible. Son frecuentes las visitas a los servicios de urgencias médicas y las hospitalizaciones repetidas que ocasionan pérdida de calidad de vida relacionada con la monitorización analítica, el tratamiento más o menos invasor y las normas de funcionamiento de los servicios de internamiento hospitalario. En fase terminal de la insuficiencia cardiaca, en la que las medidas modificadoras del pronóstico no son tan efectivas o no se consideran ya indicadas, los objetivos principales del tratamiento son: ofrecer soporte emocional al paciente y familiares, planear la toma de decisiones, lograr la mayor calidad de vida posible y controlar los síntomas que producen malestar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Entre los más frecuentes se destacan la disnea, los secundarios a congestión venosa sistémica (edemas, ascitis, anorexia), la astenia, la tristeza/ansiedad y el dolor.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diuréticos de asa son los fármacos más útiles para el tratamiento de la congestión venosa, tanto pulmonar como sistémica, pero en fases avanzadas en las que existe también edema intestinal no se produce una adecuada absorción y la biodisponibilidad cae llamativamente con la consiguiente pérdida de eficacia. En estos casos resulta necesaria la administración parenteral, bien en pulsos o en infusión continua, para mantener la respuesta diurética. Con el fin de minimizar en lo posible el menoscabo de la calidad de vida y las molestias relacionadas con la hospitalización se puede proponer el tratamiento sintomático de forma ambulatoria o, mejor aún, en el domicilio del paciente con la colaboración de los equipos de atención primaria, de cuidados paliativos u otros equipos de hospitalización a domicilio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad del tratamiento con furosemida parenteral en el ámbito domiciliario estriba en que su uso intravenoso, ajustado a las indicaciones autorizadas en la ficha técnica del medicamento, resulta inviable en períodos prolongados, pues obligaría a una asistencia muy continuada mediante equipos de hospitalización a domicilio.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta dificultad se puede solventar con la administración “off label” de furosemida por vía subcutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que parece demostrar efectividad para forzar la diuresis, producir depleción de volumen y así controlar los síntomas congestivos en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y terminal.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evidencia científica es escasa hasta el momento, reduciéndose a algunas comunicaciones de cohortes de pequeño tamaño<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3,9,10</span></a>, y no existen indicaciones claras acerca de qué subgrupos de pacientes son más susceptibles de respuesta, cuál sería el régimen de dosificación eficaz y cuál la logística de la administración del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Tampoco están nítidamente definidos los riesgos y beneficios de esta vía de administración, pero parece una opción válida para pacientes seleccionados en situación de insuficiencia cardiaca terminal que desean evitar el internamiento hospitalario y en quienes los objetivos se centran en el control sintomático. La furosemida utilizada fue la presentación convencional para uso intravenoso que tiene un pH alcalino, irritante para el tejido cutáneo. Recientemente se ha comunicado el desarrollo de una nueva formulación de pH más neutro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> que estaría específicamente indicada para uso subcutáneo y que podría limitar las reacciones adversas locales.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado, a la paciente, conocedora del diagnóstico y del mal pronóstico y con deseos manifiestos de evitar los ingresos en la medida de lo posible, se le ofreció la posibilidad de administración subcutánea de furosemida para controlar sus síntomas advirtiéndole de que se trataba de una modalidad terapéutica que, aunque aparentemente segura y efectiva, aún no se encuentra universalmente aceptada.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con su consentimiento se inició el tratamiento en el hospital. Una vez calculada la dosis efectiva diaria de furosemida intravenosa según respuesta diurética y con control analítico de iones y función renal, se comenzó a administrar la misma dosis por vía subcutánea a través de un infusor elastomérico de silicona. La cantidad de furosemida con la que se carga el infusor viene determinada por la dosis diaria de furosemida a infundir y los días de tratamiento. En relación con la indicación de furosemida parenteral se consideró en este caso por insuficiente respuesta a terapia diurética oral combinada asociada a pulsos intravenosos de furosemida de forma ambulatoria en el servicio hospital de Día.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista sintomático, durante el tiempo que permaneció con esta modalidad terapéutica, más de cuatro meses, se consiguió un buen control de los síntomas congestivos, mejoró la función renal y la clase funcional, llegando a realizar pequeños paseos fuera de su domicilio, y no precisó ingresos hospitalarios.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la experiencia del grupo, la tolerancia y adaptación por parte de los pacientes son buenas. Las primeras visitas de control se realizan habitualmente en las consultas del hospital hasta obtener un ajuste preciso de dosis y estabilidad metabólica en analítica, y posteriormente el seguimiento se continúa en casa por parte del equipo domiciliario de cuidados paliativos y médicos de atención primaria, evitando así el desplazamiento a consultas y el internamiento hospitalario, salvo complicaciones o requerimientos especiales del paciente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la fase terminal de la insuficiencia cardiaca consiste prioritariamente en la asistencia para la toma de decisiones relacionada con las terapias y el lugar de cuidados, el soporte emocional y el control de síntomas para mantener el máximo posible la calidad de vida según valores y deseos del paciente. En cuanto al tratamiento de los síntomas congestivos, que suelen ser los más frecuentes, la administración parenteral continua de furosemida por vía subcutánea mediante infusores elastoméricos es una técnica sencilla que parece ser segura y efectiva, reduce la necesidad de internamiento hospitalario y facilita la permanencia de los pacientes en su domicilio. No obstante, aún son necesarios estudios que aporten más evidencia al respecto para recomendar de manera definitiva esta modalidad de tratamiento. Por el momento resulta indispensable individualizar la indicación atendiendo a deseos del paciente, soporte cuidador familiar y la necesaria colaboración con equipos de cuidados paliativos, atención primaria y hospitalización a domicilio, o ambos.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El interés de este caso reside en que se trata del único descrito con administración eficaz de furosemida subcutánea mediante sistema elastomérico superior a treinta días.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1312631" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1211521" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1312630" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1211520" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-09-01" "fechaAceptado" => "2019-09-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1211521" "palabras" => array:5 [ 0 => "Cuidados paliativos" 1 => "Insuficiencia cardiaca" 2 => "Diuréticos" 3 => "Infusión subcutánea" 4 => "Furosemida" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1211520" "palabras" => array:5 [ 0 => "Palliative care" 1 => "Heart failure" 2 => "Diuretics" 3 => "Subcutaneous infusion" 4 => "Furosemide" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la insuficiencia cardiaca terminal los síntomas predominantes habitualmente están relacionados con la congestión; sin embargo, la resistencia a diuréticos vía oral es frecuente y necesita tratamiento parenteral para paliar los síntomas. La administración intravenosa de furosemida requiere hospitalización o asistencia hospitalaria, lo que supone un deterioro significativo de la calidad de vida de pacientes en fases avanzadas de la enfermedad.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La administración subcutánea continua de furosemida mediante infusor elastomérico es una técnica eficaz con baja tasa de complicaciones graves que permite la administración de diurético parenteral en el ámbito domiciliario, y evita la necesidad de hospitalizar. A pesar de que esta modalidad de tratamiento no está aceptada en ficha técnica y requiere más estudios que precisen su indicación, puede suponer un recurso adecuado para pacientes seleccionados.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta el caso de una paciente con insuficiencia cardiaca avanzada, síntomas congestivos y ausencia de respuesta a tratamiento deplectivo vía oral, tratada con perfusión continua subcutánea domiciliaria de furosemida mediante infusor elastomérico de forma prolongada.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In end-stage heart failure the predominant symptoms are usually associated with congestion. However, the resistance to oral diuretics is common and requires parenteral treatment to alleviate the symptoms. The intravenous administration of furosemide requires hospital admission or hospital care. This leads to a significant decrease in the quality of life of patients in advance stages of the disease.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The continuous subcutaneous infusion of furosemide using an elastomeric pump is an effective technique, with a low rate of serious complications that allows a parenteral diuretic to be administered in the home environment and thus avoiding the need for hospital admission. Despite this mode of treatment not being indicated in the drug data sheet, and requires more studies that specify its indication, it may be a suitable recourse for selected patients.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is presented a case of a patient with advanced heart failure, congestive symptoms, and a lack of response to oral diuretics treatment, and then treated with a continuous and prolonged subcutaneous infusion of furosemide at home using an elastomeric infusion pump.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 654 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 97534 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecocardiograma transtorácico en el que se objetiva afectación reumática polivalvular: insuficiencia tricúspide reumática severa (A), insuficiencia mitral reumática severa (B). 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Electrocardiograma de 12 derivaciones que muestra fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada y bloqueo de rama izquierda del haz de His.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 390 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 23031 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infusor elastomérico modelo Accufuser® C0020L (Woo Young Medical Co., Ltd.).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical epidemiology of heart failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A. 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