Las lesiones de la articulación acromioclavicular (AC) son muy comunes y van en aumento por el incremento de los deportes de contacto y el aumento del número de deportistas. Se presentan en el 9% de todas las lesiones de la cintura escapular. La gran cantidad de técnicas quirúrgicas descritas e ilustradas nos evidencia el hecho de que la técnica ideal para tratar este tipo de lesiones sintomáticas no ha sido desarrollada. El objetivo del estudio es reportar los resultados radiográficos en luxaciones de la AC de tipo V mediante la técnica de doble Endobutton® sin reconstrucción de ligamentos.
Materiales y métodosDesde enero de 2011 hasta diciembre de 2013, 15 pacientes con luxación acromioclavicular aguda (<3 semanas) fueron tratados con la técnica de doble Endobutton® sin reconstrucción ligamentaria. Todos los pacientes presentaron luxación de tipo V según clasificación de Rockwood. Entre los pacientes, 12 fueron de sexo masculino y 3 de sexo femenino, con una media de edad de 35 años (rango de 22 a 56 años), evaluados con rayos X en el postoperatorio inmediato, y 1, 3 y 12 meses después.
ResultadosDe los 15 pacientes, 7 presentaron pérdida de reducción radiográfica durante el primer año postoperatorio en comparación con radiografía inicial.
DiscusiónMediante la técnica de doble Endobutton® en las luxaciones de la AC de tipo V sin asociar una reconstrucción de ligamentos, obtuvimos el 46% de pérdida de reducción en el primer año postoperatorio. Por ello, concluimos que esta técnica presenta un alto porcentaje de pérdida de reducción en este tipo de lesiones.
Nivel de evidencia clínicaNivel IV.
The acromioclavicular (AC) joint injuries are common, accounting for 9% of all injuries to the shoulder girdle. The multitude of techniques describes and illustrates the fact that the ideal technique to treat a symptomatic AC joint dislocation remains to be found.
Materials & methodsFrom January 2011 to December 2013, 15 patients with acute acromioclavicular joint dislocation were surgically immobilized with the double Endobutton® technique without ligament reconstruction. All the patients had type V AC dislocations according to Allman-Rockwood classification. Among the patients, 12 patients were male and 3 patients were female, with an average age of 35 years (ranged from 22 to 56 years). The therapeutic effects were evaluated with postoperative X-ray, at 1, 3 and 12 months.
ResultsFrom fifteen patients in this study, seven patient lost radiographic reduction during the first year of postoperative procedure compared with the first post-operative Rx. There were no other complications reported.
DiscussionWe obtained with the double Endobutton® AC reduction without ligament reconstruction a 46% of loosening reduction in the first year. This technique has a high percentage of loss of reduction in this type of patient.
Evidence levelIV.
La articulación acromioclavicular (AC) es la articulación comprendida entre la clavícula distal y el acromion, y funciona como anclaje de la clavícula con la escápula.
Las lesiones de la AC son frecuentes, pues se presentan en el 9% de todas las lesiones de la cintura escapular1,2. La mayoría de estas lesiones se produce en hombres que practican deportes como fútbol, hockey, rugby o esquí durante la tercera década de la vida, con una ratio de hombre-mujer aproximadamente de 5:13–5. Entre los profesionales de rugby, la lesión de la AC es la lesión más frecuente del hombro, pues comprende el 32% de todas las lesiones durante la competencia.
La cintura escapular tiene una movilidad importante para la buena función del hombro y la clavícula es capaz de rotar hasta 50° sobre sí misma. Los ligamentos coracoclaviculares permiten mantener la movilidad escapuloclavicular sincrónicamente, de los cuales 8° ocurren en la AC. Por este motivo, si la AC es fijada, ya sea por fusión o por materiales cruzando la articulación, habrá pérdida de movilidad y falla del material secundario a la rotación de la clavícula con la escápula durante la elevación del brazo.
Existen estabilizadores estáticos, como los ligamentos acromioclaviculares, los coracoclaviculares y el ligamento coracoacromial. Los ligamentos AC son los principales restrictores de la movilidad en sentido anteroposterior, pues aproximadamente el 90% depende de su buena función6. Los ligamentos coracoclaviculares son vitales para la estabilidad vertical y la sincronización escapulohumeral7.
Existen múltiples técnicas descritas para la estabilización de una lesión AC, lo que ilustra la falta de una técnica ideal para tratar estas lesiones sintomáticas. Esto es debido a la falta de un sistema que permita una estabilización de la articulación para cicatrización de los tejidos sin producir una rigidez de la articulación para evitar una falla en la relación escapulohumeral8.
Una de las técnicas que permite esa estabilización adecuada sin rigidez es el sistema de doble Endobutton®. Por consiguiente, en este trabajo queremos valorar los resultados tempranos con esta técnica.
El objetivo del estudio es reportar los resultados radiográficos en luxaciones de la articulación acromioclavicular (LAC) de tipo V mediante la técnica de doble Endobutton® sin reconstrucción de ligamentos.
Materiales y métodosSe realizó una serie de casos incluyendo a 15 pacientes con luxación acromioclavicular aguda sintomáticos (<3 semanas) en este estudio. Los criterios de inclusión fueron: episodio traumático con <3 semanas antes de la cirugía, LAC de grado V de Rockwood (fig. 1), paciente sin lesión asociada en el mismo miembro; como criterio de exclusión: pacientes en quienes se realizaron otros procedimientos quirúrgicos de la AC en el mismo hombro, fractura de coracoides, paciente en desacuerdo con procedimiento quirúrgico, falta de tejido para cobertura adecuada y proceso infeccioso.
El protocolo del estudio fue aprobado por el comité de ética institucional y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado para la aceptación del procedimiento.
Doce pacientes fueron hombres y tres mujeres; el promedio de edad fue 35 años (22-56), y el seguimiento mínimo fueron 24 meses (24-45).
Este estudio fue realizado con pacientes operados desde mayo de 2011 hasta noviembre de 2013 y se utilizaron 3 suturas del número 5 de alta resistencia, que fueron colocadas en 2 botones metálicos de 4 agujeros, uno colocado en la clavícula y el otro en la coracoides.
Se realizaron radiografías en el preoperatorio y el postoperatorio inmediato (fig. 2), y seguimiento al mes, a los 3 y a los 12 meses de postoperatorio.
Dentro del protocolo se incluyó radiografía anteroposterior de la clavícula bilateral, además de una incidencia escapular en Y. Estas imágenes nos permitieron evaluar la gravedad, las lesiones asociadas, como fracturas de clavícula, y realizar el seguimiento de la reducción.
El grado de luxación fue medido de acuerdo con el desplazamiento de la clavícula distal en relación con el acromion y la coracoides, tomando los parámetros porcentuales indicados por Rockwood.
Todos los pacientes fueron tratados en el postoperatorio con cabestrillo durante 4 semanas, con un inicio de rehabilitación física a los 30 días con movilidad activa asistida y pasiva, y un retorno a la actividad deportiva posterior a 3 meses.
TécnicaRecibieron anestesia regional y general; posteriormente se colocaron en posición semi-Fowler. Posteriormente realizamos una incisión en línea recta entre el 1/3 distal de la clavícula y la coracoides con una disección por planos, abriendo la fascia trapeciodeltoidea de forma transversal hasta la visualización de la articulación acromioclavicular y la apófisis coracoides.
Procedimos a realizar un orificio de 3,5mm en la coracoides y pasaje de Endobutton® con suturas de alta resistencia y dejamos el botón metálico en la cortical inferior de la coracoides. Una vez que se hubo realizado el pasaje por la coracoides, procedimos a realizar un orificio de 3,5mm en la región distal de la clavícula y pasamos las suturas de alta resistencia, teniendo en cuenta una dirección paralela con la apófisis coracoide.
Realizamos la reducción de la articulación presionando en sentido distal el 1/3 lateral de la clavícula, además de elevar el miembro en sentido proximal y, una vez reducido, procedimos a anudar las suturas por encima de otro botón metálico en la cortical superior de la clavícula. Verificamos la reducción de la articulación con visualización directa y posteriormente procedimos al cierre por planos.
ResultadosFueron evaluados 15 pacientes, de los cuales 7 presentaron pérdida de reducción (fig. 3), equivalente al 47%.
De los 7 pacientes que perdieron reducción, encontramos que tres son mujeres y cuatro hombres. Ninguno presentó infecciones postoperatorias.
DiscusiónLa LAC es una lesión común en pacientes jóvenes que puede evolucionar desde un hombro asintomático hasta uno que es doloroso con pérdida de fuerza del miembro. Esta patología ha sido estudiada por diversos autores desde hace muchos años, comenzando con la descripción de Hipócrates (460-377 a. de C.) y posteriormente la de Galeno (129 a. de C.). En la era moderna se ha podido conocer mucho mejor la patología. Sin embargo, el tratamiento continúa siendo fuente de gran controversia a pesar de intervenciones quirúrgicas que comenzaron en 1940-1960 e intentan reconstruir la anatomía previa.
Reportamos casos de pérdida de reducción usando esta técnica para evaluar la real probabilidad de una mala evolución radiográfica en este tipo de lesiones. La gran distribución de técnicas quirúrgicas descritas para esta patología ilustra el hecho que la técnica ideal para tratarla todavía no ha sido encontrada.
Existen cuatro opciones principales de tratamiento para la LAC: 1) fijación de AC con o sin reparación de ligamentos (clavijas, placas de Hook, etc.)9; 2) fijación primaria del intervalo coracoclavicular (tornillo de Bosworth, tendón conjunto, etc.) con o sin reparación de ligamentos10,11, 3) escisión de la clavícula distal con o sin reparación de ligamento12 y 4) transferencias musculares dinámicas13.
El uso del sistema de Tightrope® incluye una fijación no rígida de la articulación AC que mantiene la reducción, además de permitir un movimiento normal de la articulación. Algunos estudios han comparado las fuerzas de tensión del ligamento coracoacromial y una sutura simple del número 5 de alta resistencia del sistema Tightrope® con resultados muy comparables (500N14 y 483N15, respectivamente). Estos estudios de manera teórica demuestran que el uso de varias suturas con 2 botones metálicos son mucho más fuertes que los ligamentos originales, arpones o transferencias de ligamento coracoacromial.
La técnica de doble Endobutton® tiene la ventaja de evitar la colocación de implantes intraarticulares con posibilidad de migraciones o daños articulares, y, comparada con la técnica de simple Endobutton®, mayor fuerza mecánica, mejor distribución de fuerzas de tensión, además de evitar el snow shoe.
Usando la técnica de doble Endobutton® para fijar las luxaciones AC de tipo V sin asociar una reconstrucción de ligamentos, obtuvimos el 46% de pérdida de reducción en el primer año postoperatorio. Por ello, concluimos que esta técnica presenta un alto porcentaje de pérdida de reducción en este tipo de lesiones.
A pesar de no haber una técnica única ideal actualmente, recomendamos el uso de esta técnica por encima de otras descritas, por la menor tasa de complicaciones debido a los implantes y/o reacciones adversas al procedimiento.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesNo hay conflicto de intereses.
Andres Felipe De La Espriella Rosales, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.
recomendados
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