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Caso clínico
Abordaje alternativo torácico. Tratamiento quirúrgico de la hernia discal torácica. Caso clínico
Alternative thoracic approach. Surgical treatment of the thoracic disc hernia. Clinical case
Emiliano Gardino
Autor para correspondencia
emiliano_gardino@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Enrique Bovier, Javier Méndez, Nicolás Maldonado
Hospital Español, La Plata, Provincia de Buenos Aires, Argentina
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sintom&#225;tica estudiada mediante resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#59; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41; y radiograf&#237;as est&#225;ticas y din&#225;micas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; tratamiento quir&#250;rgico mediante discectom&#237;a por abordaje posterior y artrodesis&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente adopt&#243; una posici&#243;n de dec&#250;bito ventral sobre mesa accesoria de columna y se le realiz&#243; abordaje posterior a la altura de la l&#237;nea media&#44; esqueletizaci&#243;n&#44; identificaci&#243;n de nivel con radioscopia&#44; liberaci&#243;n posterior y laminoartrectom&#237;a completa del segmento T11-T12 bilateral&#59; se utiliz&#243; la instrumentaci&#243;n con tornillos pediculares contralateral al cirujano y distracci&#243;n del segmento con la barra correspondiente para generar cifosis del segmento y ganar espacio a nivel posterior del disco T11&#46; Se procedi&#243; a realizar una osteotom&#237;a parcial con escoplo recto laminar del segmento suprapedicular del cuerpo vertebral T12&#44; con direcci&#243;n proximal&#44; espacio que permit&#237;a acceder al platillo superior de T12 y al disco desde un acceso foraminal&#44; para realizar la discectom&#237;a completa y la colocaci&#243;n del injerto corticoesponjoso m&#225;s la caja de fusi&#243;n intersom&#225;tica&#46; A continuaci&#243;n&#44; se instrumentaron los ped&#237;culos vertebrales restantes y se someti&#243; al sistema de barras a compresi&#243;n bilateral para lograr la angulaci&#243;n sagital correspondiente al segmento T11-T12&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente evolucion&#243; favorablemente con reversi&#243;n total de los s&#237;ntomas y los signos presentados&#44; sin complicaciones perioperatorias y con un seguimiento a los 3&#44; 6 y 12 meses con controles cl&#237;nicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; radiogr&#225;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; y tomogr&#225;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; aceptables&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de la hernia de disco tor&#225;cica se estima en el 0&#44;25-1&#37; de todas las hernias de disco y el 80&#37; se producen entre la tercera y la quinta d&#233;cadas de la vida&#46; El an&#225;lisis de los estudios de poblaci&#243;n sugiere que la incidencia global de las hernias de disco tor&#225;cico es&#44; aproximadamente&#44; de 1 por cada 1&#46;000&#46;000 pacientes por a&#241;o&#46; Hay una relaci&#243;n hombre&#47;mujer de 1&#58;1 por t&#233;rmino medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; y la RM se ha traducido en un aumento importante de la detecci&#243;n y el diagn&#243;stico de esta lesi&#243;n&#46; Hasta en el 15-37&#37; de los casos son visibles hernias de disco tor&#225;cico &#171;incidentales&#187; en las im&#225;genes de RM y&#44; sin embargo&#44; no hay quejas del paciente&#46; Las hernias discales sintom&#225;ticas son poco comunes en la columna tor&#225;cica&#46; Se presenta una variedad de s&#237;ntomas y la dorsalgia es el s&#237;ntoma inicial m&#225;s frecuente y&#44; con frecuencia&#44; est&#225; localizado en la l&#237;nea media&#44; aunque puede ser unilateral o bilateral&#46; El dolor puede ser constante o intermitente&#44; y puede ser exacerbado por la actividad o la tos&#44; estornudos o una maniobra de tipo Valsalva&#46; Las alteraciones sensitivas son tambi&#233;n frecuentes&#44; pues se producen en el 24-61&#37; de los pacientes&#46; Los trastornos motores o mielopat&#237;a se pueden detectar en&#44; aproximadamente&#44; el 60&#37; de estos pacientes y los s&#237;ntomas de la disfunci&#243;n de la vejiga se producen en un 24&#37;&#46; La mayor&#237;a &#40;75&#37;&#41; de las hernias de disco tor&#225;cico sintom&#225;ticas implica los 4 niveles m&#225;s bajos &#40;de T8-9 a T11-12&#41;&#59; el nivel m&#225;s afectado con m&#225;s frecuencia es T11-12&#46; Solo el 4&#37; de las hernias de disco afecta a los 2 niveles superiores&#46; La mayor&#237;a de las hernias son centrales o paracentrales&#44; y la calcificaci&#243;n es un hallazgo com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a para hernias de disco tor&#225;cico comprende menos del 5&#37; de todas las operaciones de disco&#46; El tratamiento de este trastorno ha sido una problem&#225;tica debido a los retrasos en el diagn&#243;stico derivados tanto de la poca frecuencia de esta enfermedad y su falta de patr&#243;n de presentaci&#243;n caracter&#237;stica&#46; Adem&#225;s&#44; las indicaciones para la cirug&#237;a no han sido bien establecidas porque la historia natural de este trastorno no est&#225; claramente definida&#46; Una indicaci&#243;n absoluta para la cirug&#237;a se considera generalmente la existencia de mielopat&#237;a grave y&#47;o progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico &#243;ptimo para la discectom&#237;a tor&#225;cica tambi&#233;n es controvertida&#46; La bibliograf&#237;a para el tratamiento de la discopat&#237;a tor&#225;cica sintom&#225;tica describe abordajes anteriores mediante toracotom&#237;a&#59; posteriores&#44; como laminectom&#237;a simple&#59; discectom&#237;as por v&#237;as transpedicular y costotransversectom&#237;a&#44; y v&#237;a toracosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;8</span></a>&#46; La elecci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico se basa en varios factores&#58; la formaci&#243;n y experiencia del cirujano&#59; los tipos de s&#237;ntomas&#59; las relaciones anat&#243;micas entre la hernia&#44; la m&#233;dula espinal&#44; la ra&#237;z del nervio y la anatom&#237;a del hueso&#44; y la consistencia de la hernia &#40;blanda o calcificada&#41;&#46; Factores relacionados con el paciente&#44; como el h&#225;bito corporal y las comorbilidades&#44; tambi&#233;n pueden influir en la elecci&#243;n de la v&#237;a de abordaje&#46; Actualmente&#44; el abordaje transtor&#225;cico se ve favorecido por muchos cirujanos para abordar hernias centrales o paracentrales en pacientes en que la mielopat&#237;a est&#225; presente&#46; La calcificaci&#243;n de la hernia es otro factor que favorece un abordaje transtor&#225;cico porque una lesi&#243;n de la dura requerir&#225; claramente mayor manipulaci&#243;n para lograr una descompresi&#243;n&#46; Las ventajas adicionales del abordaje transtor&#225;cico incluyen una excelente exposici&#243;n de la cara ventral del canal espinal sin la necesidad de manipulaci&#243;n de la duramadre&#44; la capacidad de preservar la estabilidad de la columna en la mayor&#237;a de los casos&#44; sin la necesidad de la fusi&#243;n&#44; y la capacidad para llevar a cabo la fusi&#243;n intercorporal cuando est&#233; indicado&#46; Una desventaja de la v&#237;a anterior puede ser que el cirujano est&#233; menos familiarizado con el abordaje y la anatom&#237;a en comparaci&#243;n con los abordajes posteriores&#46; Esto se puede evitar si el cirujano de columna suma la ayuda de un cirujano tor&#225;cico en la obtenci&#243;n del abordaje&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La laminectom&#237;a se utiliz&#243; inicialmente para abordar estas hernias de disco&#44; pero pobres resultados neurol&#243;gicos llevaron al desarrollo de diversas alternativas modernas&#44; incluidos distintos abordajes posterolateral y lateral&#46; Diversas modificaciones de los abordajes posteriores se han visto favorecidas por los neurocirujanos debido a la familiaridad de la anatom&#237;a y la naturaleza menos invasiva del procedimiento&#46; Una desventaja significativa a los abordajes posterolaterales &#40;p&#46; ej&#46;&#44; el transpedicular y abordajes transfacetarios con conservaci&#243;n de los ped&#237;culos&#41; es que ofrecen una visualizaci&#243;n limitada y el acceso al canal espinal ventral y dorsal&#46; Incluso con el abordaje m&#225;s lateral proporcionado por costotransversectom&#237;a y su variante&#44; el abordaje extracavitario lateral&#44; puede ser dif&#237;cil de visualizar las hernias de disco de la l&#237;nea media&#46; Con los recientes avances en la tecnolog&#237;a endosc&#243;pica&#44; la toracoscopia se ha vuelto m&#225;s popular&#59; sin embargo&#44; se requiere de instrumentos especiales e implica una curva de aprendizaje elevada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay precedente publicado en la bibliograf&#237;a actual sobre discectom&#237;as por v&#237;a posterior y artrodesis descrita anteriormente como alternativa de tratamiento de esta patolog&#237;a&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; todas las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas descritas en la bibliograf&#237;a&#44; con excepci&#243;n de la laminectom&#237;a&#44; son una opci&#243;n v&#225;lida para el tratamiento de las discopat&#237;as tor&#225;cicas sintom&#225;ticas&#46; Se recomienda el abordaje anterior con fusi&#243;n en la mayor&#237;a de los casos por el menor riesgo de complicaciones respecto a la v&#237;a posterior&#46; A pesar de ser un solo caso descrito del tipo de abordaje empleado&#44; se tuvo en cuenta el potencial riesgo de la v&#237;a posterior para realizar la modificaci&#243;n de dicha t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; con la intenci&#243;n de convertirla en una alternativa v&#225;lida para los cirujanos espinales no familiarizados con la v&#237;a anterior&#46; A&#250;n faltan estudios prospectivos&#44; de mayor seguimiento y con mayor n&#250;mero de pacientes para validar la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01208845
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 3 0 3
2024 Octubre 45 0 45
2024 Septiembre 62 2 64
2024 Agosto 62 4 66
2024 Julio 58 4 62
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