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Pie equino varo congénito no tratado en el paciente escolar, adolescente y adulto. Revisión de conceptos actuales
Untreated congenital clubfoot in school, adolescent and adult patients. Current concepts review
Diego Fernando Ortiz–Montoyaa,
Autor para correspondencia
diegortiz1@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Augusto Posadab, Maria del Pilar Quesada-Aguilarc, Julio Ricardo Garcíad, Jose Antonio Morcuendee, Monica Paschoal Nogueiraf
a Ortopedista Infantil Universidad Javeriana/Instituto Roosevelt, Docente de ortopedia infantil Instituto Roosevelt, Hospital Clínica San Rafael, Miembro Clínica Ponseti Instituto Roosevelt
b Ortopedista Universidad del Bosque, jefe servicio ortopedia clínica infantil Colsubsidio
c Ortopedista Instituto de Postgraduación Médica Carlos Chagas, Rio de Janeiro (Bra). Coordinadora servicio ortopedia H. Federico Lleras Acosta
d Ortopedista Infantil Universidad Javeriana/Instituto Roosevelt
e Ortopedista Infantil, Departamento de cirugía ortopédica y rehabilitación clínicas y Hospitales, Universidad de Iowa, Iowa City, Estados Unidos
f Ortopedista Infantil, Departamento de Salud publica de Sao Paulo. Hospital do Servidor Publico Estadual. Sao Paulo, Brasil
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logrando una reducci&#243;n funcional de la extremidad&#44; teniendo en cuenta que muchas veces se debe contemporizar con una relaci&#243;n articular radiol&#243;gica no tan anat&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;10</span></a></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la marcha patol&#243;gica que presentan los pacientes con pie equino varo no tratado en edad de caminar&#44; se describen cambios en la piel caracterizados por higromas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; zonas de presi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; que deben ser considerados en el sistema de puntuaci&#243;n por su complejidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;18</span></a>&#59; alteraciones del tejido osteoarticular y ligamentario&#44; asociado a la dificultad para el calzado&#46; La complejidad para acceder a un sistema de salud por limitaciones econ&#243;micas y de transporte o la posibilidad de usar esta deformidad en beneficio econ&#243;mico para la mendicidad&#44; perpetua esta patolog&#237;a sumado a la dificultad biol&#243;gica de los tejidos blandos y &#243;seos&#44; volvi&#233;ndose un reto para el sistema de salud y para el ortopedista el tratamiento adecuado de esta patolog&#237;a en este grupo de edad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo viable en este grupo de pacientes el tratamiento de yesos seriados con MP y posterior tenotom&#237;a percut&#225;nea del Aquiles vs liberaci&#243;n posterior de la articulaci&#243;n tibio talar y sub talar&#44; alargamiento del Aquiles mas transferencia de tibial anterior&#44; como ejemplo de esto&#44; se muestran las im&#225;genes de tres pacientes de 14&#44; 15&#44; 16 y 19 a&#241;os que se logr&#243; una correcci&#243;n funcional luego de un promedio de 10 yesos con MP&#44; tenotom&#237;a percut&#225;nea del Aquiles y transferencia de tibial anterior a 3 cu&#241;a &#40;Casos 1-2-3-4&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de yesos en este tipo de pacientes debe ser muy detallada concentrando la atenci&#243;n en la cabeza del talo&#44; del primer metatarsiano y la fascia plantar&#44; para corregir simult&#225;neamente el cavo que usualmente presentan&#44; debe haber una presi&#243;n bien distribuida para que haya un moldeo uniforme y as&#237; evitar las zonas de presi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El numero de yesos para lograr una correcci&#243;n adecuada es mayor&#44; aunque la velocidad de correcci&#243;n muchas veces no se correlaciona con la deformidad como en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> donde con 5 yesos en un paciente con PEVC de 14 a&#241;os ya el pie hab&#237;a logrado una correcci&#243;n ideal para llevarlo a tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben realizar las inmovilizaciones idealmente inguinop&#233;dica a 90 grados para una elongaci&#243;n adecuada de los tejidos blandos posteriores y mediales aunque&#44; teniendo presente de no realizar posiciones extremas que ocasionen lesi&#243;n musculotendinosa o zonas de presi&#243;n que retarden el tratamiento&#44; el retiro del yeso debe realizarse el mismo d&#237;a&#44; con ejercicios para movilizar la rodilla&#44; hidratar la piel y realizar inmediatamente la nueva inmovilizaci&#243;n&#44; la abducci&#243;n necesaria del pie debe ser la suficiente para que desaparezca la cabeza del talo&#44; reduzca la articulaci&#243;n calc&#225;neo cuboidea con el pie recto y el tal&#243;n haya corregido el varo&#44; esta acomodaci&#243;n del calc&#225;neo permite la mejor&#237;a del equino para poderlo llevar a un tratamiento quir&#250;rgico&#44; teniendo siempre en cuenta que la dorsiflexi&#243;n forzada del pie puede originar un aplanamiento del talo que originaria una lesi&#243;n iatrog&#233;nica&#59; el cambio de yeso debe ser semanal para controlar la evoluci&#243;n de la correcci&#243;n y monitorizar el estado de la piel y as&#237; evitar zonas de presi&#243;n&#44; se debe instruir al paciente en fortalecimiento de la cintura p&#233;lvica para una rehabilitaci&#243;n precoz&#59; cuando se empieza a lograr una correcci&#243;n de las deformidades con los yesos&#44; se puede disminuir la flexi&#243;n de la rodilla a 30 grados cubri&#233;ndolos con yesos acr&#237;licos o alternar con yesos suropedicos permitiendo el apoyo parcial con muletas para evitar la osteoporosis y el riesgo de fractura patol&#243;gicas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tenotom&#237;a del tend&#243;n de Aquiles en ni&#241;os es un procedimiento seguro que remodela f&#225;cilmente&#44; mientras que en adultos el limite de edad para este procedimiento no esta bien definido y el Aquiles puede no ser la &#250;nica estructura retra&#237;da&#44; pudiendo obligar a una liberaci&#243;n de la articulaci&#243;n tibio-talar para lograr una correcci&#243;n completa del equino&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transferencia completa del tibial anterior esta siempre indicada en pacientes mayores de 4 a&#241;os hacia la 3 cu&#241;a&#44; favoreciendo un ferulaje interno y as&#237; evitar las fuerzas deformantes en supinaci&#243;n&#44; siempre que se haya terminado la correcci&#243;n con los yesos seriados&#59; se debe evitar la transferencia del tibial anterior al cuboides para prevenir una deformidad residual en valgo y eversi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo social de la familia&#44; la adaptaci&#243;n de estos pacientes en su etapa prepuberal o puberal debe ser de suma importancia para poder asegurar la adherencia al tratamiento&#44; una integraci&#243;n con la vida escolar puede hacer mas llevadera la secuencia de los yesos y el manejo postquir&#250;rgico&#44; una rehabilitaci&#243;n integral de toda la extremidad por parte de fisioterapia que incluya&#44; arcos de movilidad&#44; fortalecimiento muscular y rehabilitaci&#243;n de la marcha&#44; nos llevar&#237;a a un patr&#243;n de marcha cerca de lo normal&#46; La posibilidad de tratamiento con liberaciones mediales y&#47;o tutor externo&#44; sobretodo en pacientes adultos en este tipo de pies puede estar presente&#44; pero como se mencion&#243; antes con un abordaje quir&#250;rgico menor y por ende con menor riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;41</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los pacientes no tratados en edad de caminar&#44; est&#225;n los reca&#237;dos que se caracterizan por tratamiento previo con el MP donde se encuentran una amplia gama de alteraciones usualmente benignas&#44; posterior al tratamiento con el MP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42&#8211;45</span></a>&#44; frecuentemente por una t&#233;cnica inadecuada en el m&#233;todo&#44; la falta de adherencia a la f&#233;rula abductora o un deficiente seguimiento por parte de la familia&#44; presentando un 6&#37; de reca&#237;das luego de los 5 a&#241;os hasta los once a&#241;os seg&#250;n Morcuende et al <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#59; encontr&#225;ndose pies con equino leve o plant&#237;grados con persistencia del aducto&#44; varo del retropi&#233;&#44; perdida de la relaci&#243;n talocalc&#225;nea y talo navicular&#44; supinaci&#243;n din&#225;mica del ante p&#237;e debida a la medializaci&#243;n recurrente o residual del navicular con respecto al astr&#225;galo&#44; favoreciendo adem&#225;s la hiperactividad de tibial anterior&#59; permitiendo usualmente el tratamiento con nueva serie de yesos con el MP para recuperar la correcci&#243;n y posterior tenotom&#237;a percut&#225;nea versus liberaci&#243;n posterior tibio talar seg&#250;n el equino y la edad&#44; sumado a la transferencia del tibial anterior a la tercera cu&#241;a&#44; con inmovilizaci&#243;n inguinop&#233;dica por 6 semanas y posteriormente un plan de rehabilitaci&#243;n para fortalecimiento de la dorsiflexi&#243;n y entrenamiento en marcha&#46; Sin necesidad de ortesis externas ni zapatos ortop&#233;dicos postquir&#250;rgicos&#44; debido al ferulaje interno transmitido por la transferencia del tibial anterior&#44; adem&#225;s es importante contar con el soporte familiar&#44; debido a la log&#237;stica que debe haber en el transcurso del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;50</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1&#58;</span> paciente 16 a&#241;os&#44; con PEVC izquierdo no tratado manejado con MP&#44; 10 yesos y posterior tenotom&#237;a de Aquiles mas transferencia de tibial anterior</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="202106200627267341"></elsevierMultimedia></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1&#58;</span> paciente de 16 a&#241;os&#44; con pie equino varo izquierdo no tratado manejado con MP&#44; 10 yesos y posterior tenotom&#237;a de Aquiles mas transferencia de tibial anterior</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="202106200627267342"></elsevierMultimedia></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2&#58;</span> Paciente 19 a&#241;os con PEVC derecho&#44; no tratado en manejo con MP&#44; 10 yesos&#44; tenotom&#237;a de Aquiles&#44; transferencia de tibial anterior</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="202106200627267343"></elsevierMultimedia></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3&#58;</span> paciente de 16 a&#241;os ind&#237;gena con PEVC no tratado en manejo con MP&#44; 6 yesos&#44; tenotom&#237;a de Aquiles y transferencia de tibial anterior</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="202106200627267344"></elsevierMultimedia></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4&#58;</span> paciente de 14 a&#241;os con PEVC derecho no tratado en manejo con MP&#44; 6 yesos&#44; tenotom&#237;a de Aquiles y transferencia de tibial anterior</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="202106200627267345"></elsevierMultimedia></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4&#58;</span> paciente 14 a&#241;os&#44; con PEVC derecho no tratado manejado con MP&#44; 6 yesos y posterior tenotom&#237;a de Aquiles mas transferencia de tibial anterior</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="202106200627267346"></elsevierMultimedia></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El futuro es apuntar a que con la instauraci&#243;n de las cl&#237;nicas Ponseti&#44; apoyados por programas nacionales coordinados&#44; se logre una sociedad libre de PEVC posterior a la edad de inicio de la marcha&#44; que permitan obviar estos protocolos en adultos&#46; Se debe realizar estudios multic&#233;ntrico en pacientes adultos estableciendo protocolos para la inmovilizaci&#243;n seriada de las extremidades apoyados por medicina interna&#44; para evitar riesgo de complicaciones secundarias en la edad adulta&#44; como la trombosis venosa y el riesgo de osteoporosis por desuso&#44; la estandarizaci&#243;n del manejo quir&#250;rgico en el paciente adulto y adem&#225;s se recomienda el entrenamiento formal de este m&#233;todo a los cirujanos de pie de adultos para concientizarlos de las bondades de este tratamiento&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Fuentes de financiaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recursos propios de los autores&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de inter&#233;s</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores refiere alg&#250;n conflicto de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 01208845
Idioma original: Español
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2024 Septiembre 310 19 329
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2024 Junio 167 20 187
2024 Mayo 148 20 168
2024 Abril 183 22 205
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2021 Noviembre 105 44 149
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2021 Julio 1 2 3
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