Se presenta el caso de un paciente de 33 años que presenta una luxación medial traumática de la articulación subtalar, tratada con reducción cerrada en el servicio de urgencias e inmovilización con férula posterior suropédica durante 4 semanas, con evolución clínica y radiológica satisfactoria luego de 3 meses de evolución.
The case is presented of a 33-year-old patient admitted to the emergency department with a medial subtalar dislocation of the heel without the presence of an associated fracture. Treatment consisted of closed reduction and posterior splint immobilisation for 4 weeks, with a satisfactory clinical and radiological outcome after three months of follow up.
La luxación subtalar, también denominada luxación peritalar o subastragalina, se define como una luxación simultánea de las articulaciones talonavicular y talocalcánea mientras que la articulación calcaneocuboidea se mantiene intacta1,2 y corresponde a menos del 2% del total de luxaciones que afectan a articulaciones grandes3. Se presenta con mayor frecuencia en la tercera década de la vida y es diez veces más frecuente en hombres que en mujeres4.
Las luxaciones subtalares se denominan, de acuerdo con la localización del extremo distal del pie luxado con relación al talo, como medial, lateral, anterior y posterior5. La luxación medial, ocasionalmente denominada «pie equinovaro adquirido», es la más frecuente, pues representa el 80% de los casos; la luxación lateral, descrita también como «pie plano adquirido», ocupa el segundo lugar con el 17% de los casos; la luxación posterior, el 2,5%, y la luxación anterior es la menos frecuente con menos del 1% de los casos6. Las luxaciones laterales están asociadas con un peor pronóstico por su fuerte relación con lesiones óseas, lesiones de complejos ligamentarios y lesiones extensas de tejidos blandos, y se presentan con frecuencia como luxaciones abiertas como consecuencia de traumatismo de alta energía7. Para otros autores no existe diferencia en el pronóstico de la evolución entre lesiones mediales y laterales, con reportes de resultados funcionales similares para las dos5,8, así como tampoco se ha establecido asociación entre la dirección de la luxación y la presentación de lesiones abiertas9.
Alrededor del 50-100% de las luxaciones subtalares tienen una fractura asociada10 y son escasos los casos en que se presentan como luxaciones aisladas11,12.
Los mecanismos del traumatismo descritos son variables y con mayor frecuencia son traumatismos de alta energía (68%), resultado de caídas de alturas importantes, con un mecanismo que combina inversión y rotación. Otros mecanismos describen traumatismos involucrados con accidentes de tránsito y, con menor frecuencia, traumatismos rotacionales de baja energía, con el pie fijo en suelo, durante el desarrollo de actividades deportivas o al tropezar con un escalón13,14.
El manejo inicial del paciente requiere una valoración clínica que permita establecer el tipo de lesión (abierta o cerrada), el estado neurovascular de la extremidad y las posibles lesiones letales asociadas con este traumatismo, tras considerar su alta frecuencia de presentación por traumatismos de alta energía. La evaluación radiológica es fundamental, a partir de las proyecciones de tobillo (anteroposterior-lateral y mortaja) y de pie (anteroposterior y lateral). Una vez que se ha identificado el tipo de lesión, es necesario realizar una reducción inmediata de la luxación a fin de prevenir el deterioro del estado de los tejidos blandos, el compromiso neurovascular de la extremidad y las condiciones del cartílago articular15.
La reducción cerrada bajo sedación es una maniobra efectiva en la mayoría de los casos, con porcentajes de éxito descritos hasta en el 65%. Posteriormente a la reducción, se evalúa la estabilidad de la reducción conseguida y la perfusión distal; después, la articulación se inmoviliza con una férula posterior suropédica. Para algunos autores, es necesario realizar fijación provisional de la articulación subtalar con clavos percutáneos, de forma adicional a la inmovilización con férula, para brindar mayor estabilidad16.
En los casos irreductibles, se describe la interposición del tendón del tibial posterior (luxación lateral) y del retináculo extensor y el tendón del extensor digitorum brevis (luxación medial), como los directos responsables. En estos casos, es necesario realizar intentos de reducción en salas de cirugía con el paciente completamente relajado y, de no ser posible, recurrir a maniobras de reducción abierta y posterior inmovilización con fijador externo, especialmente si existe importante edema asociado o mal estado de tejidos blandos.
Luego de reducir la luxación, es necesario complementar la evaluación con una tomografía que permita identificar fracturas asociadas o cuerpos libres intraarticulares.
El período de inmovilización aconsejado es de 6 semanas (con férula o fijador externo), tiempo durante el cual es necesario realizar seguimiento radiológico y clínico del estado de los tejidos blandos. Pasado este tiempo, se inicia un proceso de rehabilitación dirigido a recuperar movilidad articular, con inicio de descarga progresiva con uso de muletas y pasadas 12 semanas, apoyo completo de la extremidad y entrenamiento en marcha.
Las principales complicaciones descritas abarcan la osteonecrosis del astrágalo, artrosis postraumática y anquilosis subtalar17. Los cambios degenerativos (artrosis postraumática) representan la complicación más frecuente, presente incluso en el 89% de los casos.
Reporte de casoSe presenta el caso de un paciente masculino de 33 años quien sufrió una caída desde aproximadamente 1 m de altura que causó traumatismo en inversión forzada del cuello de pie derecho con posterior deformidad, edema y dolor intenso, con limitación total para la movilidad y el apoyo. Ingresó en el servicio de urgencias pasados 30 minutos de la lesión; en la valoración clínica presentaba una deformidad que simulaba un pie equinovaro, con dolor intenso y limitación total para la movilidad sin déficit neurovascular distal y con unas abrasiones superficiales en la cara lateral del cuello de pie, sin heridas que expusieran hueso o estructuras profundas (fig. 1).
Posteriormente a la evaluación clínica, se solicitaron radiografías de cuello de pie que permitieron poner de manifiesto una luxación subtalar medial sin lesiones óseas asociadas (fig. 2A y B).
Identificado el tipo de lesión, tras considerar que se trata de una luxación, mediante analgesia y sedación intravenosa controlada, se realiza maniobra de reducción cerrada mediante tracción y eversión cuidadosas, y se logra una restitución clínica de las relaciones articulares, con adecuado estado vascular y sensitivo del pie posterior a la reducción (fig. 3). El paciente fue inmovilizado con una férula posterior y fue hospitalizado para vigilancia clínica del dolor y del estado neurovascular de la extremidad.
Se toman radiografías de cuello de pie de control para verificar la reducción de la luxación y posibles lesiones óseas (fig. 4A y B).
Verificada la reducción de la luxación, se inmoviliza al paciente con férula posterior suropédica y se le hospitalizado para manejo del dolor y seguimiento del estado vascular del pie. Se solicita estudio de tomografía computarizada con reconstrucción tridimensional para determinar la existencia de fracturas, lesiones osteocondrales o cuerpos libres intraarticulares (fig. 5A y B).
El paciente es hospitalizado durante 48 horas. Pasado este tiempo de observación clínica, se le da egreso inmovilizado con una férula posterior durante 6 semanas, así como con indicación de restricción total del apoyo durante este tiempo.
Los controles periódicos realizados por consulta externa indicaron una buena evolución clínica, sin complicaciones de tejidos blandos o aparición de dolores neuropáticos. Pasadas las 6 semanas de inmovilización, se retira la férula, se inicia un plan de rehabilitación y entrenamiento en marcha con muletas con descarga progresiva.
La evaluación funcional con la escala AOFAS18, 3 meses después del episodio traumático, indica un resultado de 97 puntos, con un pie funcional, no doloroso, marcha sin cojera ni apoyo externo. Los arcos de movimiento del tobillo registrados fueron: dorsiflexión de 10°, plantiflexión de 40°, inversión de 10° y 10° de eversión. Los controles radiológicos descartan recidiva de la luxación y cambios degenerativos visibles (clasificación de Altman, grado 0: radiografía normal, sin evidencia de cambios degenerativos)19.
Hasta este momento, luego de 3 meses de evolución, no hay hallazgos clínicos ni radiológicos que sugieran complicaciones relacionadas con el tipo de traumatismo presentado como inestabilidad de la articulación subtalar o necrosis avascular del talo.
DiscusiónLa luxación subtalar es una entidad poco frecuente, relacionada con traumatismos de alta y baja energía que incluyen movimientos en inversión y rotación asociados en la mayoría de los casos. Se describen porcentajes de presentación abierta entre el 10 y el 40%20.
Se presenta el caso de un hombre que, al caer de una altura, presenta un traumatismo que combina un mecanismo de inversión y rotación del pie que lleva a una luxación medial de la articulación subtalar cerrada, no asociada con lesiones óseas. Se realizó un manejo en el servicio de urgencias, tras tomar las respectivas imágenes radiográficas que confirmaban el tipo de luxación, con sedación controlada en el servicio de urgencias, como lo sugieren diferentes autores, y se logró una reducción completa de la luxación, con una articulación estable posterior a maniobras de reducción sin necesidad de recurrir a fijación con clavos percutáneos21,22. La reducción cerrada bajo sedación de las luxaciones subtalares llega a ser efectiva en el 65% de los casos. Sin embargo, se reporta en la bibliografía hasta el 20% de casos irreductibles con sedación o anestesia general en salas de cirugía23,24.
Luego de conseguida la reducción, el paciente fue inmovilizado con una férula suropédica posterior, según las recomendaciones de otros autores. El tiempo de inmovilización indicado fue de 4 semanas como lo sugieren varios autores25,6 aunque para otros este tiempo debe ser lo menor posible, idealmente menos de 3 semanas a fin de iniciar de forma más temprana el proceso de rehabilitación con el argumento que menores tiempos de inmovilización llevan a menor rigidez articular26.
La evolución del paciente es satisfactoria, en términos de funcionalidad aplicados con la escala AOFAS y en términos radiológicos de acuerdo con la clasificación de Altman, al contrastarlos con reportes de otros autores que indican restricción de la movilidad de la articulación subtalar en el 80% de los casos, con cambios radiográficos que indican artritis postraumática en el 50-60% de los casos27.
Para concluir, la luxación subtalar es una entidad poco frecuente que requiere un manejo inmediato en el servicio de urgencias o en salas de cirugía con el fin de restituir la congruencia de la articulación y evitar de esta forma las complicaciones relacionas con el traumatismo. El manejo posproducción con inmovilización con férula por un tiempo aproximado de 4 semanas seguido de un programa de rehabilitación ofrece buenos resultados en términos de funcionalidad y dolor.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores no declaran ningún conflicto de intereses.
