La espondilodiscitis es la infección de las placas vertebrales pudiéndose extender al disco intervertebral y generar un absceso epidural. Mas frecuente en columna lumbar, luego dorsal y por ultimo cervical. Del 2 al 7% de las infecciones oseas, tasa de mortalidad del 1 al 20%. Diseminación hematógena (frecuente).
El germen más frecuente es Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus, Mycobacterium tuberculosis y enterobacterias. Chryseobacteria son bacilos aeróbicos gramnegativos Chryseobacteriumindologenes es el más frecuente, común en inmunocomprometidos.
Caso clínicoMasculino de 55 años antecedente de cirugía lumbar en 2014, por patología degenerativa. Presenta infección de sitio quirúrgico y le realizan toilette quirúrgica, sin conseguir germen, tratamiento antibiótico empírico (ciprofloxacina y (TMS).
Años después presenta dolor lumbar y radicular progresivo. Aflojamiento del implante radiológico, y espondilodiscitis en RMN. Biopsia bajo TAC, Staphylococcusepidermidis, sensibilidad (ciprofloxacina y rifampicina).
Se drena absceso y retira protesis. Cultivos positivos para C. indologenes, sensibilidad (levofloxacina y rifampicina).
ConclusiónEl absceso epidural es una rara pero potencialmente devastadora patología. El tratamiento está determinado por el status neurológico y estado del paciente.
Spondylodiscitis is the infection of the vertebral plates, which can extend to the intervertebral disc and generate an epidural abscess. More frequent in the lumbar spine, then dorsal and finally cervical. From 2 to 7% of bone infections, mortality rate from 1 to 20%. Hematogenous spread (common).
The most common germ is Staphylococcus aureus, followed by Streptococcus, Mycobacterium tuberculosis, and Enterobacteriaceae. Chryseobacteria are aerobic gram-negative rods Chryseobacterium indologenes is the most frequent, common in immunocompromised patients.
Clinical case55-year-old male with a history of lumbar surgery in 2014, due to degenerative pathology. He presented a surgical site infection and a surgical toilet was performed, without obtaining germ, empirical antibiotic treatment (ciprofloxacin and TMS).
Years later he presented progressive lumbar and radicular pain. Loosening of the radiological implant, and spondylodiscitis in MRI. Biopsy under CT, Staphylococcus epidermidis, sensitivity (ciprofloxacin and rifampicin).
Abscess is drained and prosthesis removed. Positive cultures for C. indologenes, susceptibility (levofloxacin and rifampicin).
ConclusionEpidural abscess is a rare but potentially devastating condition. Treatment is determined by the neurological status and condition of the patient.
La espondilodiscitis es la infección de las placas vertebrales pudiéndose extender al disco intervertebral y generar un absceso epidural que es la colección purulenta dentro del conducto raquídeo, también puede evolucionar hacia la osteomielitis (infección del cuerpo vertebral). La localización más frecuente es en columna lumbar, en segundo lugar, columna dorsal y por último cervical. Representa del 2 al 7% de las infecciones óseas, la edad promedio de aparición es entre los 50 y 60 años, tiene predominio en el sexo masculino 3:11 La demora en e l tratamiento puede elevar la morbimortalidad, con secuelas neurológicas, como parálisis e inclusive muerte. La tasa de mortalidad del 1 al 20% según la bibliografía2. Las vías de diseminación son hematógenas 3 (la más frecuente), por contigüidad, inoculación por cirugía o trauma penetrante. La incidencia de espondilodiscitis está incrementando, debido a un aumento de los procedimientos quirúrgicos, aumento de diabetes y adicción endovenosa y el aumento de la sobrevida de la población general4.
El germen más frecuente es el Staphylococcusaureus, seguido del estreptococo, Mycobacterium tuberculosis5 y enterobacterias. El gold estándar para identificación del absceso epidural es la resonancia magnética, que puede aumentar su especificidad con la administración de gadolinio6, la tomografía también es útil para evaluar la destrucción osea y estabilidad de la columna en los casos de osteomielitis.
La espondilodiscitis infecciosa y el absceso epidural son una entidad compleja de resolver, riesgosa para el paciente con alta tasa de complicaciones y potenciales secuelas.
La destrucción del disco intervertebral, la posibilidad de compresión medular y/o radicular por el absceso epidural, el compromiso en la estabilidad raquídea con posible colapso/aplastamiento del cuerpo vertebral hacen de esta una urgencia, lamentablemente se observa un retraso en el diagnóstico. Todas estas variables se deben tener en cuenta al momento de enfrentar esta patología. Se debe estar atento a las características de cada germen ya que cada uno tiene distina virulencia y genera diferentes tipos de lesiones y complicaciones, debe enforcarse de manera multidisciplinaria a cargo de medico clínico, infectologo, cirujano espinal.
Chryseobacteria es un grupo de bacilos aeróbicos gramnegativos, no fermentadores, inmóviles, catalasa y oxidasa positivas. Chryseobacterium indologenes7 es el más frecuente, aislado generalmente en inmunocomprometidos. Taiwán es el país con más casos notificados (al menos 38 aislamientos). Las infecciones asociadas son del torrente sanguíneo, (catéteres), intra-abdominales y de herida operatoria. Enfermedades oncológicas y diabetes mellitus son las principales patologías subyacentes. C. indologenes se encuentra en el suelo, plantas, alimentos, agua dulce, salada y potable (resiste la cloración). En hospitales, se aísla en sistemas de agua y superficies de equipos e insumos médicos húmedos (respiradores, tubos, humidificadores y otros). Es poco patógeno, aunque forma biopelícula y produce una proteasa que puede ser importante en su virulencia. Produce una metalo β-lactamasa que proporciona resistencia a carbapenémicos. Los antimicrobianos más efectivos son levofloxacina, cotrimoxazol y piperacilina/tazobactam (> 90% de susceptibilidad). Ciprofloxacina, cefepime y ceftazidima muestran una actividad cercana al 85%. Aminoglucósidos, otros β-lactámicos, cloranfenicol, linezoid y glicopéptidos, no son efectivos) C. indologenes crece colonias de color naranja amarillento en agar sangre8.
Caso clínicoPaciente masculino de 55 edad consulta con antecedente de cirugía espinal lumbar en el año 2014 en otro sanatorio, por patología degenerativa lumbar, donde le realización descompresión y artrodesis lumbar desde L3 hasta L5 (teniendo en cuenta que presenta sacralizada L5) instrumentada con tornillos pediculares y cage de peek en espacio L4-L5. Intercurre a las pocas semanas de cirugía con dolor, eritema y secreción de la herida, se interpreta como infección de sitio quirúrgico y le realizan toilette quirúrgica bajo anestesia, se envían muestras a cultivo sin conseguir aislamiento de germen, comienza tratamiento antibiótico empírico según infectología con ciprofloxacina y bactrim (trimetoprima-|sulfametoxasol) durante 6 meses (cubriendo gérmenes comunes).
El paciente mejora los síntomas de infección aguda, pero continua durante los años siguientes con dolor lumbar crónico.
Consulta años después por intenso dolor lumbar y algo de dolor radicular progresivo, sin otros síntomas, se solicitan estudios de Rx, TAC y RMN, donde se observa aflojamiento del implante con focos de pseudoartrosis en la RX halo radiolucido alrededor del tornillo y en la TAC imagen halo hiperdenso sobre el tornillo, sin signos de consolidación, imagen osteolitica en cuerpo vertebral de l2 y l3 (fig. 1A y B). En RMN se observa imagen hiperintensa en T2 y STIR del disco l2-l3, con signos de edema en cuerpo vertebral de l2, l3, y l4 (fig. 2A y B). Teniendo en cuenta el antecedente infeccioso, los signos de aflojamiento del implante radiológicos y tomográficos, los cambios inflamatorios en la RMN, se analizaron los siguientes diagnósticos diferenciales, pseudoartrosis, síndrome del segmento adyacente con imágenes tipo modic I, espondilodiscitis aséptica, y espondilodiscitis infecciosa.
El laboratorio solicitado arrojo los siguientes resultados Leucocitos 8400, VSG 72mm y PCR 24mg/l, al tener valores aumentados, se interpreta como espondilodisctis infecciosa y se solicita punción biopsia ósea en octubre del 2018, y nueva resonancia con y sin contraste, ya que la sintomatología iba empeorando.
Se realizó biopsia ósea por TAC, donde se obtuvo S. epidermidis, comenzó a recibir antibióticos según cultivo y antibiograma de la muestra (esquema ciprofloxacina y rifampicina).
En la RMN se observa absceso epidural lumbar desde L2 a L5 (fig. 3), se lo clasifico según la clasificación de POLA como un tipo C1 la lesión del disco l2l39, se indica ortesis lumbar, el paciente a pesar de estar en tratamiento antibiótico especifico, comienza con registros febriles a predominio nocturno, decaimiento general, mayor dolor (VAS 9/10), fuerza 5/5, sensibilidad conservada, pérdida de peso. Se decidió internación para realizar drenaje de absceso y retiro de material quirúrgico.
Durante la cirugía se realizó retiro de material protésico completo por presentar movilidad, sin poder retirar cage de peek l4l5, desbridamiento de tejidos desvitalizados, laminotomía de l2 drenaje y lavado de absceso epidural con sonda k30, se tomaron muestras para cultivo y antibiograma, se observaron varios abscesos pequeños encapsulados en tejido cicatrizal.
Los resultados de los cultivos fueron positivos para Chryseobacterium Indologenes sensible a levofloxacina y rifampicina, comenzó tratamiento antibiótico endovenoso por 15 dias y luego tratamiento por vía oral durante 6 meses con seguimiento de laboratorio por infectología. La evolución clínico – radiológica con colapso del espacio l2l3, (fig. 4), resolución de infección en RMN (fig. 5) y de laboratorio fue satisfactoria, seguimiento clínico a 2 años con franca mejoría del dolor (VAS 1/10) y resolución del proceso infeccioso.
Debido a la relativa baja incidencia de esta patología, probablemente sea difícil desarrollar recomendaciones con alto nivel de evidencia científica. Este caso de espondilodiscitis por chrysebacterium indologenes10 con absceso epidural nos obliga a reflexionar retrospectivamente al respecto del antecedente de infección del sitio quirúrgico, el manejo empírico del tratamiento antibiótico, el no aislamiento de germen, el manejo insuficiente de una infección del sitio quirúrgico y seguimiento acotado, fue quien condeno a este paciente al aflojamiento del implante, la no fusión vertebral y el desencadenante de su espondilodiscitis con absceso epidural posterior.
Es de fundamental importancia tener en cuenta que muchos gérmenes producen BIOFILM (estas son comunidades de microorganismos que crecen embebidos en una matriz de exopolisacáridos y adheridos a una superficie inerte o un tejido vivo) las bacterias del biofilm pueden ser hasta 1.000 veces más resistentes a los antibióticos que esas mismas bacterias crecidas en medio líquido11, este es uno de ellos, si no se resuelve el proceso infeccioso en el periodo agudo se perpetúa la infección teniendo que retirar el implante. El manejo óptimo del absceso epidural es poco claro en la bibliografía, careciendo de análisis científico de las diferentes alternativas de tratamiento.
En este caso se observó en el momento del retiro de implante donde aparecieron pequeños abscesos en el tejido cicatrizal.
Es de fundamental importancia ser meticuloso con la limpieza quirúrgica y toma de muestras intraoperatorias (mínimo 5 muestras), el adecuado manejo de las muestras a fin de evitar su contaminación, para llegar a un correcto diagnóstico. También es importante el tiempo en que se realiza la limpieza quirúrgica ya que una vez pasado el periodo agudo y generado el biofilm ya será muchísimo menos efectivo el tratamiento.
Sostenemos que un correcto tratamiento de las infecciones postquirúrgicas depende del manejo adecuado del caso, con desbridamiento agresivo, obtención de cultivo y tratamiento antibiótico especifico.
En cuanto al drenaje del absceso epidural existe poca evidencia que el abordaje interlaminar puede ofrecer igual o mejor resultado que la laminectomía en abscesos epidurales lumbares. Los autores recomendamos el primero, dado el efecto potencial desestabilizador que podría tener la laminectomía en la columna vertebral.
Probablemente debido al bajo reporte de casos de espondilodiscitis por C. indologenes y la baja sospecha en este caso no se logró conseguir aislar germen12.
Se debe solicitar estudio bacteriológico pensando en gérmenes comunes, atípicos, anaerobios, tuberculosis a fin de evitar falsos negativos y positivos.
El absceso epidural es una rara pero potencialmente devastadora patología. El tratamiento conservador vs el quirúrgico está determinado por el status neurológico o como en este caso por el aflojamiento de implante asociado al absceso. La presentación de este caso y revisión de bibliografía intentan relatar una situación de relativa frecuencia en la práctica quirúrgica que es la infección asociada al implante, en la cual ya sea por punción y/o toilette quirúrgica no se obtiene germen en el cultivo y el tratamiento antibiótico empírico subsecuente es la norma. Ante la ausencia de germen en los cultivos debe incrementarse el control del paciente por infectología. En infecciones de lenta evolución el hueso es colonizado con pequeñas áreas de secuestros, por lo cual un desbridamiento agresivo debe acompañar al retiro del implante, el gesto quirúrgico es determinante tanto como el antibiótico. La presencia de un germen extremadamente infrecuente y de baja virulencia como en este caso debe ser tenida en cuenta, para reducir la incidencia de la espondilodiscitis asociada a absceso epidural, cuyas consecuencias potenciales son devastadoras.
En el envío de muestras a laboratorio solicitar gérmenes comunes, anaerobios, y gérmenes atípicos aumentara las posibilidades de obtener un patógeno.
Conflicto de InteresesLos autores declaran ningún conflicto de intereses.
Declaración de la contribución de los autoresCada autor hizo importantes contribuciones individuales al manuscrito. FP: autor principal; FP, SF,LAL,Y GH: estructura del proyecto, análisis estadístico, búsqueda bibliográfica y elaboración del artículo; FP GH: evaluación de las imágenes de resonancia magnética; FP, FS Y GH: tabulación de datos, revisión de literatura y artículos.
