Hombro Rígido Idiopático. Revisión de Conceptos Actuales. | Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología

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Review of Current Concepts" ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa articulación glenohumeral es la de mayor movilidad en el cuerpo humano por lo que toda patología que restrinja su función ya sea por pérdida de movilidad o por dolor afecta significativamente la calidad de vida, el desempeño personal, laboral y deportivo. Diversas patologías del hombro convergen en el cuadro sindromático del hombro rígido, bien descrito por Codman en 1934<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">1</a>, pero la rigidez secundaria a cirugías, trauma, tumores etc., requiere abordajes terapéuticos diferentes, casi específicos para cada patología. La precisión en el diagnóstico nos dará oportunidad de brindar al paciente un mejor tratamiento y una más rápida reincorporación a sus actividades cotidianas..En la práctica clínica, es común que los pacientes sean diagnosticados de manera errónea y tratados de acuerdo a los hallazgos positivos en la resonancia magnética, sin tener en cuenta el cuadro clínico, ni los hallazgos al examen físico, pudiendo ser sometidos a procedimientos invasivos innecesarios con post-operatorios difíciles, prolongados y dolorosos, en particular teniendo en cuenta, que aunque la literatura reporta secuelas permanentes en seguimientos por tiempo prolongado en pacientes con hombro rígido idiopático, la remisión espontánea lleva a resultados clínicos satisfactorios para la mayoría de ellos.GeneralidadesEl hombro rígido idiopático es un cuadro sindromático caracterizado por dolor severo de hombro con limitación progresiva de arcos de movimiento, tanto pasivos como activos, en ausencia de cambios en la radiología simple. La definición, por consenso, de la academia americana de ortopedia es “una condición de etiología incierta caracterizada por una restricción significativa de la movilidad tanto pasiva como activa, que ocurre en ausencia de algún desorden intrínseco conocido del hombro“. No hay un acuerdo en la literatura sobre la denominación del síndrome, lo cual se ha prestado a confusión tanto en el diagnóstico como en la elección del tratamiento.Se le han dado diferentes nombres: el primero por Duplay periartritis escapulo-humeral, hombro congelado, bursitis adherente subacromial, síndrome de hipo-movilidad, pero el término “capsulitis adhesiva“, acuñado por Neviaser en 1945 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">2</a> es el más aceptado en la literatura, autores como Bunker promueven nuevos apelativos como contractura del hombro <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">3</a> pero tal vez el mas adecuado seria síndrome de hombro rígido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495">4–10</a>.EpidemiologíaLa capsulitis adhesiva se caracteriza por un cuadro de inicio insidioso de dolor y rigidez de la articulación glenohumeral que compromete la movilidad activa y pasiva Su incidencia es menor al 1% en la población, con un índice acumulativo de 2.4 por 1000 personas-año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">11</a>. Rara antes de los 40 años y después de los 70, se creía más frecuente en mujeres pero el índice es cercano al 1:1.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">12–14</a>; en diabéticos, su frecuencia oscila entre el 11 y el 30% <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">15</a> población ésta que la desarrolla con más severidad y con peor pronóstico, con una probabilidad de presentar hombro rígido del 40%, en algún momento de la vida, en los diabéticos de tipo I; el compromiso bilateral es variable (6% – 34%) generalmente en pacientes diabéticos; y solo existe un reporte de recurrencia en el mismo hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">16</a>. Se ha descrito como una patología autolimitada que se resuelve de manera espontánea en 1 a 3 años, aunque existen reportes en la literatura de que hasta el 20 – 50% de los pacientes presentan déficits de movilidad a largo plazo sin que los pacientes necesariamente estén disfuncionales. Puede haber dolor persistente también hasta en un 14% de moderado a severo y leve hasta en un 40%, pero debemos recordar que la patología se presenta en pacientes mayores y que el proceso de envejecimiento tendinoso normal continua a lo largo del seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">17–21</a>.HistopatologíaMacroscópicamente, la estructura anatómica más comprometida es el intervalo de los rotadores que incluye los ligamentos coracohumeral y el glenohumeral superior. Se encuentra engrosamiento e inflamación crónica de la capa subsinovial capsular y formación de adherencias de la cápsula a sí misma y al cuello anatómico del húmero. Neviaser discrimino cuatro periodos realizando la correlación de la clínica con los hallazgos de patología en muestras realizadas a pacientes durante artroscopias quirúrgicas. Estado 1: dolor, Estado 2: rigidez progresiva, Estado 3: rigidez severa y Estado 4: recuperación progresiva. Desde el punto de vista histopatológico; inicialmente se encuentra una reacción inflamatoria fibrinoide en la sinovial sin presencia de bridas(estado1), posteriormente hay una sinovitis inflamatoria franca con proliferación sinovial y formación de abundantes adhesiones (estado 2), en el Estado 3 se observa disminución de la sinovitis con aumento de la fibrosis, y el estado 4 se caracteriza por presencia de tejido fibroso maduro con escasa o nula reacción inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">22–25</a>.Histología y Bioquímica:La etiología es hasta el momento desconocida, aunque se ha teorizado respecto a factores genéticos, antígenos de histocompatibilidad, bacterias, virus, y factores ambientales tales como medicamentos especialmente los inhibidores de metaloproteasas,incluso un tipo de personalidad que favorece la enfermedad, pero hasta el momento son simples especulaciones sin demostración. Se han publicado diferentes alteraciones pero ninguna de ellas es conclusiva y la anomalía de base permanece desconocida, pero hay evidencia de presencia de factores inflamatorios y fibrogénicos pero no explican la tendencia de la enfermedad a resolverse espontáneamente ni su asociación a diabetes. Se han encontrado algunas citoquinas como factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor de crecimiento transformante ß, interleuquina 1ß y factor de necrosis tumoral α en muestras de patología que podrían estar involucradas en la hiperplasia sinovial y la fibrosis capsular. Teniendo un ciclo predecible de dolor, rigidez y resolución, sugeriría una etiología viral pero no hay ninguna investigación al respecto en la literatura.El dolor precede a la rigidez luego podría pensarse primero en inflamación luego fibrosis. La relación más cercana es a la enfermedad de Dupuytren, con una contractura fibrosa delligamento coraco-humeral predominantemente formada por colágeno tipo III generado por citoquinas y factores de crecimiento que pueden explicar la apariencia de neovascularización capsular observada en la artroscopia <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605">26–35</a>ClasificaciónEl hombro rígido se clasifica en: idiopático o primario, primario asociado a otras patologías y secundario (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El hombro rígido primario o idiopático es aquel en el cual se desarrolla un verdadero hombro congelado, sin otra patología articular que lo acompañe, se caracteriza por inicio gradual y progresivo de los síntomas sin un evento precipitante establecido. El asociado es aquel en el que se desarrolla un cuadro sindromático de hombro congelado en el contexto de un paciente con patología intra articular subyacente como lesión del manguito rotador, tendinopatía del bíceps, artropatía acromioclavicular, etc. El hombro rígido secundario es el que se presenta por una causa conocida como trauma con fractura del húmero, escápula o clavícula, artrosis glenohumeral o en pacientes sometidos a cirugía del hombro. Esto es, la rigidez es un síntoma o signo, no un cuadro sindromático.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Historia naturalPara fines didácticos, el cuadro sindromático tiene tres fases: La fase dolorosa inicial con una duración promedio de tres o cuatro meses, con dolor de predominio nocturno, asociado o no a trauma en ocasiones banal, que compromete el sueño, y afecta significativamente la actividad personal y laboral, con posterior rigidez, referida por los pacientes como progresiva pérdida de movilidad, que para efectos prácticos, marca el inicio de la enfermedad, porque es habitualmente recordada con precisión por los pacientes, con disminución del dolor el cual aparece con movimientos repentinos o súbitos, como al estornudar o al resbalar, y en las noches; fase de rigidez, que dura aproximadamente entre 2 y 4 meses, posteriormente viene la fase de recuperación o liberación, con retorno progresivo de los arcos de movimiento y disminución significativa del dolor incluso del nocturno de muy variable duración entre 2 y 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">36</a>.Presentación ClínicaLas 3 fases clínicas que clásicamente se describen en la capsulitis adhesiva son: la fase inicial, también llamada la fase dolorosa o de congelamiento (freezing), en la cual el paciente presenta dolor severo,e inicio insidioso, que para la mayoría de los pacientes precede a la rigidez, acompañado de disminución progresiva de los arcos de movimiento en el plano escapular (elevación), en la rotación externa y en la rotación interna, movilidad que en la mayoría de los casos se encuentra en elevación de 90 grados activa y pasiva con poca diferencia entre las dos, rotación externa de 0 grados y rotación interna hasta glúteo, todas las pruebas de provocación de dolor son falsamente positivas en particular las pruebas clásicas de Neer y de Hawkins lo cual lleva a un falso diagnóstico de síndrome de pinzamiento; la fase 2 de hombro congelado (frozen) la rigidez es el síntoma predominante, además de dolor de predominio nocturno y desencadenado con movimientos repentinos o al tratar de sobrepasar los límites en los arcos de movilidad y signos de desuso muscular, la rigidez es para los movimientos activos y pasivos. Característicamente la realización de terapia física en las 2 primeras fases empeora los síntomas dolorosos; en la tercera fase, de liberación o descongelamiento el paciente progresivamente retorna a rangos funcionales de movilidad y aunque la revisión de la literatura reporta secuelas derigidez en algunas series con seguimientos prolongados, esta rigidez es poco representativa funcionalmente y los pacientes rara vez la perciben como un problema que requiera atención, sin embargo en la mayoría de ocasiones se experimenta una recuperación completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">37</a>. Las fases clínicas descritas anteriormente pueden variar en duración e intensidad de un individuo a otro de entre 12 a 42 meses, pudiendo ser la historia natural de la enfermedad más corta o más larga e inclusive en algunos casos no resolverse completamente, pero en la experiencia personal del autor la mayoría de pacientes resuelven sus síntomas entre los 9 y 12 meses. La diabetes mellitus se asocia a cuadros de mayor intensidad, duración, y dificultad para la resolución, por lo que la patología en este subgrupo específico de pacientes es considerada de peor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665">38,39</a>. Otras condiciones sistémicas que se han asociado a la presentación de capsulitis adhesiva son el hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Dupuytren, enfermedad de Parkinson, pacientes tratados por cáncer de mama, individuos sometidos a cirugía cardíaca por antecedente de infarto agudo de miocardio, pacientes tratados con inhibidores de la metaloproteasas, entre otras. Debemos recordar que la gran mayoría de pacientes con patología del bíceps o del manguito rotador no cursan con rigidez articular significativa, pero en algunos casos puede desarrollarse un cuadro sindromático de hombro rígido. La presencia de rupturas de manguito rotador no tornan al paciente quirúrgico, error muy frecuente en la valoración rutinaria de estos casos. Es común encontrarse en la práctica clínica a un paciente que presenta trauma de hombro con subsecuente desarrollo de rigidez, al cual se le realiza una resonancia magnética que muestra ruptura de manguito rotador por lo que se inmoviliza, no se lleva a rehabilitación y se programa para reparación sin tener en cuenta la rigidez articular que será aún mayor en el post operatorio; siempre que el médico tratante enfrente un escenario similar es importante que determine la cronicidad de las rupturas evaluando en la resonancia nuclear la atrofia muscular e infiltración grasa en las proyecciones sagitales que, como es sabido, se desarrollan entre 2 y 5 años posterior a una ruptura completa o de espesor total; el tamaño de la ruptura y su retracción en las proyecciones coronales, ya que puede existir indicación quirúrgica pero el paciente estará en condición de ser llevado cirugía cuando mejore la rigidez. La literatura soporta el tratamiento simultáneo de la rigidez y la ruptura del manguito rotador con resultados a largo plazo indistinguibles de los obtenidos al realizar tratamiento secuencial, primero lograr la movilidad y luego realizar la reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675">40</a>. En mi experiencia el manejo secuencial aunque es más prolongado, tiene el post-operatorio menos doloroso y la rehabilitación más sencilla. Para lograr la movilidad se pueden emplear métodos como la terapia física y la movilización articular bajo anestesia, rehabilitar el paciente y una vez logrados rangos funcionales de movilidad, dentro del 20% del máximo del contralateral sano; esto es, por lo menos 140 grados de elevación en el plano escapular, 30 grados de rotación externa y rotación interna hasta t12. Algunos pacientes desarrollan cuadros sindromáticos de capsulitis adhesiva en el postoperatorio de reparaciones del manguito rotador, cuyo manejo se asimila al de la capsulitis adhesiva, se resuelve alrededor del 6 mes de postoperatorio y en algunas ocasiones requiere manipulación bajo anestesia, que usualmente mejora la rigidez sin alterar la cicatrización tendinosa, en no más del 4% de los pacientes sometidos a cirugía artroscópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">41,42</a>. Al parecer la rigidez tiene un efecto protector de la cicatrización ya que el 100% de los hombros rígidos cicatrizan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690">43,44</a>.Otro espectro del hombro rígido es aquel que se da en los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos en la cintura escapular, los cuales cursan con rigidez secundaria específicamente a una intervención quirúrgica, estos casos no corresponden al cuadro clínico de capsulitis adhesiva y no son el motivo de esta revisión al igual que los pacientes con artrosis o secuelas infecciosas.EvaluaciónDentro de la evaluación del paciente se realizará una historia clínica completa teniendo en cuenta los antecedentes patológicos y comorbilidades así como las características del cuadro clínico y su evolución además de un examen físico meticuloso. Codman, describió algunos hallazgos característicos de la capsulitis adhesiva: dolor de inicio insidioso, dolor a nivel de la inserción del deltoides, dificultad para dormir, limitación y dolor para la elevación y la rotación externa, restricción en movimientos tanto activos como pasivos y atrofia del infraespinoso. La radiografía, ultrasonografía y resonancia nuclear pueden ser normales, pero estos estudios pueden ser de utilidad para excluir otras causas de hombro doloroso como tendinitis calcificante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">45</a>, procesos neoplásicos, artrosis acromioclavicular o glenohumeral, entre otros. La resonancia nuclear y la artroresonancia pueden reportar engrosamiento de la cápsula articular, que si es mayor a 7mm tiene una especificidad del 86% con baja sensibilidad<70% o el engrosamiento del ligamento coraco-humeral si es mayor a 4mm tiene una especificidad alta (95%) pero sensibilidad, menor al 60%. También se ha reportado incremento del flujo sanguíneo a la sinovial intraarticular y no a la bursal en resonancias usando como medio de contraste gadolinio, lo cual justificaria y explicaría la mejoria sintomatica experimentada por los pacientes con el uso de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">46</a>. Se recomienda la toma de glucosa en sangre de rutina en busca diabetes mellitus y pruebas de función tiroidea, dada la alta probabilidad de asociación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">47–51</a>. Recientemente se describió asociación con raza blanca, antecedentes familiares y con antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. La asociación con enfermedad de Dupuytren, reportada en la literatura y en particular en los pacientes diabéticos, en nuestro medio realmente no es frecuente, como ha sido corroborado por Cohen y Ejnisman en Brasil con una prevalencia menor al 2% en pacientes con diagnóstico de capsulitis adhesiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735">52–54</a>.Diagnóstico diferencialExisten básicamente 3 diagnósticos diferenciales que se deben tener en cuenta a la hora de abordar a un paciente con hombro rígido: La artrosis glenohumeral caracterizada por presentar sintomatología de inicio insidioso, asociado a dolor habitualmente menos severo al principio. La radiografía simple mostrará los cambios articulares característicos. La luxación glenohumeral posterior no diagnosticada, en la cual no siempre el trauma es evidente, en particular en los pacientes con episodios convulsivos de novo, la imposibilidad para la elevación y la rotación externa e interna del hombro con proyecciones radiográficas adecuadas ayudarán a hacer el diagnóstico. Por último los tumores de la cintura escapular, de presentación exótica, en nuestro servicio solo se ha encontrado un paciente con condrosarcoma de escápula en el cual se realizó un diagnóstico clínico inicial errado de capsulitis adhesiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">55,56</a>.TratamientoLas metas en el tratamiento son mejorar el dolor y restaurar el movimiento y la función del hombro. Diversas modalidades han sido evaluadas en el manejo de la capsulitis adhesiva, con variados grados de éxito, pero teniendo en cuenta que es una enfermedad auto limitada la evaluación de efectividad de los mismos es difícil. Modalidades de tratamiento no quirúrgico tales como observación (abandono supervisado), uso de analgésicos o antiinflamatorios orales, terapia física, movilidad pasiva continua, corticoides intraarticulares u orales, dilatación hídrica, acupuntura, bloqueos nerviosos, colagenasa de clostridium histoliticum,calcitonina y otras muchas, han sido reportadas en la literatura con resultados variables. No existe consenso en la secuencia de manejo que debe realizarse en el hombro rígido, por lo que se prefiere iniciar por los procedimientos menos invasivos y riesgosos. Una vez establecido el diagnóstico, generalmente en la fase de rigidez, se debe informar de manera precisa al paciente lo que conocemos de la enfermedad y de su historia natural, tranquilizarlo sobre su evolución y darle a conocer las opciones de tratamiento disponibles y la efectividad de las mismas. La mayoría de los pacientes optan por manejo conservador, con base en AINES o analgésicos opioides a necesidad, principalmente requeridos en las noches, uso de la extremidad dentro de rangos indoloros de movimiento, generalmente elevación de 90 grados, rotación externa de 0 grados y rotación interna hasta glúteo. La terapia física en la fase 3 o de liberación es básica para la recuperación de rangos de movilidad y desempeño óptimo para las necesidades funcionales particulares de cada paciente. Al final del seguimiento, la literatura reporta restricción residual de movilidad en algunos casos, pero las implicaciones funcionales de esta restricción es habitualmente mínima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760">57–74</a>.Otra opción de manejo es la movilización articular bajo anestesia, la cual se puede utilizar en caso de que la evolución de la enfermedad sea tórpida y el paciente no presente mejoría luego del tiempo esperado; también puede ser útil en aquellos pacientes que no se encuentran dispuestos a llevar a cabo un manejo expectante, que sean económicamente activos o que presenten patología bilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850">75,76</a>. La movilización articular bajo anestesia debe ser seguida de terapia física intensiva y control del dolor mediante la administración de analgésicos, ya que si no se realiza movilidad activa constante posterior al procedimiento existe alto riesgo de recurrencia de la rigidez, por lo que algunos prefieren llevar a cabo una fase de rehabilitación post movilización de manera intrahospitalaria mediante terapia física y administración parenteral de analgésicos. La maniobra utilizada en nuestro servicio para la movilización bajo anestesia es el movimiento tipo paradoja de Codman la cual consiste en realizar elevación del brazo hasta 180 en el plano sagital, con brazo de palanca corto,esto es, tomando el brazo lo más proximal posible, y posteriormente, bajar el brazo siguiendo el plano coronal,llevar el brazo a una abducción de 90 grados(plano coronal) y luego a posición neutra; en este momento por la paradoja de Codman el hombro debe estar en rotación externa máxima a 0o de abducción; con esta técnica se logra mejorar los arcos de movilidad de manera inmediata. sin realizar movimientos rotacionales que puedan favorecer las fracturas iatrogénicas. Posteriormente se complementa la movilidad llevando el brazo en aducción a 90 o de elevación hasta que el codo pase la línea media y por último, en abducción de 90 grados, tratar de lograr rotaciones externa e interna de 80 grados. La manipulación bajo anestesia puede ser usada en combinación con liberación artroscópica. Los riesgos descritos para este procedimiento son fractura humeral, luxación, lesiones del manguito rotador, desgarros labrales y lesiones del plexo braquial, con una incidencia de presentación muy baja. La movilización articular puede ser antecedida o proseguida por una artroscopia, ya sea como complemento a la liberación o como evaluación de lesiones post manipulación y complemento de la misma, aparentemente, esta modalidad no tiene ventajas sobre la manipulación como procedimiento único.La distensión capsular por artrografía es otra opción de manejo descrita mediante la cual se busca estirar la cápsula a su máxima capacidad mediante la inyección intraarticular de alguna sustancia como solución salina, o esteroides, sin embargo se describe como un procedimiento doloroso y mal tolerado por los pacientes. Un meta-análisis evidenció que la distensión con solución salina y esteroide fue mejor que el placebo a las 3 semanas de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">77</a>. La inyección intraarticular de esteroides ha mostrado buenos resultados en cuanto a mejoría del dolor a corto plazo, sin embargo otro meta-análisis concluyó que el efecto benéfico a corto plazo es pequeño y no se mantiene en el tiempo Los esteroides orales también han sido estudiados encontrándose que proveen buenos resultados a corto plazo en disminución del dolor, arcos de movilidad y función, pero el efecto no se mantiene más allá de 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">78</a>.Recientemente, Bunker en Inglaterra ha abogado por un manejo más agresivo de la rigidez teniendo en cuenta la discapacidad física y la repercusión emocional de los pacientes por el dolor crónico, sugiriendo un manejo quirúrgico precoz. En nuestro medio los pacientes prefieren habitualmente un manejo no quirúrgico con excepción de aquellos económicamente activos ó con síntomas bilaterales simultáneos; existen algunas contraindicaciones relativas como pacientes en pobre condición de salud con riesgo anestésico alto, infección activa, osteopenia severa y hombro rígido secundario. El manejo quirúrgico puede realizarse abierto o artroscópico y consiste en identificar las estructuras que se encuentran contracturadas y realizar liberación de éstas, seccionandolas con ayuda de radiofrecuencia o con pinzas basket las más comúnmente intervenidas son el ligamento coracohumeral, el intervalo rotador y la cápsula articular anterior e inferior. Los reportes en la literatura son de buenos a excelentes resultados disminuyendo la duración de la enfermedad y mejorando los arcos de movilidad, despues de una rehabilitación adecuada. La liberación de la cápsula posterior es debatida, sin embargo se recomienda que sea llevada a cabo si después de realizar la liberación anteroinferior no se logra recuperar la rotación interna y la flexión y en general los autores la prefieren si falla previamente el manejo conservador y la manipulación bajo anestesia..Aunque los autores coinciden en la importancia de la terapia física como parte del tratamiento post quirúrgico, se han descrito innumerables protocolos de rehabilitación pero no hay un consenso sobre los mismos, a grosso modo, hay que preservar los rangos de movilidad logrados en cirugía, una vez mejore el dolor agudo postoperatorio, habitualmente 2 semanas iniciar fortalecimientos de musculatura escapular inicialmente y posteriormente de manguito rotador hasta lograr restablecer la funcionalidad deseada por cada paciente de acuerdo a sus necesidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870">79–95</a>.ConclusiónEl hombro rígido primario con sus variedades, es un síndrome clínico específico, con grandes diferencias en su origen, cuyo tratamiento de elección continúa en debate, teniendo en cuenta que la etiología sigue sin estar esclarecida. Un adecuado examen físico, una buena historia del paciente nos evitará grandes problemas con el manejo terapéutico y en su respuesta al mismo. En general los pacientes tienen buen pronóstico de recuperación funcional y las secuelas permanentes de rigidez y dolor tienen pocas repercusiones funcionales y en calidad de vida para la mayoría de los pacientes. La rigidez secundaria a procedimientos quirúrgicos en el hombro, trauma, tumores, artrosis tienen un origen diferente y por lo tanto un tratamiento diferente, este si, especifico de acuerdo a la etiología.Conflictos de interésEl autor no tuvo financiación ni tiene conflictos de interés en relación con el tema de este artículo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1175851" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1099467" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1175850" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1099468" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Generalidades" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Epidemiología" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Histopatología" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Histología y Bioquímica:" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Clasificación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Historia natural" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Presentación Clínica" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Evaluación" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Diagnóstico diferencial" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusión" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conflictos de interés" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Referencias" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-07-07" "fechaAceptado" => "2019-02-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1099467" "palabras" => array:5 [ 0 => "?hombro congelado" 1 => "capsulitis adhesiva" 2 => "hombro rígido" 3 => "hombro doloroso" 4 => "Nivel de Evidencia: IV" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1099468" "palabras" => array:6 [ 0 => "?Adhesive capsulitis" 1 => "frozen shoulder" 2 => "shoulder capsulitis" 3 => "shoulder pain" 4 => "shoulder stiffness" 5 => "Evidence Level: IV" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La restricción de movilidad de la articulación glenohumeral genera una disfunción importante en todos los ámbitos del desempeño personal. Diversas patologías del hombro convergen en este cuadro sindromático caracterizado por dolor severo asociado a una restricción de movilidad variable, activa y pasiva, que generalmente es autolimitado y con una resolución espontánea, satisfactoria para la mayoría de los pacientes. Se realiza una revisión narrativa de la etiología, historia natural, presentación clínica, diagnóstico diferencial, los tratamientos más comunes del cuadro sindromático de hombro rígido idiopático y su pronóstico.?La revision de la literatura, describe una multitud de tratamientos, con resultados variables, lo cual refleja la dificultad encontrada por los clínicos para establecer un tratamiento, teniendo en cuenta que la etiología no esta esclarecida.?Una mayor precisión en el diagnóstico nos permitirá establecer un tratamiento efectivo y una reincorporación más predecible a las actividades cotidianas de cada paciente.La elección del tratamiento continua con baja evidencia sujeta a la experiencia del ortopedista tratante." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Restriction of mobility of the glenohumeral joint is associated with a significant dysfunction in all areas of personal performance. Several shoulder conditions merge in this syndrome-type disorder characterised by: severe shoulder pain and reduced active and passive range of motion. It is generally self-limited and resolves spontaneously, which is satisfactory for most patients. A narrative review is presented that describes the aetiology, natural history, clinical presentation, differential diagnosis, the most common treatments, and prognosis of the idiopathic stiff shoulder.The review of the literature describes a multitude of treatments, with variable results, which reflects the difficulties encountered by clinicians to establish a treatment, considering that the aetiology is not clear. ?A greater precision in the diagnosis would enable an effective treatment to be established, and a more predictable return to the patient's daily tasks." ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Original

Hombro Rígido Idiopático. Revisión de Conceptos Actuales.

Idiopathic frozen shoulder. Review of Current Concepts

Rodrigo Vargas

Autor para correspondencia

ravala1@msn.com

Autor para correspondencia. Calle 116 # 9-72 consultorio 308.

Instructor Servicio de Ortopedia. Grupo de Miembro superior, Hospital Universitario Mayor. Universidad del Rosario, Bogota D.C, Colombia

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oportunidad de brindar al paciente un mejor tratamiento y una m&#225;s r&#225;pida reincorporaci&#243;n a sus actividades cotidianas&#46;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; es com&#250;n que los pacientes sean diagnosticados de manera err&#243;nea y tratados de acuerdo a los hallazgos positivos en la resonancia magn&#233;tica&#44; sin tener en cuenta el cuadro cl&#237;nico&#44; ni los hallazgos al examen f&#237;sico&#44; pudiendo ser sometidos a procedimientos invasivos innecesarios con post-operatorios dif&#237;ciles&#44; prolongados y dolorosos&#44; en particular teniendo en cuenta&#44; que aunque la literatura reporta secuelas permanentes en seguimientos por tiempo prolongado en pacientes con hombro r&#237;gido idiop&#225;tico&#44; la remisi&#243;n espont&#225;nea lleva a resultados cl&#237;nicos satisfactorios para la mayor&#237;a de ellos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Generalidades</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hombro r&#237;gido idiop&#225;tico es un cuadro sindrom&#225;tico caracterizado por dolor severo de hombro con limitaci&#243;n progresiva de arcos de movimiento&#44; tanto pasivos como activos&#44; en ausencia de cambios en la radiolog&#237;a simple&#46; La definici&#243;n&#44; por consenso&#44; de la academia americana de ortopedia es &#8220;una condici&#243;n de etiolog&#237;a incierta caracterizada por una restricci&#243;n significativa de la movilidad tanto pasiva como activa&#44; que ocurre en ausencia de alg&#250;n desorden intr&#237;nseco conocido del hombro&#8220;&#46; No hay un acuerdo en la literatura sobre la denominaci&#243;n del s&#237;ndrome&#44; lo cual se ha prestado a confusi&#243;n tanto en el diagn&#243;stico como en la elecci&#243;n del tratamiento&#46;Se le han dado diferentes nombres&#58; el primero por Duplay periartritis escapulo-humeral&#44; hombro congelado&#44; bursitis adherente subacromial&#44; s&#237;ndrome de hipo-movilidad&#44; pero el t&#233;rmino &#8220;capsulitis adhesiva&#8220;&#44; acu&#241;ado por Neviaser en 1945 <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> es el m&#225;s aceptado en la literatura&#44; autores como Bunker promueven nuevos apelativos como contractura del hombro <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> pero tal vez el mas adecuado seria s&#237;ndrome de hombro r&#237;gido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capsulitis adhesiva se caracteriza por un cuadro de inicio insidioso de dolor y rigidez de la articulaci&#243;n glenohumeral que compromete la movilidad activa y pasiva Su incidencia es menor al 1&#37; en la poblaci&#243;n&#44; con un &#237;ndice acumulativo de 2&#46;4 por 1000 personas-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Rara antes de los 40 a&#241;os y despu&#233;s de los 70&#44; se cre&#237;a m&#225;s frecuente en mujeres pero el &#237;ndice es cercano al 1&#58;1&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#59; en diab&#233;ticos&#44; su frecuencia oscila entre el 11 y el 30&#37; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> poblaci&#243;n &#233;sta que la desarrolla con m&#225;s severidad y con peor pron&#243;stico&#44; con una probabilidad de presentar hombro r&#237;gido del 40&#37;&#44; en alg&#250;n momento de la vida&#44; en los diab&#233;ticos de tipo I&#59; el compromiso bilateral es variable &#40;6&#37; &#8211; 34&#37;&#41; generalmente en pacientes diab&#233;ticos&#59; y solo existe un reporte de recurrencia en el mismo hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se ha descrito como una patolog&#237;a autolimitada que se resuelve de manera espont&#225;nea en 1 a 3 a&#241;os&#44; aunque existen reportes en la literatura de que hasta el 20 &#8211; 50&#37; de los pacientes presentan d&#233;ficits de movilidad a largo plazo sin que los pacientes necesariamente est&#233;n disfuncionales&#46; Puede haber dolor persistente tambi&#233;n hasta en un 14&#37; de moderado a severo y leve hasta en un 40&#37;&#44; pero debemos recordar que la patolog&#237;a se presenta en pacientes mayores y que el proceso de envejecimiento tendinoso normal continua a lo largo del seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Histopatolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Macrosc&#243;picamente&#44; la estructura anat&#243;mica m&#225;s comprometida es el intervalo de los rotadores que incluye los ligamentos coracohumeral y el glenohumeral superior&#46; Se encuentra engrosamiento e inflamaci&#243;n cr&#243;nica de la capa subsinovial capsular y formaci&#243;n de adherencias de la c&#225;psula a s&#237; misma y al cuello anat&#243;mico del h&#250;mero&#46; Neviaser discrimino cuatro periodos realizando la correlaci&#243;n de la cl&#237;nica con los hallazgos de patolog&#237;a en muestras realizadas a pacientes durante artroscopias quir&#250;rgicas&#46; Estado 1&#58; dolor&#44; Estado 2&#58; rigidez progresiva&#44; Estado 3&#58; rigidez severa y Estado 4&#58; recuperaci&#243;n progresiva&#46; Desde el punto de vista histopatol&#243;gico&#59; inicialmente se encuentra una reacci&#243;n inflamatoria fibrinoide en la sinovial sin presencia de bridas&#40;estado1&#41;&#44; posteriormente hay una sinovitis inflamatoria franca con proliferaci&#243;n sinovial y formaci&#243;n de abundantes adhesiones &#40;estado 2&#41;&#44; en el Estado 3 se observa disminuci&#243;n de la sinovitis con aumento de la fibrosis&#44; y el estado 4 se caracteriza por presencia de tejido fibroso maduro con escasa o nula reacci&#243;n inflamatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Histolog&#237;a y Bioqu&#237;mica&#58;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a es hasta el momento desconocida&#44; aunque se ha teorizado respecto a factores gen&#233;ticos&#44; ant&#237;genos de histocompatibilidad&#44; bacterias&#44; virus&#44; y factores ambientales tales como medicamentos especialmente los inhibidores de metaloproteasas&#44;incluso un tipo de personalidad que favorece la enfermedad&#44; pero hasta el momento son simples especulaciones sin demostraci&#243;n&#46; Se han publicado diferentes alteraciones pero ninguna de ellas es conclusiva y la anomal&#237;a de base permanece desconocida&#44; pero hay evidencia de presencia de factores inflamatorios y fibrog&#233;nicos pero no explican la tendencia de la enfermedad a resolverse espont&#225;neamente ni su asociaci&#243;n a diabetes&#46; Se han encontrado algunas citoquinas como factor de crecimiento derivado de plaquetas&#44; factor de crecimiento transformante &#223;&#44; interleuquina 1&#223; y factor de necrosis tumoral &#945; en muestras de patolog&#237;a que podr&#237;an estar involucradas en la hiperplasia sinovial y la fibrosis capsular&#46; Teniendo un ciclo predecible de dolor&#44; rigidez y resoluci&#243;n&#44; sugerir&#237;a una etiolog&#237;a viral pero no hay ninguna investigaci&#243;n al respecto en la literatura&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor precede a la rigidez luego podr&#237;a pensarse primero en inflamaci&#243;n luego fibrosis&#46; La relaci&#243;n m&#225;s cercana es a la enfermedad de Dupuytren&#44; con una contractura fibrosa del</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ligamento coraco-humeral predominantemente formada por col&#225;geno tipo III generado por citoquinas y factores de crecimiento que pueden explicar la apariencia de neovascularizaci&#243;n capsular observada en la artroscopia <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;35</span></a></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Clasificaci&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hombro r&#237;gido se clasifica en&#58; idiop&#225;tico o primario&#44; primario asociado a otras patolog&#237;as y secundario &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; El hombro r&#237;gido primario o idiop&#225;tico es aquel en el cual se desarrolla un verdadero hombro congelado&#44; sin otra patolog&#237;a articular que lo acompa&#241;e&#44; se caracteriza por inicio gradual y progresivo de los s&#237;ntomas sin un evento precipitante establecido&#46; El asociado es aquel en el que se desarrolla un cuadro sindrom&#225;tico de hombro congelado en el contexto de un paciente con patolog&#237;a intra articular subyacente como lesi&#243;n del manguito rotador&#44; tendinopat&#237;a del b&#237;ceps&#44; artropat&#237;a acromioclavicular&#44; etc&#46; El hombro r&#237;gido secundario es el que se presenta por una causa conocida como trauma con fractura del h&#250;mero&#44; esc&#225;pula o clav&#237;cula&#44; artrosis glenohumeral o en pacientes sometidos a cirug&#237;a del hombro&#46; Esto es&#44; la rigidez es un s&#237;ntoma o signo&#44; no un cuadro sindrom&#225;tico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Historia natural</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para fines did&#225;cticos&#44; el cuadro sindrom&#225;tico tiene tres fases&#58; La fase dolorosa inicial con una duraci&#243;n promedio de tres o cuatro meses&#44; con dolor de predominio nocturno&#44; asociado o no a trauma en ocasiones banal&#44; que compromete el sue&#241;o&#44; y afecta significativamente la actividad personal y laboral&#44; con posterior rigidez&#44; referida por los pacientes como progresiva p&#233;rdida de movilidad&#44; que para efectos pr&#225;cticos&#44; marca el inicio de la enfermedad&#44; porque es habitualmente recordada con precisi&#243;n por los pacientes&#44; con disminuci&#243;n del dolor el cual aparece con movimientos repentinos o s&#250;bitos&#44; como al estornudar o al resbalar&#44; y en las noches&#59; fase de rigidez&#44; que dura aproximadamente entre 2 y 4 meses&#44; posteriormente viene la fase de recuperaci&#243;n o liberaci&#243;n&#44; con retorno progresivo de los arcos de movimiento y disminuci&#243;n significativa del dolor incluso del nocturno de muy variable duraci&#243;n entre 2 y 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Presentaci&#243;n Cl&#237;nica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 3 fases cl&#237;nicas que cl&#225;sicamente se describen en la capsulitis adhesiva son&#58; la fase inicial&#44; tambi&#233;n llamada la fase dolorosa o de congelamiento &#40;freezing&#41;&#44; en la cual el paciente presenta dolor severo&#44;e inicio insidioso&#44; que para la mayor&#237;a de los pacientes precede a la rigidez&#44; acompa&#241;ado de disminuci&#243;n progresiva de los arcos de movimiento en el plano escapular &#40;elevaci&#243;n&#41;&#44; en la rotaci&#243;n externa y en la rotaci&#243;n interna&#44; movilidad que en la mayor&#237;a de los casos se encuentra en elevaci&#243;n de 90 grados activa y pasiva con poca diferencia entre las dos&#44; rotaci&#243;n externa de 0 grados y rotaci&#243;n interna hasta gl&#250;teo&#44; todas las pruebas de provocaci&#243;n de dolor son falsamente positivas en particular las pruebas cl&#225;sicas de Neer y de Hawkins lo cual lleva a un falso diagn&#243;stico de s&#237;ndrome de pinzamiento&#59; la fase 2 de hombro congelado &#40;frozen&#41; la rigidez es el s&#237;ntoma predominante&#44; adem&#225;s de dolor de predominio nocturno y desencadenado con movimientos repentinos o al tratar de sobrepasar los l&#237;mites en los arcos de movilidad y signos de desuso muscular&#44; la rigidez es para los movimientos activos y pasivos&#46; Caracter&#237;sticamente la realizaci&#243;n de terapia f&#237;sica en las 2 primeras fases empeora los s&#237;ntomas dolorosos&#59; en la tercera fase&#44; de liberaci&#243;n o descongelamiento el paciente progresivamente retorna a rangos funcionales de movilidad y aunque la revisi&#243;n de la literatura reporta secuelas de</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">rigidez en algunas series con seguimientos prolongados&#44; esta rigidez es poco representativa funcionalmente y los pacientes rara vez la perciben como un problema que requiera atenci&#243;n&#44; sin embargo en la mayor&#237;a de ocasiones se experimenta una recuperaci&#243;n completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Las fases cl&#237;nicas descritas anteriormente pueden variar en duraci&#243;n e intensidad de un individuo a otro de entre 12 a 42 meses&#44; pudiendo ser la historia natural de la enfermedad m&#225;s corta o m&#225;s larga e inclusive en algunos casos no resolverse completamente&#44; pero en la experiencia personal del autor la mayor&#237;a de pacientes resuelven sus s&#237;ntomas entre los 9 y 12 meses&#46; La diabetes mellitus se asocia a cuadros de mayor intensidad&#44; duraci&#243;n&#44; y dificultad para la resoluci&#243;n&#44; por lo que la patolog&#237;a en este subgrupo espec&#237;fico de pacientes es considerada de peor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span></a>&#46; Otras condiciones sist&#233;micas que se han asociado a la presentaci&#243;n de capsulitis adhesiva son el hipotiroidismo&#44; hipertiroidismo&#44; enfermedad de Dupuytren&#44; enfermedad de Parkinson&#44; pacientes tratados por c&#225;ncer de mama&#44; individuos sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca por antecedente de infarto agudo de miocardio&#44; pacientes tratados con inhibidores de la metaloproteasas&#44; entre otras&#46; Debemos recordar que la gran mayor&#237;a de pacientes con patolog&#237;a del b&#237;ceps o del manguito rotador no cursan con rigidez articular significativa&#44; pero en algunos casos puede desarrollarse un cuadro sindrom&#225;tico de hombro r&#237;gido&#46; La presencia de rupturas de manguito rotador no tornan al paciente quir&#250;rgico&#44; error muy frecuente en la valoraci&#243;n rutinaria de estos casos&#46; Es com&#250;n encontrarse en la pr&#225;ctica cl&#237;nica a un paciente que presenta trauma de hombro con subsecuente desarrollo de rigidez&#44; al cual se le realiza una resonancia magn&#233;tica que muestra ruptura de manguito rotador por lo que se inmoviliza&#44; no se lleva a rehabilitaci&#243;n y se programa para reparaci&#243;n sin tener en cuenta la rigidez articular que ser&#225; a&#250;n mayor en el post operatorio&#59; siempre que el m&#233;dico tratante enfrente un escenario similar es importante que determine la cronicidad de las rupturas evaluando en la resonancia nuclear la atrofia muscular e infiltraci&#243;n grasa en las proyecciones sagitales que&#44; como es sabido&#44; se desarrollan entre 2 y 5 a&#241;os posterior a una ruptura completa o de espesor total&#59; el tama&#241;o de la ruptura y su retracci&#243;n en las proyecciones coronales&#44; ya que puede existir indicaci&#243;n quir&#250;rgica pero el paciente estar&#225; en condici&#243;n de ser llevado cirug&#237;a cuando mejore la rigidez&#46; La literatura soporta el tratamiento simult&#225;neo de la rigidez y la ruptura del manguito rotador con resultados a largo plazo indistinguibles de los obtenidos al realizar tratamiento secuencial&#44; primero lograr la movilidad y luego realizar la reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En mi experiencia el manejo secuencial aunque es m&#225;s prolongado&#44; tiene el post-operatorio menos doloroso y la rehabilitaci&#243;n m&#225;s sencilla&#46; Para lograr la movilidad se pueden emplear m&#233;todos como la terapia f&#237;sica y la movilizaci&#243;n articular bajo anestesia&#44; rehabilitar el paciente y una vez logrados rangos funcionales de movilidad&#44; dentro del 20&#37; del m&#225;ximo del contralateral sano&#59; esto es&#44; por lo menos 140 grados de elevaci&#243;n en el plano escapular&#44; 30 grados de rotaci&#243;n externa y rotaci&#243;n interna hasta t12&#46; Algunos pacientes desarrollan cuadros sindrom&#225;ticos de capsulitis adhesiva en el postoperatorio de reparaciones del manguito rotador&#44; cuyo manejo se asimila al de la capsulitis adhesiva&#44; se resuelve alrededor del 6 mes de postoperatorio y en algunas ocasiones requiere manipulaci&#243;n bajo anestesia&#44; que usualmente mejora la rigidez sin alterar la cicatrizaci&#243;n tendinosa&#44; en no m&#225;s del 4&#37; de los pacientes sometidos a cirug&#237;a artrosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Al parecer la rigidez tiene un efecto protector de la cicatrizaci&#243;n ya que el 100&#37; de los hombros r&#237;gidos cicatrizan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro espectro del hombro r&#237;gido es aquel que se da en los pacientes sometidos a procedimientos quir&#250;rgicos en la cintura escapular&#44; los cuales cursan con rigidez secundaria espec&#237;ficamente a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; estos casos no corresponden al cuadro cl&#237;nico de capsulitis adhesiva y no son el motivo de esta revisi&#243;n al igual que los pacientes con artrosis o secuelas infecciosas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Evaluaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la evaluaci&#243;n del paciente se realizar&#225; una historia cl&#237;nica completa teniendo en cuenta los antecedentes patol&#243;gicos y comorbilidades as&#237; como las caracter&#237;sticas del cuadro cl&#237;nico y su evoluci&#243;n adem&#225;s de un examen f&#237;sico meticuloso&#46; Codman&#44; describi&#243; algunos hallazgos caracter&#237;sticos de la capsulitis adhesiva&#58; dolor de inicio insidioso&#44; dolor a nivel de la inserci&#243;n del deltoides&#44; dificultad para dormir&#44; limitaci&#243;n y dolor para la elevaci&#243;n y la rotaci&#243;n externa&#44; restricci&#243;n en movimientos tanto activos como pasivos y atrofia del infraespinoso&#46; La radiograf&#237;a&#44; ultrasonograf&#237;a y resonancia nuclear pueden ser normales&#44; pero estos estudios pueden ser de utilidad para excluir otras causas de hombro doloroso como tendinitis calcificante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; procesos neopl&#225;sicos&#44; artrosis acromioclavicular o glenohumeral&#44; entre otros&#46; La resonancia nuclear y la artroresonancia pueden reportar engrosamiento de la c&#225;psula articular&#44; que si es mayor a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tiene una especificidad del 86&#37; con baja sensibilidad&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; o el engrosamiento del ligamento coraco-humeral si es mayor a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm tiene una especificidad alta &#40;95&#37;&#41; pero sensibilidad&#44; menor al 60&#37;&#46; Tambi&#233;n se ha reportado incremento del flujo sangu&#237;neo a la sinovial intraarticular y no a la bursal en resonancias usando como medio de contraste gadolinio&#44; lo cual justificaria y explicar&#237;a la mejoria sintomatica experimentada por los pacientes con el uso de corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Se recomienda la toma de glucosa en sangre de rutina en busca diabetes mellitus y pruebas de funci&#243;n tiroidea&#44; dada la alta probabilidad de asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;51</span></a>&#46; Recientemente se describi&#243; asociaci&#243;n con raza blanca&#44; antecedentes familiares y con ant&#237;geno de histocompatibilidad HLA-B27&#46; La asociaci&#243;n con enfermedad de Dupuytren&#44; reportada en la literatura y en particular en los pacientes diab&#233;ticos&#44; en nuestro medio realmente no es frecuente&#44; como ha sido corroborado por Cohen y Ejnisman en Brasil con una prevalencia menor al 2&#37; en pacientes con diagn&#243;stico de capsulitis adhesiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">52&#8211;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen b&#225;sicamente 3 diagn&#243;sticos diferenciales que se deben tener en cuenta a la hora de abordar a un paciente con hombro r&#237;gido&#58; La artrosis glenohumeral caracterizada por presentar sintomatolog&#237;a de inicio insidioso&#44; asociado a dolor habitualmente menos severo al principio&#46; La radiograf&#237;a simple mostrar&#225; los cambios articulares caracter&#237;sticos&#46; La luxaci&#243;n glenohumeral posterior no diagnosticada&#44; en la cual no siempre el trauma es evidente&#44; en particular en los pacientes con episodios convulsivos de novo&#44; la imposibilidad para la elevaci&#243;n y la rotaci&#243;n externa e interna del hombro con proyecciones radiogr&#225;ficas adecuadas ayudar&#225;n a hacer el diagn&#243;stico&#46; Por &#250;ltimo los tumores de la cintura escapular&#44; de presentaci&#243;n ex&#243;tica&#44; en nuestro servicio solo se ha encontrado un paciente con condrosarcoma de esc&#225;pula en el cual se realiz&#243; un diagn&#243;stico cl&#237;nico inicial errado de capsulitis adhesiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las metas en el tratamiento son mejorar el dolor y restaurar el movimiento y la funci&#243;n del hombro&#46; Diversas modalidades han sido evaluadas en el manejo de la capsulitis adhesiva&#44; con variados grados de &#233;xito&#44; pero teniendo en cuenta que es una enfermedad auto limitada la evaluaci&#243;n de efectividad de los mismos es dif&#237;cil&#46; Modalidades de tratamiento no quir&#250;rgico tales como observaci&#243;n &#40;abandono supervisado&#41;&#44; uso de analg&#233;sicos o antiinflamatorios orales&#44; terapia f&#237;sica&#44; movilidad pasiva continua&#44; corticoides intraarticulares u orales&#44; dilataci&#243;n h&#237;drica&#44; acupuntura&#44; bloqueos nerviosos&#44; colagenasa de clostridium histoliticum&#44;calcitonina y otras muchas&#44; han sido reportadas en la literatura con resultados variables&#46; No existe consenso en la secuencia de manejo que debe realizarse en el hombro r&#237;gido&#44; por lo que se prefiere iniciar por los procedimientos menos invasivos y riesgosos&#46; Una vez establecido el diagn&#243;stico&#44; generalmente en la fase de rigidez&#44; se debe informar de manera precisa al paciente lo que conocemos de la enfermedad y de su historia natural&#44; tranquilizarlo sobre su evoluci&#243;n y darle a conocer las opciones de tratamiento disponibles y la efectividad de las mismas&#46; La mayor&#237;a de los pacientes optan por manejo conservador&#44; con base en AINES o analg&#233;sicos opioides a necesidad&#44; principalmente requeridos en las noches&#44; uso de la extremidad dentro de rangos indoloros de movimiento&#44; generalmente elevaci&#243;n de 90 grados&#44; rotaci&#243;n externa de 0 grados y rotaci&#243;n interna hasta gl&#250;teo&#46; La terapia f&#237;sica en la fase 3 o de liberaci&#243;n es b&#225;sica para la recuperaci&#243;n de rangos de movilidad y desempe&#241;o &#243;ptimo para las necesidades funcionales particulares de cada paciente&#46; Al final del seguimiento&#44; la literatura reporta restricci&#243;n residual de movilidad en algunos casos&#44; pero las implicaciones funcionales de esta restricci&#243;n es habitualmente m&#237;nima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">57&#8211;74</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra opci&#243;n de manejo es la movilizaci&#243;n articular bajo anestesia&#44; la cual se puede utilizar en caso de que la evoluci&#243;n de la enfermedad sea t&#243;rpida y el paciente no presente mejor&#237;a luego del tiempo esperado&#59; tambi&#233;n puede ser &#250;til en aquellos pacientes que no se encuentran dispuestos a llevar a cabo un manejo expectante&#44; que sean econ&#243;micamente activos o que presenten patolog&#237;a bilateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">75&#44;76</span></a>&#46; La movilizaci&#243;n articular bajo anestesia debe ser seguida de terapia f&#237;sica intensiva y control del dolor mediante la administraci&#243;n de analg&#233;sicos&#44; ya que si no se realiza movilidad activa constante posterior al procedimiento existe alto riesgo de recurrencia de la rigidez&#44; por lo que algunos prefieren llevar a cabo una fase de rehabilitaci&#243;n post movilizaci&#243;n de manera intrahospitalaria mediante terapia f&#237;sica y administraci&#243;n parenteral de analg&#233;sicos&#46; La maniobra utilizada en nuestro servicio para la movilizaci&#243;n bajo anestesia es el movimiento tipo paradoja de Codman la cual consiste en realizar elevaci&#243;n del brazo hasta 180 en el plano sagital&#44; con brazo de palanca corto&#44;esto es&#44; tomando el brazo lo m&#225;s proximal posible&#44; y posteriormente&#44; bajar el brazo siguiendo el plano coronal&#44;llevar el brazo a una abducci&#243;n de 90 grados&#40;plano coronal&#41; y luego a posici&#243;n neutra&#59; en este momento por la paradoja de Codman el hombro debe estar en rotaci&#243;n externa m&#225;xima a 0o de abducci&#243;n&#59; con esta t&#233;cnica se logra mejorar los arcos de movilidad de manera inmediata&#46; sin realizar movimientos rotacionales que puedan favorecer las fracturas iatrog&#233;nicas&#46; Posteriormente se complementa la movilidad llevando el brazo en aducci&#243;n a 90 o de elevaci&#243;n hasta que el codo pase la l&#237;nea media y por &#250;ltimo&#44; en abducci&#243;n de 90 grados&#44; tratar de lograr rotaciones externa e interna de 80 grados&#46; La manipulaci&#243;n bajo anestesia puede ser usada en combinaci&#243;n con liberaci&#243;n artrosc&#243;pica&#46; Los riesgos descritos para este procedimiento son fractura humeral&#44; luxaci&#243;n&#44; lesiones del manguito rotador&#44; desgarros labrales y lesiones del plexo braquial&#44; con una incidencia de presentaci&#243;n muy baja&#46; La movilizaci&#243;n articular puede ser antecedida o proseguida por una artroscopia&#44; ya sea como complemento a la liberaci&#243;n o como evaluaci&#243;n de lesiones post manipulaci&#243;n y complemento de la misma&#44; aparentemente&#44; esta modalidad no tiene ventajas sobre la manipulaci&#243;n como procedimiento &#250;nico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distensi&#243;n capsular por artrograf&#237;a es otra opci&#243;n de manejo descrita mediante la cual se busca estirar la c&#225;psula a su m&#225;xima capacidad mediante la inyecci&#243;n intraarticular de alguna sustancia como soluci&#243;n salina&#44; o esteroides&#44; sin embargo se describe como un procedimiento doloroso y mal tolerado por los pacientes&#46; Un meta-an&#225;lisis evidenci&#243; que la distensi&#243;n con soluci&#243;n salina y esteroide fue mejor que el placebo a las 3 semanas de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; La inyecci&#243;n intraarticular de esteroides ha mostrado buenos resultados en cuanto a mejor&#237;a del dolor a corto plazo&#44; sin embargo otro meta-an&#225;lisis concluy&#243; que el efecto ben&#233;fico a corto plazo es peque&#241;o y no se mantiene en el tiempo Los esteroides orales tambi&#233;n han sido estudiados encontr&#225;ndose que proveen buenos resultados a corto plazo en disminuci&#243;n del dolor&#44; arcos de movilidad y funci&#243;n&#44; pero el efecto no se mantiene m&#225;s all&#225; de 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Bunker en Inglaterra ha abogado por un manejo m&#225;s agresivo de la rigidez teniendo en cuenta la discapacidad f&#237;sica y la repercusi&#243;n emocional de los pacientes por el dolor cr&#243;nico&#44; sugiriendo un manejo quir&#250;rgico precoz&#46; En nuestro medio los pacientes prefieren habitualmente un manejo no quir&#250;rgico con excepci&#243;n de aquellos econ&#243;micamente activos &#243; con s&#237;ntomas bilaterales simult&#225;neos&#59; existen algunas contraindicaciones relativas como pacientes en pobre condici&#243;n de salud con riesgo anest&#233;sico alto&#44; infecci&#243;n activa&#44; osteopenia severa y hombro r&#237;gido secundario&#46; El manejo quir&#250;rgico puede realizarse abierto o artrosc&#243;pico y consiste en identificar las estructuras que se encuentran contracturadas y realizar liberaci&#243;n de &#233;stas&#44; seccionandolas con ayuda de radiofrecuencia o con pinzas basket las m&#225;s com&#250;nmente intervenidas son el ligamento coracohumeral&#44; el intervalo rotador y la c&#225;psula articular anterior e inferior&#46; Los reportes en la literatura son de buenos a excelentes resultados disminuyendo la duraci&#243;n de la enfermedad y mejorando los arcos de movilidad&#44; despues de una rehabilitaci&#243;n adecuada&#46; La liberaci&#243;n de la c&#225;psula posterior es debatida&#44; sin embargo se recomienda que sea llevada a cabo si despu&#233;s de realizar la liberaci&#243;n anteroinferior no se logra recuperar la rotaci&#243;n interna y la flexi&#243;n y en general los autores la prefieren si falla previamente el manejo conservador y la manipulaci&#243;n bajo anestesia&#46;&#46;Aunque los autores coinciden en la importancia de la terapia f&#237;sica como parte del tratamiento post quir&#250;rgico&#44; se han descrito innumerables protocolos de rehabilitaci&#243;n pero no hay un consenso sobre los mismos&#44; a grosso modo&#44; hay que preservar los rangos de movilidad logrados en cirug&#237;a&#44; una vez mejore el dolor agudo postoperatorio&#44; habitualmente 2 semanas iniciar fortalecimientos de musculatura escapular inicialmente y posteriormente de manguito rotador hasta lograr restablecer la funcionalidad deseada por cada paciente de acuerdo a sus necesidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">79&#8211;95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hombro r&#237;gido primario con sus variedades&#44; es un s&#237;ndrome cl&#237;nico espec&#237;fico&#44; con grandes diferencias en su origen&#44; cuyo tratamiento de elecci&#243;n contin&#250;a en debate&#44; teniendo en cuenta que la etiolog&#237;a sigue sin estar esclarecida&#46; Un adecuado examen f&#237;sico&#44; una buena historia del paciente nos evitar&#225; grandes problemas con el manejo terap&#233;utico y en su respuesta al mismo&#46; En general los pacientes tienen buen pron&#243;stico de recuperaci&#243;n funcional y las secuelas permanentes de rigidez y dolor tienen pocas repercusiones funcionales y en calidad de vida para la mayor&#237;a de los pacientes&#46; La rigidez secundaria a procedimientos quir&#250;rgicos en el hombro&#44; trauma&#44; tumores&#44; artrosis tienen un origen diferente y por lo tanto un tratamiento diferente&#44; este si&#44; especifico de acuerdo a la etiolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor no tuvo financiaci&#243;n ni tiene conflictos de inter&#233;s en relaci&#243;n con el tema de este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="12" align="left" valign="top">Hombro r&#237;gido primario asociado a&#58;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedades sist&#233;micas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Enfermedad de Parkinson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 01208845
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rccot.2019.02.005

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2024 Septiembre	232	37	269
2024 Agosto	171	33	204
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2020 Junio	63	20	83
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2020 Febrero	3	3	6
2020 Enero	3	0	3
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