Para determinar la eficacia en el uso de arpones de titanio en diferentes regiones de la anatomía humana se presenta una serie de casos de lesiones postraumáticas que afectan los miembros superiores e inferiores. La lesiones fueron identificadas mediante el uso de imágenes poder diagnosticar lesiones osteotendinosas o ligamentarias. Se utilizaron las escalas de DASH y AOFAS para evaluar los resultados del tratamiento. Posterior a la reinserción tendinosa al hueso y la recuperación anatómica en la zona afectada, los pacientes presentaron resultados excelentes y buenos con retorno a las actividades diarias con poca o ninguna modificación de las mismas. El uso de arpones de titanio en traumatología actualmente constituye un tratamiento con excelentes resultados postquirúrgicos dependiendo de la habilidad del especialista y su curva de aprendizaje.
Nivel de Evidencia IV.
In order to determine the effectiveness of the use of titanium harpoons in different regions of the human anatomy, a case report is presented of post-traumatic injuries affecting the upper and lower limbs. The injuries were identified through the use of images to diagnose osteotendinous or ligamentous lesions. The DASH and AOFAS scales were used to evaluate the results of the treatment. After the reinsertion of tendon to the bone and the anatomical recovery in the affected area, the patients showed excellent and good results with return to daily activities with little or no modification of them. The use of titanium harpoons in traumatology is currently a treatment with excellent post-surgical results, depending on the skill of the specialist and its learning curve.
Evidence Level IV.
Durante la cirugía ortopédica, a menudo es necesario fijar tejidos óseos o blandos al hueso1. Los tornillos arponados son usados para facilitar tal unión proporcionando una fijación simple y efectiva2.
Generalmente, se implanta un tornillo arponado dentro de un agujero realizado previamente en el hueso3. Una sutura que se acopla con el medio del anclaje (tornillo arponado) es usada para fijar el tejido al hueso4.
Los anclajes de sutura son utilizados, en particular, en cirugía de reconstrucción de articulaciones, especialmente durante la unión de ligamentos o tendones a huesos5.
Así tenemos:
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En el hombro: reparación de lesiones del manguito rotador. Tratamiento en lesión de Bankart y luxación acromioclavicular
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En el codo: reinserción del tendón del tríceps en el olecranon6
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En el antebrazo: para reinserción del tendón del bíceps braquial en la tuberosidad bicipital del radio7
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Mano: reparaciones de ligamentos colaterales y reparación tendinosa de flexores y extensores en los dedos8
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En la rodilla: para reinserción del tendón rotuliano y ligamentos colaterales9
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En la pierna: reparación del tendón de aquiles10.
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En el tobillo: reparación de ligamento deltoides.
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En el pie: reparación tendinosa de flexores y extensores en los dedos.
El sistema del tornillo arponado de titanio está formado por las siguientes partes:
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Tornillo de titanio con alma pequeña y espiras anchas con medidas que pueden ir desde 1.8mm hasta 6.5mm.
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Sistema premontado de hilos de sutura trenzada de diferente medida dependiendo del área quirúrgica a intervenirse con o sin aguja curva.
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Atornillador desmontable11.
Un arpón de titanio debe lograr lo siguiente:
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Fijar la sutura al hueso.
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Evitar lesionar el hueso al desanclar el arpon.
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Permitir una técnica quirúrgica sencilla.
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No causar problemas a largo plazo12.
Se han propuesto varios sistemas para ayudar al cirujano a implantar un anclaje de sutura en un hueso. Uno de tales sistemas, de Cerier, incluye un accionador que tiene un mango y un eje alargado. Un anclaje se ajusta sobre el extremo del eje con un pasador antirrotación que se acopla en unas ranuras del anclaje y una sutura acoplada en el
anclaje que se extienden desde el mango del accionador13. El sistema de Cerier presenta la desventaja que el accionador no posee la capacidad para colocar suturas con agujas unidas previamente. Así pues, el uso de este sistema requiere enhebrar la sutura en una aguja, lo cual es realizado por el cirujano.
Otro sistema de instalación, de Li, incluye un anclaje de sutura que tiene un arpón, capaz de deformarse elásticamente hasta una configuración básicamente recta. El anclaje se acopla a una sutura que tiene un par de agujas quirúrgicas fijadas en sus extremos. La herramienta de instalación está adaptada para recibir las agujas quirúrgicas y posee un par de ranuras que están localizadas en la superficie externa de la herramienta. Adicionalmente, proporciona un dispositivo para cubrir y descubrir
selectivamente las agujas recibidas en las ranuras. El arpón curvado del sistema de Li sobresale de la herramienta de instalación durante la colocación del anclaje.
Otro sistema más de instalación de anclajes, de Lee, incluye un conjunto de anclaje de sutura acoplado a una herramienta de inserción, el cual se conforma de dos piezas: el arpón que se inserta dentro de un agujero tallado en un hueso y una sutura que tiene una aguja quirúrgica unida a la misma14. La herramienta de instalación de anclajes de sutura está empacada y precargada para luego ser abierta en la sala de operaciones para su uso.
Materiales y métodosPara el diagnóstico imagenológico de la ruptura insercional tendinosa o ligamentaria y de las fracturas por avulsión, se realizaron radiografías específicas y se complementaron los estudios con Tomografía Axial Computada y Resonancia Magnética Nuclear cuando se requirió.
El manejo quirúrgico incluyó los siguientes procedimientos:
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Reducción anatómica y fijación con tornillo arponado de titanio.
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Reinserción tendinosa con tornillo arponado de titanio y fijación con las suturas precargadas.
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Tenorrafia con sutura arponada de titanio.
Paciente masculino, de 50 años de edad, agricultor de profesión que sufre caída mientras montaba a caballo. Al examen físico presenta dolor y limitación funcional en hombro izquierdo. Se realizaron radiografías bilaterales de hombros con carga donde se observó una Luxación de la articulación acromioclavicular izquierda tipo II de Rockwood (Ver fig. 1).
Manejo quirúrgico (Ver fig. 2):
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Reducción abierta de luxación acriomoclavicular izquierda y fijación temporal de articulación con clavo de steinmman.
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Colocación de arpón de titanio en base de apófisis coracoides y fijación en la clavícula con sutura anudada a miniplaca de titanio fenestrada.
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Sutura de ligamentos coracoclaviculares rotos, cerclaje con ethibon #5 alrededor de coracoides y clavicular. Retiro de menisco articular y sutura de ligamento acromioclavicular superior.
Paciente de sexo masculino, 26 años de edad quien sufre accidente de tránsito presentando dolor, deformidad y limitación funcional en hombro derecho.
Se realizaron proyecciones radiográficas Anteroposterior de hombro derecho y se visualizó luxación acromioclavicular grado III según la clasificación de Roockwood (Ver fig. 3).
Manejo quirúrgico (Ver fig. 4):
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Resección de tercio externo de clavícula.
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Fijación con tornillo arponado de titanio en apofisis coracoides.
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Sutura de ligamentos coracoclaviculares.
Paciente femenino de 52 años de edad que consulta por dolor y limitación funcional en hombro izquierdo. Al examen físico: Test de Neer positivo. Prueba de Hawkins Kennedy positivo. Para el diagnóstico se realizó el siguiente estudio de imágenes: Radiografía Anteroposterior de hombro (Ver fig. 5) en donde se observa pinzamiento subacromial. Ecografía dinámica de hombro (Ver fig. 6) informando desgarro parcial del tendón del supraespinoso. Resonancia Magnética Nuclear de hombro (Ver fig. 7) visualizándose lo antes descrito.
RMN de hombro izquierdo: Pinzamiento del espacio subacromial. Hiperintensidad de señal del tendón supraespinoso en relación a tendinitis. A la altura de la inserción en el troquiter se observa pequeña zona de desgarro de espesor total del tendón del supraespinoso. Archivo del Dpto. de Imágenes Hospital Alcívar.
Manejo quirúrgico (Ver fig. 8):
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Acromioplastia en hombro izquierdo.
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Tenorrafia del supraespinoso roto con la sutura arponada.
Paciente masculino de 43 años de edad, sufre hace 2 semanas caída con abducción brusca de hombro derecho. Al examen físico presenta dolor y debilidad a la abducción activa. Prueba de la caída del brazo positiva. Se realizó ecografía dinámica de hombro derecho y se diagnósticó ruptura parcial del tendón del músculo supraespinoso (Ver fig. 9).
Manejo quirúrgico:
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Colocación de 3 tornillos arponados de titanio.
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Tenorrafia del supraespinoso con las suturas del arpón de titanio anclado a la cabeza del húmero derecho. (Ver fig. 10)
Paciente masculino de 28 años de edad quien sufre caída desde su propia altura presentando dolor de intensidad 7/10, deformidad y limitación funcional en hombro derecho. Al examen físico: miembro superior derecho con leve abducción e imposibilidad de rangos de movimiento del hombro.
Para el estudio del caso se realizó: Radiografía anteroposterior de hombro derecho (Ver fig. 11) donde se observa luxación anterior glenohumeral derecha, se realiza reducción cerrada de la misma y se indica Resonancia Magnética Nuclear de hombro derecho (Ver fig. 12), informándose lesión de Bankart.
Manejo quirurgico (Ver fig. 13).
Reinserción del rodete glenoideo anterioinferior con tres tornillos arponados de titanio en hombro derecho.
Caso 6Paciente de sexo femenino de 46 años quien sufre accidente de tránsito presentando contusión a nivel de hombro izquierdo. Al examen físico: Deformidad, dolor y limitación funcional en hombro.Se realizó estudio de imágenes: Radiografía anteroposterior y axial de hombro (Ver fig. 14). Se diagnostica luxación anterior de articulación glenohumeral y postreducción (Ver fig. 15) se solicita Resonancia Magnética Nuclear (Ver fig. 16) y Tomografia Axial Computada (Ver fig. 17) de hombro izquierdo. Se informa: Fractura – avulsión del troquiter.
Manejo quirurgico (Ver fig. 18):
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Reducción abierta del troquiter.
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Fijación con minitornillos de titanio.
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Cerclaje con tornillo arponado de titanio
Paciente de sexo masculino de 37 años de edad quien sufre caída con apoyo palmar y mecanismo de varo del codo izquierdo presentando dolor y gran edema en región lateral de codo. Al examen físico presenta inestabilidad del codo en varo. Se realizó estudio de imágenes: radiografía anteroposterior,lateral de codo izquierdo (Ver fig. 19)y con stress (Ver fig. 20), ecografía dinámica (Ver fig. 21), tomografía axial computada (Ver fig. 22) y resonancia magnética nuclear (Ver figs. 23 y 24) de codo izquierdo. Se diagnósticó ruptura total de ligamento colateral lateral y desgarro parcial de los musculos epicondíleos.
Manejo quirúrgico (Ver fig. 25):
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Colocación de tornillo arponado de titanio en epicóndilo humeral izquierdo.
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Sutura y anclaje de ligamento colateral externo izquierdo.
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Sutura y anclaje de los músculos epicondíleos.
Paciente masculino de 70 años de edad con antecedente de cirugía de salvamento en tobillo derecho hace 2 meses, camina con muletas, sufre caída bajando las escaleras presentando dolor, deformidad y limitación funcional en codo izquierdo. Al examen físico: Herida en región posterior del codo y exposición de ósea (Ver fig. 26). Se solicita estudio de imágenes: Radiografía anteroposterior y lateral de codo izquierdo (Ver fig. 27) observando luxación anterior de codo.Ecodoppler en miembro superior izquierdo que informa no alteración de flujo del tronco humero radiocubital (Ver fig. 28).
Manejo Quirúrgico (Ver fig. 29):
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Limpieza quirúrgica de la herida y reducción de luxación del codo izquierdo.
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Estabilización con clavo de steinmman transarticular.
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Reinserción de los músculos epitrocleares con arpón de titanio en codo izquierdo.
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Cierre de herida.
Paciente masculino de 63 años de edad quien sufre caída en extensión del codo derecho presentando dolor. Al examen físico se observa edema y equimosis en región posterior de codo con limitación para la extensión. En el estudio de imágenes se solicitó: Radiografía anteroposterior y lateral de codo derecho (Ver fig. 30), Ecografía (Ver fig. 31) y Tomografía axial computada de codo derecho (Ver fig. 32). Se diagnosticó fractura avulsiva del extremo proximal de olecranon más ruptura del tendón de tríceps braquial derecho.
Manejo quirurgico (Ver fig. 33):
Reinserción de tendón del tríceps braquial al extremo proximal del Olecranon derecho con tornillo arponado de titanio.
Caso 10Paciente femenino de 44 años de edad quien al ser víctima de robo sufre trauma en hiperextensión de 4to dedo de mano derecha. Al examen físico presenta actitud en extensión del dedo, a las maniobras de flexión activa de 4to dedo se observa integridad de tendón flexor superficial y ruptura del tendón flexor profundo (Ver fig. 34).
En el estudio de imágenes se realizaron: Radiografías anteroposterior, oblicua y lateral de mano derecha (Ver fig. 35) donde no se observa lesión ósea y Ecografía en 4to dedo de mano antes citada (Ver fig. 36) informándose ruptura completa de tendón flexor profundo de 4to dedo.
Manejo quirurgico (Ver fig. 37):
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Anclaje de miniarpon de titanio en base de falange distal de 4to dedo de mano derecha. Colocación de miniarpon de titanio en base de falange distal.
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Reinserción del tendón flexor profundo de 4to dedo con las suturas del arpón.
Paciente masculino de 39 años de edad quien sufre accidente de tránsito (atropellado mientras conducía motocicleta). Al examen físico presenta herida en cara externa de tobillo izquierdo con exposición articular. Se realiza limpieza quirúrgica y exploración de herida donde se diagnostica ruptura de capsula articular, avulsión del ligamento colateral externo del tobillo y exposición de peroné. (Ver fig. 38)
Manejo quirurgico (Ver fig. 39):
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lavado quirurgico (cultivos negativos).
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Anclaje de arpón de titanio 3.5mm en superficie cruenta del peroné izquierdo
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Reinserción del ligamento colateral con las suturas del arpón.
Paciente masculino de 73 años de edad que en el 2012 presenta fractura suprasindesmal de tobillo derecho con lesión de ligamento deltoideo, tratada de manera conservadora. Al mes, es retirado el yeso refiriendo dolor en tobillo al apoyo durante la marcha provocando limitación funcional.
En el estudio de imágenes se realizó radiografías anteroposterior y lateral de tobillo (Ver figs. 40, 41, 42) y Tomografía Axial Computada (Ver fig. 43). Se diagnostica consolidación viciosa del peroné y lesión del ligamento deltoideo por la presencia de espacio medio claro mayor de 4mm.
TAC de tobillo derecho: Fractura del peroné mal consolidada con ascenso del mismo (izquierda). Apertura entre el astrágalo y el maleolo tibial (centro). Región posteroexterna de la articulación del tobillo con signos de artrosis (derecha). Archivo del Dpto. de Imágenes Hospital Alcívar.
Manejo quirurgico (Ver fig. 44):
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Osteotomía y descenso del maléolo peroneo derecho.
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Artrodesis de sindesmosis anterior.
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Reconstrucción de ligamento deltoideo derecho con fascia lata y fijación con tornillo arponado de titanio.
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Fijación externa para inmovilización y distracción articular.
Todos los pacientes fueron dados de alta aproximadamente a los 3 días, se realizaron controles semanales inicialmente y luego en forma mensual. El manejo postoperatorio se realizó de acuerdo al siguiente protocolo:
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La primera semana se realizó curación de herida quirúrgica.
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A los 15 días retiro de puntos.
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Valoración clínica a los 2, 3, 4 y 6 meses y cada año.
Los resultados postquirúrgicos obtenidos en el periódo comprendido de Enero del 2013 mostraron una mejoría significativa del dolor, la función y la fuerza del miembro comprometido.
Al finalizar el estudio, a nivel del miembro superior obtuvieron un promedio de 30 puntos en la escala de DASH y en el miembro inferior una puntuación promedio de 90 en la escala de AOFAS, resultados interpretados como buenos y – excelentes.
DiscusiónEn el estudio del Hospital Universitario de North Tess, Cleveland, en el 2006, McCallister y cols. presentaron la serie de casos de 26 pacientes a los cuales se les realizó reinserción del Tendón flexor profundo de la mano con la técnica del botón y mediante arpones óseos con suturas. La sutura de anclaje óseo proporcionó un tendón más fuerte y una movilización más temprana, mostrando 9 casos fallidos con la técnica del botón. En nuestro caso se utilizó miniarpón de titanio con resultados excelentes.
En una serie de casos reportados en el 2007 por M. Landa y cols. del Hospital Italiano de Córdova, Argentina, presentaron 43 casos de rupturas del manguito rotador, 23 hombres y 10 mujeres con un promedio de edad de 61.5 años a quienes se les realizó bajo técnica de Mini-Open reparación quirúrgica tendón - tendón con arpones de titanio
y acromioplastia en todos los casos.
Los resultados fueron valorados por la escala de UCLA, siendo buenos - excelentes en el 94% de los casos y retorno a las actividades diarias con poca o ninguna modificación de las mismas.
Realizando un estudio comparativo con nuestros casos, a nivel de hombro con una técnica similar se obtuvo un puntaje equivalente.
En el estudio realizado en el año 2007 por M. Costa y cols. del Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina, la serie constituida por 16 pacientes, 13 presentaban ruptura del tendón cuadricipital y 3 del tendón rotuliano, con una edad de 65 años. Se realizó tenorrafia con tornillos arponados y se evaluaron los resultados con el método de Lysholm, siendo buenos – excelentes. Todos retornaron a sus actividades habituales enpromedio a las 12 semanas de la lesión.
En conclusión la tenodesis con arpones de titanio constituye una técnica válida y eficaz para la reparación de las rupturas tendinosas y avulsiones óseas. Con este método se logra una fijación estable, confiable y resistente que permite un programa de rehabilitación más agresiva, con una recuperación funcional precoz y un retorno temprano a las actividades de la vida diaria. De los resultados obtenidos en nuestra serie, se concluye que el tratamiento de las patologías del hombro muestran una gran mejoría del dolor y función con retorno a las actividades diarias con poca o ninguna modificación de las mismas.
Conflicto de interesesNinguno de los autores presenta algún tipo de conflicto de interés.
