Las configuraciones bloqueadas ofrecen mayor fuerza tensil a la formación de espacios en el área de unión de los cabos seccionados de los tendones que las configuraciones con mayor agarre. El objetivo del estudio es evaluar el comportamiento biomecánico del punto de Adelaide doble cruzado-doble bloqueado) comparado con una modificación local (triple cruzado-doble bloqueado) en tendones de población colombiana.
MetodologíaSe incluyeron en el estudio 10 tendones humanos obtenidos mediante disección cadavérica, 8 correspondientes al flexor digitorum profundus y 2 al flexor pollicis longus. Se realizó un corte transversal de cada uno en área correspondiente a zona II y tenorrafia mediante poliéster verde trenzado 3-0 (Ethibon). Las tenorrafias fueron sometidas a un test de carga de falla (máquina universal de ensayo Shimadzu; software Trapezium 2.0). Dos grupos, cada uno de 5 tendones, fueron sometidos para la comparación biomecánica del punto de Adelaide y modificación local.
ResultadosLa tensión final de falla fue similar en ambos grupos de comparación. No se encontraron diferencias significativas en el punto de separación de la sutura a 2mm, con valores promedio de 40 N en el punto de Adelaide y 39 N en la modificación local. En el 70% de los casos se produjo falla del material, sin que se perdiera la configuración del punto de sutura. Solo en el 30% de los casos la falla se debió a desgarro del tendón por la sutura.
DiscusiónLos hallazgos muestran las ventajas biomecánicas de las suturas a cuatro hebras y su reproducibilidad. Los hallazgos de falla del material dirigen las investigaciones clínicas y biomecánicas actuales a la introducción de suturas más resistentes, más que a la búsqueda de modificaciones en la técnica quirúrgica.
Blocked configurations in tendon repair offer higher tensile strength to cavitational spaces in the area of attachment of sectioned tendon ends, when compared to configurations with more grip. The objective of this study is to evaluate the biomechanical behavior of the Adelaide stitch suture (double-double crossover blocked) compared to a local modification (triple cross-double locked) in the tendons of a Colombian population.
MethodsTen human tendons obtained from a dissected cadaver, with eight corresponding to the flexor digitorum profundus and two of them to the flexor pollicis longus. A cross-section was performed on each tendon at zone II, followed by tenorrhaphy using 3-0 braided green polyester (Ethibon). Each tenorrhaphy was subjected to a failure load test (Universal Testing Machine Shimadzu, software: Trapezium 2.0). Two groups, each one with five tendons, were used to compare the biomechanical behavior between the Adelaide suture and the local modification.
ResultsThe final load failure was similar in both groups. No significant differences were found in the point of stitch suture dehiscence at 2mm, with mean values of 40N in the Adelaide suture and 39 N in the group with the local modification suture technique. In 70% of cases, a material failure occurred, without the loss of the suture configuration. Only in 30% of cases was the failure due to tear of the tendon suture.
DiscussionThe findings showed biomechanical advantage to four strands of sutures, as well as their reproducibility over the surgical technique. The lack of findings on the material suggest that clinical research should focus on introducing stronger sutures rather than changing surgical techniques.
Las lesiones de los tendones flexores revisten gran importancia por su alta frecuencia en nuestro medio, especialmente por la alta incidencia de lesiones producto de la violencia interpersonal y lesiones de índole ocupacional. Estas lesiones requieren manejo quirúrgico, por lo que se hace indispensable tener los adecuados conocimiento y comprensión de las características anatómicas propias del mecanismo flexor de la mano y el comportamiento biomecánico de los tendones a las diferentes fuerzas aplicadas en un momento dado.
Avicena fue el primero en realizar suturas tendinosas, técnica quirúrgica que se ha ido perfeccionando al comprenderse el mecanismo flexor y desarrollarse materiales más resistentes. En las lesiones primarias de los tendones flexores, se considera la tenorrafia terminoterminal como primera opción de manejo. La reparación ideal incluye suturas de fácil colocación y mínima formación de brechas, debe permitir movilidad rápida, minimizar la lesión a la vasculatura del tendón y evitar grandes volúmenes que imposibiliten el paso del tendón a través de la poleas1.
Se ha demostrado que las configuraciones bloqueadas ofrecen mayor fuerza tensil a la formación de espacios en el área de unión de los cabos seccionados de los tendones que las configuraciones con mayor agarre. Sandow et al2 realizan una modificación a la técnica de Savage y describen una técnica de reparación doble cruzada-doble bloqueda.
Teniendo en cuenta estos conceptos, se establece el protocolo Adelaide, estudiado en el Royal Adelaide Hospital, donde se propone y estudia una técnica con puntos cruzados de cuatro hebras, para otorgar mayor resistencia tensil a la tenorrafia e instaurar un protocolo de rehabilitación precoz. La literatura actual indica que esta no solo es más fuerte que otras técnicas de cuatro hebras, sino que también ofrece menor formación de brechas y disminuye el volumen de la tenorrafia3,4.
El objetivo de este estudio es evaluar el comportamiento biomecánico del punto de Adelaide (doble cruzado-doble bloqueado) comparado con una modificación local (triple cruzado-doble bloqueado) en tendones de población colombiana.
MetodologíaPreparación tendinosaSe obtuvieron 10 tendones flexores mediante disección en cadáver humano, sin antecedente de enfermedad osteomuscular ni evidencia macroscópica de anormalidades en sistema flexor.
Se realizó disección de los 8 tendones del flexor digitorum profundus desde zona IV de Verdan hasta su inserción en falange proximal, así como disección bilateral del tendón del músculo flexor pollicis longus desde su origen miotendinoso hasta su inserción distal. Los tendones obtenidos fueron colocados en solución salina normal tras su disección hasta el traslado a laboratorio de biomecánica.
Se dividió los tendones en dos grupos, cada cada uno de 5 tendones: 4 del flexor digitorum profundus y 1 del flexor pollicis longus. Todos los tendones fueron seccionados en segmento tendinoso correspondiente a zona II.
Reparación tendinosaLos tendones pertenecientes al grupo 1 fueron reparados mediante punto de Adelaide (sutura de cuatro hebras, doble cruzado-doble bloqueado) (figura 1A) siguiendo las indicaciones dadas por la literatura y las recomendaciones de la sociedad de cirugía de mano; los del grupo 2 fueron reparados mediante modificación local (sutura de cuatro hebras, triple cruzado-doble bloqueado) (figura 1B).
Todas las tenorrafias fueron realizadas por un solo cirujano de mano con más de 20 años de experiencia utilizando poliéster verde trenzado 3-0 (Ethibon®, Johnson & Johnson). No se realizó sutura peritendinosa.
Evaluación biomecánica de la fuerza del tendónSe colocó cada tendón reparado en una máquina universal de ensayo Shimadzu (software Trapezium 2.0). Se aseguró a la máquina de prueba cada tendón reparado, a temperatura ambiente, mediante dos láminas de acero labradas para minimizar el deslizamiento de la muestra.
Después de aplicar 1N precarga, los tendones fueron traccionados hasta conseguirse el fallo de la sutura a una velocidad de 2 mm/s. Se registró el desplazamiento mediante video. Se registró la fuerza final de falla y la fuerza a la que se produce una separación visible de 2mm en el sitio de reparación. Además, analizamos el modo de fallo en cada muestra, discriminando entre falla del material de sutura o desgarro del tendón por el material de sutura (figura 2).
Análisis de datos
Se compararon los dos grupos respecto a los promedios obtenidos para fuerza final de falla (N), fuerza para 2mm de separación y comparación entre causas de falla de las tenorrafias.
ResultadosPruebas biomecánicas de las tenorrafias: fuerza final de falla y separación de 2mmEn las suturas realizadas con punto de Adelaide, el promedio de fuerza final de falla fue de 64,5N. El promedio de fuerza para obtener una separación de 2mm fue de 40,3N. En las tenorrafias realizadas con la modificación local, los valores obtenidos fueron 65,18 y 39,4N respectivamente. No hay diferencias estadísticas con respecto a las dos técnicas de sutura. Los valores de fuerza final de falla y separación de 2mm para cada uno de los tendones evaluados se presentan en la figura 3 y la tabla 1.
Resultados del estudio biomecánico. Comparación entre punto de Adelaide y modificación local
| Doble cruzado-triple bloqueado | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| FPL | Flexor | Digitorum | Profundus | N.° dedo | Promedio (N) | |
| Modificación local | ||||||
| Fuerza (N) | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| • Separación de 2 mm | 28 | 53 | 48 | 29 | 39 | 39,4 |
| • Falla final | 58,6 | 62,7 | 70,9 | 68,3 | 65,4 | 65,18 |
| Motivo de falla | Rotura de hilo | Desgarro | Rotura de hilo | Rotura de hilo | Desgarro | |
| Punto de Adelaide | ||||||
| Fuerza (N) | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| • Separación de 2mm | 8,9 | 65 | 54 | 32 | 42 | 40,38 |
| • Falla final | 68,3 | 72,4 | 61 | 71,2 | 49,6 | 64,5 |
| Motivo de falla | Desgarro | Rotura de hilo | Rotura de hilo | Rotura de hilo | Rotura de hilo | |
Se encontraron dos causas principales de falla de la tenorrafia: rotura de la sutura y desgarro del tendón por los hilos de la tenorrafia. Del total de tendones reparados, en el 70% de los casos el fallo fue secundario a falla del material y solo en 3 casos a desgarro del tendón. No se encontró asociación entre la fuerza final de falla y la causa de falla de la tenorrafia (tabla 1).
DiscusiónExisten en la literatura mundial diferentes técnicas de suturas tendinosas, las cuales han sido sometidas a estudios biomecánicos en modelos animales y artificiales para poder determinar su eficiencia, enfocados en la evaluación de la fuerza necesaria para el fallo del material de sutura. Este trabajo es el primer estudio que evalúa el comportamiento biomecánico de las técnicas de sutura para lesión de tendones flexores en un modelo cadavérico humano colombiano.
Tras los trabajos clásicos de Gelberman, y luego de profundizar en el entendimiento de los procesos fisiológicos intrínsecos y extrínsecos involucrados en la cicatrización tendinosa, se han desarrollado técnicas que permiten instaurar protocolos de rehabilitación precoz, que disminuyen los periodos de ferulización, en los cuales se han determinado fuerzas de más de 50N sobre el lugar de reparación, en pro de una recuperación funcional más efectiva y con menos formación de adherencias y contracturas en flexión de los dedos de la mano.
Las configuraciones de las lazadas en la sutura pueden considerarse cruzadas o bloqueadas. Las configuraciones bloqueadas muestran menos tendencia a fallar que las configuraciones de agarre simple. El punto de Adelaide es una sutura a cuatro hebras doble bloqueada-doble cruzada que diferentes autores han sometido a pruebas biomecánicas; generalmente se han hallado fuerzas de falla de la sutura de más de 70N5. Con el fin de aumentar la fuerza tensil en la tenorrafia, se modificó la configuración de la sutura a cuatro hebras añadiendo un bloqueo más en cada uno de los segmentos tendinosos, lo cual se consigue al cruzar las zonas de agarre en cada cabo del tendón. Con base en la literatura mundial, se utilizaron para el estudio biomecánico las medidas de análisis de la fuerza final de falla y la fuerza a la cual se produce una separación de 2mm en el lugar de la tenorrafia.
Los resultados obtenidos no indican un aumento en la resistencia de la tenorrafia al realizar la modificación de la configuración. La tensión final de falla fue similar en ambos grupos de comparación, valores que a su vez son similares a los reportados en la literatura. Además, no se encontraron diferencias significativas en el punto de separación de la sutura a 2mm, con valores promedio de 40N en el punto de Adelaide y 39N en la modificación local, valores que difieren de la literatura mundial, que reporta valores aproximados de 55N. Los hallazgos demuestran las ventajas biomecánicas de las suturas a cuatro hebras y su reproducibilidad y pertinencia en protocolos de movilización activa temprana.
También hay discusión respecto al calibre de la sutura; se han encontrado mejores resultados cuando se utilizan hebras 3-0 que con las 4-0 independientemente de la configuración de la sutura, así como más eficacia de las suturas bloqueadas que las no bloqueadas, que pueden incrementar la resistencia en pruebas de 1 y 2mm de separación luego de pruebas de tensión6,7. Es relevante también resaltar el uso de la sutura peritendinosa, que puede incrementar el punto de falla en un 30%, incluso independientemente del tipo de sutura utilizada8. Es conocido que tenorrafias con suturas cruzadas con separaciones de 4mm tienden a proporcionar una distribución de carga más central y mejor resistencia a la distancia que suturas cruzadas con separación entre suturas de 2mm9.
Cuando se evalúa la causa de falla de la tenorrafia, se encuentra que en el 70% de los casos se produce por falla del material, sin que se perdiera la configuración del punto de sutura. Solo en el 30% de los casos la falla se debió a desgarro del tendón por la sutura. Las investigaciones clínicas y biomecánicas actuales están enfocadas en la introducción de suturas más resistentes, más que a la búsqueda de modificaciones en la técnica quirúrgica, considerando que las suturas de cuatro hebras dan el equilibro entre el volumen de la sutura y la resistencia a la separación.
