Los síndromes de atrapamiento de nervios periféricos en los miembros superiores son cuadros clínicos de fácil diagnóstico en los casos avanzados de la enfermedad, pero de difícil diagnóstico en los casos tempranos de las diferentes entidades. El atrapamiento del nervio cubital puede presentarse en el canal epitrócleo-olecraniano, en la arcada de Struthers o distalmente en el canal de Guyon en el carpo. El enfoque diagnóstico debe basarse en las manifestaciones clínicas del paciente y debe confirmarse mediante electromiografía con velocidades de neuroconducción de miembros superiores. El manejo quirúrgico de esta entidad puede ser abierto o endoscópico, situación en la cual las incisiones quirúrgicas serán mucho más pequeñas, pero la liberación de tejidos blandos será igual.
Se presenta un caso de descompresión del nervio cubital con técnica endoscópica y osteotomía del epicóndilo medial a través de la misma incisión por donde pasa el endoscopio, procedimiento en que se obtuvieron resultados satisfactorios en cuanto a la evolución clínica del paciente, al mejorar por completo los síntomas y no presentar limitación funcional postoperatoria.
Nivel de evidencia clínicaNivel IV.
Entrapment syndromes of peripheral nerves in the upper limbs are easy to clinically diagnose in advanced cases of the disease, but are difficult to diagnose in early cases of in various situations. Ulnar nerve entrapment can occur in the epitrochlear-olecranon canal in Struthers arcade or distally in Guyon's canal in the wrist. The diagnostic approach should be based on the patient's clinical signs and symptoms, and confirmed by electromyography with nerve conduction velocities of upper limbs. The surgical management of this condition may be an open or endoscopic approach where the surgical incisions are much smaller, but the soft tissue release is equal.
A case is presented of ulnar nerve decompression using an endoscopic technique and medial epicondylar osteotomy. Satisfactory results were achieved in terms of improving the patient's clinical course completely free of symptoms and with no post-operative functional limitation.
Evidence levelIV.
Las neuropatías por compresión en los miembros superiores son cada vez más frecuentes. La prevalencia creciente de la obesidad en países desarrollados, unida a la supervivencia de las personas, sugiere que estas neuropatías tendrán un crecimiento exponencial en los próximos años1–6.
La presentación clínica de la compresión del nervio periférico crónicamente es variable y refleja el amplio espectro de lesiones y cambios histopatológicos que presenta el nervio cubital. Existen algunos estudios que sugieren que la isquemia del nervio contribuye a las neuropatías compresivas, pero también muchos de ellos reportan los cambios ocurridos en los casos agudos de compresión.
El conjunto de cambios neuronales que ocurre en estos cuadros clínicos dependerá de la fuerza con la cual se ejerce la compresión y la duración de esta. Los cambios histológicos se inician con el fallo de la barrera hematoneural, seguido de edema y engrosamiento perineural secundario. Este engrosamiento generará un incremento en la presión endoneuroal que producirá cambios en la microcirculación e incrementará la sensibilidad del nervio a la isquemia. Con el aumento progresivo de la compresión aparecerá la desmielinización local, seguida de una desmielinización difusa y posteriormente la degeneración axonal.
Las alteraciones sensitivas del paciente van generalmente paralelas a los cambios histológicos neuronales, que inician con parestesias intermitentes hasta hipoestesia persistente. Los resultados de la exploración sensitiva tienen relación con el grado y la cronicidad de la compresión nerviosa7.
La neuritis compresiva del nervio cubital fue descrita por Buzzard en 1922. Posteriormente, en los años treinta y cuarenta del siglo pasado, Learmonth reconoció la compresión del nervio cubital en el codo y popularizó la técnica de descompresión y trasposición. Más adelante, en 1958 Feindel y Stanford introdujeron el término síndrome del canal cubital; estos se centraron en la anatomía del codo y la asociaron con la compresión del nervio cubital. Al mismo tiempo, Osborne describió un límite tendinoso del cubital que era un importante punto de compresión (arcada de Osborne). La lesión del nervio cubital en el codo puede ocurrir por isquemia, como resultado de compresión repetida en la flexión repetida del codo, o por compresión directa. Con frecuencia, no es posible identificar con exactitud la etiología8.
Esta compresión del nervio en el canal cubital es altamente frecuente y está precedida por el síndrome del túnel del carpo. El diagnóstico de esta entidad es clínico, pues con gran frecuencia los estudios electromiográficos son negativos. El signo clínico de Tinel habitualmente es positivo, pero puede ser positivo bilateralmente. La provocación del síndrome mediante flexión del codo y presión proximal al canal cubital tiene una buena sensibilidad y especificidad9.
En cuanto a los síntomas, los pacientes refieren parestesias e hipoestesias en el cuarto y quinto dedos, asociadas con dolor en el aspecto medial del codo y el antebrazo. Con los cuadros clínicos graves, los pacientes pueden presentar garra cubital del cuarto y quinto dedos, atrofia de los interóseos y signos de Froment y Wartenberg positivos.
El tratamiento no quirúrgico inicia con la instrucción al paciente en posturas adecuadas para evitar posturas que incrementen la tensión sobre el nervio cubital. Dentro de los tratamientos pueden incluirse las férulas nocturnas estáticas con el codo en extensión, pero estas a menudo no son lo suficientemente efectivas debido a la incomodidad y por ende hay que tener en cuenta la falta de adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. Para obtener resultados satisfactorios con este tratamiento, debe instaurarse en el paciente compresión leve o moderada, y llevarla a cabo durante 4-6 meses10.
En cuanto al manejo quirúrgico, existen múltiples técnicas, lo que demuestra la controversia que existe en este tema. La mayoría de ellas se refieren a técnicas abiertas con incisiones quirúrgicas de más o menos 10 cm para liberar por completo el nervio. En estas técnicas debe tenerse gran cuidado con las ramas proximales y distales del nervio11.
A efectos de este caso se decidió el manejo endoscópico mediante la utilización de histeroscopio, con la técnica que se describe a continuación.
Descripción de la técnica quirúrgicaSe coloca al paciente en decúbito dorsal, con el brazo en semiflexión. Se efectúa una incisión longitudinal de 1,5 cm sobre el nivel epitrócleo-olecraniano, teniendo en cuenta el recorrido del nervio cubital (fig. 1)12–15.
La zona circundante a la incisión y el tejido celular subcutáneo se disecan con tijera de Metzembaum tanto en su región distal como en la proximal. Se identifica el retináculo medial, el cual se secciona parcialmente para exponer el nervio cubital (fig. 2), que se repara con un dren de látex. Con un endoscopio introducido a través de la incisión, se inserta una tijera para endoscopia y se realiza descompresión proximal y distal del nervio, y se seccionan las estructuras causantes de la compresión de este: arcada de Struthers, septo intermuscular y ligamento de Osborne (fig. 3)16–21.
Adicionalmente al procedimiento endoscópico y tras ampliar la incisión 1,5 cm, se identifica el epicóndilo medial con bisturí, se realiza elevación del periostio del epicóndilo y se efectúa osteotomía parcial de 4 mm con un cincel de 8 mm de corte (fig. 4), se regulan las superficies mediante una raspa pequeña y se cierra el periostio con sutura absorbible de calibre 3-0.
Mediante un movimiento suave del nervio, sin lesionar los vasos, se permite el deslizamiento de este hacia la parte anterior del epicóndilo con la posición de flexión del codo (fig. 5). Finalmente, se realiza cierre de la incisión22–24.
Se inmoviliza el paciente con férula posterior en flexión del codo a 90° (fig. 6).
Caso
Paciente de 44 años, que consultó por cuadro clínico de más o menos 3 años de evolución de dolor en aspecto medial del codo izquierdo, el cual fue aumentando progresivamente de intensidad asociado con parestesias del aspecto medial del antebrazo y cuarto y quinto dedos de la mano izquierda. Refería presentar cuadro clínico similar que mejoró con fisioterapia. Antecedente de luxación posterior de codo izquierdo varios años atrás.
En la exploración física se encontró dolor a la palpación del canal cubital con irradiación al cuarto y quinto dedos de la mano izquierda, con signo de Tinel positivo, leve edema de la bolsa olecraniana; no se encontró eritema ni calor local. Se estableció diagnóstico de síndrome de compresión de nervio cubital más bursitis olecraniana.
Se decidió llevar a cabo manejo con antiinflamatorios no esteroides, fisioterapia y se solicitó electromiografía de miembros superiores con velocidades de neuroconducción, que reportó neuropatía por compresión del nervio cubital en el codo de carácter leve a moderado con lesión mielínica. Se decidió llevarlo a cirugía para liberación endoscópica del nervio cubital en codo con trasposición anterior del nervio más osteotomía de epitróclea.
Se llevó a cirugía donde, con anestesia general, se realizó miniincisión de 1,5 cm y disección por planos hasta la identificación del nervio cubital; mediante el uso de histeroscopio se realizó liberación del nervio en el brazo y posteriormente, paso de histeroscopio para liberación distal del nervio, con desplazamiento del nervio cubital hacia anterior, y se practicó osteotomía de epicóndilo medial; se remodeló el área y se suturó el periostio. Se realizó cierre de incisión por planos. Se cubrió la herida y se inmovilizó con férula a 90°.
Se controló 7 días después y se encontró mejoría de los síntomas de dolor y parestesias. Actualmente se encuentra con arcos de movimiento completos y mejoría completa de los síntomas.
DiscusiónLas técnicas quirúrgicas para la descompresión del nervio cubital en el nivel epitrócleo-olecraniano pueden ser amplias con incisiones grandes y permiten visualizar y retirar cualquier posible compresión o pueden ser pequeñas, in situ, las cuales solucionan los problemas en la gran mayoría de los pacientes, pero, cuando se presentan compresiones proximales o distales a la incisión, el resultado es recidiva o no mejoría de los síntomas25–27.
Con la utilización del endoscopio, histeroscopio en este caso, se puede realizar una incisión muy pequeña y liberar el nervio cubital in situ y hacia proximal y distal, lo que permite una liberación completa similar a la incisión amplia, pero con mínima invasión. En este paciente se llevó a cabo una incisión de 1,5 cm para realizar la osteotomía parcial del epicóndilo medial y así poder deslizar el nervio cubital hacia anterior de acuerdo con la técnica que sigue el autor cuando realiza la cirugía con incisión amplia y tener así una recuperación rápida y menos morbilidad de la herida
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
