¿Qué ocurre con las lesiones del ligamento cruzado anterior, su tratamiento, la recuperación de la función y el desarrollo de osteoartritis a largo plazo? ¿Hay espacio para el tratamiento conservador? Revisión de conceptos actuales | Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología

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Estudios experimentales llevados a cabo en perros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">1</a> han mostrado que una lesión del LCA creada quirúrgicamente lleva a una respuesta vascular significativa por parte de todo el ligamento; esta respuesta vascular se inicia desde los tejidos blandos que están cerca del ligamento (grasa infrarrotuliana y tejido sinovial). Los estudios también han mostrado que, aunque el LCA es capaz de generar una respuesta vascular a la lesión, la reparación espontánea (o curación por segunda intención) no ocurre. Esto puede ser el resultado del hecho de que la dilución del hematoma por el líquido sinovial previene la formación del coágulo de fibrina y así la iniciación del mecanismo de curación. Otra teoría sugiere que la naturaleza dinámica de las fibras del LCA a través del arco de movimiento inhibe la unión espontánea de estas fibras y, aun con una inmovilización externa con yeso u ortesis, la contracción del músculo cuádriceps desplaza la tibia anteriormente y puede romper el tejido cicatricial.La verdadera historia natural de la evolución de la rodilla con lesión del LCA ha sido difícil y se ha basado en el seguimiento de los casos en que se ha procedido a tratamiento conservador no quirúrgico. La rotura del LCA es una lesión dolorosa que puede afectar considerablemente al nivel de actividad del paciente y a su calidad de vida. Las roturas completas del LCA pueden provocar muchos problemas crónicos en la rodilla, incluyendo inestabilidad, lesiones meniscales y de la superficie cartilaginosa y osteoartritis. Dos terceras partes de los pacientes con rotura completa del LCA presentan inestabilidad crónica de la rodilla y lesión secundaria de los meniscos y/o del cartílago articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">2</a>. La lesión considerable a las estructuras articulares afecta a la función de la rodilla y a menudo fuerza al paciente a disminuir sus niveles de actividad y a cambiar su estilo de vida. Noyes encontró que la rotura del LCA provoca una limitación de moderada a intensa en las actividades de caminar de la vida diaria únicamente en el 31% de los pacientes, en actividades habituales de la vida diaria en el 44% y en actividades deportivas en el 77%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a>. Además, se ha demostrado que la lesión de las estructuras articulares de la rodilla como consecuencia de las lesiones del LCA y de los meniscos provoca osteoartritis, que puede afectar gravemente a las actividades del paciente y limitar su independencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">3</a>.Se ha reportado la regla de los tercios como base para aconsejar a los pacientes con rotura del LCA, es decir, un tercio de los pacientes compensa adecuadamente y es capaz de continuar con actividades recreacionales; otro tercio es capaz de compensar, pero tiene que renunciar de forma significativa a esas actividades; los del tercio restante evolucionan desfavorablemente y requieren tardíamente la reconstrucción quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">4,5</a>.Influencia de lesiones asociadasLesiones meniscales (asociadas con la lesión del LCA)Es bien sabido que las lesiones meniscales coexisten con lesiones agudas y crónicas del LCA. Noyes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">6</a> estudió a pacientes con hemartrosis aguda y encontró que el 62% de los pacientes con rotura del LCA tenían lesión meniscal parcial o completa, y en cambio solo el 25% de las rodillas con hemartrosis y con LCA intacto tenían lesiones meniscales. Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">7</a> han reportado resultados similares en su estudio, con el 65% de incidencia de lesión meniscal en rodillas con lesión del LCA y solo en el 15% en rodillas sin lesión del LCA. En varios estudios se han encontrado resultados similares y se ha reportado la incidencia de lesión meniscal con una rotura del LCA del 77, el 45 y el 64%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">8,9</a>.La laxitud crónica del LCA se asocia con una incidencia más alta de lesión meniscal. Indelicato y Bittar reportaron el 91% de incidencia de lesiones meniscales en casos de inestabilidad anterior crónica. En una población de pacientes con deficiencia crónica sintomática del LCA se reportó una incidencia de roturas meniscales del 73% después de un promedio de 5,8 años posteriores a la lesión del LCA.Lesiones de los ligamentos (asociadas con la lesión del LCA)La información disponible hoy parece que muestra que, en las lesiones agudas, las roturas aisladas del LCA son más frecuentes que las roturas ligamentosas combinadas. Así, algunos autores en un estudio de 500 pacientes con lesiones de los ligamentos de la rodilla encontraron las siguientes frecuencias de lesiones ligamentosas agudas de la rodilla: el 48% de roturas aisladas del LCA, el 29% de roturas aisladas del ligamento colateral medial (LCM) y el 13-18% de lesión combinada del LCA y del LCM. Se demostró que el 1% se trataba de una rotura combinada del LCA y de las estructuras laterales, y solo el 4% con roturas aisladas del ligamento cruzado posterior (LCP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">7</a>. El diagnóstico de las lesiones ligamentosas asociadas debe establecerse antes de iniciar el plan de tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La deficiencia crónica del LCA puede estar asociada con un patrón complejo de laxitud ligamentosa. Puede suceder que la lesión inicial no se haya curado completamente, lo que provoca una laxitud patológica, o puede suceder que una lesión inicial altere la biomecánica de la rodilla y cause un deterioro progresivo de ligamentos, de la superficie cartilaginosa y del hueso subcondral.Es muy importante evaluar la alineación de la extremidad inferior para detectar una deformidad primaria femorotibial en varo o una deformidad secundaria a una lesión cartilaginosa o después de una meniscectomía ya que podría requerirse una osteotomía tibial para realineación, ya sea previa o concomitante con la reconstrucción del LCA.Se ha descrito una situación conocida como «doble varo» en rodillas en que hay una alineación en varo de la extremidad debido a una alineación ósea tibiofemoral y a una separación del compartimiento tibiofemoral lateral por deficiencia de los tejidos blandos laterales (ligamento colateral lateral y complejo capsuloligamentoso posterolateral), lo que produce una desviación lateral de la rodilla con el apoyo. Las fuerzas tensiles crónicas excesivas en las estructuras ligamentosas posterolaterales o las lesiones traumáticas pueden llevar a una posición de varo y genu recurvatum con hiperextensión de la rodilla; esta situación ha sido denominada «triple varo» y sucede debido a 3 factores: alineamiento óseo tibiofemoral en varo, separación marcada del compartimiento tibiofemoral lateral y rotación tibial externa aumentada con hiperextensión y genu recurvatum. Todas estas lesiones complejas ameritan tratamientos diferentes de acuerdo con las lesiones y deformidades asociadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Lesiones del cartílago articular (asociadas con la lesión del LCA)Después del traumatismo agudo que produce la lesión del LCA se han reportado lesiones del cartílago articular en una incidencia del 6 al 22%, lo que se incrementa en los casos crónicos. Con el advenimiento de la RM se han detectado contusiones óseas subcondrales, que se reportan desde el 48 hasta el 90% de los casos con lesión del LCA.Fracturas osteocondrales (asociadas con la lesión del LCA)Son lesiones raramente asociadas con la lesión del LCA y pueden ser fuente de la existencia de fragmentos libres en la articulación.Luxación rotuliana (asociada con la lesión del LCA)Si bien su existencia concomitante con una lesión del LCA es rara (reportada como menso del 1%), es importante detectarla porque puede provocar fracturas condrales y osteocondrales.Osteoartritis después de lesión del LCALas lesiones del LCA han sido implicadas en el desarrollo de osteoartritis (OA), con una historia natural que conlleva una pérdida progresiva del cartílago articular con la inestabilidad recurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">10,11</a>. Los factores de riesgo y mecanismos potenciales para desarrollar OA en la rodilla de los pacientes con deficiencia del LCA son muy variados e incluyen: mecanismo de la marcha, edad en el momento de la lesión, lesión meniscal y/o condral asociada, existencia de inestabilidad, regreso a la actividad física de alto nivel y la influencia de factores biológicos, como la activación de la cascada de las citocinas y proteasas dentro de la articulación, lo cual incrementa el catabolismo de los condrocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">12–16</a>.La aparición de OA postraumática, de 5 a 15 años después de la lesión del LCA, ha sido reportada del 40 al 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">17,18</a>. Ningún estudio ha mostrado de forma concluyente que la reconstrucción del LCA proteja a la rodilla del desarrollo de OA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">19–25</a>.En un estudio realizado en 40 pacientes (42 rodillas) con lesión del LCA y seguidos durante 11 años clínicamente y con imágenes de resonancia magnética, se encontró que en el momento del traumatismo inicial todos ellos presentaron una lesión condral, la cual sufrió una degradación condral subsiguiente con el paso de los años en compartimientos que no habían sido afectados durante el traumatismo inicial y dicho proceso de degradación cartilaginosa se aceleró después de los 5 años posteriores al traumatismo, independientemente del tratamiento realizado (conservador o reconstrucción quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">26</a>; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Porat et al. realizaron un estudio en jugadores de fútbol de la liga de Suecia que habían sufrido una lesión del ligamento cruzado anterior, con un total de 219, y les hicieron seguimiento durante 14 años; al final del seguimiento lograron evaluar a 205 de ellos (94%) para detectar la existencia de osteoartritis y encontraron que había cambios radiológicos artrósicos en la rodilla lesionada en el 78% de los casos y cambios artrósicos graves en el 41%. Este estudio también reportó que no se encontraron diferencias en la existencia de osteoartritis entre el grupo que fue tratado de forma conservadora y el grupo tratado con reconstrucción del ligamento cruzado anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">27</a>.Se ha reportado que hay una posibilidad de incremento de cerca del 1% en lesión del cartílago y/o de menisco por cada mes que se retrase la cirugía desde el momento de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450">28,29</a>.Respecto al desarrollo de osteoartritis femororrotuliana después de la lesión del ligamento cruzado anterior un estudio reportó su existencia (de forma leve) en el 16% de las rodillas de 94 pacientes seguidos durante 15 años después de la lesión; en este estudio se realizó un tratamiento artroscópico inicial de las lesiones meniscales asociadas (en el 25% de los pacientes) y tratamiento conservador de la lesión del LCA, y solo fueron intervenidos los pacientes que presentaron una inestabilidad con repetición o una lesión meniscal subsiguiente; con este criterio se requirió reconstruir el LCA y realizar meniscectomía solo en el 23% de los pacientes durante el seguimiento. Todos los pacientes mantuvieron un nivel alto de actividad y función<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">30</a>. En otro trabajo, Jarvela et al. hicieron un seguimiento, durante 7 años, de 100 pacientes, a quienes les hicieron una reconstrucción del ligamento cruzado anterior con autoinjerto del tendón rotuliano y encontraron que en el 53% de los casos no había signos radiológicos de OA femororrotuliana, en el 35% de ellos había signos radiológicos de OA femororrotuliana leve, en el 12% moderada y en el 1% grave; a mayor acortamiento del tendón rotuliano encontraron mayor existencia de OA femororrotuliana. Respecto a la articulación tibiofemoral, estos autores encontraron que el 10% de los pacientes tenía OA tibiofemoral lateral leve y el 4%, cambios moderados, mientras que en la parte medial encontraron cambios de OA tibiofemoral medial leve en el 14% y moderada en el 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">31</a>.En un seguimiento a 15 años de 210 pacientes a quienes se les reconstruyó el LCA se encontraron cambios de osteoartrosis de la rodilla en el 71% de ellos (25% en la rodilla contralateral no lesionada) y en el 24% los cambios de osteoartritis fueron considerados moderados o graves (6% en la rodilla no lesionada); en estos con cambios artrósicos más graves se detectó más dolor, limitación funcional y disminución en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">32</a>.Seon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">33</a> estudiaron la existencia de osteoartritis en 58 rodillas de pacientes a quienes se les reconstruyó el ligamento cruzado anterior con un autoinjerto de tendón rotuliano y en un seguimiento de 11 años reportaron los cambios artrósicos en el 43% de los pacientes, especialmente en el compartimiento medial; estos autores encontraron como factores independientes significativos factores pronósticos de osteoartritis la lesión meniscal asociada, un intervalo de tiempo entre el momento de la lesión y de la reconstrucción quirúrgica mayor de 6 meses y una edad mayor de 25 años en el momento de la reconstrucción. Otros factores pronósticos que han sido reconocidos para el desarrollo de OA posterior a la lesión del LCA son el sobrepeso y la reconstrucción con autoinjerto de tendón rotuliano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">34</a>.En un estudio realizado en Suecia en 65 mujeres jugadoras de fútbol que presentaron una lesión del LCA y a las cuales se les realizó un seguimiento de 12 años, el 51% presentaba cambios radiológicos de osteoartrosis tibiofemoral o femororrotuliana en la rodilla lesionada al final del seguimiento y solo dichos cambios en el 8% de las rodillas no lesionadas. Al 62% de las pacientes se les había realizado una reconstrucción quirúrgica del LCA y en este grupo específico la prevalencia de cambios osteoartrósicos en la rodilla fue el 56%, mientras que dichos cambios se encontraron en el 42% de las rodillas a las cuales no se les realizó reconstrucción quirúrgica. considerablemente, más pacientes con una reconstrucción del ligamento tenían cambios radiológicos de OA en la articulación femororrotuliana (61%) en comparación con dichos hallazgos en el grupo no intervenido quirúrgicamente (28%). Los autores concluyen que la reconstrucción quirúrgica del LCA no influye significativamente en la prevalencia de osteoartritis de la rodilla en un seguimiento a largo plazo y se encuentra una tendencia a una probabilidad aumentada de detectar cambios artrósicos femororrotulianos en rodillas a las cuales se les reconstruye el LCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">35</a>.Después de revisar varias publicaciones, se han detectado como factores asociados con el desarrollo de OA posterior a la lesión del LCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">36</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Factores neuromusculares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Estado meniscal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Índice de masa corporal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Lesión del cartílago.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Edad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Injerto utilizado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Intervalo de tiempo entre la lesión y la intervención quirúrgica.</li></ul>En otro estudio multicéntrico de 378 pacientes a quienes se les realizó reconstrucción del LCA, seguidos durante 6 años, fueron evaluados respecto al retorno deportivo y función, y se encontró que hubo mejor retorno deportivo en individuos en los cuales se utilizó un autoinjerto, que fueran no fumadores y con un índice bajo de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">37</a>.Un estudio de distribución aleatoria presentó los resultados respecto a la existencia de OA de la rodilla y la función en seguimiento de 10 años, comparando pacientes a quienes se les hizo reconstrucción del LCA con autoinjerto de tendón rotuliano con pacientes a quienes se les hizo la reconstrucción con autoinjerto cuádruple de tendones del semitendinoso y del recto interno, y se encontró que no había ninguna diferencia significativa; solo se encontró una ligera prevalencia mayor de dolor anterior de rodilla en el grupo reconstruido con autoinjerto de tendón rotuliano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">38</a>.TratamientoEn todos los pacientes que presentan una lesión aguda del LCA debe iniciarse un tratamiento con un programa de rehabilitación encaminado a disminuir el edema, a recuperar el arco de movimiento completo de la rodilla y a restablecer la fuerza del músculo cuádriceps antes de la decisión respecto al tratamiento definitivo de la lesión.La decisión acerca del tratamiento que debe realizarse en un paciente con una lesión del LCA debe tomarse de común acuerdo con el paciente y con su entorno de trabajo, bien sea laboral y/o deportivo, y depende de varios factores:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Grado de lesión del LCA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Existencia de lesiones asociadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">-Edad del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">-Nivel de actividad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">-Ocupación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Participación deportiva (expectativas del paciente).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Frecuencia y gravedad de los episodios de inestabilidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Compromiso en rehabilitación postoperatoria.</li></ul>Muchos de los pacientes con lesiones del LCA funcionan adecuadamente sin episodios de inestabilidad en su actividad normal, mientras que otros deciden modificar su estilo de vida para reducir o disminuir la carga o la actividad deportiva y así prevenir que su rodilla presente aquellos episodios.Tratamiento no quirúrgicoUn programa de rehabilitación para la rodilla con insuficiencia del LCA debe ser diseñado para compensar por el déficit en propiocepción y en fuerza. La pérdida de la propiocepción que es causada por una rotura del LCA altera la respuesta neuromuscular a la translación tibial anterior y afecta a la musculatura periarticular. La disminución en la respuesta neuromuscular debido a la pérdida de los impulsos neurales aferentes intraligamentosos se ha reportado en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">39,40</a>. Se ha reportado que en los pacientes que tienen insuficiencia crónica del LCA se encuentra una atrofia significativa del cuádriceps (especialmente del vasto medial oblicuo), con una atrofia menor de los flexores de rodilla.Los principios de tratamiento de lesiones agudas del LCA incluyen reducir al mínimo posible el edema y el dolor, restablecer el arco de movimiento, recuperar el control y la resistencia muscular, y proteger la rodilla de una nueva lesión. Se debe iniciar precozmente la recuperación del arco de movimiento y procurar no aumentar el dolor y el edema. La existencia de edema y dolor persistente, y la incapacidad para mejorar el arco de movimiento debe hacer sospechar la existencia de una rotura meniscal desplazada que amerita un tratamiento quirúrgico. Para disminuir la atrofia muscular y la pérdida de fuerza muscular, se deben realizar ejercicios isométricos tempranos del cuádriceps, de los flexores de la rodilla y del músculo gastrosóleo; debe tratar de lograrse la extensión activa completa y la marcha normal en los primeros 7-10 días. La fase inflamatoria se resuelve gradualmente en el curso de 1 a 3 semanas. Una vez que esa fase se ha resuelto y se ha logrado un arco de movimiento completo, se inicia un programa de rehabilitación más intensivo para mejorar la resistencia muscular. Los ejercicios que causen translación tibial anterior (como los ejercicios de cadena abierta del cuádriceps) deben evitarse para prevenir una carga excesiva sobre los restrictores secundarios y para evitar síntomas femororrotulianos. Se inician los ejercicios de cadena cerrada para el cuádriceps y flexores de rodilla, como agacharse, utilización de escalas o peldaños, intentar sentarse presionando un balón entre los muslos, bicicleta, etc.; todos estos ejercicios minimizan la translación tibial anterior y las cargas femororrotulianas. Debe hacerse el fortalecimiento de los flexores de rodilla ya que este grupo muscular es un estabilizador dinámico que evita el desplazamiento tibial anterior y estos músculos pueden fortalecerse sin restricción. Deben estimularse los ejercicios para el fortalecimiento de los músculos de la cadera y la pierna (gastrosóleo) y ejercicios de resistencia, como nadar y trote en banda.En la fase de rehabilitación de fortalecimiento y de resistencia debe iniciarse el desarrollo del control neuromuscular para aumentar la estabilidad dinámica. Los pacientes deben aprender a reclutar músculos (especialmente los flexores de rodilla) con una fuerza apropiada, tiempo adecuado y secuencialmente para estabilizar la rodilla. Esto se logra mediante un esfuerzo y práctica conscientes para lograr la activación repetitiva de los flexores de rodilla y la coactivación del cuádriceps, y evitar así el movimiento articular anormal. Una vez que la fuerza y la resistencia han alcanzado al menos el 70% de la del lado sano, se empiezan las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva; las actividades progresan de velocidad lenta, fuerza baja y movimientos controlados a movimientos súbitos no controlados, de fuerza y velocidad altas. Los pacientes progresan luego a movimientos de detenerse y arrancar, movimientos cortantes, saltos, esquivar o driblar, y giros. Si se desarrollan síntomas de inestabilidad, el paciente debe evitar esas actividades. Hay controversia sobre la utilización de ortesis funcionales de rodilla. Aunque los estudios científicos demuestran que proveen de poca estabilidad mecánica a la rodilla, algunos pacientes las solicitan ya que parece que ellos mejoran la confianza y también aumentan el «sentir» la rodilla, lo cual ayuda a protegerla de una nueva lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">41</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>El componente final y quizá más importante en el tratamiento no operatorio de los pacientes con lesión del LCA es determinar qué actividades causan inestabilidad, dolor y edema, y modificar inicialmente su estilo de vida. El retorno a niveles previos de participación deportiva en pacientes tratados conservadoramente es generalmente menos del 50% y se deteriora con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">42</a>.Tratamiento quirúrgicoUna gran variedad de técnicas quirúrgicas ha sido descrita para estabilizar la rodilla con insuficiencia del LCA. Han sido usados procedimientos extraarticulares, intraarticulares y una combinación de ambos. La revisión de la bibliografía publicada indica que los resultados son más favorables, predecibles y reproducibles con las reconstrucciones intraarticulares.Momento de la cirugíaPara decidir el momento apropiado para realizar la cirugía, deben tenerse en cuenta las palabras del Dr. Don Johnson: «usted debe aprender a leer los tejidos». Debe tenerse en cuenta el edema, el arco de movimiento y la induración capsular. El momento para realizar la cirugía es cuando el tejido esté blando y suave, el arco de movimiento sea normal y se haya restaurado la coordinación neuromuscular en toda la extremidad. Algunos pacientes logran esto en 1 semana mientras que otros requieren de 6 a 8 semanas. Realizar la cirugía en una rodilla rígida es asegurar una rodilla rígida en el postoperatorio; la historia natural de una rodilla rígida es peor que la de una rodilla con insuficiencia del LCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">43</a>.Selección del injertoLa decisión sobre el tipo de injerto que se va a utilizar debe estar basada en la fuerza inicial y la rigidez del LCA natural, así como en la facilidad de fijación estable que permita la remodelación adecuada del injerto y un programa de rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">44</a>.Se utilizan injertos autólogos de los tendones rotulianos ipsilateral y contralateral, de la pata de ganso y del cuádriceps; también aloinjertos, especialmente de los tendones rotuliano, de Aquiles y tibial anterior; en cada caso hay ventajas y desventajas. El autoinjerto de tendón rotuliano presenta una incidencia aumentada de dolor anterior de rodilla durante el primer año postoperatorio en comparación con los otros autoinjertos, pero dicha incidencia disminuye notoriamente cuando se utiliza un programa de rehabilitación postoperatorio adecuado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Se han comparado los aloinjertos con los autoinjertos en la reconstrucción del LCA sin encontrar diferencias significativas en los resultados, especialmente en la laxitud de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">44–46</a>. Las desventajas que se les atribuyen a los aloinjertos incluyen la tasa de incorporación más lenta, posibilidad de transmisión de enfermedades virales y observación por algunos autores de que puede haber incremento de la laxitud residual y reducción de la fuerza en comparación con las reconstrucciones autólogas. Por estas razones, muchos investigadores han concluido que los injertos autólogos deben ser la primera escogencia y los aloinjertos se deben recomendar para cirugía de revisión (nueva rotura del LCA ya reconstruido) o cuando se requieren varios injertos por inestabilidades complejas; y ellos se usan mejor en pacientes con actividad física de baja intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">47,48</a>.En un estudio de cohorte prospectivo multicéntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">49</a> se encontró que la edad y el tipo de injerto utilizado en la reconstrucción del LCA fueron factores pronósticos significativos de falla del injerto para todos los cirujanos que participaron en el estudio. Los pacientes entre 10 y 19 años tenían el porcentaje más alto de falla del injerto. La probabilidad de rotura del injerto después de una reconstrucción con aloinjerto fue 4 veces más alta que cuando se utilizó un autoinjerto; además por cada 10 años de disminución en la edad, la probabilidad de rotura del aloinjerto se incrementó 2,3 veces. Por estos resultados, los autores recomiendan no utilizar aloinjertos o utilizarlos con mucha precaución en pacientes menores de 25 años.Tratando de obtener una estabilidad rotacional más óptima de la rodilla, se han hecho variaciones en la ubicación de los túneles óseos en el momento de la reconstrucción del LCA, más específicamente en la ubicación del túnel femoral en el cóndilo femoral lateral, además de diferentes trabajos con la reconstrucción del LCA con dos haces. Para obtener resultados comparables a los expuestos anteriormente en esta revisión, se requiere que estos nuevos trabajos logren un seguimiento de no menos de 10 años para lograr conclusiones válidas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>En una revisión sistemática de estudios prospectivos y de distribución aleatoria en que se comparaba la reconstrucción del LCA con un haz y con dos haces, se encontraron 6 estudios (30%) que no hallaron diferencias significativas en los resultados clínicos entre estas dos técnicas quirúrgicas. Sin embargo, 14 estudios (70%) reportaron resultados considerablemente mejores con la técnica de doble haz que con la técnica de un haz. Además, ninguno de los estudios encontró que la técnica de un haz tuviera un resultado mejor que la técnica de doble haz. Sin embargo, la cirugía con doble haz no puede ser todavía un procedimiento estándar para cada cirujano o para cada paciente hasta cuando haya una evidencia científica más fuerte con seguimientos más largos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">50</a>.Franceschi et al. publican el seguimiento más largo en pacientes con reconstrucción del LCA con la realización del túnel femoral a través del túnel tibial, con pacientes a quienes se hizo el túnel femoral a través del portal anteromedial, para lograr una localización más anatómica, y reportan en sus resultados que a los 5 años de seguimiento no se encontraron diferencias significativas en las escalas de evaluación funcional ni en el retorno deportivo, ni en la incidencia de osteoartritis entre los dos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">51</a>.Resultados funcionales del tratamiento de las lesiones del LCA: manejo conservador frente a reconstrucción quirúrgicaEn los últimos años han aparecido reportes en que se comparaban los resultados funcionales entre pacientes con lesión del LCA que siguieron un tratamiento no quirúrgico con los que fueron tratados con la reconstrucción quirúrgica del ligamento y su retorno al mismo nivel de actividad anterior a la lesión.En un estudio realizado en pacientes con alto nivel de actividad, con 27 años de edad de promedio, que sufrieron lesión del LCA, se llevó a cabo un trabajo comparativo entre el tratamiento no quirúrgico en la mitad de ellos con la otra mitad con reconstrucción quirúrgica, con un seguimiento de 1 año, y se encontró que el grupo no quirúrgico tuvo un mejor rendimiento en el salto único y triple que el grupo quirúrgico, y ambos grupos tuvieron un retorno al mismo nivel de actividad en el 70% de los casos. No se encontraron diferencias en las otras escalas funcionales de evaluación. Los autores sugieren que a los pacientes que sufren una lesión del LCA se les debe informar de la posibilidad de obtener un resultado exitoso con el tratamiento no quirúrgico y con una rehabilitación para lograr una función adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">52</a>.Otro trabajo realizado en deportistas de alto nivel que tuvieron una lesión del LCA y fueron separados en 2 grupos de tratamiento: quirúrgico frente a no quirúrgico y seguidos durante 10 años, no se encontraron diferencias respecto al desarrollo de osteoartritis o la existencia de lesión meniscal subsiguiente, así como tampoco en el nivel de actividad, ni en las escalas de evaluación funcional objetiva y subjetiva. La única diferencia consistió en que los pacientes tratados quirúrgicamente tenían una rodilla considerablemente más estable en la exploración. Los autores concluyen que el tratamiento conservador debe ser considerado como una opción de tratamiento para una rodilla con lesión del LCA, aun en individuos con un nivel de actividad alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">53</a>.Un trabajo de distribución aleatoria realizado con pacientes adultos jóvenes con lesión del LCA comparó los resultados entre un grupo tratado con rehabilitación más reconstrucción del LCA con otro grupo tratado con rehabilitación y una reconstrucción tardía del LCA opcional; a los 2 y a los 5 años de seguimiento, los autores no encontraron diferencias entre las rodillas reconstruidas temprana o tardíamente con las rodillas tratadas con rehabilitación. Los resultados fueron similares, respecto a la existencia de dolor, síntomas, retorno al nivel de actividad previa, osteoartritis y cirugía meniscal, al final del seguimiento. El 51% de los pacientes asignados inicialmente al grupo de rehabilitación tuvo una reconstrucción tardía del LCA; según lo anterior, los autores concluyen que cerca del 50% de los pacientes con lesión del LCA no requieren una reconstrucción quirúrgica de dicho ligamento y que a 5 años de seguimiento no se encontraron diferencias entre las rodillas tratadas con reconstrucción quirúrgica temprana o tardía y aquellas tratadas con rehabilitación solamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580">54,55</a>.Con un seguimiento de 11 años posterior a la lesión del LCA, en un estudio retrospectivo se encontró que la existencia de osteoartritis al final del seguimiento fue mayor en el grupo con reconstrucción quirúrgica del ligamento (45%) que en el grupo tratado conservadoramente (24%); la necesidad de una cirugía meniscal durante el período de seguimiento fue del 10% en el grupo tratado con cirugía y del 26% en el grupo tratado sin cirugía. Aunque las rodillas del grupo tratado conservadoramente presentaban mayor inestabilidad a la evaluación clínica objetiva, no se detectaron diferencias entre los 2 grupos respecto a la habilidad para la práctica deportiva. Los autores recomiendan que el objetivo principal ante un paciente con rotura del LCA es obtener un resultado subjetivo bueno con el tratamiento conservador conducido con un programa de rehabilitación diseñado para mantener la incidencia de roturas meniscales en un nivel bajo.En un trabajo realizado en jugadores de balonmano que presentaron lesión del LCA y que fueron seguidos durante 7 años, se encontró que en el grupo tratado con la reconstrucción quirúrgica del ligamento el retorno al juego al mismo nivel previo a la lesión fue del 58% mientras que fue del 82% en el grupo tratado con rehabilitación y sin cirugía; el 22% de los pacientes del grupo intervenido quirúrgicamente presentó una nueva lesión del LCA; las escalas de evaluación funcional no mostraron diferencias entre los 2 grupos al final del seguimiento; se presentaron cambios de osteoartritis en el 46% de los pacientes del grupo no operado y en el 42% de los operados.Otro estudio realizado en 94 pacientes con rotura del LCA, a los cuales se los realizó tratamiento conservador y se les instruyó para evitar actividades físicas en deportes de contacto, y se les realizó seguimiento durante 15 años, encontró cambios de osteoartritis tibiofemoral en el 16% de los pacientes, con el hallazgo de que todos ellos habían sido intervenidos de meniscectomía; ninguno del resto de pacientes, los cuales no habían sido intervenidos de meniscectomía, desarrolló osteoartritis. El 23% de los pacientes requirió una reconstrucción del LCA debido a episodios de inestabilidad con lesión meniscal asociada o sin ella, por término medio a los 4 años del seguimiento. Los autores concluyen que en pacientes con lesión del LCA y que aceptan un programa de rehabilitación neuromuscular y una modificación temprana de la actividad se obtiene una baja prevalencia de osteoartritis y se debe considerar el tratamiento inicial de la lesión sin la reconstrucción quirúrgica.En un seguimiento a 15 años, otros autores compararon los resultados del tratamiento de 40 pacientes con reconstrucción de la lesión del LCA con 40 pacientes con la misma lesión tratados conservadoramente con rehabilitación y encontraron que no hubo diferencia en los resultados en las escalas de evaluación funcional entre los 2 grupos ni en el desarrollo de osteoartritis. La única diferencia encontrada fue en la necesidad subsiguiente de cirugía por lesión meniscal en el 40% de los pacientes del grupo no operado y de solo el 10% en los del grupo manejado quirúrgicamente. Los pacientes con un desplazamiento del pivote negativo al final del seguimiento tenían menos cambios radiológicos de osteoartritis y mejor resultado funcional independientemente del grupo al que pertenecieran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">56</a>.En un trabajo se compararon los resultados del seguimiento a 16 meses de pacientes tratados en un grupo con la reconstrucción del LCA y el otro grupo con manejo conservador, los resultados mostraron mejor estabilidad en el grupo tratado quirúrgicamente mientras que el grupo manejado conservadoramente mostró mejor fuerza isocinética en los músculos flexores y extensores de la rodilla, y en los flexores plantares del tobillo al final del seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">57</a>.Se realizó un estudio interesante para determinar si la laxitud de la rodilla, evaluada clínicamente mediante la prueba de Lachman y el desplazamiento del pivote, podría servir como factor pronóstico para la reconstrucción quirúrgica tardía del LCA; se encontró, en 94 pacientes con lesión de dicho ligamento y seguidos durante 15 años, que la prueba del desplazamiento del pivote de alto grado (desplazamiento mayor de 5 mm comparado con la rodilla sana) realizada a los 3 meses después de la lesión con el paciente despierto es el factor pronóstico más fuerte para la necesidad de una reconstrucción del LCA en el futuro; además, una prueba de desplazamiento del pivote normal a los 3 meses de la lesión es un indicativo de bajo riesgo para la necesidad de reconstrucción en el futuro y es característico de los pacientes que se acomodan y se adaptan a la insuficiencia del LCA. El 25% de los pacientes requirió una reconstrucción tardía del LCA por término medio a los 4 años del seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">58</a>.Después de esta revisión de muchas publicaciones, vale la pena mencionar el trabajo prospectivo publicado por Clancy en 1988, en que se comparaba el tratamiento no quirúrgico (en pacientes en quienes la prueba de desplazamiento del pivote era negativa o estaba presente en forma leve) con el tratamiento quirúrgico (en pacientes en quienes la prueba de desplazamiento del pivote era positiva en forma moderada o grave); a los 8 años de seguimiento, la mitad de los pacientes del grupo tratado no quirúrgicamente tenían un resultado catalogado como excelente o bueno, y la otra mitad, un resultado calificado como falla, mientras que en el grupo tratado quirúrgicamente se encontró falla en el resultado en 2 pacientes (4%). El autor concluye que, después de la lesión del LCA, si la prueba de desplazamiento del pivote no es fuertemente positiva, el 50% de los pacientes evolucionará bien con un programa de rehabilitación funcional, sin necesitar cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">59</a>.En una revisión sistemática acerca del pronóstico del tratamiento conservador de las lesiones del LCA, los autores concluyen que las rodillas con lesión del LCA tratadas de forma no quirúrgica tienen un pronóstico bueno a corto y medio plazo en términos de la función reportada por el mismo paciente y de la capacidad funcional evaluada con pruebas de agilidad, desplazamiento y saltos. Además, los individuos reportaron una disminución del 21% de su nivel de actividad comparado con el estado previo a la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">60</a>.En un estudio de la incidencia acumulativa de la reconstrucción del LCA después de la lesión de dicho ligamento en adultos, en un período de 3 años posteriores a la lesión, se encontró que fue necesario realizar la reconstrucción del LCA solamente en el 22,6% de los pacientes en el período de 3 años posteriores al diagnóstico de la lesión; la posibilidad de cirugía fue más alta para el sexo masculino (1,4 veces más probabilidad de cirugía), pacientes jóvenes (grupo entre 20 y 29 años) y para aquellos que tenían algún tipo de seguro privado que pagara por el procedimiento; dicha posibilidad de cirugía fue del 45% para el grupo de pacientes entre 20 y 29 años y del 32% para los pacientes entre 30 y 39 años (no se incluyeron en el estudio individuos menores de 20 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">61</a>.Finalmente, en una revisión multidisciplinaria, la Asociación Ortopédica de Holanda establece unas guías para el diagnóstico clínico y radiológico, el tratamiento indicado y el manejo postoperatorio en caso de que se realice la cirugía; sus recomendaciones son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">62</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">1.La prueba de Lachman es la prueba de mayor validez durante la evaluación clínica de la rodilla, con una sensibilidad del 85% y una especificidad del 95%; se complementa con el cajón anterior y el desplazamiento del pivote. La resonancia magnética es una herramienta no invasiva, válida y segura para el diagnóstico de las lesiones del LCA, con una sensibilidad y especificidad del 95%. Sin embargo, ante una exploración física conducida adecuadamente, la resonancia magnética raras veces cambia el diagnóstico o la estrategia de tratamiento; puede ser útil para detectar lesiones asociadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">2.Si la inestabilidad sintomática de la rodilla, como consecuencia de la lesión del LCA, no disminuye después del tratamiento conservador con rehabilitación ni después de modificación de la actividad, se debe llevar a cabo la reconstrucción quirúrgica. En los adultos, la edad no debe tenerse en cuenta como un factor importante. En los niños debe preferirse retrasar la cirugía hasta cuando las placas de crecimiento se hayan cerrado. La cirugía debe realizarse solamente en una rodilla sin actividad inflamatoria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">3.La cirugía debe realizarse cuando se haya logrado la extensión completa de la rodilla, no exista edema y se haya recuperado la fuerza muscular cerca de lo normal. Debe advertirse al paciente de que la participación en actividades de alto riesgo o de carga de la rodilla aumenta el riesgo de lesión del cartílago y meniscos y de rerrotura ligamentosa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">4.La indicación para la reconstrucción quirúrgica es una inestabilidad persistente o síntomas repetitivos de inestabilidad de la rodilla. Se recomienda no realizar tratamiento quirúrgico en las primeras semanas después del traumatismo para disminuir el riesgo de intervenir a un paciente asintomático.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">5.El tratamiento no quirúrgico con programas de rehabilitación neuromuscular logra una buena función de la rodilla y el retorno de la actividad completa sin la necesidad de la utilización de un soporte externo (ortesis).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">6.Si se decide el tratamiento quirúrgico, no se han encontrado diferencias respecto al tipo de injerto utilizado (tendón rotuliano frente a tendones de la pata de ganso), autoinjerto frente a aloinjerto (más falla en irradiados), reconstrucción con técnica de un haz frente a dos haces, ni en el tipo de fijación de los injertos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">7.Se recomienda la rehabilitación con programas de entrenamiento propioceptivo, neuromuscular y de fuerza, inicialmente con ejercicios de cadena cerrada para disminuir la posibilidad de dolor anterior de rodilla y de la elongación del injerto.</li></ul>Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres853719" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Nivel de evidencia clínica" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec848143" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres853720" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Evidence level" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec848144" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción. 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Entonces cabe preguntarse: ¿es la rotura del LCA el principio del fin de la carrera de un deportista, como se ha sugerido, o la mayoría de los pacientes con esas lesiones puede responder bien al tratamiento conservador y retomar las actividades deportivas sin restricción? Aunque no hay respuestas definitivas a esta pregunta, la información disponible en la bibliografía y la experiencia pueden ayudar a definir cuál va a ser el tratamiento y a seleccionar apropiadamente a los pacientes que responderán bien a una intervención quirúrgica. Además, la identificación de los individuos que corren el riesgo de rotura del LCA, sea por primera vez o de forma repetida, también puede ayudar a prevenir estas lesiones. En este artículo se lleva a cabo una revisión del tema y se trata de ofrecer una orientación para tomar la mejor decisión ante un paciente con rotura del LCA. Nivel de evidencia clínicaNivel IV." 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ORIGINAL

¿Qué ocurre con las lesiones del ligamento cruzado anterior, su tratamiento, la recuperación de la función y el desarrollo de osteoartritis a largo plazo? ¿Hay espacio para el tratamiento conservador? Revisión de conceptos actuales

What is the situation on anterior cruciate ligament tears, treatment, recovery function and long term functional results? Is there any room for non-surgical treatment? Current concepts

William Henry Márquez Arabiaa,

Autor para correspondencia

johmarq57@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Jorge Jaime Márquez Arabiab, Juan Carlos Gómeza

a Ortopedista y Traumatólogo, Universidad de Antioquia, Profesor del Programa de Medicina Deportiva y miembro del Grupo de Investigación GRINMADE, Universidad de Antioquia; Servicio de Ortopedia, Clínica las Américas, Medellín, Colombia

b Médico especialista en Medicina Deportiva, Universidad de Antioquia, Profesor e Investigador del Instituto Universitario de Educación Física, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

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Los estudios tambi&#233;n han mostrado que&#44; aunque el LCA es capaz de generar una respuesta vascular a la lesi&#243;n&#44; la reparaci&#243;n espont&#225;nea &#40;o curaci&#243;n por segunda intenci&#243;n&#41; no ocurre&#46; Esto puede ser el resultado del hecho de que la diluci&#243;n del hematoma por el l&#237;quido sinovial previene la formaci&#243;n del co&#225;gulo de fibrina y as&#237; la iniciaci&#243;n del mecanismo de curaci&#243;n&#46; Otra teor&#237;a sugiere que la naturaleza din&#225;mica de las fibras del LCA a trav&#233;s del arco de movimiento inhibe la uni&#243;n espont&#225;nea de estas fibras y&#44; aun con una inmovilizaci&#243;n externa con yeso u ortesis&#44; la contracci&#243;n del m&#250;sculo cu&#225;driceps desplaza la tibia anteriormente y puede romper el tejido cicatricial&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La verdadera historia natural de la evoluci&#243;n de la rodilla con lesi&#243;n del LCA ha sido dif&#237;cil y se ha basado en el seguimiento de los casos en que se ha procedido a tratamiento conservador no quir&#250;rgico&#46; La rotura del LCA es una lesi&#243;n dolorosa que puede afectar considerablemente al nivel de actividad del paciente y a su calidad de vida&#46; Las roturas completas del LCA pueden provocar muchos problemas cr&#243;nicos en la rodilla&#44; incluyendo inestabilidad&#44; lesiones meniscales y de la superficie cartilaginosa y osteoartritis&#46; Dos terceras partes de los pacientes con rotura completa del LCA presentan inestabilidad cr&#243;nica de la rodilla y lesi&#243;n secundaria de los meniscos y&#47;o del cart&#237;lago articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La lesi&#243;n considerable a las estructuras articulares afecta a la funci&#243;n de la rodilla y a menudo fuerza al paciente a disminuir sus niveles de actividad y a cambiar su estilo de vida&#46; Noyes encontr&#243; que la rotura del LCA provoca una limitaci&#243;n de moderada a intensa en las actividades de caminar de la vida diaria &#250;nicamente en el 31&#37; de los pacientes&#44; en actividades habituales de la vida diaria en el 44&#37; y en actividades deportivas en el 77&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que la lesi&#243;n de las estructuras articulares de la rodilla como consecuencia de las lesiones del LCA y de los meniscos provoca osteoartritis&#44; que puede afectar gravemente a las actividades del paciente y limitar su independencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado la regla de los tercios como base para aconsejar a los pacientes con rotura del LCA&#44; es decir&#44; un tercio de los pacientes compensa adecuadamente y es capaz de continuar con actividades recreacionales&#59; otro tercio es capaz de compensar&#44; pero tiene que renunciar de forma significativa a esas actividades&#59; los del tercio restante evolucionan desfavorablemente y requieren tard&#237;amente la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Influencia de lesiones asociadas</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Lesiones meniscales &#40;asociadas con la lesi&#243;n del LCA&#41;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es bien sabido que las lesiones meniscales coexisten con lesiones agudas y cr&#243;nicas del LCA&#46; Noyes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> estudi&#243; a pacientes con hemartrosis aguda y encontr&#243; que el 62&#37; de los pacientes con rotura del LCA ten&#237;an lesi&#243;n meniscal parcial o completa&#44; y en cambio solo el 25&#37; de las rodillas con hemartrosis y con LCA intacto ten&#237;an lesiones meniscales&#46; Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> han reportado resultados similares en su estudio&#44; con el 65&#37; de incidencia de lesi&#243;n meniscal en rodillas con lesi&#243;n del LCA y solo en el 15&#37; en rodillas sin lesi&#243;n del LCA&#46; En varios estudios se han encontrado resultados similares y se ha reportado la incidencia de lesi&#243;n meniscal con una rotura del LCA del 77&#44; el 45 y el 64&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laxitud cr&#243;nica del LCA se asocia con una incidencia m&#225;s alta de lesi&#243;n meniscal&#46; Indelicato y Bittar reportaron el 91&#37; de incidencia de lesiones meniscales en casos de inestabilidad anterior cr&#243;nica&#46; En una poblaci&#243;n de pacientes con deficiencia cr&#243;nica sintom&#225;tica del LCA se report&#243; una incidencia de roturas meniscales del 73&#37; despu&#233;s de un promedio de 5&#44;8&#160;a&#241;os posteriores a la lesi&#243;n del LCA&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Lesiones de los ligamentos &#40;asociadas con la lesi&#243;n del LCA&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n disponible hoy parece que muestra que&#44; en las lesiones agudas&#44; las roturas aisladas del LCA son m&#225;s frecuentes que las roturas ligamentosas combinadas&#46; As&#237;&#44; algunos autores en un estudio de 500&#160;pacientes con lesiones de los ligamentos de la rodilla encontraron las siguientes frecuencias de lesiones ligamentosas agudas de la rodilla&#58; el 48&#37; de roturas aisladas del LCA&#44; el 29&#37; de roturas aisladas del ligamento colateral medial &#40;LCM&#41; y el 13-18&#37; de lesi&#243;n combinada del LCA y del LCM&#46; Se demostr&#243; que el 1&#37; se trataba de una rotura combinada del LCA y de las estructuras laterales&#44; y solo el 4&#37; con roturas aisladas del ligamento cruzado posterior &#40;LCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de las lesiones ligamentosas asociadas debe establecerse antes de iniciar el plan de tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deficiencia cr&#243;nica del LCA puede estar asociada con un patr&#243;n complejo de laxitud ligamentosa&#46; Puede suceder que la lesi&#243;n inicial no se haya curado completamente&#44; lo que provoca una laxitud patol&#243;gica&#44; o puede suceder que una lesi&#243;n inicial altere la biomec&#225;nica de la rodilla y cause un deterioro progresivo de ligamentos&#44; de la superficie cartilaginosa y del hueso subcondral&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante evaluar la alineaci&#243;n de la extremidad inferior para detectar una deformidad primaria femorotibial en varo o una deformidad secundaria a una lesi&#243;n cartilaginosa o despu&#233;s de una meniscectom&#237;a ya que podr&#237;a requerirse una osteotom&#237;a tibial para realineaci&#243;n&#44; ya sea previa o concomitante con la reconstrucci&#243;n del LCA&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito una situaci&#243;n conocida como &#171;doble varo&#187; en rodillas en que hay una alineaci&#243;n en varo de la extremidad debido a una alineaci&#243;n &#243;sea tibiofemoral y a una separaci&#243;n del compartimiento tibiofemoral lateral por deficiencia de los tejidos blandos laterales &#40;ligamento colateral lateral y complejo capsuloligamentoso posterolateral&#41;&#44; lo que produce una desviaci&#243;n lateral de la rodilla con el apoyo&#46; Las fuerzas tensiles cr&#243;nicas excesivas en las estructuras ligamentosas posterolaterales o las lesiones traum&#225;ticas pueden llevar a una posici&#243;n de varo y <span class="elsevierStyleItalic">genu recurvatum</span> con hiperextensi&#243;n de la rodilla&#59; esta situaci&#243;n ha sido denominada &#171;triple varo&#187; y sucede debido a 3&#160;factores&#58; alineamiento &#243;seo tibiofemoral en varo&#44; separaci&#243;n marcada del compartimiento tibiofemoral lateral y rotaci&#243;n tibial externa aumentada con hiperextensi&#243;n y <span class="elsevierStyleItalic">genu recurvatum&#46;</span> Todas estas lesiones complejas ameritan tratamientos diferentes de acuerdo con las lesiones y deformidades asociadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Lesiones del cart&#237;lago articular &#40;asociadas con la lesi&#243;n del LCA&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del traumatismo agudo que produce la lesi&#243;n del LCA se han reportado lesiones del cart&#237;lago articular en una incidencia del 6 al 22&#37;&#44; lo que se incrementa en los casos cr&#243;nicos&#46; Con el advenimiento de la RM se han detectado contusiones &#243;seas subcondrales&#44; que se reportan desde el 48 hasta el 90&#37; de los casos con lesi&#243;n del LCA&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Fracturas osteocondrales &#40;asociadas con la lesi&#243;n del LCA&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son lesiones raramente asociadas con la lesi&#243;n del LCA y pueden ser fuente de la existencia de fragmentos libres en la articulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Luxaci&#243;n rotuliana &#40;asociada con la lesi&#243;n del LCA&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien su existencia concomitante con una lesi&#243;n del LCA es rara &#40;reportada como menso del 1&#37;&#41;&#44; es importante detectarla porque puede provocar fracturas condrales y osteocondrales&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Osteoartritis despu&#233;s de lesi&#243;n del LCA</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones del LCA han sido implicadas en el desarrollo de osteoartritis &#40;OA&#41;&#44; con una historia natural que conlleva una p&#233;rdida progresiva del cart&#237;lago articular con la inestabilidad recurrente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Los factores de riesgo y mecanismos potenciales para desarrollar OA en la rodilla de los pacientes con deficiencia del LCA son muy variados e incluyen&#58; mecanismo de la marcha&#44; edad en el momento de la lesi&#243;n&#44; lesi&#243;n meniscal y&#47;o condral asociada&#44; existencia de inestabilidad&#44; regreso a la actividad f&#237;sica de alto nivel y la influencia de factores biol&#243;gicos&#44; como la activaci&#243;n de la cascada de las citocinas y proteasas dentro de la articulaci&#243;n&#44; lo cual incrementa el catabolismo de los condrocitos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de OA postraum&#225;tica&#44; de 5 a 15&#160;a&#241;os despu&#233;s de la lesi&#243;n del LCA&#44; ha sido reportada del 40 al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Ning&#250;n estudio ha mostrado de forma concluyente que la reconstrucci&#243;n del LCA proteja a la rodilla del desarrollo de OA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en 40&#160;pacientes &#40;42&#160;rodillas&#41; con lesi&#243;n del LCA y seguidos durante 11&#160;a&#241;os cl&#237;nicamente y con im&#225;genes de resonancia magn&#233;tica&#44; se encontr&#243; que en el momento del traumatismo inicial todos ellos presentaron una lesi&#243;n condral&#44; la cual sufri&#243; una degradaci&#243;n condral subsiguiente con el paso de los a&#241;os en compartimientos que no hab&#237;an sido afectados durante el traumatismo inicial y dicho proceso de degradaci&#243;n cartilaginosa se aceler&#243; despu&#233;s de los 5&#160;a&#241;os posteriores al traumatismo&#44; independientemente del tratamiento realizado &#40;conservador o reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porat et al&#46; realizaron un estudio en jugadores de f&#250;tbol de la liga de Suecia que hab&#237;an sufrido una lesi&#243;n del ligamento cruzado anterior&#44; con un total de 219&#44; y les hicieron seguimiento durante 14&#160;a&#241;os&#59; al final del seguimiento lograron evaluar a 205 de ellos &#40;94&#37;&#41; para detectar la existencia de osteoartritis y encontraron que hab&#237;a cambios radiol&#243;gicos artr&#243;sicos en la rodilla lesionada en el 78&#37; de los casos y cambios artr&#243;sicos graves en el 41&#37;&#46; Este estudio tambi&#233;n report&#243; que no se encontraron diferencias en la existencia de osteoartritis entre el grupo que fue tratado de forma conservadora y el grupo tratado con reconstrucci&#243;n del ligamento cruzado anterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha reportado que hay una posibilidad de incremento de cerca del 1&#37; en lesi&#243;n del cart&#237;lago y&#47;o de menisco por cada mes que se retrase la cirug&#237;a desde el momento de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al desarrollo de osteoartritis femororrotuliana despu&#233;s de la lesi&#243;n del ligamento cruzado anterior un estudio report&#243; su existencia &#40;de forma leve&#41; en el 16&#37; de las rodillas de 94&#160;pacientes seguidos durante 15&#160;a&#241;os despu&#233;s de la lesi&#243;n&#59; en este estudio se realiz&#243; un tratamiento artrosc&#243;pico inicial de las lesiones meniscales asociadas &#40;en el 25&#37; de los pacientes&#41; y tratamiento conservador de la lesi&#243;n del LCA&#44; y solo fueron intervenidos los pacientes que presentaron una inestabilidad con repetici&#243;n o una lesi&#243;n meniscal subsiguiente&#59; con este criterio se requiri&#243; reconstruir el LCA y realizar meniscectom&#237;a solo en el 23&#37; de los pacientes durante el seguimiento&#46; Todos los pacientes mantuvieron un nivel alto de actividad y funci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En otro trabajo&#44; Jarvela et al&#46; hicieron un seguimiento&#44; durante 7&#160;a&#241;os&#44; de 100&#160;pacientes&#44; a quienes les hicieron una reconstrucci&#243;n del ligamento cruzado anterior con autoinjerto del tend&#243;n rotuliano y encontraron que en el 53&#37; de los casos no hab&#237;a signos radiol&#243;gicos de OA femororrotuliana&#44; en el 35&#37; de ellos hab&#237;a signos radiol&#243;gicos de OA femororrotuliana leve&#44; en el 12&#37; moderada y en el 1&#37; grave&#59; a mayor acortamiento del tend&#243;n rotuliano encontraron mayor existencia de OA femororrotuliana&#46; Respecto a la articulaci&#243;n tibiofemoral&#44; estos autores encontraron que el 10&#37; de los pacientes ten&#237;a OA tibiofemoral lateral leve y el 4&#37;&#44; cambios moderados&#44; mientras que en la parte medial encontraron cambios de OA tibiofemoral medial leve en el 14&#37; y moderada en el 4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un seguimiento a 15&#160;a&#241;os de 210&#160;pacientes a quienes se les reconstruy&#243; el LCA se encontraron cambios de osteoartrosis de la rodilla en el 71&#37; de ellos &#40;25&#37; en la rodilla contralateral no lesionada&#41; y en el 24&#37; los cambios de osteoartritis fueron considerados moderados o graves &#40;6&#37; en la rodilla no lesionada&#41;&#59; en estos con cambios artr&#243;sicos m&#225;s graves se detect&#243; m&#225;s dolor&#44; limitaci&#243;n funcional y disminuci&#243;n en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> estudiaron la existencia de osteoartritis en 58&#160;rodillas de pacientes a quienes se les reconstruy&#243; el ligamento cruzado anterior con un autoinjerto de tend&#243;n rotuliano y en un seguimiento de 11&#160;a&#241;os reportaron los cambios artr&#243;sicos en el 43&#37; de los pacientes&#44; especialmente en el compartimiento medial&#59; estos autores encontraron como factores independientes significativos factores pron&#243;sticos de osteoartritis la lesi&#243;n meniscal asociada&#44; un intervalo de tiempo entre el momento de la lesi&#243;n y de la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica mayor de 6&#160;meses y una edad mayor de 25&#160;a&#241;os en el momento de la reconstrucci&#243;n&#46; Otros factores pron&#243;sticos que han sido reconocidos para el desarrollo de OA posterior a la lesi&#243;n del LCA son el sobrepeso y la reconstrucci&#243;n con autoinjerto de tend&#243;n rotuliano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en Suecia en 65&#160;mujeres jugadoras de f&#250;tbol que presentaron una lesi&#243;n del LCA y a las cuales se les realiz&#243; un seguimiento de 12&#160;a&#241;os&#44; el 51&#37; presentaba cambios radiol&#243;gicos de osteoartrosis tibiofemoral o femororrotuliana en la rodilla lesionada al final del seguimiento y solo dichos cambios en el 8&#37; de las rodillas no lesionadas&#46; Al 62&#37; de las pacientes se les hab&#237;a realizado una reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica del LCA y en este grupo espec&#237;fico la prevalencia de cambios osteoartr&#243;sicos en la rodilla fue el 56&#37;&#44; mientras que dichos cambios se encontraron en el 42&#37; de las rodillas a las cuales no se les realiz&#243; reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica&#46; considerablemente&#44; m&#225;s pacientes con una reconstrucci&#243;n del ligamento ten&#237;an cambios radiol&#243;gicos de OA en la articulaci&#243;n femororrotuliana &#40;61&#37;&#41; en comparaci&#243;n con dichos hallazgos en el grupo no intervenido quir&#250;rgicamente &#40;28&#37;&#41;&#46; Los autores concluyen que la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica del LCA no influye significativamente en la prevalencia de osteoartritis de la rodilla en un seguimiento a largo plazo y se encuentra una tendencia a una probabilidad aumentada de detectar cambios artr&#243;sicos femororrotulianos en rodillas a las cuales se les reconstruye el LCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de revisar varias publicaciones&#44; se han detectado como factores asociados con el desarrollo de OA posterior a la lesi&#243;n del LCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Factores neuromusculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estado meniscal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de masa corporal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesi&#243;n del cart&#237;lago&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Injerto utilizado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervalo de tiempo entre la lesi&#243;n y la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otro estudio multic&#233;ntrico de 378&#160;pacientes a quienes se les realiz&#243; reconstrucci&#243;n del LCA&#44; seguidos durante 6&#160;a&#241;os&#44; fueron evaluados respecto al retorno deportivo y funci&#243;n&#44; y se encontr&#243; que hubo mejor retorno deportivo en individuos en los cuales se utiliz&#243; un autoinjerto&#44; que fueran no fumadores y con un &#237;ndice bajo de masa corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio de distribuci&#243;n aleatoria present&#243; los resultados respecto a la existencia de OA de la rodilla y la funci&#243;n en seguimiento de 10&#160;a&#241;os&#44; comparando pacientes a quienes se les hizo reconstrucci&#243;n del LCA con autoinjerto de tend&#243;n rotuliano con pacientes a quienes se les hizo la reconstrucci&#243;n con autoinjerto cu&#225;druple de tendones del semitendinoso y del recto interno&#44; y se encontr&#243; que no hab&#237;a ninguna diferencia significativa&#59; solo se encontr&#243; una ligera prevalencia mayor de dolor anterior de rodilla en el grupo reconstruido con autoinjerto de tend&#243;n rotuliano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes que presentan una lesi&#243;n aguda del LCA debe iniciarse un tratamiento con un programa de rehabilitaci&#243;n encaminado a disminuir el edema&#44; a recuperar el arco de movimiento completo de la rodilla y a restablecer la fuerza del m&#250;sculo cu&#225;driceps antes de la decisi&#243;n respecto al tratamiento definitivo de la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n acerca del tratamiento que debe realizarse en un paciente con una lesi&#243;n del LCA debe tomarse de com&#250;n acuerdo con el paciente y con su entorno de trabajo&#44; bien sea laboral y&#47;o deportivo&#44; y depende de varios factores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de lesi&#243;n del LCA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de lesiones asociadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de actividad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocupaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Participaci&#243;n deportiva &#40;expectativas del paciente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia y gravedad de los episodios de inestabilidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Compromiso en rehabilitaci&#243;n postoperatoria&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los pacientes con lesiones del LCA funcionan adecuadamente sin episodios de inestabilidad en su actividad normal&#44; mientras que otros deciden modificar su estilo de vida para reducir o disminuir la carga o la actividad deportiva y as&#237; prevenir que su rodilla presente aquellos episodios&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Tratamiento no quir&#250;rgico</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un programa de rehabilitaci&#243;n para la rodilla con insuficiencia del LCA debe ser dise&#241;ado para compensar por el d&#233;ficit en propiocepci&#243;n y en fuerza&#46; La p&#233;rdida de la propiocepci&#243;n que es causada por una rotura del LCA altera la respuesta neuromuscular a la translaci&#243;n tibial anterior y afecta a la musculatura periarticular&#46; La disminuci&#243;n en la respuesta neuromuscular debido a la p&#233;rdida de los impulsos neurales aferentes intraligamentosos se ha reportado en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Se ha reportado que en los pacientes que tienen insuficiencia cr&#243;nica del LCA se encuentra una atrofia significativa del cu&#225;driceps &#40;especialmente del vasto medial oblicuo&#41;&#44; con una atrofia menor de los flexores de rodilla&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principios de tratamiento de lesiones agudas del LCA incluyen reducir al m&#237;nimo posible el edema y el dolor&#44; restablecer el arco de movimiento&#44; recuperar el control y la resistencia muscular&#44; y proteger la rodilla de una nueva lesi&#243;n&#46; Se debe iniciar precozmente la recuperaci&#243;n del arco de movimiento y procurar no aumentar el dolor y el edema&#46; La existencia de edema y dolor persistente&#44; y la incapacidad para mejorar el arco de movimiento debe hacer sospechar la existencia de una rotura meniscal desplazada que amerita un tratamiento quir&#250;rgico&#46; Para disminuir la atrofia muscular y la p&#233;rdida de fuerza muscular&#44; se deben realizar ejercicios isom&#233;tricos tempranos del cu&#225;driceps&#44; de los flexores de la rodilla y del m&#250;sculo gastros&#243;leo&#59; debe tratar de lograrse la extensi&#243;n activa completa y la marcha normal en los primeros 7-10&#160;d&#237;as&#46; La fase inflamatoria se resuelve gradualmente en el curso de 1 a 3&#160;semanas&#46; Una vez que esa fase se ha resuelto y se ha logrado un arco de movimiento completo&#44; se inicia un programa de rehabilitaci&#243;n m&#225;s intensivo para mejorar la resistencia muscular&#46; Los ejercicios que causen translaci&#243;n tibial anterior &#40;como los ejercicios de cadena abierta del cu&#225;driceps&#41; deben evitarse para prevenir una carga excesiva sobre los restrictores secundarios y para evitar s&#237;ntomas femororrotulianos&#46; Se inician los ejercicios de cadena cerrada para el cu&#225;driceps y flexores de rodilla&#44; como agacharse&#44; utilizaci&#243;n de escalas o pelda&#241;os&#44; intentar sentarse presionando un bal&#243;n entre los muslos&#44; bicicleta&#44; etc&#46;&#59; todos estos ejercicios minimizan la translaci&#243;n tibial anterior y las cargas femororrotulianas&#46; Debe hacerse el fortalecimiento de los flexores de rodilla ya que este grupo muscular es un estabilizador din&#225;mico que evita el desplazamiento tibial anterior y estos m&#250;sculos pueden fortalecerse sin restricci&#243;n&#46; Deben estimularse los ejercicios para el fortalecimiento de los m&#250;sculos de la cadera y la pierna &#40;gastros&#243;leo&#41; y ejercicios de resistencia&#44; como nadar y trote en banda&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase de rehabilitaci&#243;n de fortalecimiento y de resistencia debe iniciarse el desarrollo del control neuromuscular para aumentar la estabilidad din&#225;mica&#46; Los pacientes deben aprender a reclutar m&#250;sculos &#40;especialmente los flexores de rodilla&#41; con una fuerza apropiada&#44; tiempo adecuado y secuencialmente para estabilizar la rodilla&#46; Esto se logra mediante un esfuerzo y pr&#225;ctica conscientes para lograr la activaci&#243;n repetitiva de los flexores de rodilla y la coactivaci&#243;n del cu&#225;driceps&#44; y evitar as&#237; el movimiento articular anormal&#46; Una vez que la fuerza y la resistencia han alcanzado al menos el 70&#37; de la del lado sano&#44; se empiezan las t&#233;cnicas de facilitaci&#243;n neuromuscular propioceptiva&#59; las actividades progresan de velocidad lenta&#44; fuerza baja y movimientos controlados a movimientos s&#250;bitos no controlados&#44; de fuerza y velocidad altas&#46; Los pacientes progresan luego a movimientos de detenerse y arrancar&#44; movimientos cortantes&#44; saltos&#44; esquivar o driblar&#44; y giros&#46; Si se desarrollan s&#237;ntomas de inestabilidad&#44; el paciente debe evitar esas actividades&#46; Hay controversia sobre la utilizaci&#243;n de ortesis funcionales de rodilla&#46; Aunque los estudios cient&#237;ficos demuestran que proveen de poca estabilidad mec&#225;nica a la rodilla&#44; algunos pacientes las solicitan ya que parece que ellos mejoran la confianza y tambi&#233;n aumentan el &#171;sentir&#187; la rodilla&#44; lo cual ayuda a protegerla de una nueva lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El componente final y quiz&#225; m&#225;s importante en el tratamiento no operatorio de los pacientes con lesi&#243;n del LCA es determinar qu&#233; actividades causan inestabilidad&#44; dolor y edema&#44; y modificar inicialmente su estilo de vida&#46; El retorno a niveles previos de participaci&#243;n deportiva en pacientes tratados conservadoramente es generalmente menos del 50&#37; y se deteriora con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una gran variedad de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas ha sido descrita para estabilizar la rodilla con insuficiencia del LCA&#46; Han sido usados procedimientos extraarticulares&#44; intraarticulares y una combinaci&#243;n de ambos&#46; La revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a publicada indica que los resultados son m&#225;s favorables&#44; predecibles y reproducibles con las reconstrucciones intraarticulares&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Momento de la cirug&#237;a</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para decidir el momento apropiado para realizar la cirug&#237;a&#44; deben tenerse en cuenta las palabras del Dr&#46; Don Johnson&#58; &#171;usted debe aprender a leer los tejidos&#187;&#46; Debe tenerse en cuenta el edema&#44; el arco de movimiento y la induraci&#243;n capsular&#46; El momento para realizar la cirug&#237;a es cuando el tejido est&#233; blando y suave&#44; el arco de movimiento sea normal y se haya restaurado la coordinaci&#243;n neuromuscular en toda la extremidad&#46; Algunos pacientes logran esto en 1&#160;semana mientras que otros requieren de 6 a 8&#160;semanas&#46; Realizar la cirug&#237;a en una rodilla r&#237;gida es asegurar una rodilla r&#237;gida en el postoperatorio&#59; la historia natural de una rodilla r&#237;gida es peor que la de una rodilla con insuficiencia del LCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Selecci&#243;n del injerto</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La decisi&#243;n sobre el tipo de injerto que se va a utilizar debe estar basada en la fuerza inicial y la rigidez del LCA natural&#44; as&#237; como en la facilidad de fijaci&#243;n estable que permita la remodelaci&#243;n adecuada del injerto y un programa de rehabilitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizan injertos aut&#243;logos de los tendones rotulianos ipsilateral y contralateral&#44; de la pata de ganso y del cu&#225;driceps&#59; tambi&#233;n aloinjertos&#44; especialmente de los tendones rotuliano&#44; de Aquiles y tibial anterior&#59; en cada caso hay ventajas y desventajas&#46; El autoinjerto de tend&#243;n rotuliano presenta una incidencia aumentada de dolor anterior de rodilla durante el primer a&#241;o postoperatorio en comparaci&#243;n con los otros autoinjertos&#44; pero dicha incidencia disminuye notoriamente cuando se utiliza un programa de rehabilitaci&#243;n postoperatorio adecuado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han comparado los aloinjertos con los autoinjertos en la reconstrucci&#243;n del LCA sin encontrar diferencias significativas en los resultados&#44; especialmente en la laxitud de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46; Las desventajas que se les atribuyen a los aloinjertos incluyen la tasa de incorporaci&#243;n m&#225;s lenta&#44; posibilidad de transmisi&#243;n de enfermedades virales y observaci&#243;n por algunos autores de que puede haber incremento de la laxitud residual y reducci&#243;n de la fuerza en comparaci&#243;n con las reconstrucciones aut&#243;logas&#46; Por estas razones&#44; muchos investigadores han concluido que los injertos aut&#243;logos deben ser la primera escogencia y los aloinjertos se deben recomendar para cirug&#237;a de revisi&#243;n &#40;nueva rotura del LCA ya reconstruido&#41; o cuando se requieren varios injertos por inestabilidades complejas&#59; y ellos se usan mejor en pacientes con actividad f&#237;sica de baja intensidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de cohorte prospectivo multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> se encontr&#243; que la edad y el tipo de injerto utilizado en la reconstrucci&#243;n del LCA fueron factores pron&#243;sticos significativos de falla del injerto para todos los cirujanos que participaron en el estudio&#46; Los pacientes entre 10 y 19&#160;a&#241;os ten&#237;an el porcentaje m&#225;s alto de falla del injerto&#46; La probabilidad de rotura del injerto despu&#233;s de una reconstrucci&#243;n con aloinjerto fue 4&#160;veces m&#225;s alta que cuando se utiliz&#243; un autoinjerto&#59; adem&#225;s por cada 10&#160;a&#241;os de disminuci&#243;n en la edad&#44; la probabilidad de rotura del aloinjerto se increment&#243; 2&#44;3&#160;veces&#46; Por estos resultados&#44; los autores recomiendan no utilizar aloinjertos o utilizarlos con mucha precauci&#243;n en pacientes menores de 25&#160;a&#241;os&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratando de obtener una estabilidad rotacional m&#225;s &#243;ptima de la rodilla&#44; se han hecho variaciones en la ubicaci&#243;n de los t&#250;neles &#243;seos en el momento de la reconstrucci&#243;n del LCA&#44; m&#225;s espec&#237;ficamente en la ubicaci&#243;n del t&#250;nel femoral en el c&#243;ndilo femoral lateral&#44; adem&#225;s de diferentes trabajos con la reconstrucci&#243;n del LCA con dos haces&#46; Para obtener resultados comparables a los expuestos anteriormente en esta revisi&#243;n&#44; se requiere que estos nuevos trabajos logren un seguimiento de no menos de 10&#160;a&#241;os para lograr conclusiones v&#225;lidas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de estudios prospectivos y de distribuci&#243;n aleatoria en que se comparaba la reconstrucci&#243;n del LCA con un haz y con dos haces&#44; se encontraron 6&#160;estudios &#40;30&#37;&#41; que no hallaron diferencias significativas en los resultados cl&#237;nicos entre estas dos t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46; Sin embargo&#44; 14&#160;estudios &#40;70&#37;&#41; reportaron resultados considerablemente mejores con la t&#233;cnica de doble haz que con la t&#233;cnica de un haz&#46; Adem&#225;s&#44; ninguno de los estudios encontr&#243; que la t&#233;cnica de un haz tuviera un resultado mejor que la t&#233;cnica de doble haz&#46; Sin embargo&#44; la cirug&#237;a con doble haz no puede ser todav&#237;a un procedimiento est&#225;ndar para cada cirujano o para cada paciente hasta cuando haya una evidencia cient&#237;fica m&#225;s fuerte con seguimientos m&#225;s largos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Franceschi et al&#46; publican el seguimiento m&#225;s largo en pacientes con reconstrucci&#243;n del LCA con la realizaci&#243;n del t&#250;nel femoral a trav&#233;s del t&#250;nel tibial&#44; con pacientes a quienes se hizo el t&#250;nel femoral a trav&#233;s del portal anteromedial&#44; para lograr una localizaci&#243;n m&#225;s anat&#243;mica&#44; y reportan en sus resultados que a los 5&#160;a&#241;os de seguimiento no se encontraron diferencias significativas en las escalas de evaluaci&#243;n funcional ni en el retorno deportivo&#44; ni en la incidencia de osteoartritis entre los dos grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados funcionales del tratamiento de las lesiones del LCA&#58; manejo conservador frente a reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido reportes en que se comparaban los resultados funcionales entre pacientes con lesi&#243;n del LCA que siguieron un tratamiento no quir&#250;rgico con los que fueron tratados con la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica del ligamento y su retorno al mismo nivel de actividad anterior a la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio realizado en pacientes con alto nivel de actividad&#44; con 27&#160;a&#241;os de edad de promedio&#44; que sufrieron lesi&#243;n del LCA&#44; se llev&#243; a cabo un trabajo comparativo entre el tratamiento no quir&#250;rgico en la mitad de ellos con la otra mitad con reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica&#44; con un seguimiento de 1&#160;a&#241;o&#44; y se encontr&#243; que el grupo no quir&#250;rgico tuvo un mejor rendimiento en el salto &#250;nico y triple que el grupo quir&#250;rgico&#44; y ambos grupos tuvieron un retorno al mismo nivel de actividad en el 70&#37; de los casos&#46; No se encontraron diferencias en las otras escalas funcionales de evaluaci&#243;n&#46; Los autores sugieren que a los pacientes que sufren una lesi&#243;n del LCA se les debe informar de la posibilidad de obtener un resultado exitoso con el tratamiento no quir&#250;rgico y con una rehabilitaci&#243;n para lograr una funci&#243;n adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro trabajo realizado en deportistas de alto nivel que tuvieron una lesi&#243;n del LCA y fueron separados en 2&#160;grupos de tratamiento&#58; quir&#250;rgico frente a no quir&#250;rgico y seguidos durante 10&#160;a&#241;os&#44; no se encontraron diferencias respecto al desarrollo de osteoartritis o la existencia de lesi&#243;n meniscal subsiguiente&#44; as&#237; como tampoco en el nivel de actividad&#44; ni en las escalas de evaluaci&#243;n funcional objetiva y subjetiva&#46; La &#250;nica diferencia consisti&#243; en que los pacientes tratados quir&#250;rgicamente ten&#237;an una rodilla considerablemente m&#225;s estable en la exploraci&#243;n&#46; Los autores concluyen que el tratamiento conservador debe ser considerado como una opci&#243;n de tratamiento para una rodilla con lesi&#243;n del LCA&#44; aun en individuos con un nivel de actividad alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un trabajo de distribuci&#243;n aleatoria realizado con pacientes adultos j&#243;venes con lesi&#243;n del LCA compar&#243; los resultados entre un grupo tratado con rehabilitaci&#243;n m&#225;s reconstrucci&#243;n del LCA con otro grupo tratado con rehabilitaci&#243;n y una reconstrucci&#243;n tard&#237;a del LCA opcional&#59; a los 2 y a los 5&#160;a&#241;os de seguimiento&#44; los autores no encontraron diferencias entre las rodillas reconstruidas temprana o tard&#237;amente con las rodillas tratadas con rehabilitaci&#243;n&#46; Los resultados fueron similares&#44; respecto a la existencia de dolor&#44; s&#237;ntomas&#44; retorno al nivel de actividad previa&#44; osteoartritis y cirug&#237;a meniscal&#44; al final del seguimiento&#46; El 51&#37; de los pacientes asignados inicialmente al grupo de rehabilitaci&#243;n tuvo una reconstrucci&#243;n tard&#237;a del LCA&#59; seg&#250;n lo anterior&#44; los autores concluyen que cerca del 50&#37; de los pacientes con lesi&#243;n del LCA no requieren una reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica de dicho ligamento y que a 5&#160;a&#241;os de seguimiento no se encontraron diferencias entre las rodillas tratadas con reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica temprana o tard&#237;a y aquellas tratadas con rehabilitaci&#243;n solamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">54&#44;55</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con un seguimiento de 11&#160;a&#241;os posterior a la lesi&#243;n del LCA&#44; en un estudio retrospectivo se encontr&#243; que la existencia de osteoartritis al final del seguimiento fue mayor en el grupo con reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica del ligamento &#40;45&#37;&#41; que en el grupo tratado conservadoramente &#40;24&#37;&#41;&#59; la necesidad de una cirug&#237;a meniscal durante el per&#237;odo de seguimiento fue del 10&#37; en el grupo tratado con cirug&#237;a y del 26&#37; en el grupo tratado sin cirug&#237;a&#46; Aunque las rodillas del grupo tratado conservadoramente presentaban mayor inestabilidad a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica objetiva&#44; no se detectaron diferencias entre los 2&#160;grupos respecto a la habilidad para la pr&#225;ctica deportiva&#46; Los autores recomiendan que el objetivo principal ante un paciente con rotura del LCA es obtener un resultado subjetivo bueno con el tratamiento conservador conducido con un programa de rehabilitaci&#243;n dise&#241;ado para mantener la incidencia de roturas meniscales en un nivel bajo&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo realizado en jugadores de balonmano que presentaron lesi&#243;n del LCA y que fueron seguidos durante 7&#160;a&#241;os&#44; se encontr&#243; que en el grupo tratado con la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica del ligamento el retorno al juego al mismo nivel previo a la lesi&#243;n fue del 58&#37; mientras que fue del 82&#37; en el grupo tratado con rehabilitaci&#243;n y sin cirug&#237;a&#59; el 22&#37; de los pacientes del grupo intervenido quir&#250;rgicamente present&#243; una nueva lesi&#243;n del LCA&#59; las escalas de evaluaci&#243;n funcional no mostraron diferencias entre los 2&#160;grupos al final del seguimiento&#59; se presentaron cambios de osteoartritis en el 46&#37; de los pacientes del grupo no operado y en el 42&#37; de los operados&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio realizado en 94&#160;pacientes con rotura del LCA&#44; a los cuales se los realiz&#243; tratamiento conservador y se les instruy&#243; para evitar actividades f&#237;sicas en deportes de contacto&#44; y se les realiz&#243; seguimiento durante 15&#160;a&#241;os&#44; encontr&#243; cambios de osteoartritis tibiofemoral en el 16&#37; de los pacientes&#44; con el hallazgo de que todos ellos hab&#237;an sido intervenidos de meniscectom&#237;a&#59; ninguno del resto de pacientes&#44; los cuales no hab&#237;an sido intervenidos de meniscectom&#237;a&#44; desarroll&#243; osteoartritis&#46; El 23&#37; de los pacientes requiri&#243; una reconstrucci&#243;n del LCA debido a episodios de inestabilidad con lesi&#243;n meniscal asociada o sin ella&#44; por t&#233;rmino medio a los 4&#160;a&#241;os del seguimiento&#46; Los autores concluyen que en pacientes con lesi&#243;n del LCA y que aceptan un programa de rehabilitaci&#243;n neuromuscular y una modificaci&#243;n temprana de la actividad se obtiene una baja prevalencia de osteoartritis y se debe considerar el tratamiento inicial de la lesi&#243;n sin la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un seguimiento a 15&#160;a&#241;os&#44; otros autores compararon los resultados del tratamiento de 40&#160;pacientes con reconstrucci&#243;n de la lesi&#243;n del LCA con 40&#160;pacientes con la misma lesi&#243;n tratados conservadoramente con rehabilitaci&#243;n y encontraron que no hubo diferencia en los resultados en las escalas de evaluaci&#243;n funcional entre los 2&#160;grupos ni en el desarrollo de osteoartritis&#46; La &#250;nica diferencia encontrada fue en la necesidad subsiguiente de cirug&#237;a por lesi&#243;n meniscal en el 40&#37; de los pacientes del grupo no operado y de solo el 10&#37; en los del grupo manejado quir&#250;rgicamente&#46; Los pacientes con un desplazamiento del pivote negativo al final del seguimiento ten&#237;an menos cambios radiol&#243;gicos de osteoartritis y mejor resultado funcional independientemente del grupo al que pertenecieran<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un trabajo se compararon los resultados del seguimiento a 16&#160;meses de pacientes tratados en un grupo con la reconstrucci&#243;n del LCA y el otro grupo con manejo conservador&#44; los resultados mostraron mejor estabilidad en el grupo tratado quir&#250;rgicamente mientras que el grupo manejado conservadoramente mostr&#243; mejor fuerza isocin&#233;tica en los m&#250;sculos flexores y extensores de la rodilla&#44; y en los flexores plantares del tobillo al final del seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio interesante para determinar si la laxitud de la rodilla&#44; evaluada cl&#237;nicamente mediante la prueba de Lachman y el desplazamiento del pivote&#44; podr&#237;a servir como factor pron&#243;stico para la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica tard&#237;a del LCA&#59; se encontr&#243;&#44; en 94&#160;pacientes con lesi&#243;n de dicho ligamento y seguidos durante 15&#160;a&#241;os&#44; que la prueba del desplazamiento del pivote de alto grado &#40;desplazamiento mayor de 5&#160;mm comparado con la rodilla sana&#41; realizada a los 3&#160;meses despu&#233;s de la lesi&#243;n con el paciente despierto es el factor pron&#243;stico m&#225;s fuerte para la necesidad de una reconstrucci&#243;n del LCA en el futuro&#59; adem&#225;s&#44; una prueba de desplazamiento del pivote normal a los 3&#160;meses de la lesi&#243;n es un indicativo de bajo riesgo para la necesidad de reconstrucci&#243;n en el futuro y es caracter&#237;stico de los pacientes que se acomodan y se adaptan a la insuficiencia del LCA&#46; El 25&#37; de los pacientes requiri&#243; una reconstrucci&#243;n tard&#237;a del LCA por t&#233;rmino medio a los 4&#160;a&#241;os del seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de esta revisi&#243;n de muchas publicaciones&#44; vale la pena mencionar el trabajo prospectivo publicado por Clancy en 1988&#44; en que se comparaba el tratamiento no quir&#250;rgico &#40;en pacientes en quienes la prueba de desplazamiento del pivote era negativa o estaba presente en forma leve&#41; con el tratamiento quir&#250;rgico &#40;en pacientes en quienes la prueba de desplazamiento del pivote era positiva en forma moderada o grave&#41;&#59; a los 8&#160;a&#241;os de seguimiento&#44; la mitad de los pacientes del grupo tratado no quir&#250;rgicamente ten&#237;an un resultado catalogado como excelente o bueno&#44; y la otra mitad&#44; un resultado calificado como falla&#44; mientras que en el grupo tratado quir&#250;rgicamente se encontr&#243; falla en el resultado en 2&#160;pacientes &#40;4&#37;&#41;&#46; El autor concluye que&#44; despu&#233;s de la lesi&#243;n del LCA&#44; si la prueba de desplazamiento del pivote no es fuertemente positiva&#44; el 50&#37; de los pacientes evolucionar&#225; bien con un programa de rehabilitaci&#243;n funcional&#44; sin necesitar cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica acerca del pron&#243;stico del tratamiento conservador de las lesiones del LCA&#44; los autores concluyen que las rodillas con lesi&#243;n del LCA tratadas de forma no quir&#250;rgica tienen un pron&#243;stico bueno a corto y medio plazo en t&#233;rminos de la funci&#243;n reportada por el mismo paciente y de la capacidad funcional evaluada con pruebas de agilidad&#44; desplazamiento y saltos&#46; Adem&#225;s&#44; los individuos reportaron una disminuci&#243;n del 21&#37; de su nivel de actividad comparado con el estado previo a la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de la incidencia acumulativa de la reconstrucci&#243;n del LCA despu&#233;s de la lesi&#243;n de dicho ligamento en adultos&#44; en un per&#237;odo de 3&#160;a&#241;os posteriores a la lesi&#243;n&#44; se encontr&#243; que fue necesario realizar la reconstrucci&#243;n del LCA solamente en el 22&#44;6&#37; de los pacientes en el per&#237;odo de 3&#160;a&#241;os posteriores al diagn&#243;stico de la lesi&#243;n&#59; la posibilidad de cirug&#237;a fue m&#225;s alta para el sexo masculino &#40;1&#44;4&#160;veces m&#225;s probabilidad de cirug&#237;a&#41;&#44; pacientes j&#243;venes &#40;grupo entre 20 y 29&#160;a&#241;os&#41; y para aquellos que ten&#237;an alg&#250;n tipo de seguro privado que pagara por el procedimiento&#59; dicha posibilidad de cirug&#237;a fue del 45&#37; para el grupo de pacientes entre 20 y 29&#160;a&#241;os y del 32&#37; para los pacientes entre 30 y 39&#160;a&#241;os &#40;no se incluyeron en el estudio individuos menores de 20&#160;a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en una revisi&#243;n multidisciplinaria&#44; la Asociaci&#243;n Ortop&#233;dica de Holanda establece unas gu&#237;as para el diagn&#243;stico cl&#237;nico y radiol&#243;gico&#44; el tratamiento indicado y el manejo postoperatorio en caso de que se realice la cirug&#237;a&#59; sus recomendaciones son las siguientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de Lachman es la prueba de mayor validez durante la evaluaci&#243;n cl&#237;nica de la rodilla&#44; con una sensibilidad del 85&#37; y una especificidad del 95&#37;&#59; se complementa con el caj&#243;n anterior y el desplazamiento del pivote&#46; La resonancia magn&#233;tica es una herramienta no invasiva&#44; v&#225;lida y segura para el diagn&#243;stico de las lesiones del LCA&#44; con una sensibilidad y especificidad del 95&#37;&#46; Sin embargo&#44; ante una exploraci&#243;n f&#237;sica conducida adecuadamente&#44; la resonancia magn&#233;tica raras veces cambia el diagn&#243;stico o la estrategia de tratamiento&#59; puede ser &#250;til para detectar lesiones asociadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la inestabilidad sintom&#225;tica de la rodilla&#44; como consecuencia de la lesi&#243;n del LCA&#44; no disminuye despu&#233;s del tratamiento conservador con rehabilitaci&#243;n ni despu&#233;s de modificaci&#243;n de la actividad&#44; se debe llevar a cabo la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En los adultos&#44; la edad no debe tenerse en cuenta como un factor importante&#46; En los ni&#241;os debe preferirse retrasar la cirug&#237;a hasta cuando las placas de crecimiento se hayan cerrado&#46; La cirug&#237;a debe realizarse solamente en una rodilla sin actividad inflamatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a debe realizarse cuando se haya logrado la extensi&#243;n completa de la rodilla&#44; no exista edema y se haya recuperado la fuerza muscular cerca de lo normal&#46; Debe advertirse al paciente de que la participaci&#243;n en actividades de alto riesgo o de carga de la rodilla aumenta el riesgo de lesi&#243;n del cart&#237;lago y meniscos y de rerrotura ligamentosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n para la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica es una inestabilidad persistente o s&#237;ntomas repetitivos de inestabilidad de la rodilla&#46; Se recomienda no realizar tratamiento quir&#250;rgico en las primeras semanas despu&#233;s del traumatismo para disminuir el riesgo de intervenir a un paciente asintom&#225;tico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento no quir&#250;rgico con programas de rehabilitaci&#243;n neuromuscular logra una buena funci&#243;n de la rodilla y el retorno de la actividad completa sin la necesidad de la utilizaci&#243;n de un soporte externo &#40;ortesis&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se decide el tratamiento quir&#250;rgico&#44; no se han encontrado diferencias respecto al tipo de injerto utilizado &#40;tend&#243;n rotuliano frente a tendones de la pata de ganso&#41;&#44; autoinjerto frente a aloinjerto &#40;m&#225;s falla en irradiados&#41;&#44; reconstrucci&#243;n con t&#233;cnica de un haz frente a dos haces&#44; ni en el tipo de fijaci&#243;n de los injertos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la rehabilitaci&#243;n con programas de entrenamiento propioceptivo&#44; neuromuscular y de fuerza&#44; inicialmente con ejercicios de cadena cerrada para disminuir la posibilidad de dolor anterior de rodilla y de la elongaci&#243;n del injerto&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 01208845
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccot.2017.03.007

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2024 Septiembre	1099	49	1148
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2024 Julio	685	38	723
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2021 Enero	264	34	298
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2019 Julio	1	2	3
2019 Junio	2	0	2
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2019 Abril	1	2	3
2019 Marzo	5	2	7
2019 Febrero	1	0	1
2019 Enero	2	2	4
2018 Noviembre	2	0	2
2018 Agosto	1	0	1
2018 Mayo	1	0	1
2018 Marzo	27	2	29
2018 Febrero	40	5	45
2018 Enero	18	0	18
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