Arteritis de Takayasu | Revista Colombiana de Cardiología

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El término enfermedad de Takayasu fue introducido en 1952 por Cacamise y Whitman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">3</a> en honor al Dr. Mikito Takayasu, profesor de oftalmología de la Universidad de Kanazawa en Japón, quien en 1908 informó sobre peculiares anastomosis arteriovenosas en el disco óptico, causadas por isquemia retinal secundaria a vasculitis de grandes vasos en una paciente de 21 años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">4,5</a>. Posteriormente, en 1948, Shimizu y Sano detallaron las características clínicas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a>.Aunque su etiología no está totalmente dilucidada, se admite que los factores genéticos e infecciosos pueden desempeñar un rol en la patogénesis; este concepto es ampliado por múltiples investigaciones en la última década. Se infiere que la arteritis de Takayasu es una enfermedad autoinmune, en la que la inmunidad celular tiene un papel importante, pero aún se desconoce el rol de la inmunidad humoral. Se sabe que la estimulación de un antígeno de naturaleza desconocida, posiblemente infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">7</a>, desencadenaría la expresión de proteínas de choque térmico HSP65 (por sus siglas en inglés heat shock protein - 65) por parte del tejido aórtico, activando, a su vez, al complejo mayor de histocompatibilidad clase I induciendo a las células T gamma – delta y a las natural killer a liberar perforinas, lo cual finaliza con la inflamación aguda. No obstante, hace falta entender los mecanismos humorales responsables del daño vascular, para, de esta forma, crear nuevas estrategias en el manejo, como agentes biológicos cuyo objetivo sean las citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">8,9</a>.Por otra parte, su prevalencia varía ampliamente en diferentes regiones geográficas; por ejemplo, es una de las principales causas de hipertensión renovascular en India, Corea, Japón, China y otros países del sureste asiático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">10</a>. En contraste, en Norte América la arterioesclerosis y la displasia fibromuscular son la principal causa de hipertensión renovascular, de modo que la arteritis de Takayasu no ocupa un lugar relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">11</a>. La discrepancia en la prevalencia de diferentes zonas geográficas apoya la idea de una causa genética. El registro más amplio que se tiene hasta el momento es en Japón con 5.881 pacientes afectados hasta el 2011 y una prevalencia de 0.004%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">12</a>. También se ha encontrado que la relación mujer-hombre varía en diferentes países; en Japón es de 9.4:1, mientras que en India es de 1.6:1, pero afecta preferentemente al género femenino, que da lugar a una teoría hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">13</a>. A pesar de que gran parte de la literatura que describe la arteritis de Takayasu tiene su origen en Asia, en las últimas décadas el reconocimiento de pacientes con esta enfermedad se ha incrementado en África, Europa, Norteamérica y Suramérica, específicamente en Colombia, Uruguay, México, Brasil y Puerto Rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">14-18</a>. De estos casos reportados en Suramérica, pocos pacientes tenían descendencia asiática, así que varios de los trabajos concluyeron que quizás la enfermedad era subdiagnosticada o se requerían más reportes para conocer realmente su prevalencia y características.La historia natural de la arteritis de Takayasu es variable y no hay un signo patognomónico de la enfermedad. La aparición de las características inflamatorias o sistémicas puede adelantarse a los síntomas vasculares propios de la arteritis de Takayasu, lo cual retrasa su diagnóstico por un periodo de tiempo. Aunado a lo anterior, muchos pacientes son estudiados con diagnóstico de fiebre de origen desconocido, hipertensión esencial, coartación, miocardiopatía o hipopituitarismo, previo al diagnóstico definitivo de arteritis de Takayasu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">19</a>. En la fase aguda de la enfermedad se presentan síntomas inespecíficos, como sudoración nocturna, pérdida de peso y anorexia, mientras que en la fase crónica se presentan las manifestaciones sistémicas según los órganos afectados. En general, se evidencia claudicación (miembros superiores 60% vs. miembros inferiores 30%), asimetría de pulso (60 a 80%) e hipertensión arterial. La estenosis arterial ocurre tres veces más que el aneurisma; este último es más común en la raíz aórtica, lo cual puede llevar a insuficiencia aórtica. El compromiso cardiaco, renal o del sistema nervioso central puede aumentar la morbilidad y la discapacidad a causa de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">20</a>.DiagnósticoEs preciso recordar que un diagnóstico y tratamiento oportunos, pueden mejorar el pronóstico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">21</a>. La media de edad para el diagnóstico es de 28.4 años para la población negra y de 39.3 años para la blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">12</a>.Numano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a> describe las siguientes características clínicas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Vasculitis crónica que afecta íntima, media y adventicia de los grandes vasos del cuello, el tórax y el abdomen. Es más común en mujeres, especialmente en el sureste asiático.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-La presentación clínica cursa con dolor local y signos y síntomas de isquemia regional por estenosis o trombosis. En raros casos coincide con ruptura de vasos. Cuando envuelve a la aorta ascendente puede causar insuficiencia aórtica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-La principal causa de muerte es la hipertensión renovascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-La velocidad de sedimentación globular, la proteína C reactiva y otros marcadores de inflamación, usualmente están elevados. El diagnóstico se confirma a través de imágenes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-El manejo inicial incluye esteroides en altas dosis y posteriormente se hace mantenimiento con bajas dosis de esteroides y aspirina. En caso de pobre respuesta se puede requerir inmunosupresión.</li></ul>En 1988, Ishikawa, basado en una serie de 96 pacientes, propuso ciertos criterios diagnósticos que tuvieron poca acogida dado que se basan en población japonesa y dejan de lado las distintas presentaciones que se pueden encontrar en diferentes poblaciones; adicionalmente, el único criterio obligatorio era ser menor de 40 años, lo cual fue su mayor limitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">19</a> ya que no se cumple en todos los casos.En 1990, el Colegio Americano de Reumatología definió los criterios diagnósticos para la arteritis de Takayasu (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) siendo necesario presentar tres o más de los seis criterios, con una sensibilidad y especificidad de 90.5% y 97.8%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">22</a> convirtiéndose en los criterios más aceptados en el mundo occipital. Estos criterios se basaron en 63 pacientes con diagnóstico de arteritis de Takayasu vs 744 pacientes con vasculitis. Esta clasificación no tuvo en cuenta el compromiso arterial coronario, ni pulmonar. Además, en países donde la principal o única manifestación es el compromiso de la aorta abdominal, muchos pacientes podrían no ser diagnosticados según estos criterios. A pesar de lo anterior, siguen siendo los criterios más utilizados en el mundo occidental.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En 1995, Sharma et al. realizaron modificaciones a los criterios de Ishiwaka y crearon nuevos criterios para el diagnóstico de la arteritis de Takayasu (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Fue así como removieron el criterio obligatorio de la edad menor de 40 años y agregaron nuevos criterios menores, como lesión coronaria en pacientes menores de 30 años sin factores de riesgo conocidos. En total fueron tres criterios mayores y diez menores. El diagnóstico de arteritis de Takayasu, según Sharma, se confirmaría con dos criterios mayores o uno mayor, y dos menores o cuatro menores. Estos nuevos criterios tienen sensibilidad del 92.5% y especificidad del 95%; esta coincide con la que se plantea en los criterios del Colegio Americano de Reumatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">23</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En cuanto a los hallazgos angiográficos, antiguamente se utilizaba la clasificación de Nasu, en la cual no era relevante el compromiso de la aorta torácica y abdominal. En 1996, Numano et al. encontraron que el compromiso de la aorta descendente y abdominal era más común en Suramérica y Asia, respecto a Japón, y crearon una nueva clasificación que es la que se usa en la actualidad; presenta cinco tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">24</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Tipo I: se localiza en las ramas supraaórticas del arco aórtico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Tipo IIa: afecta a la aorta ascendente y al arco aórtico con sus ramas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Tipo IIb: afecta la aorta ascendente, el arco aórtico con sus ramas y la aorta torácica descendente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Tipo III: comprende la aorta torácica descendente, la abdominal o las arterias renales, o ambas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Tipo IV: afecta la aorta abdominal o las arterias renales, o ambas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Tipo V: combina los hallazgos del tipo IIb y IV.</li></ul>Las anormalidades vasculares en la arteritis de Takayasu pueden ser estudiadas a través de resonancia magnética, angiotomografía y ultrasonido; sin embargo, el “estándar de oro” es la angiografía convencional. Cada método tiene ventajas y desventajas y se deben utilizar según la disponibilidad de estos y el tipo de paciente.La angiografía convencional es una técnica invasiva que provee una sensibilidad menor para evaluar el ensanchamiento e inflamación de la pared arterial, pero continúa siendo el estándar de oro dado que precisa y delimita las diferentes estenosis y oclusiones. Cuando se presentan aneurismas, la técnica de estudio preferida es la tomografía axial. Por su parte, la tomografía por emisión de positrones promete ser una herramienta tan útil como la angiografía en detectar la extensión y la severidad de las estenosis, pero aún se requieren estudios para establecerla como una de las pruebas primordiales. Aunque la resonancia magnética no provee el mismo valor que la angiografía en cuanto al detalle de las estenosis, se utiliza en muchos casos por tratarse de una técnica no invasiva que no involucra radiación ionizante; por ende, es la técnica de preferencia para el seguimiento de pacientes.Diagnóstico diferencialCiertas enfermedades congénitas, como el síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos, pueden afectar la matriz extracelular de la aorta y producir insuficiencia aórtica, pero estas condiciones no causan estenosis en los grandes vasos.En las mujeres jóvenes, la arteritis de Takayasu se distingue de la aterosclerosis porque es común que la primera afecte más las extremidades que los grandes vasos y, en cambio, en la aterosclerosis no se afecta la aorta abdominal a tan temprana edad. Otras enfermedades autoinmunes que pueden presentarse, como vasculitis, afectan grandes vasos, pero deben distinguirse por sus asociaciones con otras afecciones (síndrome de Cogan, enfermedad de Behçet, epondiloartropatías, sarcoidosis). Conviene recordar que no hay una prueba específica para la arteritis de Takayasu y el diagnóstico dependerá de la clínica, en conjunto con los hallazgos de anormalidades en imágenes vasculares.TratamientoTerapia médicaLos corticoides siguen siendo el tratamiento activo más importante. La prednisolona de 0.5mg a 1mg/kg por día, está indicada para la fase activa de la enfermedad. Esta última hace referencia al inicio o al empeoramiento de la fiebre (en ausencia de otra causa), al aumento de la velocidad de sedimentación globular, a los signos o síntomas de inflamación o isquemia vascular (claudicación, ausencia de pulso) y a lesiones angiográficas típicas. Solo un 15% de los pacientes no presentan enfermedad activa. La dosis inicial de prednisolona se debe mantener por 4 a 12 semanas antes de iniciar un descenso paulatino. Con este manejo, dos tercios de los pacientes presentan remisión de la fase activa, pero más de la mitad de estos tienen recaídas, ante las cuales se recomienda aumentar la dosis inicial de prednisolona o agregar un agente inmunosupresor; entre estos, los más utilizados han sido metotrexate, azatioprina, ciclofosfamida, micofenolato y tacrólimus. Estos agentes citotóxicos usualmente se continúan por un año después de la remisión de los síntomas. No hay un estudio que avale la elección de una de estas moléculas por sobre otra. El medicamento más utilizado hasta el momento es el metotrexato, por su seguridad y fácil manejo, a una dosis inicial de 0.3mg/kg/semana sin sobrepasar 15mg/semana en la semana inicial, hasta su dosis máxima de 25mg/semana, logrando remisión hasta de 81%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">25</a> y disminución de la dosis de corticoide.Aunque no hay una definición global sobre la refractariedad al manejo, en algunos trabajos adoptan la propuesta del grupo de estudio de arteritis de Takayasu de Turquía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>, la cual la define como la progresión clínica o angiográfica a pesar del tratamiento más la presencia de las siguientes características:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Prednisolona mayor a 7.5mg/día y uso de agentes inmunosupresores por más de seis meses.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Nuevas intervenciones quirúrgicas debido a persistencia de la enfermedad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Más de tres exacerbaciones por año.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Muerte asociada a enfermedad activa.</li></ul>En los últimos años han aumentado los estudios de agentes biológicos como manejo para la arteritis de Takayasu refractaria. Los principales agentes biológicos estudiados han sido los inhibidores del antifactor de necrosis tumoral alfa (etanercept, infliximab), así como los anticuerpos monoclonales (tocilizumab), los cuales han mostrado una remisión de hasta el 60% de los casos de arteritis de Takayasu refractaria con un uso promedio de 7 años, y han permitido disminuir la dosis de corticoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">27</a>.Manejo quirúrgicoEl manejo de pacientes con arteritis de Takayasu usualmente incluye esteroides durante la fase activa y el tratamiento de la hipertensión durante la fase fibrótica. No obstante, las complicaciones en la fase crónica usualmente se deben a estenosis y a aneurismas de la aorta y los grandes vasos. Se han realizado estudios no controlados en los que se compara la revascularización endovascular vs. la cirugía convencional, y se ha encontrado que la elección de la terapia de revascularización depende de las características de la lesión; es así como se prefiere la técnica percutánea para lesiones cortas y arterias de difícil abordaje o pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">28</a>. Sin embargo, el porcentaje de reestenosis reportado tanto con stent como con balón, es de aproximadamente 71.4% a 1.3 años vs. 31% a 3 años del baipás<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">29,30</a>. Por consiguiente, se prefiere la terapia quirúrgica convencional para estenosis u oclusiones en segmentos largos, sin embargo, los resultados a largo plazo para el baipás no son igual de óptimos como los realizados a pacientes con enfermedad ateroesclerótica. Son varias las razones que generan la alta reestenosis generalmente, son lesiones largas, los vasos son más fibróticos y hay un estado de inflamación persistente en el vaso a pesar de la mejoría clínica y de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">29</a>. Un reporte de un pequeño centro sugiere que el uso de stent cubierto puede mejorar la reestenosis debido al aislamiento del flujo sanguíneo a las paredes del vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">30</a>.El 20% de los pacientes que presentan dilatación de la aorta ascendente requiere reemplazo valvular aórtico, dado que la insuficiencia aórtica generada por la dilatación puede llevar a disfunción del ventrículo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">31</a>. La estenosis de la arteria mesentérica y el tronco celíaco usualmente es asintomática y poco frecuente, y en casos particulares requiere manejo quirúrgico.En cuanto a la estenosis de la arteria renal que causa hipertensión renovascular, los estudios han mostrado que la angioplastia con balón a largo plazo tiene beneficios similares en comparación con la cirugía y la angioplastia con stent. En consecuencia, se sugiere reservar la angioplastia con stent para los casos en los que falle la angioplastia con balón, en tanto que la cirugía se reserva solo para pacientes en quienes no esté indicada la angioplastia o haya fallado la angioplastia con stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">32</a>.ConclusiónLa arteritis de Takayasu es una enfermedad de etiología incierta dada la diversidad de factores que pueden afectarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">33</a>. Sus manifestaciones radican en la afección vascular que produce; la aorta y los grandes vasos son los más afectados. Esta vasculitis parece más prevalente en el suroeste asiático y a pesar de llevar varios años de su descripción en Europa y América, solo se encuentran series de casos lo que podría indicar un posible subdiagnóstico. Es importante conocer esta vasculitis ya que su tratamiento oportuno puede evitar el avance de la enfermedad y la aparición de complicaciones vasculares. El manejo de un paciente con arteritis de Takayasu seguirá siendo un desafío para los clínicos ya que no se cuenta con un estándar único y las decisiones de manejo generalmente se basan en la recomendación de expertos. En concordancia con lo anterior, cada caso deberá individualizarse con el fin de ofrecer la terapéutica más adecuada y disminuir la aparición de complicaciones.Conflicto de interesesEl autor no presenta conflicto de interés." 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El tratamiento de un paciente con arteritis de Takayasu seguirá siendo un desafío para los clínicos ya que no se cuenta con un estándar de manejo; por consiguiente, las decisiones generalmente se basan en recomendación de expertos, por lo cual cada caso deberá individualizarse con el objetivo de ofrecer el manejo más adecuado a los pacientes y disminuir la aparición de complicaciones." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Takayasu's arteritis is a disease of uncertain origin due to the diversity of factors that can be involved. Its manifestions stem from the vascular involvement that occurs, with the aorta and its large vessels being the most affected. This vasculitis seems more prevalent in south-west Asia, and due to the fact that it has been described for years, and only one series of cases of this disease are found in Europe and America, this could indicate a possible under-diagnosis. It is important to know this vasculitis since its timely management may avoid advancement of the disease, and the presentation of vascular complications. The treatment of a patient with Takayasu's arteritis will follow, being a challenge for clinicians since there is no standard management. For this reason, decisions are generally based on the recommendations by experts, therefore each case will be individualised with the aim of providing the patients with the most suitable management and reducing the appearance of complications." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad de inicio menor a 40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desarrollo de síntomas o hallazgos relacionados con la arteritis de Takayasu a una edad menor a 40 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Claudicación de las extremidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desarrollo y empeoramiento de fatiga y molestias en los músculos de una o más extremidades con el uso, especialmente de las extremidades superiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de pulsos de la arteria braquial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de pulsos de una o ambas arterias braquiales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencia de presión arterial mayor a 10mm Hg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diferencia de más de 10mm Hg de la presión sistólica entre los brazos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soplo en la arteria subclavia o aorta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Soplo en la auscultación de una o ambas arterias subclavias o la aorta abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anormalidad en la arteriografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrechamiento u oclusión angiográfica de toda la aorta, sus ramas principales, o las arterias grandes en la parte proximal de las extremidades inferiores, no debido a arterioesclerosis, displasia fibromuscular o causas similares, con cambios generalmente focales o segmentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2476241.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios para la clasificación de la arteritis de Takayasu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">22</a>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión en segmento medio de la arteria subclavia izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La estenosis más severa u oclusión presente en la porción media desde el punto 1cm proximal de la arteria vertebral o a 3cm distal del orificio determinado por angiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión en segmento medio de la arteria subclavia derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La estenosis más severa u oclusión presente en la porción media desde el orificio de la arteria vertebral derecha al punto 3cm distal del orificio determinado por angiografía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Signos y síntomas característicos de al menos un mes de duración. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Esto incluye claudicación de miembros, abolición de pulsos o diferencia de pulsos en miembros, una diferencia de presión arterial significativa (> 10mmHg de diferencia en la presión arterial sistólica en miembros), fiebre, dolor de cuello, amaurosis transitoria, visión borrosa, síncope, disnea o palpitaciones. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios menores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación de la velocidad de sedimentación globular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Elevación persistente inexplicada de la velocidad de sedimentación globular ESG >20 mm/h (Westergren) en el diagnóstico o presencia de evidencia en la historia del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulso carotídeo débil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad del pulso unilateral o bilateral a la palpación. La debilidad del músculo del cuello es inaceptable. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Persistencia de una presión arterial braquial mayor a 140/90mm Hg o mayor a 160/90mm Hg poplítea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regurgitación aórtica o ectasia anulo-aórtica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Regurgitación aórtica por auscultación o ecocardiografía Doppler o angiografía; o ectasia anulo-aórtica por angiografía o ecocardiografía bidimensional \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión en la arteria pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oclusión arterial lobar, segmentaria o equivalente, determinada por angiografía, gammagrafía de perfusión, o presencia de estenosis, aneurisma, irregularidad luminal o cualquier combinación determinada por angiografía en el tronco de la arteria pulmonar o en las arterias pulmonares, unilateral o bilateral. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión de la porción media de la carótida común izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de estenosis severa u oclusión en la porción media, de 5cm de longitud y a 2cm distal a su orificio determinado por angiografía. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión distal del tronco braquiocefálico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de estenosis severa u oclusión del 1/3 distal determinado por angiografía. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión de la aorta descendente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrechamiento, dilatación o aneurisma, o irregularidad del lumen o cualquier combinación de aneurismas, determinado por angiografía; la tortuosidad aislada no se acepta. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión de la aorta abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estrechamiento, dilatación o aneurisma, o irregularidad del lumen o combinación de aneurismas. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión de arterias coronarias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Documentadas en angiografía antes de los 30 años de edad en ausencia de factores de riesgo, como hiperlipidemia o diabetes mellitus. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2476240.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de Ishikawa para arteritis de Takayasu. 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Takayasu's arteritis

Paul Gamboa

Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina

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quien en 1908 inform&#243; sobre peculiares anastomosis arteriovenosas en el disco &#243;ptico&#44; causadas por isquemia retinal secundaria a vasculitis de grandes vasos en una paciente de 21 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Posteriormente&#44; en 1948&#44; Shimizu y Sano detallaron las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su etiolog&#237;a no est&#225; totalmente dilucidada&#44; se admite que los factores gen&#233;ticos e infecciosos pueden desempe&#241;ar un rol en la patog&#233;nesis&#59; este concepto es ampliado por m&#250;ltiples investigaciones en la &#250;ltima d&#233;cada&#46; Se infiere que la arteritis de Takayasu es una enfermedad autoinmune&#44; en la que la inmunidad celular tiene un papel importante&#44; pero a&#250;n se desconoce el rol de la inmunidad humoral&#46; Se sabe que la estimulaci&#243;n de un ant&#237;geno de naturaleza desconocida&#44; posiblemente infecciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; desencadenar&#237;a la expresi&#243;n de prote&#237;nas de choque t&#233;rmico HSP65 &#40;por sus siglas en ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">heat shock protein</span> - 65&#41; por parte del tejido a&#243;rtico&#44; activando&#44; a su vez&#44; al complejo mayor de histocompatibilidad clase I induciendo a las c&#233;lulas T gamma &#8211; delta y a las <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> a liberar perforinas&#44; lo cual finaliza con la inflamaci&#243;n aguda&#46; No obstante&#44; hace falta entender los mecanismos humorales responsables del da&#241;o vascular&#44; para&#44; de esta forma&#44; crear nuevas estrategias en el manejo&#44; como agentes biol&#243;gicos cuyo objetivo sean las citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; su prevalencia var&#237;a ampliamente en diferentes regiones geogr&#225;ficas&#59; por ejemplo&#44; es una de las principales causas de hipertensi&#243;n renovascular en India&#44; Corea&#44; Jap&#243;n&#44; China y otros pa&#237;ses del sureste asi&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En contraste&#44; en Norte Am&#233;rica la arterioesclerosis y la displasia fibromuscular son la principal causa de hipertensi&#243;n renovascular&#44; de modo que la arteritis de Takayasu no ocupa un lugar relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La discrepancia en la prevalencia de diferentes zonas geogr&#225;ficas apoya la idea de una causa gen&#233;tica&#46; El registro m&#225;s amplio que se tiene hasta el momento es en Jap&#243;n con 5&#46;881 pacientes afectados hasta el 2011 y una prevalencia de 0&#46;004&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha encontrado que la relaci&#243;n mujer-hombre var&#237;a en diferentes pa&#237;ses&#59; en Jap&#243;n es de 9&#46;4&#58;1&#44; mientras que en India es de 1&#46;6&#58;1&#44; pero afecta preferentemente al g&#233;nero femenino&#44; que da lugar a una teor&#237;a hormonal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; A pesar de que gran parte de la literatura que describe la arteritis de Takayasu tiene su origen en Asia&#44; en las &#250;ltimas d&#233;cadas el reconocimiento de pacientes con esta enfermedad se ha incrementado en &#193;frica&#44; Europa&#44; Norteam&#233;rica y Suram&#233;rica&#44; espec&#237;ficamente en Colombia&#44; Uruguay&#44; M&#233;xico&#44; Brasil y Puerto Rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">14-18</span></a>&#46; De estos casos reportados en Suram&#233;rica&#44; pocos pacientes ten&#237;an descendencia asi&#225;tica&#44; as&#237; que varios de los trabajos concluyeron que quiz&#225;s la enfermedad era subdiagnosticada o se requer&#237;an m&#225;s reportes para conocer realmente su prevalencia y caracter&#237;sticas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la arteritis de Takayasu es variable y no hay un signo patognom&#243;nico de la enfermedad&#46; La aparici&#243;n de las caracter&#237;sticas inflamatorias o sist&#233;micas puede adelantarse a los s&#237;ntomas vasculares propios de la arteritis de Takayasu&#44; lo cual retrasa su diagn&#243;stico por un periodo de tiempo&#46; Aunado a lo anterior&#44; muchos pacientes son estudiados con diagn&#243;stico de fiebre de origen desconocido&#44; hipertensi&#243;n esencial&#44; coartaci&#243;n&#44; miocardiopat&#237;a o hipopituitarismo&#44; previo al diagn&#243;stico definitivo de arteritis de Takayasu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En la fase aguda de la enfermedad se presentan s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; como sudoraci&#243;n nocturna&#44; p&#233;rdida de peso y anorexia&#44; mientras que en la fase cr&#243;nica se presentan las manifestaciones sist&#233;micas seg&#250;n los &#243;rganos afectados&#46; En general&#44; se evidencia claudicaci&#243;n &#40;miembros superiores 60&#37; <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> miembros inferiores 30&#37;&#41;&#44; asimetr&#237;a de pulso &#40;60 a 80&#37;&#41; e hipertensi&#243;n arterial&#46; La estenosis arterial ocurre tres veces m&#225;s que el aneurisma&#59; este &#250;ltimo es m&#225;s com&#250;n en la ra&#237;z a&#243;rtica&#44; lo cual puede llevar a insuficiencia a&#243;rtica&#46; El compromiso cardiaco&#44; renal o del sistema nervioso central puede aumentar la morbilidad y la discapacidad a causa de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Diagn&#243;stico</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es preciso recordar que un diagn&#243;stico y tratamiento oportunos&#44; pueden mejorar el pron&#243;stico de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; La media de edad para el diagn&#243;stico es de 28&#46;4 a&#241;os para la poblaci&#243;n negra y de 39&#46;3 a&#241;os para la blanca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> describe las siguientes caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vasculitis cr&#243;nica que afecta &#237;ntima&#44; media y adventicia de los grandes vasos del cuello&#44; el t&#243;rax y el abdomen&#46; Es m&#225;s com&#250;n en mujeres&#44; especialmente en el sureste asi&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presentaci&#243;n cl&#237;nica cursa con dolor local y signos y s&#237;ntomas de isquemia regional por estenosis o trombosis&#46; En raros casos coincide con ruptura de vasos&#46; Cuando envuelve a la aorta ascendente puede causar insuficiencia a&#243;rtica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa de muerte es la hipertensi&#243;n renovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; la prote&#237;na C reactiva y otros marcadores de inflamaci&#243;n&#44; usualmente est&#225;n elevados&#46; El diagn&#243;stico se confirma a trav&#233;s de im&#225;genes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo inicial incluye esteroides en altas dosis y posteriormente se hace mantenimiento con bajas dosis de esteroides y aspirina&#46; En caso de pobre respuesta se puede requerir inmunosupresi&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1988&#44; Ishikawa&#44; basado en una serie de 96 pacientes&#44; propuso ciertos criterios diagn&#243;sticos que tuvieron poca acogida dado que se basan en poblaci&#243;n japonesa y dejan de lado las distintas presentaciones que se pueden encontrar en diferentes poblaciones&#59; adicionalmente&#44; el &#250;nico criterio obligatorio era ser menor de 40 a&#241;os&#44; lo cual fue su mayor limitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> ya que no se cumple en todos los casos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1990&#44; el Colegio Americano de Reumatolog&#237;a defini&#243; los criterios diagn&#243;sticos para la arteritis de Takayasu &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; siendo necesario presentar tres o m&#225;s de los seis criterios&#44; con una sensibilidad y especificidad de 90&#46;5&#37; y 97&#46;8&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> convirti&#233;ndose en los criterios m&#225;s aceptados en el mundo occipital&#46; Estos criterios se basaron en 63 pacientes con diagn&#243;stico de arteritis de Takayasu vs 744 pacientes con vasculitis&#46; Esta clasificaci&#243;n no tuvo en cuenta el compromiso arterial coronario&#44; ni pulmonar&#46; Adem&#225;s&#44; en pa&#237;ses donde la principal o &#250;nica manifestaci&#243;n es el compromiso de la aorta abdominal&#44; muchos pacientes podr&#237;an no ser diagnosticados seg&#250;n estos criterios&#46; A pesar de lo anterior&#44; siguen siendo los criterios m&#225;s utilizados en el mundo occidental&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1995&#44; Sharma <span class="elsevierStyleItalic">et al&#46;</span> realizaron modificaciones a los criterios de Ishiwaka y crearon nuevos criterios para el diagn&#243;stico de la arteritis de Takayasu &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Fue as&#237; como removieron el criterio obligatorio de la edad menor de 40 a&#241;os y agregaron nuevos criterios menores&#44; como lesi&#243;n coronaria en pacientes menores de 30 a&#241;os sin factores de riesgo conocidos&#46; En total fueron tres criterios mayores y diez menores&#46; El diagn&#243;stico de arteritis de Takayasu&#44; seg&#250;n Sharma&#44; se confirmar&#237;a con dos criterios mayores o uno mayor&#44; y dos menores o cuatro menores&#46; Estos nuevos criterios tienen sensibilidad del 92&#46;5&#37; y especificidad del 95&#37;&#59; esta coincide con la que se plantea en los criterios del Colegio Americano de Reumatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los hallazgos angiogr&#225;ficos&#44; antiguamente se utilizaba la clasificaci&#243;n de Nasu&#44; en la cual no era relevante el compromiso de la aorta tor&#225;cica y abdominal&#46; En 1996&#44; Numano <span class="elsevierStyleItalic">et al&#46;</span> encontraron que el compromiso de la aorta descendente y abdominal era m&#225;s com&#250;n en Suram&#233;rica y Asia&#44; respecto a Jap&#243;n&#44; y crearon una nueva clasificaci&#243;n que es la que se usa en la actualidad&#59; presenta cinco tipos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo I&#58; se localiza en las ramas supraa&#243;rticas del arco a&#243;rtico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo IIa&#58; afecta a la aorta ascendente y al arco a&#243;rtico con sus ramas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo IIb&#58; afecta la aorta ascendente&#44; el arco a&#243;rtico con sus ramas y la aorta tor&#225;cica descendente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo III&#58; comprende la aorta tor&#225;cica descendente&#44; la abdominal o las arterias renales&#44; o ambas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo IV&#58; afecta la aorta abdominal o las arterias renales&#44; o ambas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo V&#58; combina los hallazgos del tipo IIb y IV&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las anormalidades vasculares en la arteritis de Takayasu pueden ser estudiadas a trav&#233;s de resonancia magn&#233;tica&#44; angiotomograf&#237;a y ultrasonido&#59; sin embargo&#44; el &#8220;est&#225;ndar de oro&#8221; es la angiograf&#237;a convencional&#46; Cada m&#233;todo tiene ventajas y desventajas y se deben utilizar seg&#250;n la disponibilidad de estos y el tipo de paciente&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiograf&#237;a convencional es una t&#233;cnica invasiva que provee una sensibilidad menor para evaluar el ensanchamiento e inflamaci&#243;n de la pared arterial&#44; pero contin&#250;a siendo el est&#225;ndar de oro dado que precisa y delimita las diferentes estenosis y oclusiones&#46; Cuando se presentan aneurismas&#44; la t&#233;cnica de estudio preferida es la tomograf&#237;a axial&#46; Por su parte&#44; la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones promete ser una herramienta tan &#250;til como la angiograf&#237;a en detectar la extensi&#243;n y la severidad de las estenosis&#44; pero a&#250;n se requieren estudios para establecerla como una de las pruebas primordiales&#46; Aunque la resonancia magn&#233;tica no provee el mismo valor que la angiograf&#237;a en cuanto al detalle de las estenosis&#44; se utiliza en muchos casos por tratarse de una t&#233;cnica no invasiva que no involucra radiaci&#243;n ionizante&#59; por ende&#44; es la t&#233;cnica de preferencia para el seguimiento de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciertas enfermedades cong&#233;nitas&#44; como el s&#237;ndrome de Marfan y el s&#237;ndrome de Ehlers-Danlos&#44; pueden afectar la matriz extracelular de la aorta y producir insuficiencia a&#243;rtica&#44; pero estas condiciones no causan estenosis en los grandes vasos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las mujeres j&#243;venes&#44; la arteritis de Takayasu se distingue de la aterosclerosis porque es com&#250;n que la primera afecte m&#225;s las extremidades que los grandes vasos y&#44; en cambio&#44; en la aterosclerosis no se afecta la aorta abdominal a tan temprana edad&#46; Otras enfermedades autoinmunes que pueden presentarse&#44; como vasculitis&#44; afectan grandes vasos&#44; pero deben distinguirse por sus asociaciones con otras afecciones &#40;s&#237;ndrome de Cogan&#44; enfermedad de Beh&#231;et&#44; epondiloartropat&#237;as&#44; sarcoidosis&#41;&#46; Conviene recordar que no hay una prueba espec&#237;fica para la arteritis de Takayasu y el diagn&#243;stico depender&#225; de la cl&#237;nica&#44; en conjunto con los hallazgos de anormalidades en im&#225;genes vasculares&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Terapia m&#233;dica</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides siguen siendo el tratamiento activo m&#225;s importante&#46; La prednisolona de 0&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg por d&#237;a&#44; est&#225; indicada para la fase activa de la enfermedad&#46; Esta &#250;ltima hace referencia al inicio o al empeoramiento de la fiebre &#40;en ausencia de otra causa&#41;&#44; al aumento de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#44; a los signos o s&#237;ntomas de inflamaci&#243;n o isquemia vascular &#40;claudicaci&#243;n&#44; ausencia de pulso&#41; y a lesiones angiogr&#225;ficas t&#237;picas&#46; Solo un 15&#37; de los pacientes no presentan enfermedad activa&#46; La dosis inicial de prednisolona se debe mantener por 4 a 12 semanas antes de iniciar un descenso paulatino&#46; Con este manejo&#44; dos tercios de los pacientes presentan remisi&#243;n de la fase activa&#44; pero m&#225;s de la mitad de estos tienen reca&#237;das&#44; ante las cuales se recomienda aumentar la dosis inicial de prednisolona o agregar un agente inmunosupresor&#59; entre estos&#44; los m&#225;s utilizados han sido metotrexate&#44; azatioprina&#44; ciclofosfamida&#44; micofenolato y tacr&#243;limus&#46; Estos agentes citot&#243;xicos usualmente se contin&#250;an por un a&#241;o despu&#233;s de la remisi&#243;n de los s&#237;ntomas&#46; No hay un estudio que avale la elecci&#243;n de una de estas mol&#233;culas por sobre otra&#46; El medicamento m&#225;s utilizado hasta el momento es el metotrexato&#44; por su seguridad y f&#225;cil manejo&#44; a una dosis inicial de 0&#46;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;semana sin sobrepasar 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana en la semana inicial&#44; hasta su dosis m&#225;xima de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;semana&#44; logrando remisi&#243;n hasta de 81&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y disminuci&#243;n de la dosis de corticoide&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no hay una definici&#243;n global sobre la refractariedad al manejo&#44; en algunos trabajos adoptan la propuesta del grupo de estudio de arteritis de Takayasu de Turqu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; la cual la define como la progresi&#243;n cl&#237;nica o angiogr&#225;fica a pesar del tratamiento m&#225;s la presencia de las siguientes caracter&#237;sticas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prednisolona mayor a 7&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y uso de agentes inmunosupresores por m&#225;s de seis meses&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevas intervenciones quir&#250;rgicas debido a persistencia de la enfermedad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s de tres exacerbaciones por a&#241;o&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muerte asociada a enfermedad activa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han aumentado los estudios de agentes biol&#243;gicos como manejo para la arteritis de Takayasu refractaria&#46; Los principales agentes biol&#243;gicos estudiados han sido los inhibidores del antifactor de necrosis tumoral alfa &#40;etanercept&#44; infliximab&#41;&#44; as&#237; como los anticuerpos monoclonales &#40;tocilizumab&#41;&#44; los cuales han mostrado una remisi&#243;n de hasta el 60&#37; de los casos de arteritis de Takayasu refractaria con un uso promedio de 7 a&#241;os&#44; y han permitido disminuir la dosis de corticoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Manejo quir&#250;rgico</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de pacientes con arteritis de Takayasu usualmente incluye esteroides durante la fase activa y el tratamiento de la hipertensi&#243;n durante la fase fibr&#243;tica&#46; No obstante&#44; las complicaciones en la fase cr&#243;nica usualmente se deben a estenosis y a aneurismas de la aorta y los grandes vasos&#46; Se han realizado estudios no controlados en los que se compara la revascularizaci&#243;n endovascular <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46;</span> la cirug&#237;a convencional&#44; y se ha encontrado que la elecci&#243;n de la terapia de revascularizaci&#243;n depende de las caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n&#59; es as&#237; como se prefiere la t&#233;cnica percut&#225;nea para lesiones cortas y arterias de dif&#237;cil abordaje o pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el porcentaje de reestenosis reportado tanto con stent como con bal&#243;n&#44; es de aproximadamente 71&#46;4&#37; a 1&#46;3 a&#241;os <span class="elsevierStyleItalic">vs</span>&#46; 31&#37; a 3 a&#241;os del baip&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Por consiguiente&#44; se prefiere la terapia quir&#250;rgica convencional para estenosis u oclusiones en segmentos largos&#44; sin embargo&#44; los resultados a largo plazo para el baip&#225;s no son igual de &#243;ptimos como los realizados a pacientes con enfermedad ateroescler&#243;tica&#46; Son varias las razones que generan la alta reestenosis generalmente&#44; son lesiones largas&#44; los vasos son m&#225;s fibr&#243;ticos y hay un estado de inflamaci&#243;n persistente en el vaso a pesar de la mejor&#237;a cl&#237;nica y de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Un reporte de un peque&#241;o centro sugiere que el uso de stent cubierto puede mejorar la reestenosis debido al aislamiento del flujo sangu&#237;neo a las paredes del vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 20&#37; de los pacientes que presentan dilataci&#243;n de la aorta ascendente requiere reemplazo valvular a&#243;rtico&#44; dado que la insuficiencia a&#243;rtica generada por la dilataci&#243;n puede llevar a disfunci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La estenosis de la arteria mesent&#233;rica y el tronco cel&#237;aco usualmente es asintom&#225;tica y poco frecuente&#44; y en casos particulares requiere manejo quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la estenosis de la arteria renal que causa hipertensi&#243;n renovascular&#44; los estudios han mostrado que la angioplastia con bal&#243;n a largo plazo tiene beneficios similares en comparaci&#243;n con la cirug&#237;a y la angioplastia con stent&#46; En consecuencia&#44; se sugiere reservar la angioplastia con stent para los casos en los que falle la angioplastia con bal&#243;n&#44; en tanto que la cirug&#237;a se reserva solo para pacientes en quienes no est&#233; indicada la angioplastia o haya fallado la angioplastia con stent<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteritis de Takayasu es una enfermedad de etiolog&#237;a incierta dada la diversidad de factores que pueden afectarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Sus manifestaciones radican en la afecci&#243;n vascular que produce&#59; la aorta y los grandes vasos son los m&#225;s afectados&#46; Esta vasculitis parece m&#225;s prevalente en el suroeste asi&#225;tico y a pesar de llevar varios a&#241;os de su descripci&#243;n en Europa y Am&#233;rica&#44; solo se encuentran series de casos lo que podr&#237;a indicar un posible subdiagn&#243;stico&#46; Es importante conocer esta vasculitis ya que su tratamiento oportuno puede evitar el avance de la enfermedad y la aparici&#243;n de complicaciones vasculares&#46; El manejo de un paciente con arteritis de Takayasu seguir&#225; siendo un desaf&#237;o para los cl&#237;nicos ya que no se cuenta con un est&#225;ndar &#250;nico y las decisiones de manejo generalmente se basan en la recomendaci&#243;n de expertos&#46; En concordancia con lo anterior&#44; cada caso deber&#225; individualizarse con el fin de ofrecer la terap&#233;utica m&#225;s adecuada y disminuir la aparici&#243;n de complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor no presenta conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Edad de inicio menor a 40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desarrollo de s&#237;ntomas o hallazgos relacionados con la arteritis de Takayasu a una edad menor a 40 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Claudicaci&#243;n de las extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desarrollo y empeoramiento de fatiga y molestias en los m&#250;sculos de una o m&#225;s extremidades con el uso&#44; especialmente de las extremidades superiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de pulsos de la arteria braquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de pulsos de una o ambas arterias braquiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diferencia de presi&#243;n arterial mayor a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diferencia de m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg de la presi&#243;n sist&#243;lica entre los brazos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Soplo en la arteria subclavia o aorta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Soplo en la auscultaci&#243;n de una o ambas arterias subclavias o la aorta abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anormalidad en la arteriograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estrechamiento u oclusi&#243;n angiogr&#225;fica de toda la aorta&#44; sus ramas principales&#44; o las arterias grandes en la parte proximal de las extremidades inferiores&#44; no debido a arterioesclerosis&#44; displasia fibromuscular o causas similares&#44; con cambios generalmente focales o segmentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Definici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n en segmento medio de la arteria subclavia izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La estenosis m&#225;s severa u oclusi&#243;n presente en la porci&#243;n media desde el punto 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximal de la arteria vertebral o a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal del orificio determinado por angiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n en segmento medio de la arteria subclavia derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La estenosis m&#225;s severa u oclusi&#243;n presente en la porci&#243;n media desde el orificio de la arteria vertebral derecha al punto 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal del orificio determinado por angiograf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Signos y s&#237;ntomas caracter&#237;sticos de al menos un mes de duraci&#243;n&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Esto incluye claudicaci&#243;n de miembros&#44; abolici&#243;n de pulsos o diferencia de pulsos en miembros&#44; una diferencia de presi&#243;n arterial significativa &#40;&#62; 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de diferencia en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica en miembros&#41;&#44; fiebre&#44; dolor de cuello&#44; amaurosis transitoria&#44; visi&#243;n borrosa&#44; s&#237;ncope&#44; disnea o palpitaciones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Criterios menores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Elevaci&#243;n persistente inexplicada de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular ESG &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 mm&#47;h &#40;Westergren&#41; en el diagn&#243;stico o presencia de evidencia en la historia del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pulso carot&#237;deo d&#233;bil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Debilidad del pulso unilateral o bilateral a la palpaci&#243;n&#46; La debilidad del m&#250;sculo del cuello es inaceptable&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipertensi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Persistencia de una presi&#243;n arterial braquial mayor a 140&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg o mayor a 160&#47;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg popl&#237;tea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Regurgitaci&#243;n a&#243;rtica o ectasia anulo-a&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Regurgitaci&#243;n a&#243;rtica por auscultaci&#243;n o ecocardiograf&#237;a Doppler o angiograf&#237;a&#59; o ectasia anulo-a&#243;rtica por angiograf&#237;a o ecocardiograf&#237;a bidimensional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n en la arteria pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oclusi&#243;n arterial lobar&#44; segmentaria o equivalente&#44; determinada por angiograf&#237;a&#44; gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n&#44; o presencia de estenosis&#44; aneurisma&#44; irregularidad luminal o cualquier combinaci&#243;n determinada por angiograf&#237;a en el tronco de la arteria pulmonar o en las arterias pulmonares&#44; unilateral o bilateral&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n de la porci&#243;n media de la car&#243;tida com&#250;n izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de estenosis severa u oclusi&#243;n en la porci&#243;n media&#44; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud y a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal a su orificio determinado por angiograf&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n distal del tronco braquiocef&#225;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de estenosis severa u oclusi&#243;n del 1&#47;3 distal determinado por angiograf&#237;a&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n de la aorta descendente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estrechamiento&#44; dilataci&#243;n o aneurisma&#44; o irregularidad del lumen o cualquier combinaci&#243;n de aneurismas&#44; determinado por angiograf&#237;a&#59; la tortuosidad aislada no se acepta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n de la aorta abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estrechamiento&#44; dilataci&#243;n o aneurisma&#44; o irregularidad del lumen o combinaci&#243;n de aneurismas&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n de arterias coronarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Documentadas en angiograf&#237;a antes de los 30 a&#241;os de edad en ausencia de factores de riesgo&#44; como hiperlipidemia o diabetes mellitus&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 01205633
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccar.2020.05.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	1429	105	1534
2024 Septiembre	2667	161	2828
2024 Agosto	2073	121	2194
2024 Julio	1617	136	1753
2024 Junio	1648	128	1776
2024 Mayo	2105	244	2349
2024 Abril	1820	167	1987
2024 Marzo	1772	122	1894
2024 Febrero	1806	152	1958
2024 Enero	2084	111	2195
2023 Diciembre	1587	94	1681
2023 Noviembre	1742	166	1908
2023 Octubre	1811	213	2024
2023 Septiembre	1888	206	2094
2023 Agosto	1778	139	1917
2023 Julio	1515	114	1629
2023 Junio	1526	125	1651
2023 Mayo	1843	174	2017
2023 Abril	1337	127	1464
2023 Marzo	1551	162	1713
2023 Febrero	1142	140	1282
2023 Enero	907	130	1037
2022 Diciembre	779	127	906
2022 Noviembre	1296	212	1508
2022 Octubre	1247	232	1479
2022 Septiembre	1156	166	1322
2022 Agosto	971	153	1124
2022 Julio	767	144	911
2022 Junio	1026	167	1193
2022 Mayo	1180	195	1375
2022 Abril	1066	221	1287
2022 Marzo	1007	221	1228
2022 Febrero	727	141	868
2022 Enero	605	125	730
2021 Diciembre	974	136	1110
2021 Noviembre	795	210	1005
2021 Octubre	835	178	1013
2021 Septiembre	1013	129	1142
2021 Agosto	596	125	721
2021 Julio	328	91	419
2021 Junio	268	74	342
2021 Mayo	249	78	327
2021 Abril	412	161	573
2021 Marzo	132	226	358
2021 Febrero	79	166	245
2021 Enero	63	159	222
2020 Diciembre	43	85	128
2020 Noviembre	40	39	79
2020 Octubre	5	7	12

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