El uso de aloinjerto óseo irradiado en las revisiones de cadera es controvertido por las alteraciones que genera este tratamiento en el hueso. Se realizó una evaluación de una serie consecutiva de pacientes con revisión en que se utilizó este tipo de tejido.
Materiales y métodosSe realizó una evaluación retrospectiva de una serie de casos consecutivos (2005-2013) de 54 pacientes (55 caderas) intervenidos por un solo cirujano.
ResultadosDos pacientes requirieron una nueva revisión y tres pacientes terminaron sin prótesis por infección profunda. Se realizó el seguimiento de 39 caderas, en el cual se destaca una mejoría de la puntuación de Merle d’Aubigné-Postel, con un promedio de 9 a 14; se encontró que 11 de los 27 acetábulos (40,7%) presentaron una migración en algún plano mayor o igual a 5 mm y todos los restantes, menos uno, tuvieron alguna migración. La media de hundimiento del tallo femoral fue 4,9 mm. La incorporación del injerto se constató en el 14,8% (4/27) en el acetábulo y el 50% (8/16) en el fémur.
DiscusiónEsta serie muestra excelentes resultados clínicos en general, pero, mientras el injerto irradiado en forma de chapas para el fémur y estructural para el acetábulo tiene buen resultado clínico y radiológico, y un buen índice de incorporación, el tejido que llega en chips para técnica de injerto compactado provoca fallas radiológicas muy frecuentes (con relación a lo publicado) y, a pesar de los buenos resultados clínicos y de la seguridad biológica ofrecida, debe indicarse con precaución y nunca debe ser la primera opción.
Nivel de evidencia clínicaNivel IV.
The use of irradiated bone allograft in hip revision is controversial because of the alterations caused by this treatment in the allograft bone. A report is presented on a consecutive series of patients undergoing revision hip replacement using this type of tissue.
Materials and methodsA retrospective evaluation was performed on a series of consecutive cases (2005-2013) of 54 patients (55 hips) operated on by a single surgeon.
ResultsTwo patients required a new revision and three patients completed without prosthesis due to deep infection. Follow-up of 39 hips was performed, with an improvement in the Merle d’Aubigné-Postel score from 9 to 14. It was found that 11 (40.7%) of the 27 sockets had a migration in some plane greater or equal to 5 mm, and in the remainder all had some migration minus one. The mean subsidence of the femoral stem was 4.9 mm. The incorporation of the graft was in the acetabulum in 14.8% (4/27), and 50% (8/16) in the femur.
DiscussionThis series shows excellent clinical results in general, but the irradiated graft in the form of plates for the femur, and structural for the acetabulum has good clinical and radiological results, and good incorporation index. Although the impaction bone grafting had good clinical outcomes and a biological safety, it should be indicated with caution and should never be the first option.
Evidence levelIV.
La artroplastia total de cadera se ha convertido en una de las intervenciones más eficaces en la medicina ortopédica, pues cuenta con un éxito clínico a largo plazo de más del 90% en términos de satisfacción de los pacientes, reducción del dolor y mejoría funcional1,2. Además, presenta un aumento del número de reemplazos de cadera a nivel mundial, mayor expectativa de vida y cirugías en pacientes cada vez más jóvenes3,4, lo que ha provocado que las complicaciones alejadas más frecuentes (aflojamiento y lisis) generen defectos óseos acetabulares y femorales, por lo que es necesaria la utilización de injertos óseos en las reintervenciones para lograr un adecuado soporte mecánico y posicionamiento de los componentes5.
Continúa siendo discutible cuál es el mejor tejido óseo en cuanto a propiedades y seguridad biológica del paciente que lo recibe. La irradiación ósea como método de esterilización altera las propiedades intrínsecas del injerto y comporta consecuencias tanto mecánicas como biológicas; en cuanto a las mecánicas, se plantea que la irradiación gamma o beta altera poco la resistencia a dosis usuales (25 kGy) sobre el hueso trabecular. El descenso de la resistencia mecánica a estas dosis es del orden del 2,5% y adquiere importancia en la resistencia mecánica por encima de 60 kGy6. Actuando sobre el hueso cortical, la irradiación, a dosis habituales de 25 kGy, altera aproximadamente el 20% de la resistencia mecánica en flexión de las capas corticales, mientras que 10 kGy adicionales alteran el 15% adicional dicha resistencia7. En lo que concierne a las consecuencias biológicas, se asiste a una disminución de la inmunogenicidad, lo que favorece el proceso de incorporación ya que disminuye la reacción inmunitaria, pero, en cambio, se plantea que con la irradiación existe mayor cantidad de lípidos peroxidados que generan toxicidad y resorción total o parcial, lo que puede determinar fracasos en las reconstrucciones acetabulares y femorales8.
Así surgió la necesidad de conocer la evolución clínica e imagenológica en nuestras revisiones de cadera con la utilización de injerto óseo irradiado y tener una perspectiva al compararlas con resultados de otras series internacionales.
Materiales y métodosSe trata de un estudio descriptivo sobre pacientes intervenidos quirúrgicamente de revisión de prótesis de cadera, en que se utilizó aloinjerto óseo irradiado. A todos los pacientes se les intervino en el Instituto de Medicina Altamente Especializada (IMAE) de la UNCO (Unidad Nacional de Cirugía Osteoarticular) con la financiación y control del Fondo Nacional de Recursos. Se seleccionó a pacientes que fueron intervenidos entre enero de 2005 y diciembre de 2013 por un único cirujano con experiencia en revisiones.
La evaluación clínica se realizó mediante la puntuación de Merle d’Aubigné-Postel9 de forma pre-operatoriao a la revisión y se lao comparó con el mismo esta al final del seguimiento. Los defectos óseos se clasificaron en el acetábulo según la clasificación de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)10 y la de Paprosky11, y a nivel femoral según la clasificación de Endoklinik12. Las radiografías fueron evaluadas por dos observadores independientes para luego llegar a un consenso y se complementó con lo observado durante el acto operatorio.
Se realizó una comparación entre la radiografía postoperatoria inmediata a la revisión y al final del seguimiento. Al evaluar radiográficamente el acetábulo, se tomó como referencia el índice acetabular (IA), la migración vertical y la migración horizontal, y en cuanto al fémur, se evaluó el hundimiento del tallo y la demarcación. Las mediciones se realizaron con una radiografía frontal de la pelvis. Para la medición del índice acetabular y el desplazamiento vertical del cotilo se tomó como base horizontal una línea biisquiática. Para la medialización se tomó como referencia la línea ilioisquiática. No se utilizó la imagen en lágrima porque en algunos defectos era irreconocible. Para el hundimineto del tallo se tomaron como referencia el centro de la cabeza femoral con referencia al borde superior del trocánter mayor o trocánter menor, o borde interno del cuello del fémur y una línea de referencia vertical sobre el centro de la diáfisis femoral, realizando en un mismo paciente la más representativa13. Se realizó la medición radiográfica del postoperatorio inmediato y al final del seguimiento. Se registró la diferencia del índice acetabular, la migración del cotilo y el hundimiento del tallo. Como escala de medición en las radiografías se tomó el valor del diámetro de la cabeza femoral.
En cuanto a la evaluación del injerto se realizó una comparación radiográfica entre el postoperatorio inmediato y al final del seguimiento, y así se tomó como resorción total la falta de evidencia radiográfica de todo el injerto, la resorción parcial cuando desaparecía algún sector del injerto y la incorporación cuando presentaba una apariencia progresiva de corticalización o trabeculación del injerto óseo14.
En todos los casos se utilizó aloinjerto óseo irradiado del Instituto Nacional de Donación y Trasplante de células, tejidos y órganos (INDT). El hueso utilizado fue chips y estructural en acetábulo, y chips, chapas y estructural en fémur. La seguridad de la calidad implica el análisis de la dosis de irradiación recibida para su radioesterilización por radiación gamma con cobalto 60, proceso que actualmente se realiza con una gammacámara (Gammacell), destinada a ese fin. La dosis de radioesterilizacion abarcó un rango entre 17,5 y 21 kGy, y no superó la dosis internacionalmente recomendada de 25 kGy.
El implante utilizado fue una prótesis monobloque de Charnley cementada de origen argentino con cabeza de 22,225 mm en 54 de los casos y en un caso se utilizó una prótesis de Charnley con cabeza modular de 28 mm, siempre con acetábulo cementado de polietileno convencional. En todos los casos se cementaron ambos componentes y se colocó cemento con gentamicina. Los injertos estructurales en el cotilo (acetabulares) se fijaron con dos tornillos de esponjosa rosca parcial y arandela15, solos o asociados con chips de esponjosa impactados. En otros casos, solo se utilizaron chips de esponjosa impactados16. En el fémur se colocaron dos chapas óseas (anterior y medial) sujetadas en tres sitios con doble lazada de alambre en todos los casos17,18 y, cuando se usaron chips de esponjosa, se utilizó también la técnica de impactación19 y en 2 casos se usó un fémur proximal20.
En el cotilo se utilizaron en 15/27 caderas solo chips de esponjosa impactados, en 5/27 se utilizó solo injerto estructural (cabeza de fémur ó cóndilo femoral) y en 7/27 se utilizaron tanto injerto estructural como chips de esponjosa. En el fémur en 10/16 se utilizaron chapas óseas dobles, en 2/16 se utilizó estructural de fémur proximal y en 4/16 se utilizaron solo chips de esponjosa.
En todas las revisiones se tomaron muestras intraoperatorias que fueron analizadas por anatomopatólogos con menos de 5 mm por campo, así como cultivos, que en todos los casos fueron negativos. A todos los pacientes se les aplicó como profilaxis infecciosa cefuroxima (750 mg i.v. 30 min en el preoperatorio y luego 6 dosis a intervalos de 8 horas).
A todos los pacientes se les indicó realizar reposo en cama durante 3 semanas con movilidad en plano de la cama; luego se podían sentar y deambular sin apoyo, y después de 3 meses, se les recomendó apoyo parcial progresivo con andador según tolerancia.
Respecto al análisis estadístico de los datos, las principales características de los pacientes se resumen con porcentajes en el caso de variables cualitativas y medias y/o medianas en el caso de las cuantitativas. Se utilizó el test de χ2 (o exacto de Fisher según correspondiera) para la comparación de porcentajes y la prueba de la t de Student (o ANOVA) para la comparación de medias entre grupos o estratos de otra variable. Para la comparación de puntuaciones entre grupos, se utilizó el test de Mann-Whitney o Kruskall-Wallis (2 grupos o más) y para la comparación de puntuaciones «antes y después del tratamiento» se utilizó el test de Wilcoxon (datos pareados).
En todos los tests estadísticos se tuvo en cuenta un nivel de significación de 0,05. El procesamiento estadístico de los datos fue realizado a través del software SPSS v. 17 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).
Respecto a las consideraciones éticas, toda la información recabada en este estudio es confidencial y se manejó según las normas éticas para estudios de investigación epidemiológica. La identidad de los pacientes fue manejada únicamente por los médicos que intervinieron en el proceso asistencial. Se creó una base de datos informatizada con el único fin de procesar la información recabada y en ella se mantuvo la información de los pacientes de forma no identificada, con un código asignado a cada paciente, únicamente conocido por parte de los investigadores del estudio.
ResultadosSe obtuvo un total de 54 pacientes (55 caderas), de los cuales 6 murieron (10,9%) y 5 (9,2%) se perdieron al final del seguimiento, con lo que quedó un total de 43 pacientes (44 caderas). A 2 pacientes se les tuvo que realizar una nueva revisión. En uno de los casos se trataba de una falla técnica y en el otro, de un aflojamiento del componente acetabular; a 3 pacientes se les retiró la prótesis por una infección profunda. De los 43 pacientes (44 caderas) quedaron un total de 39 pacientes (39 caderas) dado que en un mismo paciente en una cadera se realizó el seguimiento y en otra se le retiró por infección profunda. Se realizó el seguimiento de 39 pacientes donde se evaluó el acetábulo y/o el fémur en que se utilizó injerto óseo. Se evaluaron 16 componentes femorales y 27 componentes acetabulares; dentro de estos hay 4 caderas de las cuales se evaluaron ambos componentes (en total, 39 caderas). La media de edad en el momento de la revisión es de 65 años (tabla 1) con un seguimiento medio de 4,3 años (de 1 a 10 años; tablas 2 y 3). El 60% de los pacientes son de sexo femenino y el 60% de las revisiones se realizaron en el lado derecho. En cuanto a los antecedentes médicos, destacamos que el 52% de los pacientes son hipertensos, el 10% tiene patología respiratoria, 3 pacientes tienen diabetes mellitus, un paciente está tratado con corticoides de forma crónica por artritis juvenil, en el cual se realizó la revisión en ambas caderas y una requirió el retiro por infección profunda. De las 55 caderas analizadas, la mayoría con el 61,8% (34/55) tenían un defecto acetabular de tipo III según la AAOS (tabla 4) y, según Paprosky (tabla 5), el 21,8% (12/55) presentaba un defecto acetabular de tipo IIIA y el 18,2% (10/55) de caderas tenía un defecto acetabular de tipo IIB. En cuanto al fémur, se encontró que la mayoría con el 23,6% (13/55) tenía un defecto óseo de grado III según Endoklinik (tabla 6). En cuanto a la indicación de la revisión (tabla 7), se encontró que 38 de 55 caderas (69,1%) fue solo por aflojamiento, en 5 de 55 caderas (9,1%) fue por aflojamiento y fractura periprotésica, en 4 de 55 caderas (7,3%) fue por aflojamiento y luxación, y en 2 de 55 caderas (3,6%) fue por fractura periprotésica. Como complicaciones intraoperatorias encontramos que en 7/55 caderas (12,7%) se produjo una falsa ruta corregida y en 3/55 caderas (5,5%), una fractura periprotésica. De los 3 pacientes (3 caderas) a los cuales se les retiró la prótesis por infección, 2 caderas habían tenido una infección periprotésica y estaban con un espaciador.
Tiempo de seguimiento (años)
| Años de seguimiento | Frecuencia | Porcentaje (en 54 pacientes) | Porcentaje (en 43 pacientes) | Frecuencia acumulada |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 3 | 5,5 | 6,9 | 6,9 |
| 2 | 11 | 20,3 | 25,5 | 32,4 |
| 3 | 9 | 16,6 | 20,9 | 53,3 |
| 4 | 2 | 3,7 | 4,6 | 57,9 |
| 5 | 3 | 5,5 | 6,9 | 64,8 |
| 6 | 6 | 11,1 | 13,9 | 78,7 |
| 7 | 3 | 5,5 | 6,9 | 85,6 |
| 9 | 4 | 7,4 | 9,3 | 94,9 |
| 10 | 2 | 3,7 | 4,6 | 100,0 |
| Total | 43 | 79,6 | 100,0 | |
| Muertos y perdidos (6/5) | 11 | 20,3 | ||
| Total (pacientes) | 54 | 100,0 |
Indicación de revisión
| Frecuencia (N de caderas) | Porcentaje | Porcentaje válido | Porcentaje acumulado | |
|---|---|---|---|---|
| Aflojamiento | 38 | 69,1 | 69,1 | 69,1 |
| Fractura periprotésica | 2 | 3,6 | 3,6 | 72,7 |
| Rotura de cotilo | 1 | 1,8 | 1,8 | 74,5 |
| Aflojamiento+fractura periprotésica | 5 | 9,1 | 9,1 | 83,6 |
| Aflojamiento+luxación | 4 | 7,3 | 7,3 | 90,9 |
| Aflojamiento+pérdida ósea | 1 | 1,8 | 1,8 | 92,7 |
| Fractura periprotésica+pérdida ósea | 1 | 1,8 | 1,8 | 94,5 |
| Luxación+infección | 1 | 1,8 | 1,8 | 96,4 |
| Luxación y otra | 1 | 1,8 | 1,8 | 98,2 |
| Pérdida ósea+infección | 1 | 1,8 | 1,8 | 100,0 |
| Total | 55 | 100,0 | 100,0 |
Respecto a la evaluación clínica preoperatoria a la revisión comparada con aquella al final del seguimiento, se constata una mejoría de la puntuación media de Merle d’Aubigné-Postel de 9 a 14. En los 39 pacientes evaluados hubo conformidad en el resultado de la cirugía de revisión. En cuanto a la evaluación radiográfica de los cotilos, encontramos que en 11/27 (40,7%) hubo una migración mayor o igual a 5 mm en cualquier dirección (vertical/horizontal) y los restantes todos tuvieron alguna migración menos uno. En 8/11 (72,7%) con migración mayor o igual a 5 mm en cualquier dirección se utilizaron solo chips de esponjosa impactados. Se constató una incorporación del injerto en 4/27 cotilos (14,8%) y destacamos que en 5/27 (18,5%) no se pudo evaluar por la interposición de malla o anillo de refuerzo. Si tomamos todos los tipos de injerto utilizados en el cotilo, en 14/27 (51,8%) se observó una resorción parcial del injerto y en 3/27 (11,1%), una resorción total. En el fémur se logró hacer la medición del hundimiento en todos menos en uno dado que tenía una gran alteración anatómica por el defecto óseo. La media de hundimiento del tallo fue 4,9 mm. En cuanto al injerto, se constató la incorporación en 8/16 (50%).
DiscusiónLos aloinjertos óseos se recomiendan en las revisiones de prótesis de cadera cuando se encuentran defectos óseos, de los cuales pueden restaurar la anatomía o el stock óseo para futuras revisiones, principalmente en los pacientes activos y con mayor expectativa de vida. Los defectos óseos tienen en los aloinjertos una buena solución biológica, asociada con buenos resultados clínicos en cuanto a supervivencia del implante21–23.
Si medimos la supervivencia del implante que se eliminó por cualquier causa de las 44 caderas (excluyendo pacientes muertos y perdidos: 6 y 5, respectivamente), encontramos que en 3 se retiró por infección profunda y a 2 se les realizó una nueva revisión, con lo que quedó un total de 39 caderas (39/44). Consideramos que esto es un buen resultado clínico si comparamos con series internacionales.
De la revisión bibliográfica realizada (tabla 8) se desprenden buenos resultados con el uso de aloinjerto óseo irradiado en las revisiones de prótesis de cadera, pero consideramos que los distintos estudios publicados tienen un bajo nivel de evidencia y las muestras muy heterogéneas no permiten realizar una correcta comparación entre las series. Existen autores que aconsejan la mejora en cuanto a la incorporación del injerto con medidas asociadas, como médula ósea autóloga24 y anillos de refuerzo. De los artículos analizados se desprende, al igual que sucedió con nuestra serie, una mejoría clínica y conformidad de los pacientes con la cirugía.
Comparativa de los distintos trabajos evaluados
| Autores | Uso de aloinjerto en: acetábulo/fémur | Número de pacientes | Seguimiento medio | Supervivencia del implante/ resultados | |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | D.W. Howie (2010) | Impactación de chips irradiados en el fémur | 53 | 10, 7 y 3 años (serie 1, 2 y 3, respectivamente) | En la serie 1, irradiado; re-revisión en 4/23 |
| 2 | B.G. Ochs (2008) | Impactación con chips irradiados y anillo de refuerzo acetabular | 78 | 31,4 meses | Sin diferencias entre irradiado y no irradiado |
| 3 | I. McNamara (2010) | Impactación de chips irradiados en el acetábulo | 48 | 60,3 meses | 100% de supervivencia |
| 4 | S. Mehendale (2009) | Impactación de chips irradiados en el acetábulo | 49 | 45 meses | Nueva revisión (1/49) |
| 5 | M. Hassaballa (2009) | Impactación de chips irradiados en el fémur | 68 | 28 meses | |
| 6 | B. Vargas (2009) | Acetábulo | 15 | 7 años | |
| 7 | D.E. Deakin (2007) | Impactación de chips de esponjosa irradiados en ambos | 85 | 44 meses | 96 y 90% de incorporación en el acetábulo y el fémur |
| 8 | I. Nusem (2013) | Estructural en fémur irradiado | 45 | 10 años | 79% de supervivencia |
| 9 | N.W. Emms (2009) | Chips de esponjosa irradiados impactados con anillo de refuerzo | 74 | 10 años | 83,3% de supervivencia a los 10 años |
| 10 | C. Cabrera (2016) | Cotilo y fémur (estructural/chips) | 39 | 4,3 años | Nuevas revisiones por falla (2/55) en las caderas |
Como ventajas de la serie analizada, tenemos que destacar que todos los procedimientos fueron realizados por un único cirujano con experiencia en revisiones, en un mismo centro, y el origen del injerto es de un solo instituto proveedor nacional creado por ley.
Si bien es un estudio retrospectivo, en todos los casos contamos con una descripción detallada de la puntuación clínica preoperatoria y la descripción operatoria fue realizada por el propio cirujano tratante, por lo que la información obtenida es precisa.
Como desventajas consideramos que el número de pacientes es pequeño, pero está a la par con algunas publicaciones dado que se trata de un procedimiento de reconstrucción poco habitual. Se perdieron 5 pacientes de 54 (9,2%), una cifra que, para ser un trabajo retrospectivo, consideramos que es adecuada para el análisis de los resultados.
En cuanto a las mediciones, consideramos que para mayor exactitud es bueno realizarlas mediante análisis radioesterométrico, pero se intentó disminuir el error realizando las comparaciones medidas con el tamaño de la cabeza protésica.
Encontramos gran dificultad en la evaluación radiográfica de los injertos principalmente en el cotilo dado que en la mayoría de los casos se interpone algún material radiopaco (malla en su mayoría). En cuanto a los injertos utilizados en fémur (en su mayoría chapas), los resultados en cuanto a hundimiento del tallo (que estuvo dentro de los rangos publicados)25 e incorporación ósea, consideramos que fueron excelentes tanto radiográfica como clínicamente (fig. 1).
Nuestros resultados muestran que, si tomamos las caderas en las que se realizó la reconstrucción del acetábulo con injerto estructural (cóndilo femoral o cabeza femoral) fijado con tornillos (fig. 2), ya sea sola o asociada con chips de esponjosa impactados, encontramos que radiográficamente, si bien existe un alto porcentaje de absorción parcial de cualquier de los tipos de injerto, la migración del componente acetabular es mucho menor si lo comparamos con los acetábulos que fueron reconstruidos solamente con chips de esponjosa impactados (técnica de Slooff; fig. 3). Estos resultados no coinciden con los resultados de los autores originales aunque otros autores han mostrado falla en casos de defectos graves con injerto impactado no irradiado26. En nuestra serie tuvimos 2 pacientes en que se utilizó un fragmento de fémur proximal, en los cuales el resultado clínico e imagenológico fue muy bueno comparado con otras series27.
Conclusión
En conclusión, consideramos que el uso de injerto óseo irradiado con técnica de impactación, sin otros elementos asociados (injerto estructural o anillo), debería ser indicado con precaución y, si es posible, nunca ser la primera opción, dado el alto índice de migración, a pesar de los excelentes resultados clínicos y de supervivencia a medio plazo.
El uso de injerto estructural irradiado (cabeza o cóndilo femoral) en las reconstrucciones acetabulares es una excelente opción, pues logra buenos resultados clínicos y radiológicos; en cuanto a las chapas óseas irradiadas en el fémur, dan soporte estructural, probablemente previenen las fracturas periprotésicas postoperatorias y quizás ayudan en la consolidación de estas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
