El sistema de poleas juega un papel fundamental en la función del aparato flexor de los dedos en la mano; las poleas A2 y A4 son las más importantes para mantener la biomecánica normal. La lesión de la polea A2 específicamente lleva a cambios serios que producen alteraciones clínicas y funcionales para el dedo afectado y la mano en conjunto. Se presentan dos casos de lesión de la polea A2 con signo clínico de cuerda de arco en pacientes previamente sometidas a liberación de dedo en gatillo, y se hace una revisión de la literatura sobre el tema.
Nivel de evidenciaIV
A 2 and A 4 pulleys are the most important biomechanical structures for the fingers flexor apparatus. A 2 pulley injuries originate clinical and functional distress not only to the finger itself but also to the hand as a whole. Hereby, we present a case report of two previously trigger finger patients who underwent to a release surgery and presented bowstring complications after the surgery, as well as a literature review on diagnosis and treatment of this kind of complication.
Evidence levelIV
Existe un sistema complejo de poleas que permiten la funcionalidad normal del aparato flexor de los dedos. Dicho sistema está compuesto por cinco poleas anulares y tres poleas cruciformes. Las anulares son más rígidas y permiten que los tendones estén en estrecha relación con la superficie ósea; las cruciformes por su parte facilitan la flexión de los dedos por su gran flexibilidad.
Según estudios biomecánicos está claramente establecido que las poleas A2 y A4 son las más importantes para mantener la función de los dedos, por lo que es necesario preservarlas. La lesión de la polea A2 está descrita como una de las principales complicaciones de la cirugía de liberación de dedo en gatillo, no tanto por su frecuencia de presentación sino por su gran relevancia clínica.
En este trabajo se reportan dos casos en los que se diagnosticó de forma tardía una lesión de la polea A2 como complicación de la liberación de un dedo en gatillo. Adicionalmente, se hace una revisión de la literatura sobre la patología, su diagnóstico y las opciones terapéuticas disponibles.
Caso clínico 1Se trata de una mujer de 46 años de edad que consultó al servicio de mano del Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU) por un cuadro consistente en dolor en el tercer dedo de la mano derecha con sensación de adormecimiento. Los síntomas aparecieron hace dos años, luego de realizársele una liberación de dedo en gatillo. Al examen físico se encontró el signo de la cuerda de arco en el tercer dedo de la mano derecha, con incapacidad tanto para la flexión como para la extensión completa. Además, había hipoestesia en la cara radial del dedo. Se hizo entonces una resonancia magnética (RM) simple donde se evidenció una lesión completa de la polea A2 con fibrosis extensa y subluxación palmar de los tendones flexores (fig. 1). También se encontró una dilatación aneurismática de la rama colateral radial del tercer dedo.
A: Imagen de corte axial de RM simple de los dedos de la mano derecha, donde se observa aumento del espacio entre los tendones flexores y la superficie ósea en el tercer dedo, indicando la traslación palmar de los tendones. B y C: Imágenes de cortes sagitales de RM simple del tercer dedo de la mano derecha, donde se observa aumento del espacio entre los tendones flexores y la superficie ósea a la altura de la polea A2. Nótese además la fibrosis extensa de los tejidos.
Con estos hallazgos la paciente fue llevada a cirugía donde se hizo una exploración por abordaje de Bruner, encontrándose una lesión completa de la polea A2 con fibrosis y una lesión también completa de la rama nerviosa colateral radial del tercer dedo. Se procedió a hacer la reconstrucción de la polea con la técnica de triple lazada usando autoinjerto de palmaris longus. Adicionalmente, se hizo neurolisis más neurorrafia de la rama nerviosa colateral radial. En el posoperatorio la paciente fue hospitalizada durante la primera semana y manejada con analgesia por catéter, fisioterapia intensiva y uso de férula dinámica para flexores presentando una adecuada evolución clínica sin complicaciones.
Caso clínico 2Mujer de 47 años de edad que consultó por dolor en el tercer dedo de la mano izquierda, con incapacidad para la flexión y extensión completas y pérdida de la fuerza de aprensión. Como antecedente refirió que años atrás se le habían practicado cirugías para liberar dedos en gatillo en el segundo, tercer y cuarto dedos de la mano izquierda, con rigidez posterior del tercer dedo, que requirió un segundo procedimiento para tenolisis de flexores con malos resultados. Al examen físico se encontró dolor de tipo urente en todo el tercer dedo, con contractura en flexión de 40° de la articulación metacarpofalángica (MCF), e incapacidad para la flexión y extensión completas de la articulación interfalángica proximal (IFP). Adicionalmente, presentaba cuerda de arco palmar visible y palpable en el tercer dedo. Se hizo entonces RM simple de mano donde se evidenció engrosamiento del tendón del flexor profundo en el tercer dedo con fibrosis extensa y pérdida de la polea A2 (fig. 2).
Se llevó entonces a cirugía para exploración del sistema flexor del tercer dedo, encontrándose los flexores adheridos entre sí y trasladados hacia palmar, con gran fibrosis peritendinosa, contractura en flexión de la MCF y atrapamiento en el tejido fibrótico de las colaterales nerviosas para el tercer dedo. Se hizo liberación articular de la MCF y reconstrucción de la polea A2 con técnica de triple lazada usando autoinjerto de palmaris longus y neurolisis de las colaterales del tercer dedo. En el posoperatorio se dio manejo hospitalario con analgesia por catéter, fisioterapia inmediata y uso de férula dinámica para flexores. Una semana después se dio el alta con muy buena evolución clínica.
DiscusiónEl sistema de poleas del mecanismo flexor de los dedos está compuesto por dos tipos de poleas, cinco anulares (A1-A5) que se caracterizan por ser más gruesas y rígidas y tres cruciformes (C1-C3) más delgadas y flexibles (fig. 3).
Cada una de las poleas está compuesta por tres capas: la más interna segrega ácido hialurónico y está diseñada para facilitar el deslizamiento de los tendones dentro del túnel fibroso; la capa intermedia es rica en colágeno y es la responsable de que la polea pueda resistir la traslación palmar de los tendones; la tercera capa o capa areolar exterior es la que facilita la nutrición de la polea1. En conjunto, el sistema de poleas permite una mejor excursión de los tendones y agrega eficiencia al aparato flexor. Al mantener los tendones cerca del hueso, los acerca al eje de rotación articular digital haciendo que con la excursión del tendón se genere un desplazamiento angular conjunto de la articulación.
Con respecto a la lesión de las poleas, esta puede darse en deportistas de alto rendimiento como escaladores o jugadores de bolos o de baloncesto, luego de un trauma directo o después de una disección quirúrgica inadecuada. Sin embargo, también se han reportado casos en personas, aparte de estos grupos, que en la vida cotidiana deben asumir la posición de enganche de la mano para sujetar objetos pesados2. No todas las lesiones tienen la misma relevancia, ya que por su ubicación y función específica hay poleas de las cuales se puede prescindir sin que esto afecte la función del dedo.
Según diferentes autores como Doyle, Idler, Lin y Peterson3–6 las poleas A2 y A4 son esenciales para la función digital normal, aunque la polea A3 puede tener importancia funcional cuando las poleas A2 y A4 están perdidas7. Esta condición tiene su explicación en la biomecánica del aparato flexor, ya que por su ubicación, estas poleas son las más eficaces para evitar el desplazamiento palmar de los tendones y producir un fenómeno de cuerda de arco.
Una vez que se tiene dicho fenómeno y los tendones son trasladados hacia palmar durante la flexión del dedo, necesariamente se alejan del centro de rotación articular. Este efecto fue descrito por Brand en sus estudios acerca de la biomecánica de la articulación MCF8,9, quien explicó que la función de un tendón depende de dos variables principalmente: la tensión del tendón y el brazo de palanca. Este último es la distancia perpendicular entre el tendón y el eje de rotación articular. Cuando se presenta la cuerda de arco y el tendón se traslada hacia palmar, esta distancia crece, aumentando el brazo de palanca (fig. 4). Como resultado, los tendones flexores desarrollan mayor ventaja mecánica con respecto a su tendón extensor correspondiente y esto resulta en limitación para la extensión activa completa del dedo. Además, el radio desde el centro del eje de rotación articular aumenta, sin que aumente de forma compensatoria el del tendón flexor, lo cual se traduce en que el dedo requiere hasta un 44% más de trabajo para hacer la flexión activa.
Una vez se ha dado esta alteración biomecánica, clínicamente se asocia con pérdida de la potencia durante la flexión del dedo, pérdida del rango de movimiento, riesgo de ruptura de una polea adicional y el desarrollo de contracturas en flexión fija a largo plazo10.
Con respecto al porcentaje de la polea A2 necesario para desarrollar una función adecuada, aún no se tiene consenso. Estudios experimentales mostraron que una escisión de esta polea disminuirá la fuerza de flexión entre el 1,6% y el 10%11–13. Tang notó una pérdida de un 0,7% del rango total de movimiento cuando se hacía escisión de la mitad proximal de la polea A2. Tomaino, en su trabajo enfocado en la biomecánica del aparato flexor luego de la escisión parcial selectiva de la polea A2, encontró que la disminución en la rotación angular solo fue estadísticamente significativa después de la escisión del 50% al 75% de la polea14, y encontró que la disminución en la fuerza de flexión apareció de forma significativa solo cuando se hizo escisión del 75%. La pérdida en el rango de flexión se produjo principalmente en la articulación IFD, afectándose muy poco la articulación IFP. Estudios posteriores concluyeron que las poleas A2 y A4 pueden ser extirpadas hasta en un 25%, ya sea por separado o en combinación, sin efectos significativos sobre la función del mecanismo flexor15,16.
Hay pocos casos reportados en la literatura sobre la lesión de la polea A2 producida luego de la liberación de un dedo en gatillo, por lo cual no se conoce la verdadera frecuencia en su presentación. Sin embargo, se sabe que es una de las principales complicaciones de esta cirugía por la gravedad que reviste, pero su presentación es afortunadamente rara17,18. Tal vez una de las principales causas de dicha complicación es que el procedimiento de liberación de dedo en gatillo es generalmente subestimado por ser una cirugía corta, relativamente sencilla y con buenos resultados funcionales, lo cual lleva muchas veces a personal no idóneo a realizarla. Adicionalmente, la incisión para la apertura de la polea A1 puede hacerse de forma errónea, distal a su ubicación, casi sobre la polea A2 (cuando se tiene como referencia anatómica el pliegue palmar digital), lo que conlleva a que se abra la polea equivocada (fig. 5).
A: Fotografía que muestra una cicatriz (flecha) luego de una liberación de dedo en gatillo realizada erróneamente. B: Imagen que muestra la posición adecuada de las posibles incisiones (marcadas con azul de metileno) y la incisión para la liberación del dedo en gatillo del tercer dedo donde se alcanza a ver la polea A1 (flecha).
Sin embargo, existe también una razón anatómica, y es que dentro de la configuración habitual de las poleas se espera encontrar una clara separación entre las poleas A1 y A2, que generalmente mide entre 0,4 y 4,1 mm. Pese a esto, diferentes estudios anatómicos han demostrado continuidad entre las poleas A1 y A2 en el 50% de las personas, aunque para otros autores como Strauch y Moura esta variable se presenta hasta en el 65% de la población19. Cabe mencionar que todos parecen concordar en que aun cuando exista continuidad, es posible ver varios milímetros de pronunciada delgadez del tejido retinacular en el lugar usual de la disociación. Este es un aspecto que se debe tener en cuenta con el fin de evitar una ruptura iatrogénica de la polea A2, ya que en caso de presentarse, será necesario hacer una reconstrucción del sistema, y esta es tal vez una de las tareas más difíciles en la cirugía de mano, donde rara vez se obtienen buenos resultados aun después de un tratamiento adecuado20.
De la patología del dedo en gatillo es importante resaltar que aunque es raro, la polea A2 puede estar involucrada en la producción de un engatillamiento. Esta condición se conoce como “dedo en gatillo idiopático distal”, que se define como un bloqueo continuo del tendón porque su excursión está bloqueada distalmente21 y tiene tres orígenes definidos. El más distal se conoce como activación de la polea A3, fue descrito por Rayan22 en 1990, se atribuye a un trauma repetitivo en la polea A3 y se asocia a jugadores y deportistas. El tratamiento consiste en la liberación de la polea A3. El segundo tipo es el dedo en gatillo distal secundario a un proceso degenerativo. También es poco frecuente y se debe a un ensanchamiento fusiforme del tendón flexor profundo de los dedos a nivel de la polea A2. Llamativamente ambos tendones son normales a nivel de la polea A1. Esta entidad fue descrita originalmente por Seradge y Kleinert23 en 1981 y el tratamiento recomendado fue una tenoplastia para retirar la parte central del tendón engrosado, evitando la división de la polea. Posteriormente Yuasa y Kiyoshige24 recomendaron hacer una resección parcial del tendón superficial en lugar de la reducción del tendón profundo, pero también manteniendo la integridad de la polea A2. Estos pacientes generalmente tienen metaplasia fibrocartilaginosa de la polea y del tendón.
El tercer tipo de dedo en gatillo distal es relativamente común y se asocia a contractura crónica en flexión de la articulación IFP. En este caso la lesión se da a nivel de las poleas A1 y A2, ya que según se cree la patología inicia como un dedo en gatillo común en la polea A1, que no es tratado a tiempo y lleva a una contractura en flexión fija. Dicha contractura produce una degeneración y ensanchamiento del flexor superficial de los dedos y posterior engatillamiento adicional en la polea A2. Esta patología fue descrita por Le Viet25 en el 2004 y el tratamiento recomendado es la escisión de la polea A1 y la resección parcial del tendón flexor superficial de los dedos.
Estudios recientes, han descrito un cuarto tipo de dedo en gatillo idiopático distal, el cual consiste en un ensanchamiento fusiforme de los tendones flexores que se presenta debajo de la polea A1 y solo en el borde proximal de la polea A2. Por lo tanto, el tratamiento recomendado es la división de la polea A1 y la escisión parcial de los 3 a 4mm proximales de la polea A2 sin que esto conlleve a un fenómeno de cuerda de arco que, en caso de presentarse aumento de la fuerza de trabajo, no sería de relevancia clínica según los autores26.
Como se mencionó antes, una vez se produce una lesión de la polea A2 luego de una liberación de dedo en gatillo el diagnóstico generalmente se hace de forma tardía, ya que en la etapa inicial es posible hacer flexo-extensión completa del dedo afectado. Sin embargo, después sobreviene el fenómeno de cuerda de arco donde se palpa una protuberancia en la región MCF y palmar de la mano, con alteración progresiva de la función, algunas veces generando dolor con disminución de la fuerza de agarre y posteriormente produciendo contractura progresiva en flexión de las articulaciones MCP, IFP e IFD27. Por lo anterior es definitivo un diagnóstico temprano ya que mejorará de forma importante el pronóstico.
El diagnóstico puede hacerse clínicamente o con ayuda de ecografía o RM simple28,29. La ecografía debe hacerse dinámica y con alta resolución. Tiene la ventaja de ser económica y no invasiva; sin embargo, es operador dependiente y aunque la literatura no la identifica como la prueba estándar en el diagnóstico de esta patología, hay estudios donde se ha usado para el diagnóstico de lesiones cerradas de poleas A2 y A4 en escaladores donde se ha reportado una sensibilidad del 98% y una especificidad del 100% en manos entrenadas30. La principal ventaja es la interacción con el paciente durante el examen y la posibilidad de evaluar el sistema en diferentes grados de flexión, incluso con flexión extrema que es donde se evidencia más fácilmente la posible lesión. La recomendación por esto es solicitarla cuando se tengan dudas clínicas del diagnóstico, generalmente en lesiones agudas31, e inclusive de forma rutinaria en escaladores con algún tipo de síntoma, teniendo como criterio general que una distancia tendón-hueso mayor de 2mm a la altura de A2 es sugestiva de ruptura32.
La RM simple por su parte tampoco tiene una clara utilidad, ya que según lo descrito por Erickson la visualización de la polea en la resonancia magnética es inconstante. Generalmente se ve como una delgada estructura de señal hipointensa que atraviesa el tendón flexor33. Una publicación reciente sugiere que la resonancia magnética no es muy efectiva para evaluar la polea como tal, pero sí para examinar la efectividad mecánica de la misma, tomando imágenes del dedo en flexión y extensión para lograr evidenciar la cuerda de arco formada y la tenosinovitis redundante (fig. 6).
A: Imagen de corte coronal de RM donde se ven los tendones flexores del tercer dedo y el tejido fibrótico en el área donde debería estar la polea A2 (círculo). B: Imagen de corte sagital donde es fácil apreciar el aumento del espacio entre los tendones flexores y el centro de rotación articular de la MCF (línea).
Para el tratamiento de una lesión de la polea A2 luego de la liberación de un dedo en gatillo existen diferentes técnicas quirúrgicas que buscan hacer reconstrucción de la polea y restaurar la biomecánica del mecanismo flexor. A pesar de la variedad en cuanto a materiales, injertos y técnicas disponibles, es importante tener en cuenta algunos principios básicos para la reconstrucción, que darán una pauta adecuada al cirujano. Estos son: 1) Siempre se debe conservar tanto de la polea lesionada y de la vaina flexora como sea posible, ya que no solo permite hacer una reconstrucción más precisa sino que disminuye el tiempo de cicatrización y genera menor cantidad de tejido cicatricial, 2) Se debe procurar hacer siempre reconstrucciones anatómicas, tratando de que la polea reconstruida sea lo más parecida posible a la polea nativa en cuanto a ubicación, longitud y tensión, 3) En caso de usar injerto, se debe elegir, de ser posible, un injerto intrasinovial, ya que este genera menor resistencia al paso del tendón y cicatriza de forma más adecuada.
Con respecto a la tensión, lo que se busca es que la polea esté lo suficientemente tensa como para evitar el fenómeno de cuerda de arco, pero lo suficiente suelta para permitir el deslizamiento de los tendones flexores. Algunos autores recomiendan hacer el procedimiento con anestesia local para que el paciente haga flexo-extensión activa del dedo en el intraoperatorio. Otros sugieren poner un pin de Kirschner junto a los tendones para mantener un espacio adecuado al momento de suturar la polea. También se ha propuesto poner pinzas hemostáticas en las cuatro esquinas de la polea durante el tensado o asegurar la excursión de los tendones 30°, de 0 a 30° o de 60° a 90° de flexión. Sin embargo, a la luz de la literatura actual, parece que la mejor manera de lograr un adecuado tensado es con el uso de varios cordones o lazadas para reconstruir la polea34.
Entre las técnicas de reconstrucción está la técnica de Kleinert y Weilby35, que consiste en tejer el injerto de tendón al “siempre presente anillo fibroso” de la polea lesionada, lo que permite controlar la tensión pero carece de resistencia inmediata. La técnica de “la triple lazada”, descrita por Okutsu36 como una modificación a la técnica de Bunnell, consiste en pasar tres injertos individualmente alrededor de la falange y suturarlos sobre sí mismos. Esta técnica ha demostrado ser la que permite mayor soporte de carga. En un estudio posterior, Lin describió que una lazada doble podría también soportar la carga necesaria para el movimiento normal, pero sin hacer una disección tan extensa del sistema extensor y con menor riesgo de interferir con la nutrición de los tendones flexores; por esto se propuso modificar nuevamente la técnica de “la triple lazada” y desarrollarla con lazada doble. Lister describió una técnica usando injerto del retináculo extensor37, dispuesto alrededor de la falange. Esta es la técnica que menor resistencia ofrece a la excursión de los tendones flexores, pero tiene baja resistencia y es necesario hacer una incisión adicional para tomar el injerto. La técnica de “la lazada y media” descrita por Widstrom38 usa un injerto que pasa alrededor de la falange y otro que sutura a los extremos del primero. La técnica de Karev, en la cual el tendón se pasa a través de la placa volar, no es útil en este caso porque se cuenta con tendones íntegros.
En un estudio cadavérico presentado en la reunión de la Sociedad Americana para Cirugía de Mano (54.o congreso anual), en donde compararon las técnicas de Lister, Karev, Kleinert-Weilby, “triple lazada” y “lazada y media”, se buscó definir cuál era más eficaz durante la flexión digital. Se encontró que las técnicas de la “triple lazada” y la de Kleinert-Weilby fueron superiores a las otras.
Para la reconstrucción de las poleas se han usado también injertos sintéticos; aunque es una opción relativamente nueva y carece de evidencia, se puede tener en cuenta como opción adicional. Los injertos estudiados a la fecha son dacrón, silicona, nylon y politetrafluoroetileno (PTFE). Al parecer, el PTFE es el más prometedor de todos, ya que según estudios realizados este material permite la adecuada cicatrización del tejido, soporta la carga necesaria para la movilización precoz y no genera reacción de cuerpo extraño39.
Sin embargo y pese a que existen múltiples técnicas se reconoce que la elección del método dependerá del tipo de lesión, las condiciones del tejido y las preferencias del cirujano.
ConclusiónLa ruptura de la polea A2 como complicación de una liberación de un dedo en gatillo es una entidad poco común pero con grandes implicaciones en la biomecánica del sistema flexor, ya que según se conoce esta polea es esencial para la función adecuada del mismo. Por lo anterior, consideramos que es de suma importancia el entendimiento de que la cirugía para liberar un dedo en gatillo es un procedimiento complejo, que requiere un conocimiento detallado de la anatomía, de la biomecánica y de la técnica quirúrgica como tal. Se recomienda que solo sea realizado por personal idóneo, capaz de solucionar complicaciones tan importantes como la lesión de la polea A2.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
