Las lesiones masivas del manguito de los rotadores son uno de los retos más grandes en la actualidad, principalmente a la hora de definir su tratamiento. Determinar qué constituye una lesión masiva reparable es difícil clínica y radiológicamente, y, por tanto, muchas veces es arbitrario. Los resultados con tratamiento conservador no quirúrgico son poco importantes y hay variabilidad de resultados satisfactorios con el tratamiento quirúrgico. Las imágenes diagnósticas permiten confirmar el diagnóstico de rotura y ayudan a definir el tamaño y las características de esta, información necesaria para establecer tanto el plan terapéutico como el pronóstico. El éxito del manejo probablemente está en seleccionar adecuadamente el tipo de paciente y el tratamiento más conveniente de manera individualizada. En la actualidad, las técnicas de reparación han evolucionado hasta el punto de que se puede reparar la mayoría de estas roturas. La patología asociada es frecuente y la rehabilitación de estos pacientes hoy día ya tiene un protocolo definido.
Nivel de evidencia clínicaNivel IV.
Massive rotator cuff injuries are one of the biggest challenges today, mainly in defining treatment. Determine which constitutes a massive reparable injury is clinically and radiologically difficult, and therefore is often arbitrary. The results with nonsurgical conservative treatment are inconsistent and there is variability of successful outcomes with surgical treatment. Diagnostic imaging can confirm the diagnosis of rupture, helping to define the size and characteristics of the injurie, information necessary to establish both the treatment plan and prognosis of the injurie. The success of surgery treatment is related to a proper selection of the patient and the most appropriate surgical technique on an individual basis. Currently repair techniques have evolved to a point of being able to repair most of these breakups. Often associated pathology and rehabilitation of these patients already has a defined protocol.
Evidence levelIV.
Las lesiones masivas del manguito de los rotadores son uno de los retos más grandes en la actualidad, principalmente a la hora de definir su tratamiento. Se ha establecido que la prevalencia de estas lesiones es de alrededor del 10–40%1,2 de todas las lesiones del manguito de los rotadores. Harryman et al.3 encontraron que el 28% de todas las lesiones operadas eran lesiones masivas superoposteriores y el 5–20% eran anterosuperiores. Sin embargo, se desconoce la verdadera incidencia de lesiones irreparables4.
Determinar qué constituye una lesión masiva reparable es difícil clínica y radiológicamente, y, por tanto, muchas veces es arbitrario5. Una lesión masiva no siempre es reparable y tampoco todas las lesiones irreparables son masivas. A pesar de ello, en la actualidad se continúan manejando algunas definiciones y conceptos que se han desarrollado en las últimas tres décadas. Cofield en 1985 describió que una lesión masiva es aquella que posee una dimensión anteroposterior de 5cm 6. Nobuhara7 en 1994 estableció una lesión masiva en términos de la «cantidad de cabeza humeral expuesta». Tauro8 propuso un índice calculando las dimensiones anteroposteriores y mediolateral. Sin embargo, la definición más universal y más aceptada en la actualidad es la propuesta por Zumstein9, según la cual una lesión masiva es aquella que compromete la desinserción de dos tendones o más del manguito de los rotadores ante la dificultad de establecer mediciones objetivas del tamaño de la lesión. Más adelante, Burkhart10 fue pionero en establecer la clasificación de estas lesiones de acuerdo con el patrón morfológico y el movimiento de los bordes por artroscopia.
Warner11 definió una lesión masiva irreparable como «aquella caracterizada por la imposibilidad de lograr una reparación directa entre el tendón original y la cabeza humeral a pesar de la adecuada movilización del tejido con técnicas convencionales de liberación de tejidos blandos».
Para identificar la lesión irreparable de manera radiológica, se han establecido los siguientes signos:
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Ascenso estático de la cabeza humeral.
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Ausencia de espacio subacromial o distancia acromiohumeral <7mm.
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Infiltración grasa >50% (Goutallier, grados 3 y 4).
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Retracción del tendón a la altura de la glenoides (Patte, grado 3).
Mediante estos últimos parámetros se podría establecer qué paciente tiene opción de un tratamiento quirúrgico.
Los resultados con tratamiento conservador no quirúrgico son poco importantes y hay variabilidad de resultados satisfactorios con el tratamiento quirúrgico de acuerdo con las diferentes series12.
Entre las opciones de tratamiento quirúrgico se encuentran las siguientes: desbridamiento de la lesión, tenotomía del bíceps13, descompresión subacromial con acromioplastia y sin ella14, tuberoplastia15, reparación parcial o total, aumentos con injertos y materiales sintéticos, transferencias tendinosas y artroplastias de hombro, entre las cuales se incluyen la hemiartroplastia y el reemplazo total de hombro con prótesis inversa.
Evaluación clínicaEs responsabilidad del cirujano determinar el tipo de tratamiento más adecuado para cada paciente ya que los síntomas y signos pueden variar de acuerdo con la gravedad y van desde el dolor y la pérdida de fuerza hasta la atrofia muscular con inestabilidad glenohumeral y discinesia escapular. De acuerdo con el tamaño y la presentación se puede perder el par de fuerzas al alterar la biomecánica y la estabilidad del hombro.
Es importante determinar el equilibrio del hombro ya que generalmente las lesiones masivas asociadas con buen equilibrio en el plano vertical, así como en el plano horizontal, tienen mayor probabilidad de éxito16.
Asimismo, la presentación de la lesión puede ser diferente y está relacionada con factores pronósticos. En general se consideran tres tipos de presentaciones:
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Aguda: en pacientes relativa y fisiológicamente jóvenes, asociadas con episodios traumáticos, sin síntomas previos, con pronóstico favorable y adecuada calidad biológica del tendón.
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Aguda sobre crónica: generalmente en pacientes mayores con síntomas previos y reagudización de dolor con episodios desencadenantes. Pronóstico incierto.
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Crónica: en pacientes mayores, fisiológicamente viejos, con síntomas crónicos, tratamientos previos, y condiciones biológicas inapropiadas del tendón (pobre elasticidad, atrofia muscular, infiltración grasa, cicatrices previas y adhesiones, e hipovascularidad). Pronóstico imprescindible.
Las imágenes diagnósticas son parte esencial del estudio de la enfermedad del manguito. No solo permiten confirmar el diagnóstico de rotura, sino que son una herramienta que ayuda a definir el tamaño y las características de esta, información necesaria para establecer tanto el plan terapéutico como el pronóstico17. El arsenal diagnóstico disponible es amplio e incluye radiografías simples, ecografía, resonancia magnética (simple y con contraste articular) y artrotomografía18. El estudio imagenológico comienza por lo general con unas radiografías simples del hombro19. La radiografía simple permite valorar directamente las estructuras óseas e indirectamente los tejidos blandos. En el contexto de una lesión masiva, es importante verificar y medir la distancia acromiohumeral (DAH), verificar la existencia de ascenso de la cabeza humeral y definir la existencia de artrosis. Basándose en estos criterios, Hamada20 propuso una clasificación radiográfica de la artropatía por manguito de los rotadores que se usa ampliamente. Definió 5 grados progresivos de la artropatía: el grado 1 implica una DAH mayor a 6mm. En el grado 2 hay una DAH menor a 5mm (fig. 1). En el grado 3 hay pérdida de la DAH asociada con acetabularización del hombro. El grado 4 conlleva la existencia de artrosis glenohumeral y se divide en dos subgrupos; sin acetabularización del hombro (4a) y con ella (4b). Por último, en el grado 5 hay colapso de la cabeza humeral. A partir del grado 2 se considera que hay artropatía por manguito. La clasificación de Hamada es importante porque ayuda a definir el abordaje terapéutico. La presencia de artropatía de grado 3 o mayor contraindica la reparación quirúrgica del manguito21 (fig. 2). El grado 2 se correlaciona con la existencia de una lesión masiva22 y es una contraindicación relativa para la reparación primaria.
La ecografía del hombro permite valorar de manera satisfactoria la existencia de roturas del manguito de los rotadores y de patología de la porción larga del bíceps23. La sensibilidad y especificidad de la ecografía (en manos expertas) es similar a la de la resonancia magnética simple24, con la ventaja de ser un estudio rápido, dinámico y relativamente poco costoso. Su principal desventaja es que depende del operador, por lo que requiere personal con entrenamiento especializado. Las características técnicas de la exploración también dificultan la valoración de atrofia e infiltración grasa muscular, así como la de patología intraarticular asociada25.
La resonancia magnética del hombro se ha convertido en la principal imagen diagnóstica en el estudio de las roturas del manguito. Lenza26 en la revisión sistemática para Cochrane reportó una sensibilidad y una especificidad del 94 y el 93%, respectivamente, para la resonancia magnética simple en pacientes con lesiones completas del manguito. La resonancia se puede complementar con la aplicación de medio de contraste intraarticular. En el caso de lesiones completas, la aplicación del medio de contraste no ha demostrado que mejore las características diagnósticas de la exploración. En la enfermedad por manguito, la artrorresonancia aparentemente solo sería más sensible y específica para el diagnóstico de lesiones parciales.
Aparte de documentar la rotura, la resonancia permite valorar de manera fiable otros factores que se asocian con el tamaño de la lesión, la posibilidad de reparación y su pronóstico27. Dwyer28 realizó un estudio en que se comparaban imágenes de resonancia preoperatoria con la posibilidad de lograr una reparación quirúrgica completa frente a otra parcial. Encontró que los siguientes hallazgos se correlacionaban de manera significativa con la imposibilidad de lograr una reparación completa: tamaño de la lesión en el plano medio lateral, ascenso de la cabeza humeral (distancia glenohumeral inferior mayor a 8mm), infiltración grasa grave del supraespinoso o infraespinoso, atrofia muscular y localización del muñón del tendón medial en el reborde glenoideo.
La infiltración grasa muscular fue descrita inicialmente por Goutallier29 (tabla 1) en tomografía computarizada. Encontró una asociación entre el grado de infiltración y el resultado de la reparación; a mayor infiltración, peores resultados. La clasificación permite cuantificar el grado de infiltración grasa del músculo y la dividió en 5 niveles: 0, cuando no hay infiltración; 1, cuando la infiltración es muy escasa; 2, cuando hay infiltración evidente, pero hay más músculo que grasa; 3, cuando hay tanto músculo como grasa, y 4, cuando hay más grasa que músculo. La infiltración grasa no solo oscurece el pronóstico de la reparación, sino que al parecer es irreversible30. Si se tiene en cuenta que la tomografía no es el examen de elección hoy día para el estudio de la patología del manguito, Fuchs31 validó la clasificación para resonancia y propuso simplificar la clasificación en leve (grado 1 de Goutallier), moderada (grado 2 de Goutallier) y grave (grados 3 y 4 de Goutallier). La concordancia intra e interobservador de ambas clasificaciones es alta, lo que la convierte en una medición fiable32.
La existencia de atrofia muscular también es un factor pronóstico de reparación. La medición cuantitativa de la atrofia puede ser algo difícil y engorrosa33, por lo que se desarrollaron mediciones cualitativas que fueran fáciles de implementar. Zanetti34 propuso el signo de la tangente, que consiste en buscar en los cortes axiales de la T2 la imagen más lateral en la cual la espina y la coracoides estén en contacto con el cuerpo de la escápula. Se traza una línea tangente entre el borde superior de la espina y el borde superior de la coracoides. En pacientes normales, la línea debe atravesar el músculo supraespinoso (signo negativo). En la medida en que el músculo se atrofia, este cae por debajo de la línea (signo positivo; fig. 3). El signo de la tangente se ha correlacionado con el tamaño de la lesión y con la posibilidad de reparación35,36.
La resonancia también ayuda a identificar entre lesiones agudas (traumáticas) y crónicas (degenerativas) del manguito. Loew37 encontró que la existencia de edema, arrugas en el tendón y el grado de atrofia leve son hallazgos que junto con la historia de traumatismo sugieren la existencia de una lesión aguda traumática.
La tomografía computarizada es la exploración menos utilizada en nuestro medio. La tomografía sin contraste tiene una sensibilidad y una especificidad muy bajas para el diagnóstico de lesiones del manguito y solo tendría utilidad en estudio de lesiones óseas asociadas. La aplicación de medio de contraste mejora las características del estudio y la convierten en una opción viable en los casos en que no se pueda o esté contraindicado realizar una resonancia38.
Así pues, la valoración de un paciente con una lesión masiva del manguito debe contar con unas radiografías simples para valorar y estadificar la existencia de artropatía (Hamada) y una ecografía que puede ayudar a definir y confirmar el diagnóstico de rotura del manguito. Una vez que se considere que el paciente es quirúrgico, se debe contar con una resonancia magnética simple que permitirá definir mejor el tamaño de la lesión, la posición del muñón y el grado de infiltración grasa y de atrofia, factores que van a ayudar a definir el mejor abordaje terapéutico.
TratamientoEl éxito del manejo probablemente está en seleccionar adecuadamente el tipo de paciente y el tratamiento más conveniente de manera individualizada. En la actualidad se está trabajando principalmente en dos líneas. A los pacientes jóvenes se les ofrece la oportunidad de algún tipo de reparación parcial o total si la lesión masiva es reparable, o transferencias tendinosas (dorsal ancho-redondo menor, pectoral mayor y trapecio) en caso de que sean irreparables, así como a los pacientes mayores de 65-70 años con pseudoparálisis clínica que son candidatos para reemplazo total de hombro con prótesis inversa. En este artículo se revisa la técnica de reparación del tendón ya que las demás opciones se revisan en otros artículos de este suplemento.
El tratamiento de las lesiones masivas reparables busca fundamentalmente devolverle el equilibrio al hombro tras restaurar las fuerzas acopladas de este39.
Tras realizar una evaluación del paciente y de la lesión, existen dos escenarios posibles: una rotura masiva, aguda, reciente y con posibilidades de reparación directa a la tuberosidad con técnicas de fila única o doble40 o el escenario más común frente a una rotura masiva crónica retraída o frecuentemente encontrado en revisiones (fig. 4). Al igual que con las demás roturas, es importante identificar el patrón de rotura para definir la técnica de reparación. Sin embargo, el patrón más frecuente es una rotura en V41. Una vez que se ha identificado el patrón, la liberación del tendón es fundamental. Esta incluye una liberación de la espina (fig. 5), de la coracoides, incluyendo la liberación del ligamento coracohumeral (fig. 6), y de la glenoides. Una vez que se ha liberado el tendón, se procede a realizar su reparación. Se inicia con una fijación de la parte medial a la tuberosidad tras colocar varios puntos antitensión42. Se colocan dos o tres puntos según la necesidad (fig. 7). En este momento se desbrida la tuberosidad y se puede colocar un ancla o no en la parte medial de la tuberosidad para conformar una segunda fila de acuerdo con lo descrito por Savoie43 (fig. 8). Es importante finalizar la fijación a hueso aunque Wolf ha mostrado buenos resultados con reparaciones sin fijación a este44. Esta fijación se realiza mediante la utilización de un ancla final sin nudos, la cual va fija a la cortical lateral (fig. 9). Con esta ancla se finaliza la reparación (fig. 10).
Esta técnica de reparación muestra buenos resultados en la bibliografía entre el 88 y el 98% de los casos.
A10nte una rotura masiva retraída, Ian Lo (10) describe la técnica de liberación de intervalos, con la cual puede realizar la reparación de roturas masivas en más del 95% de las oportunidades. Sin embargo, es una técnica difícil que pone en riesgo el poco tendón que queda disponible y no se ha popularizado con el paso de los años.
En el año 2002, Gerber realiza una publicación interesante relacionada con la aparición del nervio supraescapular como actor en las roturas masivas del manguito de los rotadores45. Es así como concluye que dicho nervio solo puede ser traccionado 3cm y que hay que tener cuidado, pues en reparación de roturas masivas este se puede acodar y se puede producir una lesión. Sin embargo, no solo por tracción surge el problema, sino que en pacientes con roturas masivas es tal la retracción final que algunos de estos pacientes podrían sufrir de atrofia y dolor por compresión46. Hay que tener un alto grado de sospecha para identificarla y se debe pensar en pacientes con roturas masivas acompañadas de dolor atípico y debilidad en rotación externa47. Con las nuevas técnicas artroscópicas es posible liberar el nervio supraescapular de forma segura y repetible. Múltiples técnicas han sido descritas en la bibliografía48,49.
Existe hoy consenso sobre la rehabilitación de los pacientes con una reparación artroscópica del manguito de los rotadores50. Si se tienen en cuenta las características individuales de cada caso, pueden aplicarse fuerzas sobre la reparación, las cuales son controladas mientras ocurre el proceso de cicatrización. Se inicia con una inmovilización durante 2 semanas, tiempo en el cual se procede a realizar ejercicios pasivos hasta lograr la movilidad completa del hombro. Una vez que se complete esta y se cumplan 6-12 semanas de la cirugía de acuerdo con el caso, se inicia el fortalecimiento progresivo hasta lograr un equilibrio adecuado. Una vez que se ha logrado esta meta, se inicia la vuelta a la práctica deportiva o la vuelta al trabajo.
En conclusión, las roturas masivas del manguito de los rotadores requieren una evaluación tanto clínica como paraclínica juiciosa para definir cuál de ellas es reparable. En la actualidad, las técnicas de reparación han evolucionado hasta el punto de ser posible la reparación de la mayoría de estas roturas. La asociación de patología asociada es frecuente y la rehabilitación de estos pacientes hoy día ya tiene un protocolo definido.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
