El objetivo de este trabajo es describir una modificación en la técnica de la vía de abordaje posterior como alternativa viable en el tratamiento quirúrgico de la discopatía torácica.
Materiales y métodosPaciente femenina de 29 años con diagnóstico de hernia discal torácica central (T11) sintomática. Se realizó tratamiento quirúrgico mediante discectomía por abordaje posterior modificado.
ResultadosEvolución favorable con reversión total de los síntomas y signos presentados, sin complicaciones perioperatorias, y seguimiento a los 3 y 6 meses con controles clínicos, radiográficos y tomográficos aceptables.
DiscusiónSe describieron para el tratamiento de la discopatía torácica sintomática numerosos abordajes anteriores, posteriores y toracoscópicos. No hay precedente publicado en la bibliografía sobre por vía posterior modificada utilizada como alternativa de tratamiento de esta patología. En la actualidad, todas las técnicas descritas son opción válida para el tratamiento de las discopatías torácicas sintomáticas. A pesar de ser un solo caso tratado con el tipo de abordaje empleado, la intención es convertirlo en una alternativa válida para los cirujanos espinales no familiarizados con la vía anterior. Aún faltan estudios prospectivos, de mayor seguimiento y con mayor número de pacientes para validar la técnica quirúrgica empleada.
Nivel de evidencia clínicaNivel IV.
The aim of this paper is to describe a modification in the posterior approach technique as a viable alternative in the surgical treatment of thoracic disc disease.
Materials and methodsA 29-year-old female patient with a diagnosis of a symptomatic central (T11) thoracic disc herniation. Surgical treatment was performed by discectomy by modified posterior approach.
ResultsThe outcome was favourable with total reversion of the signs and symptoms presented. There were no perioperative complications, and follow-up at 3 and 6 months was acceptable with clinical, radiographic and tomographic controls.
DiscussionNumerous anterior, posterior and thoracoscopic approaches have described for the treatment of symptomatic thoracic disc disease. There is no precedent published in the literature on the modified posterior route used as an alternative treatment of this pathology. At present, all the techniques described are a valid option for the treatment of symptomatic thoracic disc diseases. Despite being a single case treated with the type of approach employed, the intention is making it a valid alternative for spinal surgeons unfamiliar with the anterior route. There is a lack of prospective studies, with longer follow-up and a larger number of patients in order to validate the surgical technique used.
Evidence levelIV.
El objetivo de este trabajo es describir una modificación en la técnica de la vÃa de abordaje posterior, como alternativa viable en el tratamiento quirúrgico de la discopatÃa torácica, y realizar una revisión bibliográfica.
Material y métodosSe trata de una paciente de 29 años que presenta dorsalgia, anestesia en silla de montar, parestesias en ambos miembros inferiores y episodios de incontinencia urinaria, con diagnóstico de hernia discal torácica central (T11) sintomática estudiada mediante resonancia magnética (RM; figs. 1 y 2) y radiografÃas estáticas y dinámicas.
Se realizó tratamiento quirúrgico mediante discectomÃa por abordaje posterior y artrodesis.
Técnica quirúrgicaLa paciente adoptó una posición de decúbito ventral sobre mesa accesoria de columna y se le realizó abordaje posterior a la altura de la lÃnea media, esqueletización, identificación de nivel con radioscopia, liberación posterior y laminoartrectomÃa completa del segmento T11-T12 bilateral; se utilizó la instrumentación con tornillos pediculares contralateral al cirujano y distracción del segmento con la barra correspondiente para generar cifosis del segmento y ganar espacio a nivel posterior del disco T11. Se procedió a realizar una osteotomÃa parcial con escoplo recto laminar del segmento suprapedicular del cuerpo vertebral T12, con dirección proximal, espacio que permitÃa acceder al platillo superior de T12 y al disco desde un acceso foraminal, para realizar la discectomÃa completa y la colocación del injerto corticoesponjoso más la caja de fusión intersomática. A continuación, se instrumentaron los pedÃculos vertebrales restantes y se sometió al sistema de barras a compresión bilateral para lograr la angulación sagital correspondiente al segmento T11-T12.
ResultadosLa paciente evolucionó favorablemente con reversión total de los sÃntomas y los signos presentados, sin complicaciones perioperatorias y con un seguimiento a los 3, 6 y 12 meses con controles clÃnicos (fig. 3), radiográficos (fig. 4) y tomográficos (fig. 5) aceptables.
Discusión
La incidencia de la hernia de disco torácica se estima en el 0,25-1% de todas las hernias de disco y el 80% se producen entre la tercera y la quinta décadas de la vida. El análisis de los estudios de población sugiere que la incidencia global de las hernias de disco torácico es, aproximadamente, de 1 por cada 1.000.000 pacientes por año. Hay una relación hombre/mujer de 1:1 por término medio1.
El uso de la tomografÃa computarizada (TC) y la RM se ha traducido en un aumento importante de la detección y el diagnóstico de esta lesión. Hasta en el 15-37% de los casos son visibles hernias de disco torácico «incidentales» en las imágenes de RM y, sin embargo, no hay quejas del paciente. Las hernias discales sintomáticas son poco comunes en la columna torácica. Se presenta una variedad de sÃntomas y la dorsalgia es el sÃntoma inicial más frecuente y, con frecuencia, está localizado en la lÃnea media, aunque puede ser unilateral o bilateral. El dolor puede ser constante o intermitente, y puede ser exacerbado por la actividad o la tos, estornudos o una maniobra de tipo Valsalva. Las alteraciones sensitivas son también frecuentes, pues se producen en el 24-61% de los pacientes. Los trastornos motores o mielopatÃa se pueden detectar en, aproximadamente, el 60% de estos pacientes y los sÃntomas de la disfunción de la vejiga se producen en un 24%. La mayorÃa (75%) de las hernias de disco torácico sintomáticas implica los 4 niveles más bajos (de T8-9 a T11-12); el nivel más afectado con más frecuencia es T11-12. Solo el 4% de las hernias de disco afecta a los 2 niveles superiores. La mayorÃa de las hernias son centrales o paracentrales, y la calcificación es un hallazgo común2.
La cirugÃa para hernias de disco torácico comprende menos del 5% de todas las operaciones de disco. El tratamiento de este trastorno ha sido una problemática debido a los retrasos en el diagnóstico derivados tanto de la poca frecuencia de esta enfermedad y su falta de patrón de presentación caracterÃstica. Además, las indicaciones para la cirugÃa no han sido bien establecidas porque la historia natural de este trastorno no está claramente definida. Una indicación absoluta para la cirugÃa se considera generalmente la existencia de mielopatÃa grave y/o progresiva3.
La selección del abordaje quirúrgico óptimo para la discectomÃa torácica también es controvertida. La bibliografÃa para el tratamiento de la discopatÃa torácica sintomática describe abordajes anteriores mediante toracotomÃa; posteriores, como laminectomÃa simple; discectomÃas por vÃas transpedicular y costotransversectomÃa, y vÃa toracoscópica4–8. La elección del abordaje quirúrgico se basa en varios factores: la formación y experiencia del cirujano; los tipos de sÃntomas; las relaciones anatómicas entre la hernia, la médula espinal, la raÃz del nervio y la anatomÃa del hueso, y la consistencia de la hernia (blanda o calcificada). Factores relacionados con el paciente, como el hábito corporal y las comorbilidades, también pueden influir en la elección de la vÃa de abordaje. Actualmente, el abordaje transtorácico se ve favorecido por muchos cirujanos para abordar hernias centrales o paracentrales en pacientes en que la mielopatÃa está presente. La calcificación de la hernia es otro factor que favorece un abordaje transtorácico porque una lesión de la dura requerirá claramente mayor manipulación para lograr una descompresión. Las ventajas adicionales del abordaje transtorácico incluyen una excelente exposición de la cara ventral del canal espinal sin la necesidad de manipulación de la duramadre, la capacidad de preservar la estabilidad de la columna en la mayorÃa de los casos, sin la necesidad de la fusión, y la capacidad para llevar a cabo la fusión intercorporal cuando esté indicado. Una desventaja de la vÃa anterior puede ser que el cirujano esté menos familiarizado con el abordaje y la anatomÃa en comparación con los abordajes posteriores. Esto se puede evitar si el cirujano de columna suma la ayuda de un cirujano torácico en la obtención del abordaje.
La laminectomÃa se utilizó inicialmente para abordar estas hernias de disco, pero pobres resultados neurológicos llevaron al desarrollo de diversas alternativas modernas, incluidos distintos abordajes posterolateral y lateral. Diversas modificaciones de los abordajes posteriores se han visto favorecidas por los neurocirujanos debido a la familiaridad de la anatomÃa y la naturaleza menos invasiva del procedimiento. Una desventaja significativa a los abordajes posterolaterales (p. ej., el transpedicular y abordajes transfacetarios con conservación de los pedÃculos) es que ofrecen una visualización limitada y el acceso al canal espinal ventral y dorsal. Incluso con el abordaje más lateral proporcionado por costotransversectomÃa y su variante, el abordaje extracavitario lateral, puede ser difÃcil de visualizar las hernias de disco de la lÃnea media. Con los recientes avances en la tecnologÃa endoscópica, la toracoscopia se ha vuelto más popular; sin embargo, se requiere de instrumentos especiales e implica una curva de aprendizaje elevada.
No hay precedente publicado en la bibliografÃa actual sobre discectomÃas por vÃa posterior y artrodesis descrita anteriormente como alternativa de tratamiento de esta patologÃa.
En la actualidad, todas las técnicas quirúrgicas descritas en la bibliografÃa, con excepción de la laminectomÃa, son una opción válida para el tratamiento de las discopatÃas torácicas sintomáticas. Se recomienda el abordaje anterior con fusión en la mayorÃa de los casos por el menor riesgo de complicaciones respecto a la vÃa posterior. A pesar de ser un solo caso descrito del tipo de abordaje empleado, se tuvo en cuenta el potencial riesgo de la vÃa posterior para realizar la modificación de dicha técnica quirúrgica, con la intención de convertirla en una alternativa válida para los cirujanos espinales no familiarizados con la vÃa anterior. Aún faltan estudios prospectivos, de mayor seguimiento y con mayor número de pacientes para validar la técnica quirúrgica empleada.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artÃculo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
