El manejo ortopédico del Hallux Valgus hace parte importante del tratamiento de ésta patología, es la alternativa inicial de manejo como el cambio de calzado, uso de ortesis, terapia fisica y medidas locales en los pies. El tratamiento ortopedico debe proveer al paciente de un alivio en su dolor y evitar el aumento de la deformidad.
Este manejo conservador comienza con una adecuada explicacion al paciente de su patología asi como los cambios que debe realizar en su calzado ya sea deportivo o de trabajo. Asi como el uso de la ortesis apropiada y los ejercicios que recomendados en la terapia fisica.
Cuando el dolor no se controla con el manejo ortopedico y la deformidad se incrementa hay que pensar en tomar la opcion del tratamiento quirúrgico.
The orthopedic management of Hallux Valgus is an important part of the treatment of this pathology, it is the initial alternative of management such as footwear change, use of orthotics, physical therapy and local measurements on the feet. Orthopedic treatment must provide the patient with relief in your pain and avoid increasing the deformity.
This conservative management begins with an adequate explanation to the patient of his pathology as well as the changes he must make in his footwear, either sporting or work. As well as the use of the appropriate orthosis and the exercises recommended in physical therapy.
When the pain is not controlled with the orthopedic management and the deformity increases, we must think about taking the option of the surgical treatment.
El término Hallux valgus fue mencionado por primera vez Carl Hueter in 18701. El hallux valgus (HV) es una patología común en el antepie caracterizada por desviación medial del primer metatarsiano y desviación lateral o rotacional del hallux. 2. Es la patología más común del Hallux y afecta del 2 al 4% de la población3,4.
El desarrollo del HV es de origen multifactorial que incluyen factores intrínsecos y extrínsecos. La etiología más común que resulta en una deformidad de HV en adultos es una combinación de factores ambientales (es decir, mal ajuste calzado) y la predisposición genética (aproximadamente70%). Otras etiologías comunes incluyen inestabilidad biomecánica, trastornos neuromusculares y del colágeno, compromiso traumático, deformidad estructural y condiciones artríticas / metabólicas5,6.
Presentación clínica y radiográficaLa evaluación del hallux valgus comienza con una cuidadosa historia. Su sintomatología es dolor sobre la eminencia medial, irritación local de la piel o bursa, desviación medial del primer rayo, desviación lateral y pronación del hallux del pie. El examen físico se realiza con paciente en bipedestación evaluando la marcha, el arco longitudinal interno del mediopie porque es muy común encontrar pie plano y el paciente sentado en donde se valora la movilidad de tobillo, articulación subtalar, articulación chopart, lisfranc, la movilidad de la articulación tarsometatarsiana (TMT) y articulación metatarsofalangica. La limitación en la articulación metatarso falángica indica cambios degenerativos. En cuanto a la movilidad de la articulación TMT se evalúa con un pulgar sobre la cabeza del 2 metatarsiano en región plantar y el otro pulgar sobre la cabeza del primer metatarsiano. La fuerza está dirigida hacia región dorsal en la cabeza del primer metatarsiano con respecto al segundo metatarsiano. Klaue definió hipermovilidad como un movimiento que supera 8 a 10mm7.
Las radiografías deben ser tomadas con apoyo comparativo con proyecciones anteroposteriores AP y lateral. El ángulo del hallux valgus (HVA) se define como el ángulo entre el eje del eje del primer metatarsiano y la proximal falange del hallux (ángulo estándar de 15°). Varios autores han sugerido ángulos superiores a 15 ª como valores patológicos. El ángulo intermetatarsiano (IMA) es el ángulo entre el eje del eje de la primera y segunda metatarsiano. Los valores de más de 9° se ven generalmente como patológico. El ángulo interfalángico hallux valgus (HVI) se forma entre el eje diafisiario de la falange proximal y distal del hallux lo normal es 10°. El ángulo articular metatarsiano distal (DMAA) es medido entre la superficie articular distal y la perpendicular línea al eje longitudinal del primer metatarso. Se considera normal hasta 10°.
De acuerdo a las parámetros radiográficos el HV se puede clasificar en leve, moderado y severo, Ver tabla 18.
El manejo conservador del hallux valgus puede ayudar a resolver la sintomatología, y está indicado en aquellos paciente que no deseen procedimientos quirúrgicos, o con comorbilidaes como compromiso neurológico o vascular y riesgo anestésico alto.
Iniciando el manejo ortopédico, y probablemente uno de los mas importantes en conseguir el alivio de los síntomas, se debe indicar al paciente modificaciones en el uso del calzado, utilizando zapatos preferiblemente amplios, horma ancha, ademas de tacón bajo y material suave, con el objetivo de disminuir la presión o roce que se produce en el bunion prominente. En algunos paciente con hallux valgus principalmente en aquellas deformidades severas y acompañado de deformidades de los otros artejos, se pueden formular calzado ortopédico especial o calzado por impresión, con el mismo objetivo de disminuir los síntomas. El uso de calzado de tacón alto y de caja angosta que reduce el espacio donde se alojan los artejos, empeoran la sintomatología y pueden favorecer la progresión de la severidad de la deformidad por presión del hallux hacia lateral.
Se puede encontrar a disposición múltiples elementos ortésicos como separadores interdigitales, correctores de juanete diurnos y nocturnos, férulas anatómicas, que también puede ayudar a mejor los síntomas por el hallux valgas, pero es importante advertirle al paciente que es poco probable que el uso de estos elementos ortesicos corrijan la deformidad tampoco previenen la progresión, pero si pueden mejorar el dolor y las molestias. No solamente encontramos ortesis universales para corregir la deformidad, también pueden indicarse separadores en silicona hechos a la medida de cada paciente. En algunos casos, el uso de ortesis diurnas con el calzado convencional, como los separadores interdigitales, pueden incluso producir incomodidad y empeoramiento de los síntomas por disminución en el espacio del calzado9–12.
En pacientes con pie plano, por la pronación del pie se produce un aumento de la carga sobre el primer metatarsiano y la articulación metatarsofalangica principalmenre durante la fase de despegue de la marcha y es frecuente encontrar hallux valgus asociado, siendo útil además de las modificaciones del calzado y uso de ortesis, recomendar el uso de plantillas correctoras13.
La utilidad de las Infiltraciones con corticoides en el manejo conservador del hallux valgus es limitada, pero puede servir en casos de bursitis asociado al bunion.
El uso de cintas adhesivas (taping) es un tratamiento que disminuye la deformidad del hallux mientras se están usando las cintas, y ha demostrado en algunos estudios que no solamente pueden mejorar la sintomatología, sino también mejoran la estabilidad funcional durante la marcha con disminución del riesgo de caídas, aumentan la cadencia durante la marcha, considerando que cuando se presenta hallux valgus se puede alterar la adaptación del pie en el piso y crear problemas de balance y estabilidad postural durante el apoyo14,15.
La terapia física puede tener también valor en el manejo no quirúrgico del hallux valgus. Teniendo en cuenta que algunos estudios han demostrado que la retracción del tríceps sural y Aquiles puede predisponer a la aparición del Hallux valgus o relacionarse con el desarrollo de la sintomatología7, por lo cual se recomiendan hacer ejercicios de estiramientos del complejo Aquiles - Gastrosoleos - Fascia plantar, pero además también es recomendable realizar ejercicios como fortalecimiento de la fuerza flexora, considerando que pacientes con hallux valgus moderado a severo tiene disminución de la fuerza plantiflexora del hallux.
Cuándo tomar la opción quirúrgicaMultiples factores influyen en la decisión del tratamiento no quirúrgico.
El más importante es el,dolor. El paciente lo refiere como limitación al caminar,restricción de uso del calzado y aparición de alteraciones locales en el antepie como eritema en el bunion,helomas plantares y deformidades en dedos menores. La ausencia de dolor nos permite continuar o implementar el tratamiento ortopédico aún teniendo una deformidad importante16.
El incremento del hallux valgus,originado por la aparición de alteraciones secundarias en el antepie, evaluados por Rx17–19.
La presencia de patologías asociadas locales que pueden generar mayor dolor y limitación funcional como hallux rigidus,pie plano laxo,metatarso elevatus 20 y la hipermovilidad de la articulación metatarsofalangica21.
Transtornos sistémicos los cuales tienen un compromiso importante en el antepie como la artritis reumatoidea 22,y la gota23
La edad del paciente,su actividad laboral u ocupación, y prácticas deportivas 24
Y por último las expectativas del paciente no son el factor más importante pero influye en la toma de la decisión.
En resumen, es el dolor el trastorno principal en la elección del tratamiento quirúrgico, los demás factores tienen, una influencia importante25.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
