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Cardiología del adulto – Presentación de casos
Mixoma auricular izquierdo como causa de accidente cerebral isquémico transitorio e infarto agudo de miocardio con elevación del ST
Left atrial myxoma as a cause of a transient ischaemic stroke and acute myocardial infarction with ST elevation
Manuel J. Liévanoa, Jorge Sánchez Ca,
Autor para correspondencia
jorgesanchezcantillo@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Gabriel Acosta Sa, Jennifer Cifuentes Ta, Héctor Olaya Ra, Sara Ramírez Ab
a Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, Hospital de San José, Bogotá, Colombia
b Cardiología, Clínica Los Nogales, Bogotá, Colombia
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores card&#237;acos tienen muy baja incidencia&#44; aproximadamente 0&#44;1&#37;&#44; y entre estos los metast&#225;sicos son los m&#225;s comunes&#46; En cuanto a los tumores benignos&#44; en el 50&#37; de los casos se trata de mixomas&#44; que son los tumores card&#237;acos primarios m&#225;s comunes en los adultos&#46; Pueden ubicarse en cualquier parte del coraz&#243;n&#59; sin embargo&#44; su localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la aur&#237;cula izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas dependen de su infiltraci&#243;n y localizaci&#243;n&#46; Se presenta el caso de una paciente de 63 a&#241;os&#44; con un mixoma en la aur&#237;cula izquierda&#44; de aproximadamente 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que se manifiesta inicialmente con un accidente cerebral isqu&#233;mico transitorio y es seguido de un s&#237;ndrome coronario agudo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 63 a&#241;os de edad&#44; natural de La Palma&#44; Cundinamarca&#44; residente en Bogot&#225;&#44; operadora en un supermercado&#44; quien consult&#243; por disartria y cefalea de 10 minutos de duraci&#243;n&#44; de resoluci&#243;n espont&#225;nea&#44; sin dejar focalizaci&#243;n neurol&#243;gica&#46; Como antecedentes patol&#243;gicos describi&#243; dislipidemia e hipotiroidismo&#46; En la revisi&#243;n por sistemas llam&#243; la atenci&#243;n el deterioro de clase funcional de II a III&#47;IV en la escala de la <span class="elsevierStyleItalic">New York Heart Association</span> &#40;NYHA&#41; de 2 meses de evoluci&#243;n&#46; Durante el examen f&#237;sico se encontraron signos vitales normales&#44; sobrepeso&#44; sin agregados pulmonares y ruidos card&#237;acos normales&#46; Fue valorada en el servicio de urgencias del Centro Policl&#237;nico del Olaya &#40;CPO&#41;&#44; donde realizaron tomograf&#237;a axial computarizada de cr&#225;neo simple&#44; la cual estuvo dentro de l&#237;mites normales&#59; doppler de vasos de cuello normal y ecocardiograma transtor&#225;cico que document&#243; una masa m&#243;vil en la aur&#237;cula izquierda&#46; En consecuencia&#44; se orden&#243; un ecocardiograma transesof&#225;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41; que report&#243; una masa lobulada en la aur&#237;cula izquierda&#44; de ecogenicidad intermedia&#44; de aproximadamente 2&#44;0 x 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con ped&#237;culo sobre el <span class="elsevierStyleItalic">septum</span> interauricular&#44; aproximadamente a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm del plano valvular mitral&#44; sin obstrucci&#243;n al tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#59; ventr&#237;culo izquierdo de forma y tama&#241;o normal&#44; sin alteraciones en la contractilidad y fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41; del 68&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la hospitalizaci&#243;n en el CPO present&#243; dolor tor&#225;cico t&#237;pico en horas de la madrugada&#44; con evidencia electrocardiogr&#225;fica de elevaci&#243;n del segmento ST en cara &#237;nfero-posterior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; Consideraron contraindicaci&#243;n para tromb&#243;lisis por antecedente de accidente cerebral isqu&#233;mico transitorio y decidieron remisi&#243;n a la Cl&#237;nica Los Nogales&#44; instituci&#243;n de mayor complejidad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingres&#243; a dicha entidad en horas de la madrugada&#44; con signos vitales inestables &#40;hipotensi&#243;n arterial&#41; y persistencia de angina&#44; electrocardiograma de control con mayor supradesnivel del segmento ST&#44; por lo que decidieron tromb&#243;lisis farmacol&#243;gica con tenecteplase&#44; luego de la cual&#44; por persistencia de angina&#44; fue llevada a intervenci&#243;n coronaria percut&#225;nea de rescate &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>C y D&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la arteriograf&#237;a coronaria se evidenci&#243; una arteria descendente anterior con placas no significativas en el tercio medio y oclusi&#243;n distal del vaso&#59; primera arteria diagonal con lesi&#243;n proximal del 90&#37;&#59; arteria circunfleja con oclusi&#243;n total del vaso en el tercio medio&#44; con abundante trombo&#59; y arteria coronaria derecha sin lesiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se realiz&#243; angioplastia con bal&#243;n convencional de 3&#44;0 x 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de la oclusi&#243;n total de la arteria circunfleja&#44; con recanalizaci&#243;n de la luz del vaso y evidencia de abundante trombo&#44; posterior tromboaspiraci&#243;n con cat&#233;ter y administraci&#243;n de tirofib&#225;n intracoronario e infusi&#243;n por 24 horas&#46; La angiograf&#237;a final mostr&#243; discreta resoluci&#243;n en la carga del trombo y flujo TIMI I &#40;escala del flujo sangu&#237;neo epic&#225;rdico&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un nuevo ecocardiograma transtor&#225;cico de control luego de 72 horas postevento coronario document&#243; FEVI del 35&#37;&#44; aquinesia de las paredes inferior y posterior&#44; as&#237; como masa pediculada de la aur&#237;cula izquierda de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso se present&#243; en junta m&#233;dico-quir&#250;rgica de la instituci&#243;n con el fin de determinar la necesidad de revascularizaci&#243;n de la arteria circunfleja y emitir consenso acerca de la realizaci&#243;n de una perfusi&#243;n mioc&#225;rdica con protocolo para viabilidad&#44; que evidenci&#243; necrosis del 25&#37; en territorio de la arteria circunfleja y de la pared inferior&#59; finalmente&#44; se decidi&#243; solo hacer la resecci&#243;n quir&#250;rgica de la masa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evolucion&#243; de forma satisfactoria en el posoperatorio y fue dada de alta a los 8 d&#237;as de su ingreso&#44; sin complicaciones&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valor&#243; en consulta al mes posoperatorio en la que no se observaron secuelas neurol&#243;gicas&#44; y permanec&#237;a en clase funcional I de la NYHA&#44; sin complicaciones&#46; El reporte de Patolog&#237;a confirm&#243; mixoma sin elementos glandulares&#44; e inmunohistoqu&#237;mica con calretinina &#40;&#43;&#41;&#44; CD31 &#40;&#43;&#41;&#44; CD 34 &#40;&#43;&#41;&#44; S100 &#40;&#43;&#41;&#44; vimentina &#40;&#43;&#41;&#44; CKAE1AE3 &#40;-&#41;&#44; CD68 &#40;&#43;&#41; y Ki67&#58; 4&#37;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de tumores card&#237;acos es baja y la mayor&#237;a de &#233;stos&#44; aproximadamente del 50 al 80&#37;&#44; son mixomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tienen buen pron&#243;stico a largo plazo&#44; incluso en resecciones incompletas&#46; Pueden tratarse de hallazgos incidentales o ser sintom&#225;ticos&#59; los signos y s&#237;ntomas espec&#237;ficos depender&#225;n de la localizaci&#243;n y el tama&#241;o&#44; mas no de la histopatolog&#237;a&#46; Aproximadamente&#44; el 80&#37; se ubican en la aur&#237;cula izquierda&#46; Adicional a los s&#237;ntomas cardiovasculares es posible encontrar s&#237;ntomas constitucionales debido a la producci&#243;n de citoquinas y de factores de crecimiento&#44; o tambi&#233;n es posible hallar s&#237;ntomas extracard&#237;acos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica es variable&#59; puede producir s&#237;ntomas por interferencia mec&#225;nica con la funci&#243;n card&#237;aca y causar congesti&#243;n pulmonar o&#44; cuando se fragmentan&#44; embolias sist&#233;micas&#46; Los s&#237;ntomas card&#237;acos depender&#225;n del tama&#241;o del tumor&#44; por ejemplo s&#237;ntomas de falla cardiaca por obstrucci&#243;n de la v&#225;lvula mitral o hallazgos de hipertrofia de aur&#237;cula izquierda en el electrocardiograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolizaci&#243;n es una manifestaci&#243;n com&#250;n&#44; la cual se asocia con tumores de peque&#241;o tama&#241;o &#40;&#60;4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; La mayor&#237;a de los &#233;mbolos migra al sistema nervioso central y causa accidentes cerebrovasculares&#59; sin embargo&#44; pueden migrar a cualquier parte del sistema arterial y producir variedad de signos y s&#237;ntomas&#46; Hay casos reportados de embolia a miembros inferiores o a las coronarias&#44; entre otros&#46; En algunos casos puede haber manifestaciones card&#237;acas y extracard&#237;acas&#44; incluyendo infarto agudo de miocardio&#44; eventos cerebrovasculares&#44; embolia pulmonar y fiebre de origen desconocido&#59; no obstante&#44; se ha establecido una tr&#237;ada cl&#225;sica&#44; que consiste en s&#237;ntomas obstructivos y constitucionales&#44; adem&#225;s de eventos emb&#243;licos&#46; En el caso expuesto&#44; durante la misma hospitalizaci&#243;n se registraron dos manifestaciones extracardiacas&#44; dadas por episodio de accidente cerebral isqu&#233;mico transitorio e infarto de miocardio con elevaci&#243;n del ST&#46; Similar a este caso hay otro reportado previamente en la literatura&#44; en el que un paciente sin factores de riesgo present&#243; inicialmente s&#237;ndrome coronario agudo&#44; seguido de accidente cerebrovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico es un desaf&#237;o&#59; se realiza a trav&#233;s de ecocardiograma transtor&#225;cico&#44; transesof&#225;gico y resonancia nuclear magn&#233;tica cardiaca&#44; aunque en ocasiones se puede identificar mediante tomograf&#237;a axial computarizada cardiaca&#46; El ecocardiograma puede visualizar f&#225;cilmente la masa y describir ubicaci&#243;n&#44; forma&#44; tama&#241;o&#44; n&#250;mero y caracter&#237;sticas morfol&#243;gicas&#59; adem&#225;s&#44; valora las consecuencias hemodin&#225;micas del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En la tomograf&#237;a&#44; los mixomas pueden ser bien definidos&#44; aparecer lobulados&#44; lisos&#44; m&#243;viles&#44; redondos u ovales&#44; con un ped&#237;culo estrecho&#59; generalmente son heterog&#233;neos y tienen focos de calcificaci&#243;n y realce en parches<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento&#44; se requiere experticia y siempre ser&#225; quir&#250;rgico&#46; Es importante determinar el origen y la malignidad de estos tumores en el preoperatorio&#46; Un ejemplo bien conocido es el carcinoma renal con expansi&#243;n a la aur&#237;cula derecha&#44; que puede confundirse con un tumor primario antes de llevar a cirug&#237;a&#46; Adicionalmente&#44; no todos son tumores reales pues existen los &#8220;pseudotumores&#8221;&#44; los trombos&#44; los quistes y los tuberculomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben evaluar los vasos venosos superficiales de los miembros inferiores en caso de posible reconstrucci&#243;n auricular y revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; o ambas&#44; as&#237; como evaluar el saco peric&#225;rdico en busca de met&#225;stasis&#44; ya que si se observan lesiones irresecables&#44; irreconstruibles o efusi&#243;n sanguinolenta secundaria no deber&#237;a continuarse el procedimiento y en ese caso pensar en m&#233;todos paliativos&#44; al igual que si es un tumor s&#243;lido primario del pericardio en su mayor&#237;a son malignos e incurables &#40;mesotelioma y sarcomas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las aur&#237;culas con afectaci&#243;n tumoral son un sitio de amplia reconstrucci&#243;n&#44; ya que la p&#233;rdida de la contractilidad auricular puede ser bien tolerada por el paciente&#46; El principal tumor&#44; ya sea en la aur&#237;cula derecha o izquierda o septum interaricular&#44; es el mixoma y se recomienda una resecci&#243;n en &#8220;dona&#8221; alrededor&#44; para verificar la resecci&#243;n completa de los bordes&#46; En tumores malignos se deben descartar met&#225;stasis previas ya que si se lleva a procedimiento de resecci&#243;n con enfermedad a distancia la mortalidad es alta&#46; La sobrevida libre de enfermedad con los mixomas es buena&#44; a menos que curse con s&#237;ndrome de Carney&#46; El seguimiento se hace a los 6 meses&#44; al a&#241;o y despu&#233;s cada a&#241;o&#44; con ecocardiograma transtor&#225;cico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al uso de radioterapia o quimioterapia en estos pacientes es realmente muy bajo debido a la alta tasa de resecciones exitosas&#44; por consiguiente se reserva solo para casos de m&#250;ltiples mixomas card&#237;acos en localizaci&#243;n cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El vaso culpable del infarto agudo del miocardio secundario a un mixoma que emboliza&#44; generalmente es la arteria coronaria derecha&#44; debido a la localizaci&#243;n caudal de la arteria&#44; que permite el paso de detritus o trombos de la superficie del tumor&#59; sin embargo&#44; no es inusual encontrar en la literatura reportes de casos con embolia a otros territorios coronarios&#44; como a la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al manejo del infarto agudo del miocardio secundario a embolia por mixoma card&#237;aco&#44; est&#225; descrito el tratamiento convencional en gu&#237;as seg&#250;n el caso&#44; que incluye manejo farmacol&#243;gico con ox&#237;geno&#44; anticoagulaci&#243;n&#44; doble antiagregaci&#243;n&#44; tromb&#243;lisis farmacol&#243;gica&#44; betabloqueadores y estratificaci&#243;n invasiva temprana con arteriografia coronaria&#44; en la que los hallazgos orientar&#225;n la realizaci&#243;n de angioplastia con bal&#243;n&#44; tromboaspiraci&#243;n con cat&#233;ter de los detritos embolizados y angioplastia m&#225;s implante de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#59; esta &#250;ltima tiene alto riesgo de trombosis aguda y fen&#243;meno de no reflujo&#44; por lo cual&#44; si el caso lo permite&#44; se aconseja postergar la angioplastia m&#225;s stent a un segundo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los eventos cerebrovasculares asociados a los mixomas card&#237;acos&#44; hasta en un 22&#37; de los casos se ha observado accidente cerebrovascular&#44; con predominancia en el sexo femenino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El estudio de imagen ideal es la resonancia magn&#233;tica nuclear cerebral dada la alta tasa de falsos negativos que arroja la tomograf&#237;a axial computarizada de cr&#225;neo&#46; Cursan con una baja tasa de mortalidad y todav&#237;a no es claro el momento ideal para la realizaci&#243;n de la resecci&#243;n del tumor&#59; pese a ello&#44; se ha recomendando que sea pospuesta hasta cuatro semanas despu&#233;s del evento cerebral para as&#237; disminuir el riesgo de muerte perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se recomienda el seguimiento ecocardiogr&#225;fico posoperatorio ya que la tasa de recurrencia del tumor despu&#233;s de una resecci&#243;n exitosa alcanza hasta entre el 4 al 7&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mixomas card&#237;acos son tumores card&#237;acos comunes&#44; que tienen diferentes formas de presentaci&#243;n&#46; Se reporta el caso de una paciente con embolia cerebral y coronaria durante la misma hospitalizaci&#243;n&#44; y dif&#237;cil tratamiento de su enfermedad coronaria debido al alto contenido tromb&#243;tico coronario&#44; probablemente acompa&#241;ado de tejido tumoral&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01205633
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 34 0 34
2024 Octubre 434 21 455
2024 Septiembre 645 10 655
2024 Agosto 540 18 558
2024 Julio 552 13 565
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